Prise en charge du

patient en réanimation

pédiatrique DU soins infirmiers en réanimation 2017

Yann Hamonic

PHC anesthésie réanimation pédiatrique

Législation

Décret du 5 avril 2002 et 24 janvier 2006 régissant le

cadre de la réanimation pédiatrique.

Ratio minimal: 1 IDE pour 5 malades

En réanimation pédiatrique: privilégier les

puéricultrices/ puériculteurs; minimum 1 dans le service

Quels patients 50% de moins de 1 an

2/3 d’admissions en urgence

Environ 30% de pathologies chirurgicales

Majorité de défaillances respiratoires, puis défaillances

circulatoires, neurologiques et traumatologiques

La moitié des enfants admis ont une pathologie

chronique

Particularités de la

réanimation pédiatrique

Patients de 1 jour de vie à … 18 ans parfois

Dans les réanimations pédiatriques polyvalentes

comme à Bordeaux, la réanimation pédiatrique est

associée à la réanimation néonatale (prématurés)

Donc très grand panel de pathologies possibles, de

posologies, de matériel!

Grand prématuré

Adolescent obèse

Monitorage général

Scope: électrodes pédiatriques ou adultes

SpO2 :pince chez les plus grands ou collant adapté à

l’âge

Brassard à tension adapté à la taille (2/3 de la hauteur

du bras et 1,5 fois son diamètre)

Monitorages particuliers Cérébral:

NIRS: saturation tissulaire (cérébrale ou rénale)

BIS: profondeur de l’anesthésie

Douleur:

ANI, SPI qui se basent sur le tonus

parasympathique pour évaluer la

douleur

Hémodynamique:

PA invasive avec cathéter artériel

PVC et SvO2 avec cathéter veineux central

Monitorage

Pour choisir la bonne taille de matériel se référer aux

abaques habituellement regroupés dans des classeurs

spécifiques à chaque service mais aussi au fabriquant

Chaque monitorage doit comporter des bornes > et <

sur une prescription médicale afin d’adapter les

thérapeutiques (sédation ou hémodynamique) par

exemple ou de faire appel au médecin en cas de

modification des paramètres mesurés

Lits Différents types de lit en fonction de l’âge et du poids.

En néonatologie:

Pertes thermiques majeures donc couveuse ou

incubateur néonatal (en dessous de 1000g)

Table radiante ensuite

Lit à barreaux pour les enfants de moins de 3 ans

Lit adulte ensuite

Installation d’un bébé

Pour un nouveau-né ou petit

nourrisson

Position décubitus dorsal ou DV

+/- matelas d’eau sous la tête

Cocon (drap roulé ou cocon spécifique

mis en place pour entourer l’enfant)

Billot sous les épaules pour améliorer

la mécanique respiratoire si nécessaire

Soins et manipulations Soins et interventions coordonnées pour éviter au

maximum de perturber le rythme de l’enfant

Préférer les soins en phase d’éveil

Limiter les nuisances sonores et lumineuses surtout

pour les prématurés en incubateur

Echanger et parler avec les enfants lors des soins

Favoriser le contact et les soins avec les parents si

possible +/- peau à peau

Suppléance respiratoire Très fréquente en réanimation pédiatrique car motif

d’amission principal est la défaillance respiratoire

Plusieurs modes de suppléance comme chez l’adulte,

du moins invasif au plus invasif

Comme pour le monitorage la complexité réside dans

la multiplicité des respirateurs et du matériel du fait des

âges différents

Lunettes et haut débit Lunettes 02 simples adaptées à la taille:

2L/min néonat, 3L/min nourrisson, 4L/min enfant

Avec Aquapack

Fixées avec système prévu ou duoderm pour éviter les

lésions cutanées et les mo

Masque à 02 simple adapté à la taille (Aquapack, débit

en général entre 4 et 6L/min)

MHC adapté à la taille, débit > 6L/Min, le ballon d’O2

doit toujours rester gonflé

Haut débit Objectifs:

diminuer le travail respiratoire,

donner un effet PEP,

mieux gérer la FiO2,

humidification active

Dispositifs adaptés à l’enfant

Débit en général entre 2 et 3 L/kg/min

VNI Principe: diminuer le travail respiratoire

Matériel:

Interfaces: masque nasal ou naso-buccal ou facial

Respirateur de réanimation adapté à la VNI

Réchauffeur

Particularité: Compensation des fuites

Mode d’administration: continue ou discontinue avec

des plages de ventilation spontanée

VNI Limites et complications:

Risque d’escarre nasal si administration prolongée donc

protections cutanées (type duoderm) Tolérance très

variable

Risque d’insufflation gastrique

Risque d’échec par mauvaise tolérance du patient

Respirateurs Différents types adaptés en fonction de l’âge et du

mode de ventilation

Montages contrôlés par les IDE habitués et les

médecins car risque d’erreur

Calibration des respirateurs nécessaire

Réglage des alarmes

Voies aériennes, enfant

intubé Intubation souvent nasotrachéale en pédiatrie

Habitude…

Facilite la fixation de la sonde

Perturbe moins l’oralité des bébés

Repère de fixation de la sonde important+++; doit

toujours être noté

Sondes sans ballonnet chez les plus petits

Pas de protection contre l’inhalation

Fuites

Voies aériennes, enfant

intubé Sonde à ballonnet dès que possible

Limite le risque d’inhalation

Moins de fuites

Contrôle régulier de la pression du ballonnet (entre 10 et 20cmH2O)

Aspirations:

Avec instillation de sérum physiologique pour fluidifier les sécrétions

Diamètre de la sonde d’aspiration en fonction de celui de la sonde d’intubation

Fixation de sonde

Matériel pour ventilation

TOUJOURS un BAVU dans une chambre de

réanimation avec un masque

TOUJOURS vérifier que l’aspiration est fonctionnelle

TOUJOURS une bouteille d’oxygène disponible

rapidement dans le service

Particularités de réanimation

Monoxyde d’azote ou NO

En Y sur le circuit de ventilation

Réglages et installation par le

médecin

Abords vasculaires Voie veineuse périphérique

Calibre adapté à l’âge (du 25G au 14G…)

Position du cathéter variable: au MS (main

et avant bras) ou au membre inférieur

(veines du pied notamment); parfois

épicrânienne

Abords vasculaires Garrot élastique ou manuel (attention à la coloration du

membre, ne pas trop serrer le garrot ou le laisser en

place trop longtemps)

Port de gants

Désinfection: Biseptine

Durée de vie limitée (72h en théorie)

Attention aux pressions de perfusion sur les cathéters de

petit calibre (24 gauges surtout)

Fixation solide pour éviter

l’ablation accidentelle

Voies centrales Différents calibres selon l’âge

De 1 à 3 voies en général

Montage des voies spécifique à chaque service

Territoire cave supérieur ou inférieur

Manipulations précautionneuses car fréquentes

ablations de cathéter accidentelles

Attention aux bulles d’air +++ car des petits volumes

peuvent causer des embolies gazeuses

Voies centrales KTPC ou PICCline (cathéters posés en périphérie

permettant une perfusion centrale)

1 voie

Mêmes précautions que les voies centrales

Très petit calibre

Les VVC et KTPC permettent l’administration de

certains médicaments: amines, alimentation

parentérale, antibiotiques, solutés hyperosmolaires etc

Voie intraosseuse Voie d’urgence uniquement

Un kit doit toujours être dans le chariot d’urgence

Maintenu maximum 24 heures en attendant une autre

voie

Hémodynamique en

réanimation pédiatrique

Monitorage non invasif au maximum (tension artérielle

au brassard, scope avec FC)

Parfois cathéter artériel (si amines vasopressives et

instabilité hémodynamique)

Objectifs tensionnels en fonction de l’âge (objectifs

inscrits sur la prescription et alarmes sur le scope)

Âge (corrigé) PAM (mmHg)

Préma < 30 SA > 30

Préma > 30 SA > Terme corrigé

NN à terme > 40

J1 à 1 mois > 45

1 mois à 2 ans > 50

2 ans à 6 ans > 55

6 à 10 ans > 60

> 10 ans > 65

Hémodynamique Thérapeutiques utilisées:

Remplissage vasculaire (Sérum physiologique, Ringer

Lactate, Isofundine, Albumine)

Jamais en débit libre, toujours sur pompe ou en PSE

chez les plus petits

Attention au débit sur les voies veineuses de petit

calibre

Hémodynamique Amines vasopressives: noradrénaline dopamine,

dobutamine, milrinone, adrénaline

Sur voie centrale

Dilutions spécifiques

Pas de bolus

Voie dédiée si possible

Modifications de débit prescrites +++

Drogues d’urgence Protocolisé donc une feuille d’urgence existe avec les

dilutions et posologies types

Chariot d’urgence spécifique (drogues + matériel)

Exemples:

Adrénaline: dilution 0,1mg/ml donc 1mg + 9 ml de sérum

physiologique

Atropine: 50 ou 100microg/ml en fonction du poids

Sédation et douleur Evaluation régulière du niveau de sédation et de

douleur par des échelles

Échelle COMFORT-B

Echelle de sevrage: WAT-1, Liptzig

Si enfant conscient et coopérant: EVA-EN-

Evaluation via le monitorage:

BIS pour la profondeur de l’anesthésie

SPI ou ANI pour l’évaluation de la douleur

Médicaments de la sédation Hypnotiques:

Midazolam en débit continu + bolus

Kétamine rarement pour la sédation continue

Propofol continu jamais en pédiatrie (contre-indication)

Analgésiques:

Morphine IVSE et bolus

Sufentanil

Rarement Remifentanil

Sédatif et antalgique: Dexmedetomidine (Dexdor)

Médicaments de la sédation Curares dans certains cas

SDRA

Syndrome compartimental abdominal

En continu: cisatracurium

Surveillance de la curarisation

Pathologies neurologiques Evaluation clinique complexe chez le petit enfant

Score de Glasgow spécifique

Exemples: Pas de plainte dirigée du nouveau-né ou du nourrisson,

pas de réponse aux

ordres simples…

Aspect clinique:

hypotonique/

hypertonique, réactif/

aréactif,

éveillé ou somnolent…

Surveillance neurologique Traumatisés crâniens graves, état de mal épileptique,

souffrance néonatale

Score neuro comprenant la surveillance du Glasgow,

des pupilles

Monitorage particulier pour les traumatisés crâniens:

PIC

PIC + dérivation ventriculaire externe

Monitorage par EEG pour l’état de mal épileptique

Hypothermie thérapeutique Indications: souffrance anoxo-ischémique néonatale

(enfants à terme)

Hypothermie contrôlée entre 33 et 34°

Durée 72h

Couverture refroidissante spécifique avec rétrocontrôle

Pathologies rénales, dialyse Différents types d’épuration extrarénale en pédiatrie

Dialyse péritonéale, très utilisée chez les nouveau-nés,

nourrissons ou dialyses au long court

Cathéter posé par chirurgien au niveau de l’abdomen

Dialyse manuelle ou automatisée

Pathologies rénales, dialyse Hémodialyse ou hémodiafiltration

Sur cathéter veineux central de dialyse tunnélisé ou pas

Filtres et circuits pédiatriques

Dans tous les cas:

Protocole de prescription spécifique

Protocole de surveillance spécifique

IDE référents

Alimentation Alimentation orale adaptée à lâge

Alimentation entérale sur SG ou gastrostomie

Débutée dès que possible, adaptée à l’âge

Continue ou discontinue

Surveillance de la tolérance: régurgitations,

vomissements, stases, transit

Chez le nouveau-né et nourrisson:

lait maternel cru ou pasteurisé au lactarium`

Lait artificiel classique ou enrichi

Alimentation Parentérale

Toujours sur cathéter central

Parentérale dédiée à un enfant, surtout chez le NN et

nourrisson -> contrôle de l’identité sur la poche de

parentérale avant administration de la solution, débit

spécifique, solution fabriquée par la pharmacie

Poches standard: Pédiaven, Olimel, Kabiven etc: toujours

vérifier la bonne rupture des cloisons entre les

compartiments, vérifier la bonne homogénéité de la

solution avant administration

Bilans sanguins Possible sur cathéter central, VVP ou KT artériel après

une purge suffisante

Prélèvements veineux périphériques ou prélèvements

capillaire (au talon ou au doigt)

Prélèvements en micro-méthode pour les nouveau-nés

et nourrissons

Pour les enfants: tubes pédiatriques (volume réduit)

Prélèvement capillaire Guide de prélèvement sur le portail du CHU

Avant le prélèvement: chauffer localement et ne pas

traire (risque d’hémodilution)

Site de prélèvement:

bords latéraux du talon avant 1 an

Faces latérales de la première phalange de l’index ou du

majeur entre 1 et 3 ans

Pulpe de la première phalange de l’index ou du majeur

après 3 ans

Préparation des drogues et

risque d’erreur Risque d’erreur élevé en pédiatrie +++

Causes multiples:

Erreur de poids

Erreur d’unité (mg, g , microgramme…)

Erreur de dose (x10, x100…)

Erreur de dilution (faibles volumes)

Absence de présentation pédiatrique de certains

médicaments

Absence d’AMM ou de posologie connue

Préparation des drogues et

risque d’erreur Donc sécurisation nécessaire à chaque niveau:

Prescription: vérification des posologies et dilutions,

aide informatique, recalcul, relecture de la prescription,

séniorisation des prescriptions

Préparation: contrôle du flacon et des unités, dilution

précise, aide d’un autre IDE si nécessaire (médicament

rarement utilisé par exemple), identification des

seringues et des dilutions, surveillance lors de

l’administration

Gestion des parents Point crucial en pédiatrie!

Information médicale et paramédicale dès l’entrée:

Orientations diagnostiques, thérapeutiques, pronostiques

Monitorage et gestes invasifs

Horaires de visites

Nombre de personnes autorisées

Moyen pour contacter les parents

Numéro de téléphone du service

Mise en relation rapide avec les psychologues du service en fonction de la demande

Gestion des parents Horaires de visites libres

Présence possible lors des soins dans la mesure ou

ceux-ci ne sont pas affectés

Information régulière des parents par l’équipe médicale

et paramédicale

Ethique Décisions éthiques prises en réunion multidisciplinaires

+++

Participation de l’ensemble des soignants participants à la prise en charge de l’enfant (médecins, IDE, psychologues, psychomotriciens etc)

Information des parents sur les éventuelles limitations de soins ou arrêt des thérapeutiques

Comme chez l’adulte une LATA peut toujours être modifiée en fonction de l’évolution du patient

MERCI DE VOTRE

ATTENTION