ANATOMIJA GENITALNOG SISTEMA ZENE

U spolne organe žene spadaju spoljni i unutrašnji polni organi. Spoljni polni organi kod žene čine skupa stidnicu (pudendum femininum). U sastav stidnice ulaze stidni brežuljak (mons veneris), velike i male usne stidnice, trem vagine, devičnjak, dražica, tremna glavica i tremne žlezde (si. 59).

Spoljni polni organiVelike usne stidnice (labia maiora pudendi) su dva paralelna kožna nabora bogata potkožnim masnim tkivom. Oni se spreda od stidnog brežuljka spuštaju nazad prema čmaru ispred koga se završavaju na oko 3 cm i ograničavaju medu sobom stidnu pukotinu (rima pudenti). Spreda se završavaju prednjom, a pozadi zadnjom kožnom spojnicom (comissura labiorum anterior et posterior). Koža spoljne strane stidnih usana je nešto grublja i u detinjstvu obrasla maljama. Od puberteta ona je pokrivena kovrdžavim stidnim dlakama i obično je jače pigmentisana. Koža unutrašnje strane velikih stidnih usana je bez dlaka, tanka i mekana. Bogata je lojnim žlezdama koje luče beličast sekret karakterističnog mirisa (smegma). Mišićnovezivno tkivo pokriveno kožom u prostoru između zadnjeg dijela velikih stidnih usana, odnosno od zadnje komisure do čmara naziva se međica u užem smislu ili akušerska međica. Kod nerotkinja unutrašnje strane velikih stidnih usana usko naležu jedna na drugu i pokrivaju male usne stidnice zatvarajući usku stidnu pukotinu (rima pudendi), dok su kod žena koje su rađale velike stidne usne nešto razmaknute, te ispod njih strče male usne stidnice.

Male usne stidnice (labia minora pudendi) su dve paralelne duplikature nežne kože koje se nalaze dublje ispod velikih stidnih usana koje ih pokrivaju. One se pružaju od spreda unazad i ograničavaju trem vagine. Prednji kraj malih usana račva se u po dva kraka, koji se međusobno spajaju po srednjoj liniji, obuhvatajući između sebe klitoris - dražicu. Prednji krakovi malih usana grade prepucijum. Zadnji krajevi malih stidnih usana obično postepeno prelaze i nestaju u velikim stidnim usnama. Ponekad se zadnji krajevi spajaju i grade resicu malih usana. Iza resice zadnjih krajeva malih usana nalazi se plitka jamica koja predstavlja zadnji dio trema i naziva se čunasta jamica (fossa vestibuli vaginae). Koža spoljnih strana malih stidnih usana obično je jače pigmentisana, a sa unutrašnje strane je ružičasta i vlažna, slično sluzokoži vagine. U donjoj trećini unutrašnje strane malih usana nalaze se otvori izvodnih kanala Bartholinijevih žlezda. Male usne bogate su nervnim završecima, krvnim sudovima i lojnim žlezdama.

Trem vagine (vestibullum vaginae) je uzan prostor ograničen, pozadi prema ulazu vagine, himenom ili njegovim ostacima, spreda dražicom, bočno malim stidnim usnama, a pozadi resicom malih usana. Zadnji dio trema predstavljen je čunastom jamicom (fossa vestibulli vaginae). U tremu se nalazi spoljni otvor mokraćne cevi, introitus vaginae i otvori parauretralnih žlezda. Predeo trema vagine obložen je pločasto slojevitim epitelom i inervisan ograncima pudendalnog nerva. Vaskularizacija potiče od unutrašnje pudendalne arterije i vene.

Devičnjak (hymen). To je tanka kožasta opna na ulazu vagine koja odvaja spoljašnje od unutrašnjih polnih organa. Na himenu se razlikuje osnovica, obod i slobodna ivica. Slobodna ivica je obično izreckana. Otvor na himenu najčešće je polumesečastog izgleda i kroz njega u vrijeme menstmacije u generativno doba žene otiče menstrualna krv. Postoje, međutim, različiti tipovi himena. Pored himena sa jednim otvorom mogu postojati himeni sa dva i više

1

otvora. Himen sa više sitnih otvora naziva se rešetast (hymen cribrosum). Ako je himen čvrst i zadebljan i ako sprečava obavljanje polnog opštenja, naziva se kožastim. Himen može biti potpuno zatvoren, i onda se radi o himenalnoj atresiji koja dovodi do zadržavanja menstrualne krvi posle puberteta u vagini, materici i jajovodima. Himen inervišu ogranci pudendalnog i donjeg hemoroidalnog nerva, a snabdevaju krvlju ogranci istoimenih arterija i vena.

Pri prvom polnom odnosu na himenu obično nastanu dva ili tri rascjepa, najčešće pozadi prema međici. Ovi rascjepi, za razliku od normalnih recki na slobodnoj ivici himena, spuštaju se do njegove baze. Pri cepanju himena žena manje ili više krvari. Krvarenje je samo izuzetno toliko obilno da zahteva lekarsku pomoć koja se sastoji u podvezivanju prekinutog krvnog suda. Kod žena sa elastičnim himenom, čiji je obod veoma nizak a otvor širok, polni odnosi mogu da se obavljaju i bez rascjepa himena i bez krvarenja. Takav himen pocepa se tek u porođaju. Posle porođaja od himena zaostaju samo sitne kvržice nazvale carunculae hvmenales. Pri postojanju kožastog himena obično je obavljanje polnih odnosa nemoguće sve dok se kirurškim putem ne prošeće obod himena širok 2-3 cm.

Dražica (clitoris) je erektilan organ koji po poreklu, gradi, položaju i izgledu odgovara muškom polnom udu. Zbog mnoštva nervnih završetaka dražica je najosetljiviji polni organ žene. Bogata je takode i krvnim sudovima. Pri nadražaju, kavernozna tela se napune krvlju, te dražica dolazi u stanje erekcije. Ako se dražica povredi van ili, što je daleko češće, u toku porođaja, usled mnoštva krvnih sudova nastaje obilno krvarenje koje zahteva da se povreda hirurški zbrine. Pri šivenju treba voditi računa da se ne ozledi ili zašije mokraćna cev koja je blizu dražice. Zbog toga se pri šivenju dražice u mokraćnu cev obavezno stavlja kateter. U blizini dražice, u prednjem delu velikih i malih stidnih usana nalaze se još dva kavemozna tela tremne glavice (bulbus vestibuli). To su parni organi oblika i veličine veće masline uzdužno postavljeni ispod sluzokože prednjeg zida trema. Šupljine ovih kavemoznih tela u vezi su sa šupljinama kavemoznih tela dražice, pa stoga i ona učestvuju pri erekciji dražice, sužavajući svojim bubrenjem ulaz vagine pri polnom odnosu. Dražicu inervišu hipogastrični i pudendalni živci a vaskularizuju unutrašnje pudendalne arterije i vene.

Tremne žlezde (glandulae vestibulares). Razlikuju se dve velike i više malih tremnih žlezda čiji se izvodni kanali otvaraju u tremu vagine. Od malih tremnih žlezda, najznačajnije su parauretralne Skeneove žlezde čiji se izvodni kanali otvaraju sa obje strane spoljnog otvora mokraćne cevi. Vaskularizuju ih ogranci unutrašnjih pudendamih arterija i vena. Ove žlezde predstavljaju predilekciono mjesto za gonorejičnu infekciju. Po izlečenju od gonoreje mogu se inficirati i drugim uzročnicima.

Velike tremne žlezde (grandulae Bertholini) jesu parne žlezde i smeštene su na donjoj strani urogenitalne dijafragme u donjoj trećini velikih stidnih usna prema silaznim krakovima stidnih kostiju. Izvodni kanali ovih žlezda otvaraju se u tremu vagine, u žlebu između himena i malih usana, i to na spoju njihove donje i srednje trećine. One luče sekret koji vlazi trem i ulaz u vaginu. Sekrecija se pojačava pri polnom nadražaju neposredno prije polnog odnosa, čije izvođenje tremne žlezde na taj način olakšavaju. I Bertolinijeve, kao uostalom i druge tremne žlezde, podložne su gonoreičnoj infekciji ili zapaljenju izazvanom drugim uzročnicima. Isto tako, mada veoma retko, epitel ovih žlezda može da posluži kao polazno mjesto za razvoj adenokarcinoma stidnice.

Vagina

2

Vagina je sluzokožno-mišićna cev, duga 8-10 cm. Ona se pruža od svog ulaznog otvora naviše i nazad, gradeći u stojećem stavu žene sa horizontalom ugao od oko 70°. Završava se slepo zatvorenim krajem u koji ulazi grlić uterusa. Na vagini razlikujemo gornji slijepo zatvoreni kraja ili svod, donji kraj ili ušće, prednji i zadnji zid i dve bočne ivice.

Fornix vaginae – gornji kraj -obuhvata ga grlić uterusa, tu imamo 4 špaga: zadnji najdublji, dva bočna i prednji, najplići. Zadnji špag vagine sa gornje strane je pokriven trbušnom maramicom, koja čini dno Duglasovog prostora. Na tom mestu samo zid vagine, peritoneum Duglasovog prostora i tanak sloj vezivnog tkiva odvaja trbušnu duplju od lumena vagine. Otuda i veliki dijagnostički i terapijski značaj zadnjeg špaga vagine, preko koga se po potrebi može punkcijom eksplorisati najniži dio trbušne duplje i ako treba, u nju ubrizgati odabrani rastvoreni medikamenti.

Ostium vaginae - ušće ili ulazni otvor vagine otvara se u tremu vagine i prije prvog polnog odnosa delimično je zatvoren devičnjakom (hymen).

Prednji i zadnji zid vagine su priljubljeni jedan uz drugi, pri čemu ostaje izvestan prostor na ivicama, te vagina na poprečnom presjeku ima izgled slova H.

Prednji zid je nešto kraći i svojim gornjim delom spojen je sa bazom mokraćne bešike rastresitim vezivnim tkivom. Donjim delom je prednji zid vagine u bliskom odnosu sa uretrom sa kojom je čvrsto vezan zbijenim vezivnim tkivom. Zato je odvajanje ova dva organa teško i moguće je samo oštrim zahvatom.

Zadnji zid vagine je duži. Gornjom trećinom je u bliskom odnosu sa Duglasovim prostorom, u srednjoj trećini je od rektuma odvojen tankim slojem vezivnog tkiva, a u donjoj trećini, idući prema čmaru, rektum se udaljava od vagine i od nje je odvojen međicom.

Vagina služi za oticanje sekreta iz tela i grlića uterusa, za oticanje menstrualne krvi u generativnom dobu žene, za obavljanje polnih odnosa i najzad, u toku porođaja predstavlja mekani dio porođajnog kanala.

Kod polno zrele žene sluznica vagine obložena je višeslojnim pločastim epitelom, koji u normalnim prilikama ne orožava. Do puberteta i posle menopauze, usled smanjenja ovarijalne funkcije i niskog nivoa estrogena u organizmu žene, epitel vagine je istanjen i sa manje slojeva. Dederlajnovi (Döderlein) bacili su stalni stanovnici vagine u doba polne zrelosti žene i oni svojom aktivnošću potpomažu samozaštitu vagine od infekcije. Pretpostavlja se, naime, da Dederlajnovi bacili iz glikogena deskvamiranih površinskih, ćelija sluzokože stvaraju mlečnu kiselinu, koja daje kiseli karakter vaginalnom sadržaju i time štiti da u vaginu i ostale unutrašnje polne organe porodru patogene bakterije.

Sluznica vagine kod žena koje nisu rađale, naročito u donje dve trećine, bogata je poprečnim naborima. Posle porođaja ovi nabori nestaju a sluznica postaje glatka. Po sredini prednjeg i zadnjeg zida vagine takode se vidi po jedno uzdužno sluzokožno ispupčenje (columnae rugarum anterior et posterior).

Sluznica vagine, naročito u svom gornjem kraju, osetljiva je na ovarijalne hormone i pod njihovim dejstvom trpi ciklične promjene. Ta okolnost koristi se za citohormonsku dijagnostiku.

3

Spolja, odnosno ispod epitela nalazi se tanak sloj vezivnog tkiva, oko koga su grupisani mišićni elementi vagine. Unutrašnji sloj mišića je cirkularan, a špoljašnji longitudinalan. Oko mišićnog sloja vagine nalazi se ponovo sloj vezivnog tkiva pojačan retkim mišićnim vlaknima. U epitelu vagine žene nema nikakvih žlezdanih formacija. Vlažnost vagine održava se sekrecijom sluzi iz grlića uterusa i transudacijom iz krvnih sudova, kojima je zid vagine naročito bogat. U slučaja infekcije grlića ili vagine, povećava se vlažnost, što se ispoljava manje ili više obilnim belim pranjem.

Materica (Uterus)

Materica je unutrašnji polni organ žene, veličine kokošijeg jajeta, a oblika spljoštene kruške, čiji je vrh okrenut nadole. Ona se nalazi u karlici i postavljena je između mokraćne bešike i rektuma. Normalno je uterus svojim dnom nagnuta prema mokraćnoj bešici, a grlićem okrenuta prema rektumu. Kod žene u uspravnom položaju uzdužna osovina uterusa zauzima horizontalan položaj u maloj karlici. U odrasle nerotkinje materica je dugačka 6 cm, a široka je u gornjem kraju 4 cm, debljine 2 cm. Teška je 4050 g. U žene koja je rađala materica je nešto većih dimenzija. Dugačka je 7,5 cm, široka u gornjem kraju 5 cm, a debljine 2,53 cm. Težina uterusa kod žena koje su rađale iznosi 5060 g. Na materici razlikujemo telo, vrat i suženi dio.

Telo uterusa (corpus uteri) je gornji, Širi dio, na kome se razlikuju dno (fundus), prednja i zadnja strana i bočne ivice. Dno uterusa je zaobljeni dio organa iznad ušća oba jajovoda. U gornjem delu bočnih ivica, na mestu gdje počinje dno uterusa, nalaze se ušća jajovoda. Ti delovi uterusa malo su upolje izbečeni i nazivaju se rogovi (cornua uteri). Nešto medijalno i napred od ušća jajovoda sa tela uterusa polaze unutrašnji krajevi lig. teres uteri. Iza i ispod pripoja jajovoda nalazi se pripoj jajničkih veza (ligamentum ovarii proprium) uterusa. Prednja strana uterusa okrenuta je mokraćnoj bešici i skoro je ravna, dok je zadnja strana okrenuta Duglasovom prostoru i malo ispupčena.

Isthmus uteri je veoma kratak dio na spoju tela i vrata. Nalazi se u visini unutrašnjeg ušća uterusa i njegova prednja strana odgovara mestu gdje peritoneum bešike prelazi na matericu. U visini istmusa art. uterine pridružuju se bočnoj ivici uterusa.

Grlić ili vrat uterusa (cervix uteri) jeste njen najniži dio. Kružnim pripojem gornjeg dijela vagine grlić uterusa podeljen je na gornji nadusminski (portio supravaginalis) i donji usminski dio grlića uterusa (portio vaginalis). Portio vaginalis u nerotkinja je koničnog, a kod rotkinja valjkastog oblika. Na njemu se razlikuje prednja i zadnja usna. One ograničavaju spoljni otvor uterusa (ostium externum uteri). Spoljni otvor uterusa u nerotkinja je kao okrugla jamica, a u rotkinja je obično poprečno ovalan. Od spoljnog otvora, kroz grlić uterusa, prolazi kanal materičnog grlića (canalis cervicis uteri). Ovaj kanal je vretenastog oblika, jer su mu gornji i donji otvori suženi, dok je sredina proširena. Od gornjeg završnog dijela kanala, koji odgovara unutrašnjem otvoru uterusa (ostium uteri internum) u visini istmusa uterusa, pruža se naviše materična duplja.

4

Materična duplja (cavum uteri) jeste šupljina oblika ravnostranog trougla, čija osnovica odgovara dnu uterusa, a vrh unutrašnjem otvoru uterusa. Dubina materične duplje od spoljnog otvora do dna u nerotkinja iznosi prosečno oko 5,5, a u rotkinja 6,5 cm.

Najčešće je materica u celini u odnosu na vaginu nagnuta napred i taj se položaj naziva anteverzija. Isto tako, materica je u istmičnom delu savijena, te telo sa grlićem gradi ugao otvoren napred, što se naziva antefleksijom. Odnos tela prema grliću i odnos celokupne uterusa prema vagini, sem anteverzije i antefleksije, može biti drukčiji, što se znatno rjeđe vida.

Unutrašnju površinu uterusa oblaže sluznica (endometrium). To je tanka membrana kadifastog izgleda, sa mnogobrojnim mikroskopskim otvorima materičnih žlezda. Sluznica uterusa je postavljena jednim slojem cilindričnih ćelija koje mestimično poseduju treplje. Debljina sluzokože uterusa kod polno zrele žene varira prema fazama menstrualnog ciklusa. Dubok sloj sluzokože uterusa, koji se sastoji iz vezivnog tkiva i materičnih žlezda relativno je konstantan i naziva se bazalani sloj, dok se površinski funkcionalan sloj bitno menja u toku menstrualnog ciklusa i ljušti za vrijeme menstruacije. Endometrijum cervikalnog dijela uterusa u mnogo manjoj meri učestvuje u cikličnim promenama. Na njemu ne postoji bazalan i funkcionalan sloj i ne dolazi do deskvamacije u toku menstruacije.

Ispod endometrijuma nalazi se mišićni sloj uterusa koji čini glavni dio zida uterusa i koji je van trudnoće debeo 8—10 mm. U zidu uterusa nalaze se pored mišićnih u znatno manjoj meri i vezivnotkivni elementi. Mišićni sloj zida uterusa veoma je kontraktilan. Mišićna vlakna su vretenastog oblika, dugačka oko 50 mikrona.

Spoljna površina tela uterusa prema trbušnoj duplji najvećim delom omotana je čvrsto pripojenom trbušnom maramicom, koja čini spoljni omotač uterusa (perimetrium).

Osnovna funkcija uterusa je usadivanje oplođenog jajeta u njenu sluzokožu i razvoj ploda u njenoj duplji sve do porođaja, kada mišićni zid uterusa svojim kontrakcijama istiskuje plod u spoljašnju sredinu. Osim toga, u generativnom dobu žene, na sluzokoži tela uterusa odigravaju se ciklične promjene koje dovode do redovnih menstrualnih krvarenja.

Jajovod (Tuba uterina)

Jajovodi su parni mišićno-sluzokožni organi cevastog oblika dužine 8-14 cm. Oni polaze sa rogova uterusa i pružaju se ka bočnim zidovima karlice. Zid jajovoda ima prosečnu debljinu 2-3 mm i sastavljen je iz seroznog omotača (tunica serosa), mišićnog sloja (tunica muscularis) i sluzokože (tunica mucosa).

U celini jajovod liči na lovački rog, sa uzanim krajem usađenim u odgovarajući rog uterusa, dok je prošireni kraj slobodan u maloj karlici. Preko šupljine jajovoda, materične duplje i lumena vagine, spoljašnja sredina komunicira sa trbušnom šupljinom. Idući od abdominalnog kraja prema materici, na jajovodu razlikujemo: levkasti dio (infundibulum tubae uterinae), dug oko 2 cm. Levkasti dio jajovoda završava se u slobodnoj trbušnoj duplji sa 10—15 prstastih nastavaka ili fimbrija, od kojih je najduža fimbria ovarica. Fimbrije ili rojte nisu pokrivene trbušnom maramicom. Odmah do levkastog dijela je proširen dio jajovoda (ampulla tubae uterinae), dug 6—8 mm, a na njega se nadovezuje suženi dio jajovoda (isthmus tubae uterinae) dug 3-4 cm. Svojim unutrašnjim krajem suženi dio jajovoda dopire

5

do odgovarajućeg roga uterusa. Kroz zid uterusa prolazi materični dio jajovoda (pars interstitialis s. pars uterina) dug l cm, čiji je prečnik lumena 1-2 mm. Na unutrašnjem kraju ovog dijela jajovoda nalazi se materično ušće jajovoda. Na sluzokoži otvorene uterusa ono se raspoznaje kao tačkica. Kroz vezivno tkivo, širokih veza, prolaze krvni i limfni sudovi za jajnike i jajovode i nervni završeci, koji inervišu ove organe.

Unutrašnje strane jajovoda su obložene sluzokožom čiji je epitel cilindričan i snabdeven trepljama. Sluznica jajovoda je veoma bogata udzužnim naborima i brazdama. Nabori su naročito visoki u abdominalnom delu jajovoda, pa se idući prema materici postepeno snižavaju.

Zahvaljujući peristaltičkim pokretima jajovoda i treperenju trepalja sluzokože, u kanalu jajovoda postoji strujanje od abdominalnog kraja prema šupljini uterusa. Peristaltički pokreti jajovoda naročito su izraženi u vrijeme i neposredno posle ovulacije, kada se jajna ćelija prenosi u susret spermatozoidima, koji je susreću i oplodavaju obično u lumenu ampule jajovoda.

Jajnik (Ovarium)

Jajnici su parni organi, veličine i oblika.badema. Smešteni su na bočnim stranama gornjeg dijela male karlice u plitkim jamicama (fossa ovarica). Beličasta površina jajnika do puberteta je potpuno glatka, a posle puberteta na njoj se mogu videti sitni mehurići nejednake veličine koji odgovaraju folikulima u raznim fazama razvoja. Posle prvih ovulacija i stvaranja žutih tela, koja naknadno atrofišu, na površini jajnika viđaju se brazde i ožiljci, sve brojniji sa starošću žene.

Jajnik nije pokriven trbušnom maramicom. U hilus jajnika, preko mesovariuma, ulaze krvni sudovi, limfni sudovi i živci.

Zadnja ivica jajnika je slobodna i okrenuta prema rektumu.

Na preseku jajnika razlikuje se spolja germinativni epitel, sastavljen iz jednog reda kockastih ćelija. Ispod njega vidi se tanak zgusnut sloj vezivnog tkiva beličastog izgleda, neprovidan, nazvan tunica albuginea. Ova opna u stvari predstavlja spoljašnji zgusnut sloj kore jajnika. U vezivnom tkivu, odnosno stromi jajnika, nalaze se mnogobrojne jajne ćelije opkoljene jednim slojem zrnastih ćelija sa kojima čine formaciju nazvanu prvobitni folikul. Smatra se da se svako žensko dete rodi sa skoro 200 000 prvobitnih meškova u svakom jajniku. Od puberteta, na svakih 28 dana, sazreva po jedan prvobitni folikul. Središni dio jajnika koji se nalazi ispod kore sastavljen je iz rastresitog vezivnog tkiva i naziva se medula, a dio jajnika, kroz koji u medulu ulaze krvni i limfni sudovi i živci, naziva se hilus i on nije pokriven korom jajnika. U jajniku, pod dejstvom hormona prednjeg režnja hipofize, sazrevaju jajne ćelije i luče se ovarijalni hormoni estrogeni i progesteron.

MENSTRUALNI CIKLUS

6

Pod menstruacionim ciklusom podrazumevaju se sve promjene koje se odigravaju na unutrašnjim polnim organima žene između dve uzastopne menstruacije. Kod najvećeg broja žena menstruacioni ciklus traje 28 dana, ali se smatra normalnim ako nije kraći od 21 ni duži od 35 dana.

Pojava prve menstruacije i uspostavljanje menstruacionih ciklusa dešava se u pubertetu pod dejstvom gonadotropina hipofize preko ovarijalnih hormona koji se pod njihovim uticajem stvaraju u jajnicima. Produkcija gonadotropina u pubertetu se povećava, tako da su u jednom momentu izluĉene koliĉine dovoljne da pokrenu jajnike na pojaĉanu funkciju i od tog momenta pod dejstvom ovarijalnih hormona, estradiola i progesterona, na unutrašnjim polnim organima, a naroĉito na materiĉnoj sluzokoţi, na grliću uterusa i na vagini dešavaju se svakog meseca cikliĉne promjene koje karakterišu menstruacioni ciklus. Prema tome, u toku menstruacionog ciklusa u stvari se može govoriti, osim o ovarijalnom, i o endometrijalnom, cervikalnom i vaginalnom ciklusu.

Ovarijalni ciklus. Pod uticajem hipotalamusnog RF, na poĉetku i u prvoj fazi menstruacionog ciklusa, prednji reţanj hipofize u povećanoj koliĉini luĉi FSH, pod ĉijim dejstvom u kori jajnika poĉinje da sazreva jedan za drugim ĉitav niz jajnih ćelija, koje se nalaze u prvobitnom folikulu. Jedan za drugim, u razmaku koliko traje menstruacioni ciklus, sazrevaju prvobitni folikuli. Samo jedan od njih sazre u potpunosti, tj. pretvara se u De-Grafov folikul koji se pribliţava površini jajnika, ĉiju opnu ispupĉava u vidu mehurića ispunjenog bistrom teĉnošću.

U to vrijeme, negde u sredini ciklusa, u prednjem reţnju hipofize poĉinje da se u većim koliĉinama luĉi luteinizirajući hormon (LH), koga ameriĉki autori nazivaju ICSH (hormon koji stimuliše intersticijalne ćelije) i pod ĉijim se dejstvom odigrava ovulacija.

Ovulacija Ovulacija je prskanje De-Graf ovog folikula i izbacivanje zrele jajne ćelije u duplju male karlice. Kod zdrave, polno zrele ţene ovulacija se dešava u pravilnim periodiĉnim razmacima, uglavnom u sredini ciklusa, odnosno četrnaestog dana od početka poslednje menstruacije. U ciklusima kraćim ili duţim od 28 dana ovulacija treba da se odigra 14 dana prije oĉekivane naredne menstniacije. Ovulacija predstavlja završni akt sazrevanja folikula.

Neposredno prije nje u jajnoj ćeliji odigravaju se redukcione deobe pri kojima se broj hromozoma od diploidnog svede na haploidan . Na taj naĉin jajna ćelija potpuno sazreva i osposobljava se za oploĊenje.

U toku sazrevanja tercijarnog folikula u njegovoj šupljini povećava se koliĉina folikulinske teĉnosti koja svojim prisustvom i pritiskom rasteţe i istanjuje zid folikula. To se naroĉito dešava prema površini jajnika, prema kojoj se pribliţava i koju odiţe i ispupĉava folikul koji sazreva. Na taj naĉin na površini jajnika, odnosno sazrelog folikula, stvara se ispupĉenje (stigma folliculi) na kome će se odigrati ovulacija.

Prskanje De Grafovog folikula ne dešava se samo zbog istanjenja njegovog zida i povećanja intrafolikularnog pritiska nastalog povećanjem folikulinske teĉnosti u šupljini folikula.

7

Pored ovih faktora, ĉiji se znaĉaj ne moţe iskljuĉiti, u fenomenu ovulacije najvaţnije mjesto pripada lokalizovanoj nekrozi zida folikula, izazvanoj enzimima koji se u to vrijeme stvaraju u samom folikulu.

Corpus Luteum U momentu ovulacije koja se po pravilu dešava u sredini ovarijalnog ciklusa, iz sazrelog folikula zajedno sa folikulinskom teĉnošću u trbušnu duplju biva izbaĉena i jajna ćelija. Na mestu prskanja zida folikula na površini jajnika otvaraju se fini krvni sudovi iz kojih nastaje lako krvarenje, uglavnom prema šupljini folikula, koja se delimiĉno ispunjava krvnim ugruškom. Istovremeno, neznatna koliĉina krvi, nešto više od nekoliko kapi, dospe i u duplju male karlice ne izazivajući nikakve znaĉajnije simptome.

Krvni ugrušak, nastao na mestu ovulacije, zatvara otvor na prsnutom folikulu, ĉija se ivica, odmah po ovulaciji, uvrće unutra. Na taj naĉin iz prsnutog folikula nastaće ţuto telo, koje ima svojstvo žlezde sa unutrašnjim lučenjem. Ovo telo u samom poĉetku, zbog obilja crvenog krvnog pigmenta, ima crvenu boju i zbog toga se naziva corpus rubrum.

Uskoro zatim, pod dejstvom luteinizirajućeg (LH), odnosno ICSH hormona kako ga nazivaju ameriĉki autori, ovo telo podleţe luteinizaciji, te postaje pravo žuto telo – corpus luteum:

Žuto telo je žlezda sa unutrašnjem luĉenjem, koja pod uticajem trećeg hormona prednjeg režnja hipofize, luteotropnog hormona, luĉi progesteron, odnosno hormon žutog tela. Ukoliko doĊe do trudnoće, žuto telo se odrţava i samo sebe preko progesterona koji luĉi.

Progesteron:

Snižava osetljivost uterusa na spoljne i unutrašnje nadraţaje i spreĉava kontrakciju njenih mišića,

Na taj naĉin igra važnu ulogu u održavanju trudnoće. Zbog toga se naziva žuto telo trudnoće (corpus luteum graviditatis). Ukoliko oplođenje i nidacija oplođenog jajeta izostane, ţuto telo atrofiše i naziva se ţuto telo menstruacije (corpus luteum menstruationis).

Luteinizirajući hormon LH utiĉe na stvaranje žutog tela ali ne i na njegovo odraţavanje i aktivnost. Za to se stara treći, takozvani luteotropni hormon LT, koji takode luĉi prednji režanj hipofize i koji je izgleda identiĉan sa prolaktinom koji otpoĉinje sekreciju mleka u dojkama. Ovaj treći gonadotropni hormon luĉi se takode u prednjem reţnju hipofize, i to u drugoj polovini menstruacionog ciklusa, to jest posle ovulacije, i dovodi do luĉenja progesterona u žutom telu.

Cikliĉne promjene na endometrijumu (Endometrijalni ciklus)

U prvoj fazi menstruacionog ciklusa, u vrijeme sazrevanja jajne ćelije, prvenstveno u DeGrafovom, a u manjoj meri i u ostalim folikulima koji sazrevaju, zapravo u njihovim zrnastim i teka ćelijama, pod uticajem najpre FSH a kasnije pod zajedniĉkim uticajem FSH i LH, luĉi se hormon ženstvenosti ESTRADIOL, koji se nakuplja u folikulinskoj teĉnosti i kao ostali produkti endokrinih žlezda direktno dospeva u krvotok ţene.

8

Pod dejstvom estradiol a u pubertetu dolazi do bitnih promena u organizmu ţene, njenoj psihi i njenim polnim organima. Estradiol deluje na razvoj dojki, uterusa i vagine. Izluĉen u manjim koliĉinama podstiĉe, a u većim koliĉinama estradiol inhibira sekreciju FSH.

Pod uticajem estradiola i progesterona, na sluzokoži uterusa mogu se razlikovati sledeće faze:

faza proliferacije ili bujanja sluzokože, faza sekrecije, faza menstruacije ili faza deskvamacije površinskog funkcionalnog sloja faza regeneracije materiĉne sluzokoţe.

Estradiol, još od poĉetka menstruacije, poĉinje da iz zaostalih ostrvaca bazalnog sloja obnavlja deskvamisanu sluzokoţu uterusa, a po prestanku menstruacije dovodi do bujanja, odnosno proliferacije obnovljene sluzokože. Neposredno po prestanku menstruacije sluznica uterusa u potpunosti je obnovljena.

U toj takozvanoj postmenstruacionoj fazi debljina endometrijuma iznosi svega l do 2 mm.

Faza proliferacije ne traje jednako kod svake žene. Njeno trajanje zavisi od dužine menstruacionog ciklusa. U ciklusu od 28 dana, njeno trajanje je oko 14 dana. Kod ciklusa kraćih ili dužih od tog vremena i faza proliferacije je u odgovarajućoj meri kraća, odnosno duža, pošto je faza sekrecije u priliĉnoj meri konstantnog trajanja bez obzira na duţinu ciklusa.

Neposredno prije ovulacije poĉinje, a u drugoj polovini menstruacionog ciklusa u hipofizi nastavlja da se luĉi luteinizirajući hormon, koji posle ovulacije dovodi do stvaranja ţutog tela. Od momenta stvaranja žutog tela, u njemu, pod dejstvom luteotropnog hormona prednjeg režnja hipofize, poĉinje produkcija hormona progesterona, koji na sluzokoţi uterusa izaziva decidualne promjene i priprema je za prijem oplođenog jajeta. To oznaĉava poĉetak faze sekrecije.

Na poĉetku sekrecione faze ako dođe do oplođenja i nidacije, oplođena jajna ćelija razvija se u decidualnoj sluzokoži uterusa i od nje postaje zaĉetak (embrion), ali ako oplođenje izostane, u drugoj polovini sekrecione faze žuto telo atrofiše, što ima za posledicu nagao pad produkcije progesterona. U to vrijeme na endometrijumu razlikuju se tri sloja:

površinski (stratum compactum), vide se široke plaţe krupnih ćelija strome sa uskim apikalnim krajevima žlezda,

srednji (stratum spongiosum) saĉinjavaju prošireni, izuvijani lumeni žlezda, sa oskudnom stromom između njih

duboki (stratum basale) - ĉine dna ţlezda endometrijuma oslonjena na miometrijum i ĉvrsto zbijena stroma koja opkoljava žlezde

Stratum compactum i stratum spongiozum ĉine funkcionalni sloj endometrijuma koji uĉestvuje u menstruacionom ciklusu.

9

U isto vrijeme, pri kraju sekrecione faze, zajedno sa padom nivoa progesterona nastavlja se i pad vrednosti estrogena u organizmu žene. Tako poĉinje treća faza endometrijalnog ciklusa, tj. faza menstruacije.

Neposredno prije pojave menstruacije u tzv. premenstrualnoj fazi zbog pada vrednosti oba ovarijalna hormona na endometrijumu nastaju degenerativne promjene koje karakteriše masivna infiltracija polimorfonukleamih i mononukleamih leukocita, što donekle daje sliku jednog pseudozapaljivog procesa. Tada nastaje vazokonstrikcija spiralnih arteriola sluzokoţe uterusa i nekroza njihovog zida. Ĉim se nekroza odigra, nagla hiperemija arteriola stvaranjem ograničenih krvnih podliva podiţe njihove distalne nekrotične krajeve sa funkcionalnim slojem sluzokoţe uterusa, koji postepeno deskvamiše.

Sve je to praćeno krvarenjem iz otvorenih, prekinutih, krvnih sudova i istovremenim izbacivanjem sa izlivenom krvlju deskvamisane sluzokoţe uterusa. Tako se objašnjava nastajanje menstruacije.

Regeneracija materiĉne sluzokoţe odigrava se istovremeno sa trećom fazom. To se dešava na taj naĉin što u toku menstruacije partije funkcionalnog sloja sluzokože na pojedinim mjestima otpadaju, dok se na drugim, gdje su ranije otpale, obnavljaju iz dubokih ţlezda bazalnog sloja, tako da je po prestanku menstruacije cijela unutrašnja površina uterusa pokrivena tankim funkcionalnim slojem endometrijuma. U poĉetku u vrijeme puberteta, dok još nije u organizmu devojĉice uspostavljena hormonska ravnoteţa, menstruacioni ciklusi ne moraju biti uredni, niti u svakom ciklusu mora doći do ovulacije. Tada se ĉesto viđaju tzv. anovulacioni ciklusi. Kasnije, u generativnoj periodi, kada je rad endokrinih ţlezda potpuno usklađen, sem kod izvjesnih oblika neplodnosti ţene, takvi ciklusi su vrlo retki, da bi u vrijeme klimakterijuma, kada se u organizmu ţene ponovo remeti hormonska ravnoteţa, prije definitivnog prestanka menstrualnih krvarenja ponovo uĉestali. Postoji ĉitav niz testova kojima se ustanovljava da li se u jednom ciklusu dešava ovulacija ili do nje ne dolazi. Testovi ovulacije koriste se prvenstveno u ispitivanju steriliteta, ali isto tako i u nastojanju da se spreĉi neţeljeno zaĉeće.

POREMECAJI MENSTRUALNOG CIKLUSA

Amenoreja

Normalan menstrualni ciklus traje od 21 do 35 dana. Amenoreja je definisana kao i zostanak menstruacije tokom najmanje šest meseci. Oligomenoreja predstavlja neredovan menstrualni ciklus u kome se menstruacija javlja u intervalu od 35 dana do šest meseci. 

Uzrok nastanka

Amenoreja nije bolest već simptom koji mogu prouzrokovati različiti etiološki faktori: hipotalamusni poremećaji (tumori i  infiltrativne lezije, psihotropni lekovi, gubitak telesne težine, prekomerna fizička aktivnost, psihogeni poremećaji - emocionalni stres, anoreksija nervoza), hipofizni poremećaji (destruktivne lezije, hipopituitarizam, tumori, kongenitalni poremećaji), poremećaji jajnika (sindrom

10

policističnih jajnika, prevremena ovarijalna insuficijencija, tumori, testikularna feminizacija, galaktozemija, hemioterapija, iradijacija), poremećaji genitalnog trakta (atrofija endometrijuma, stenoza cerviksa, hematokolpos, kongenitalno odsustvo materice i vagine), oboljenja štitaste žlezde (hipotireoidizam, hipertireoidizam), oboljenja nadbubrežnih žlezda (kongenitalna adrenalna hiperplazija, Cushingov sindrom, tumori, Adisonova bolest).

Klinička slika

Primarna amenoreja je odsustvo menarhe ( prve menstruacije), a sekundarna amenoreja je odsustvo spontanog krvarenja duže od šest meseci kod žene koja je prethodno menstruirala. Fiziološka amenoreja je odsustvo menstruacije pre puberteta, tokom trudnoće i laktacije i nakon menopauze.

Komplikacije

Nelječena amenoreja predstavlja rizik za osteoporozu i prevremenu ishemičnu bolest srca, a kada je udružena sa sindromom policističnih jajnika, hiperplaziju i karcinom endometrijuma. Žene često kasnije u životu imaju hipertenziju (povišen krvni pritisak), dijabetes i hiperlipidemiju (povišen nivo masti u krvi).

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamneze, kliničkog pregleda, hormonalnih analiza.

Lečenje

Lečenje je usmereno na korekciju osnovnog poremećaja, potom na nadoknadu estrogena i ukoliko je neposredni cilj postizanje plodnosti, na indukciju ovulacije. Nadoknada estrogena je neophodna radi sprečavanja dugoročnih komplikacija. Kod hronične anovulacije sa normalnim nivoom estrogena neophodna je ciklična primena progesterona radi sprečavanja hiperplazije endometrijuma.

Dismenoreja

Dismenoreja označava bolne menstruacije, najčešće normalnog trajanja. Bolna menstruacija ili dismenoreja je problem koji pogađa većinu ženske populacije u bilo kom uzrastu. Smatra se da 50 - 90% žena u jednom periodu menstrualne aktivnosti ima dismenoreje Ove tegobe su najčešće u ranoj mladosti, da bi se kasnije, pogotovu nakon porođaja polako smanjivale. 

Uzrok nastanka

U najvećem broju slučajeva pregledom i dodatnim ispitivanjima ne nalazimo organski uzrok dismenoreji i tada govorimo o primarnoj dismenoreji. Dismenoreju onda objašnjavamo funkcionalnim uzrocima - prirodnim procesima koji se odigravaju na kraju menstruacijskog ciklusa u materici, a čiji intenzitet premašuje uobičajeni. 

11

Zbog pada nivoa hormona na završetku ciklusa, dolazi do stezanja krvnih sudova i nedovoljne ishranjenosti endometrijuma. To je praćeno oslobađanjem prekomernih količina prostaglandina tipa F2 alfa, hemijskog medijatora, koji izaziva snažne kontrakcije (grčeve) materice.

Klinička slika

Najčešće već nekoliko dana uoči same menstruacije, ili na samom početku, mogu se javiti grčeviti bolovi, slični kolikama, u donjem delu stomaka; ponekad su povezani i sa mučninom, migrenom ili nesvesticom. Kod nekih žena su ovi bolovi toliko jaki da ih potpuno onesposobljavaju i primoravaju da ostanu u postelji.

Dismenoreja može biti:

primarna - menstruacije su u početku bezbolne, a zatim postaju bolne. Bol se javlja samo u ovulatornim ciklusima i u vidu grčeva je. Počinje nekoliko sati pre početka krvarenja i nestaje u prvom danu menstruacije, mada nekada može trajati i duže.

sekundarna - menstruacije postaju bolne usled organskog oboljenja genitalnih organa (inflamacija, tumori, oporemećaji statike, endometrioza).

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, ginekološkog pregleda, ultrazvuka, laparoskopije, laboratorijskih analiza. 

Lečenje

Kako je uzrok bolova pri dismenoreji pojačano stvaranje prostaglandina lekovi koji koče sintezu ovih materija u organizmu su logičan izbor u lečenju dismenoreje. To su nesteroidni antiinflamatorni lekovi koji umiruju i bolove i upalu (NSAIL ). Među njih spadaju ibuprofen, diklofenak, naproksen, nimesulid i piroksikam. Neželjeni efekti ovih lekova se pre svega odnose na oštećenje sluznice organa za varenje.

Ukoliko su bolovi izrazito jaki i ne rešavaju se nesteroidnim antiinflamatornim lekovima primenjuju se sredstva za oralnu kontracepciju ali obavezno uz prethodni pregled i saglasnost ginekologa. Nefarmakološki postupci za ublažavanje dismenoreje su blaga masaža trbuha i topli termofor. U tom momentu prija mirovanje ali je redovna fizička aktivnost između ciklusa korisna jer daje osećaj sigurnostii i dovodi do oslobađanja endorfina koji predstavljaju unutrašnje analgitike tela. 

Pojedinim devojkama pomaže akupunktura i neki od fizikalnih tretmana kao TENS (transkutana električna stimulacija). Preporučuje se dijeta sa malo masti i dosta ugljenih hidrata a od koristi su i tablete magnezijuma u dozi 300 mg dnevno, kao i vitamini B kompleksa. Hirurško lečenje koje se sastoji u presecanju živaca materice i/ili male karlice se primenjuje izuzetno retko.

Disfunkcionalno krvarenje iz materice

12

  Disfunkcionalno krvarenje iz materice je obično bezbolno. Najčešće se javlja

kod devojčica koje su tek počele da dobijaju mesečne cikluse, kod žena koje se približavaju menopauzi, ili kao posledica stresa i bolesti. 

U najvećem broju slučajeva sluznica materice je izuzetno zadebljala, s obzirom dajajnici ne stvaraju hormone na uobičajeni način. 

Kada disfunkcionalno krvarenje nije povezano sa starosnim dobom niti stresom, tada njegov uzrok može biti policistična bolest jajnika.   Vrlo retko uzrok disfunkcionalnog krvarenja su tumor jajnika koji stvara estrogene ili nenormalni metabolizam estrogena do koga je dovela bolest jetre.

Disfunkcionalno krvarenje je vaginalno krvarenje koje se javlja u nepravilnim intervalima i nepredvidivo je po intenzitetu i trajanju

Ako se krvarenje nastavlja, a nije povezano sa nedavnom menarhom (prvom menstruacijom) ili nastupajućom menopauzom (poslednjom menstruacijom u životu), mora se sprovesti tretman. Disfunkcionalno krvarenje se obično može kontrolisati medikamentima(oralni kontraceptivi ili u formi injekcije). Ako lekovi nemaju za rezultat prestanak krvarenja, tada se sprovodi eksplorativna kiretaža (ljuštenje sluznice materice). Žene sa hroničnim krvarenjima su uglavnom infertilne. 

Posle toga, obično se ordiniraju preparati gvožđa zbog nastale sekundarne anemije, a oralni kontraceptivi se uzimaju narednih nekoliko meseci radi sprečavanja ponovnog nastanka intenzivnog materičnog krvarenja.  

GINEKOLOSKI PREGLED

Ginekološki pregled je specifičan po tome što je vezan za pregled najintimnijeg dijela tijela, te je povezan sa nelagodnošću, sramom, a vrlo često i straht da imajuci u vidu sve to taj bi pregledtrebao da ne bude bolan i grub.Ginekološki pregled je dio opšteg pregleda kojeg svaki ginekolog mora izvesti da bi dobio potpuni uvid u stanje bolesnice. Obavlja se na ginekološkom stolu, u ležećem položaju sa raširenim nogama.Ginekološki pregled se sastoji iz tri dijela: inspekcija, pregled pod ekaterima i bimanuelni pregled.Inspekcija predstavlja pregled vanjskih genitalija posmatranjem i uočavanjem određenih promjena na njima. Taj dio pregleda obično brzo prođe tako da vi i nemate osjećaj s kojom smo pažnjom obratili pažnju na izgled vanjskih genitalija.

Pregled pod ekarterima znači pregled vagine i spoljne površine grlića koji nam omogućava instrument koji se uobičajeno naziva spekulum. Taj dio pregleda je prilično neprijatan ali je veoma važan jer na taj način golim okom možemo imati

13

odličan uvid u stanje grlića što je od velike važnosti i bez čega pregled nije kompletan. Osim toga, dobija se mogućnost uvida u strukturu i izgled zidova vagine, te o vaginalom sekretu, njegovom izgledu, boji, količini.Bimanuelni pregled je u stvari pregled u pravom smislu te riječi koji se vrši sa dvije ruke: unutrašnja i vanjska. Kod dešnjaka unutrašnja ruka je desna a vanjska lijeva. Uobičajeno u vaginu uvodimo dva prsta unutrašnje ruke (mada ima ginekologa koji pregledaju i samo jednim prstom) s kojima hvatamo prvo matericu a onda jajnike i tiskamo ih do vanjske ruke. Ovakva tehnika pregleda je

zato što je materica smještena u sredini male karlice a za nju je vezana elastičnim vezama koji joj omogućuju pokretljivost u svim pravcima. Ako je došlo do upale ili nekih drugih patoloških procesa u predjelu grlića, jajnika ili jajovoda pomjeranje materice će prouzrokovati bol.Da bi se obavio kvalitetan pregled, a koji pri tom neće biti bolan i neprijatan potrebno je da se za njega i pripremite. Prije ulaska u ordinaciju potrebno je da se pacijentica izmokri jer pun i nedovoljno prazan mokraćni mjehur otežava pregled, čini ga neprijatnim pa čak i bolnim. Kad legne na ginekološki sto i stavi noge u nogare, potrebno je da dobro raširi noge i da ruke stavite na grudi. Ako uspije da se dobro opusti, trbušni mišići neće biti zategnuti što će značajno olakšati i ubrzati bimanuelni pregled.Ginekološki pregled može biti dopunjen i rektovaginalnim odnosno digitorektalnim pregledom ako je nalaz u maloj karlici nejasan. Na osnovu ginekološkog pregleda dijagnostikuje se uredan nalaz i različite promjene na genitalijama žene. Dužina ginekološkog pregleda je različita i zavisi od stanja genitalnih organa žene ali ne bi trebao da traje duže od 10 minuta.

VAGINALNI BRIS I PAP-A TEST

Pregled vaginalnog sekreta je jednostavna i bezbolna metoda ispitivanja sekreta u uzetog iz vagine, sa prednje i zadnje usne i kanala grlića materice. Od uzetog uzorka se pravi citološki razmaz koji se fiksira na mikroskopskoj pločici i boji specijalnim bojama. Posle bojenja vrši se mikroskopska analiza morfološkimh osobina sekreta i ćelija u njemu u toku koje se mogu otkriti znaci zapaljenja vagine, grlića materice, uzročnici infekcije, dobroćudne i zloćudne ćelije i druge patohistološke promene.

Vagina je mišićno–sluzokožni organ koji prekriva sloj sluzokože koja je, zbog svoje građe, osjetljivija od kože i zato podložnija spoljnim uticajima i razvoju infekcije. Vagina je naseljena vaginalnom florom ili mnogobrojnim vrstama mikroorganizama koji nisu patogeni za ženu ako je ona imunokompetentna. Dakle, oni žive simbiotskim načinom života.

14

U odnosu na zadržavanje mikroorganizama na sluzokoži genitalija žena, flora vagine može biti; 

stalna - rezidentna, fiziološka flora

prolazna – tranzitorna flora, koja u vaginu žene dospeva iz spoljašnje sredine, vazduhom, seksualnim kontaktom, hranom, vodom, dodirom prljavim rukama, a zadržava se u njoj kratkotrajno i ne izaziva promene vaginalnog sekreta.

Medutim, neki članovi normalne fiziološke flore vagine mogu dospeti u okolno tkivo i postati patogeni. 

Unutrašnja površina vagine je stalno vlažna. Zdrava vagina proizvodi sekret koji je vlaži i održava čistom. Sekret nastaje stalnim izlučivanjem (transudacijom) tečnosti iz njenih krvnih sudova i cervikalnih žlezda i žlezda tela materice. Vaginalni sekret (iscedak) normalna je pojava kod polno zrelih žena i najčešće je providan ili beličast, a osušen na donjem vešu može biti i žućkast. Izgled sekreta menja se tokom različitih faza menstrualnog ciklusa, trudnoće, emocionalnog stresa, promene načina ishrane, upotrebe različitihlekova (uključujući kontraceptive) ili tokom seksualne uzbuđenosti.

Prisustvo mlečne kiseline (oko 5‰) u vagini nastaje pretvaranjem glikogena iz površnih ćelija epitela koje se vremenom ljušte i postaju hranamikrobima koje su normalni stanovnici vagine. Pod dejstvom Doderleinovih bacila i drugih mikroorganizama, oslobođena mlečna kiselina uvećava kiselost u vagini što pogoduje rastu laktobacila koji sprečavaju razvoj uzročnika bolesti jer oni ne mogu opstati u takvoj (kiseloj) sredini. pH vagine iznosi 4,0–5,0, a na promenu kiselosti utiče menstrualna krv, sperma i ispiranje vagine alkalnim sredstvima, antibiotici, promena hormonalnog statusa u trudnoći, dojenja, ili menopauzi, spermicidi, polni odnos infekcija, dovode do niske kiselost u vaginalni, i na taj način stvaraju uslove za razvoj zapaljenje vagine izazvano banalnim uzročnicima (streptokoke, stafilokoke, ešerihija koli). 

Poremećena kiselost nepovoljno može uticati na vaginalnu floru, jer stvara uslove za razvoj gljivica - kandide albikans izazivača gljivičnog oboljenja kandidijaze. Razvoj ove gljivice je izraženiji u žena sa narušenom funkcijom imunskog sistema, u toku antibiotske terapije poremećaja vaginalne flore, neodržavanja higijene genitalija i nekih sistemskih bolesti (diabetes mellitus, bolesti imunodeficijencije, maligne bolesti). 

U reproduktivnom (plodnom) životnom dobu, svaka žene neposredno pre ili posle menstruacije ima normalni, jedva primetni vaginalni sekret. Nakonmenstruacije, sekret je oskudan i bistar, pre i za vreme ovulacije bistar i nesto pojačan, a nakon ovulacije malo zamućen. Izgled iscedka se menja zbog toga sto pre menstuacije preovladava lučenje estrogena, a nakon menstruacije progesterona. Veliki broj žena te promene u izgledu iscedka jedva primećuje, ali onim pažljivijim i upućenijim vaginalni sekret može pomoći da odrede plodne dane.

15

Normalno je da pre prve menstruacije devojcčice nemaju iscedak iz polnog organa, a ako se ipak iscedak pojavi, najčešće je uzrokovan lošom higijenom, vlažnom prljavom odećom ili dodirivanjem genitalija prljavim rukama. Oskudan iscedak iz polnog organa javlja se kod žena starije životne dobi (zbog suvoće vagine izazvana promenom hormonalnog statusa u menopauzi), ali i kod mlađih žena kod kojih su odstranjeni jajnici a nisu podvrgnute hormonskom lečenju. Međutim, i jedne i druge mogu da imaju pojačan sekret neprijatnog mirisa ako se u njihove polne organe, zbog hroničnih bolesti ili loše higijene nastane bakterije i mikroorganizmi.

Bris vaginalnog sekreta može se uzimati za sledeće analize: 

1, Stepen čistoće vaginalnog sekreta — je medicinski test za razvrstavanje pregledanog uzoraka vaginalnog sekreta u jednu od šest konsenzusom određenih grupa, na osnovu stepena njegove čistoće.

Stepen Mikroskopski Sekret

I Dederlajnove bacile, sa retkim deskvamisanim epitelnim ćelijama

Fiziološki tipovi sekreta iz vagine su ovaj I i II

II pored Dederlajnovih bacila, mogu se naći vrlo retki Mengešovi štapići, retke epitelijalne deskvamisane ćelije i po koji polimorfonuklearan leukocit.

III pored većeg broja deskvamisanih epitelnih ćelija, nadu se mnogobrojne strepto i stafilokoke, koli, različiti vibrioni, leptotriks i mnogobrojni polimorfonuklearni leukociti. – gnojna infekcija a uzročnici su banalni

obilan, beličastožute boje

IV gramnegativne intracelularne diplokoke – gonokokoe sa obiljem polimorfonuklearnih leukocita, deskvamisanim epitelnim ćelijama i mešovitom banalnom florom

Obilan, žutozelene boje izrazito gnojna sekrecija

V prisustvo parazita trihomonas vaginalisa. Pored njega, u vaginalnom sekretu nađu se kao pratioci i drugi uzročnici banalne infekcije prisustvo mnogobrojnih polimorfonuklearnih leukocita i deskvamisanih epitelnih ćelija

obilan, zelenožut, ponekad penušav i zaudara

VI pored banalnih uzročnika infekcije, nadu se gljivice iz roda kandida albicans

Sekret je manje obilan

2. Bakteriološki pregled vaginalnog sekreta — je medicinski test kojim se utvrđuje stepen i vrsta bakterijskog zagađenja u sekretu vagine najčešće kod bakterijske vaginoze.. U ovom slučaju uzimaju se bakteriološki cervikalni (sa grlica

16

materice) i bakteriološki vaginalni bris. Brisevi se zasejavaju na mikrobiološke podloge, uz pomoć kojih se određuje vrsta bakterija i njihava osteljivost na određene lekove. Na osnovu nalaza bakteriološkog pregleda određuje se vrsta terapije. U grupi bakterija koje izazivaju upalu grlića materice mogu da budu uzročnici steriliteta i pobačaja, kao što su hlamidije (лат. Chlamydia trachomatis )   mikroplazma i gonokoke.

3. Citološki pregled grlića materice na prisustvo maligniteta — (PAP test–Papanikolau test) — Papanikolau test je metoda dopunskog ispitivanja u okviru ginekološkog pregleda koja ima za cilj rano otkrivanje prekanceroznih i kanceroznih promena ćelija grlića materice, koje prethode karcinomu... „Od uvođenja Papanikolau testa, stopa javljanja raka grlića maternice je opala za oko 70 posto, a životi milioni žena su produženi“ 

4. Citohormonalni pregled vaginalnog sekreta

5. Ispitivanje sastava vaginalne flore — je medicinski test za određivanje ukupnog sastava vaginalne flore, ili skupa svih mikroorganizama (mikroflora, flora mikroorganizama, bakterijska flora) vagine kao njihovog staništa. Danas se veliki broj žena podvrgava ispitivanjima u cilju otkrivanja ili prevencije oboljenja koja mogu uticati na plodnost. Pregled svih neinfektivnih i infektivnih agenasaje nemoguć i zato se na osnovu ispitivanjem vaginalne flore mogu otkriti određeni funkcionalni poremećaji koji dijagnostiku mogu usmeriti u određenom pravcu.

KOLPOSKOPIJA

Kolposkopija je dijagnostički postupak u medicini u kojem se pomoću optičkog instrumenta, kolposkopa, pod različnitim povećanjima i osvjetljenjima mogu pregledati stidnica , rodnica i vrat maternice.

Najveću primjenu kolposkopija ima u otkrivanju premalignih i malignih promjena (tumora) u sluznici ženskih spolnih organa. Pregled kolposkopom ispitivaču omogućuje povećani pogled, kako bi mogao razlikovati novotvorinske promjene od ostalih i precizno uzeti uzorak biopsijom za točniju analizu. Uz povećanja kolposkop sadrži i različite filtere svjetla koji mu omogućuju gledanje pod zelenim ili crvenim svjetlom. Pregled kolposkopom može se nadopuniti bojanjem sluznice različitim bojama. Različito svjetlo omogućuje bolju izraženost određenih struktura, a različite stanice (nenormalne) različito se boje određenim bojama (npr. lugol-jod)

Tehnika radaPacijentica se postavlja u ležeći položaj na ginekološkom stolu sa savijenim nogama u kukovima i koljenima. Kolposkopom se vrši pregled spoljnih genitalija (genito-femoralne brazde, unutrašnje strane malih usana, predio otvora Bartolonijevih i Skeneovih žlijezda, spoljni otvor uretre). Poslije pregleda spoljnih genitalija u vaginu se stavlja suh spekulum. Kolposkopom se vrši pregled sluznice vagine i grlića

17

materice, bez prethodne upotrebe reagenasa. Poslije ovog detaljnog pregleda radi se proširena koloposkopija. Vaginalni dio grlića materice i vaginalni svodovi se premazuju sa 3% rastvorom sirćetne kiseline. Rastvor sirćetne kiseline pusti se da odstoji 1 do 2 minute što dovodi do bubrenja određene vrste epitela (atipija pločastog epitela). Potom se vrši posmatranje kolposkopom. 

Kao obavezni dio kolposkopskog pregleda vrši se i jodni test (Schillerova proba). Poslije jodnog testa zdrav pločasti epitel dobija tamno smeđu boju (jod pozitivna mjesta) i to nam nagovještava da su ta područja epitela zdrava. Ako se radi o promijenjenon pločastom epitelu ili cilindričnom epitelu, pri premazivanju jodom ne dolazi do tamno smeđeg prebojavanja (jod negativna mjesta), što označava mjesta potencijalnih promjena epitela. 

Normalni nalazi:pločasto-slojeviti epitel,ektopia (cilindrični epitel),tipična zona transformacije.

Patološki nalazi: leukoplakia,punktacije,mozaik,atipična zona transformacije,atipični krvni sudovi,jod negativna polja.

BIOPSIJA

Biopsija je mali uzorak tkiva, veličine čiodine glave, koji se uzima sa izmjenjene površine grlića. Većina žena osjeti malo štipkanje pri uzimanju biopsije. Biopsija se šalje na patologiju gdje se obradjuje i posmatra pod mikroskopom. Nakon uzimanja biopsije, može se javiti malo krvarenje tokom naredna 3-4 dana, kada možete koristiti tampne ili uloške

 Rezultat biopsije

Ukoliko se bilo šta abnormalno nadje na biopsiji, gradira se prema težini abnormalnosti, a izvještaj tj nalaz se salje vasem ljekaru. Abnormalnosti na cervikalnoj biopsiji se nazivaju Cervikalna Intraepitelna Neoplazija (CIN) i gradira se kao CIN 1 (blaga), CIN 2 (umjereno teška) I CIN 3 (teška).

UPALE GENITALNIH ORGANA

18

Vaginitis,Vulvitis I Vulvovaginitis

Vaginitis je upala sluznice vagine. Vulvitis je upala stidnice (vulve)(vanjskih ženskih spolnih organa). Vulvovaginitis je upala vulve (stidnice) i vagine. Tokom reproduktivnih godina žene hormonske promjene mogu izazvati vodenasti, sluzavi ili mliječno bijeli iscjedak u različitoj količini, što je normalno i ovisi o razdoblju menstrualnog ciklusa. Nakon menopauze sluznica vagine i tkiva vulve (stidnice) stanjuju se, te se normalni iscjedak količinski smanjuje uslijed manjka estrogena. Uslijed toga se vagina i vulva (stidnica) lakše inficiraju i ozljeđuju. Novorođena djevojčica može imati iscjedak iz vagine uzrokovan estrogenom kojeg je dobila od majke prije rođenja. Taj iscjedak obično prestaje za oko 2 sedmice. Uzroci nenormalnog iscjetka iz vagine:Infekcija•           Bakterijska, poput infekcije uzrokovane klamidijom (Chlamidia) i gonokokima•           Gljivična, poput infekcije uzrokovane Candida (kandidom) (osobito kod dijabetičarki, trudnica i onih pod terapijom antibioticima)•           Protozoama, jednostaničnim praživotinjama, poput Trichomonas (trihomonas) vaginalis•           Virusna, poput humanog papilomavirusa i herpes virusaIritacija•           Spermicidna sredstva, podmaziva sredstva, prezervativi, dijafragme, cervikalne kape i spužvice•           Deterdženti i omekšivači za rublje•           Dezodoransi i sapuni•           Dodaci u vodu pri kupanju•           Često ispiranje vagine•           Strana tijela u vagini•           Uske, nepropusne, neupijajuće donji ves•           StolicaTumori ili druga nenormalna tkiva•           Rak stidnice, vagine, vrata maternice ili sluznice materniceLiječenje zračenjem (radioterapija) SimptomiNajčešći simptom upale vagine je nenormalni iscjedak iz vagine. Iscjedak se smatra nenormalnim ukoliko je vrlo obilan, neugodnog mirisa ili je praćen svrbežom, osjetljivošću ili bolnošću vagine. Nenormalni iscjedak je često gušći od normalnog te drugačije boje, npr. takav iscjedak može biti gustoće sira, ili biti žute ih zelenkaste boje ili sukrvav. Prilikom bakterijske infekcije vagine obično se stvara bijeli, sivkasti ili žućkasti mutni iscjedak čiji je miris neugodan ili podsjeća na miris ribe. Miris se može pojačati nakon spolnog odnosa ili ispiranja sapunom, što u oba slučaja smanjuje kiselost vagine, olakšavajući rast bakterija. Vulva (stidnica) može biti nadražena ili se može osjećati blagi svrbež.

19

 Infekcija kandidom (gljivicom skupine krasnica) izaziva umjereno ili jako pečenje vulve i vagine. Koža je crvena i može biti osjetljiva. Gusti, sirasti iscjedak iz vagine obično se drži zida vagine. Simptomi se mogu pogoršavati tokom sedam dana prije menstruacije. Ta se infekcija ponavlja u žena koje boluju od neliječene šećerne bolesti te u onih koje uzimaju antibiotike. Infekcija sa Trichomonas vaginalis, jednostaničnom praživotinjom, stvara bijeli, sivkasto-zeleni ili žućkasti iscjedak koji može biti pjenušav. Iscjedak se obično pojavljuje neposredno prije menstruacije i može imati neugodan miris. Svrbež je jak. Vodenasti iscjedak, osobito ukoliko sadrži krv, može biti uzrokovan rakom vagine, vrata maternice ili sluznice maternice (endometrija). Polipi vrata maternice mogu dovesti do krvarenja iz vagine nakon spolnog odnosa. Ukoliko je postojao svrbež vulve (stidnice) ili osjećaj neugodnosti u tom području, uzroci mogu obuhvaćati infekciju humanim papilomavirusom ili karcinoma in situ, vrlo rani stadij raka koji se nije proširio na druga područja i koji se hirurški lako može odstraniti. Bolni otok vulve (stidnice) može uzročiti infekcija herpesom ili apsces. Bezbolni otok može izazvati rak ili sifilis. Stidne uši (pediculus pubis) mogu izazvati svrbež u području vulve (stidnice). DijagnozaNa onovu simptomatologije,detaljno uzete anamneze,ginekoloskog pregleda koji ukljucuje pregled pod spekulumima, uzimanje vaginalnog brisa te PAP-a testa.

Liječenje Uobičajeno liječenje infekcija vagine i vulve (stidnice)Vrsta infekcije                                      Liječenje

Kandidom (kvasnlcama)                         Mikonazol, klotrimazol, butokonazol ili terkonazol (u obliku kreme, vaginalnih tableta ili vaginalnih supozitorija); flukonazol ili ketokonazol (na usta)

Bakterijama                                         Obično metronidazol ili klindamicin (u vidu vaginalne kreme) ili metronidazol oralno; ako je uzrok gonokok obično ceftriakson (intramuskularne injekcije) uz doksicilin oralo

Klamidijom                                           Doksiciklin ili azitromicin oralnoTrihomonasom                                      Metronidazom oralno

Humani papilomavirus Trikloroctena kiselina (neposredno nakondilom);

20

(genitalne bradavice) tekući dušik ili fluorouracil (neposredno na kondilom) kod teških infekcija

Herpes virus                                         Aciklovir  oralno ili u obliku masti

Cervicitis

Upala grlića je oboljenje koje se češće javlja kod žena koje su rađale nego kod nerotkinja.

Predisponirajući faktori su porođajne povrede i rascepi na grliću, kao i oštećenja sluznice endocerviksa pri instrumentalnim manipulacijama. Pri tome se najčešće misli na instrumentalnu forsiranu dilataciju cervikalnog kanala upotrebom laminarija, metalnih dilatatora ili tamponade cervikalnog kanala.

Najčešći uzročnici cervicitisa su strepto i stafilokoke, e. coli i gonokok. Za razliku od uzročnika banalne infekcije, gonokok se uglavnom prenosi polnim opštenjem. Kako je sluzokoža vagine polno zrele žene otporna na gonokoknu infekciju, gonokok se usađuje oko spoljnog ušća uretre i na endocerviksu. On prodire u dubinu žlezda cervikalnog kanala, oštećuje epitel i dovodi do pojačanog lučenja pretežno gnojnog žutozelenog sekreta.

Akutni cervicitis

Bez obzira na izazivače infekcije, kod akutnog cervicitisa grlić je edematozan, svetlocrvene površine, sa pojačanom sluzavo-gnojnom sekrecijom iz spoljnog ušća materice. Grlić je na dodir mekši i osetljiv. Bolesnice se žale na jak bol u krstima i obilno bjelo pranje

Lečenje akutnog cervicitisa sprovodi se parenteralnim i lokalnim davanjem antibiotika ili sulfamidskih preparata. Najbolje je po antibiogramu.

Lokalna aplikacija antibiotika ili sulfamida može se vršiti u vidu aerosol, zaprašivanja ili stavljanja tampona od gaze natopljene rastvorom odgovarajućih antibiotika.

Treba naglasiti da cervicitis, naročito dok je u akutnoj fazi, pa i kasnije, predstavlja stalnu opasnost za unutrašnje polne organe žene i organe male karlice na koje se može preneti infekcija.

21

Hronični cervicitis

Kod hroničnog cervicitisa edem grlića je znatno manji, sekrecija je smanjena, sekret je tečniji, žućkastobeličast. Bolesnica ne oseća bolove. Oko spoljnog ušća grlića cesto se zapaža pseudoerozija svetlocrvene boje. Glavni simptom hroničnog cervicitisa je pojačano belo pranje praćeno većom ili manjom količinom staklastog sekreta. Obilna sekrecija često dovodi do sekundarne infekcije vagine i vulve, sa simptomima koji je prate

Pri pregledu pomoću ekartera kod takvih bolesnica oko spoljnog ušća može da se vidi promena koja se naziva erozija grlića. Tu se retko radi o pravim defektima epitela vaginalne porcije, odnosno o ulceracijama nazvanim prave erozije (erosio vera), već su u pitanju metaplazije cilindričnog epitela endocerviksa na spoljnoj površini grlića.

Hronični cervicitis leci se vaginalnim ispiranjem, lokalnom primenom antibiotika i sulfanomida prema već određenom antibiogramu. Osim toga, dolaze u obzir i drugi oblici terapije opisani u delu o eroziji grlića materice.

Adnexitisi

Adnekse predstavljaju jajnike sa jajovodima.  Zbog toga što se nalaze veoma blizu, a prilikom zapaljenskih procesa dolazi do zahvatanja oba pomenuta organa, često ih je veoma teško odvojiti. Dakle, zapaljenski proces može da postoji samo na jajniku, ili samo na jajovodu, ali je češća pojava zapaljenja obe pomenute strukture istovremeno (adneksitis).

Česti uzročnici adneksitisa mogu da budu infektivni agensi poput halmidije, gonokoka (izazivač gonoreje) i tuberkuloznog bacila. Adneksitis može da se javi nakon kiretaža, biopsija, sondiranja materice, neleagalnih prekida trudnoće... Adneksitis može da bude izazvan bakterijama kao što su Streptoccocus, Staphyloccocus, E. Coli, Enteroccocus, Proteus pyocarineus, anaerobi... Često se zapaljenje širi sa vagine, grlića materice i unutrašnjeg sloja materice (endometrijum). 

Tačan broj žena sa ovom dijagnozom nije u potpunosti poznat, ali se primećuje opadanje u obolevanju od ove bolesti, naročito u zemljama sa razvijenim sistemom zdravstvene zaštite i dobrog zdravstvenog prosvećivanja, a kod pravovremeno postavljene dijagnoze i broj kompikacija je manji. Takodje, bolest se češće javlja u reproduktivnom periodu žene. 

Simptomi i znaci akutnog adneksitisa

simptomi su burni i javljaju se naglo, gotovo iznenada prisutni sa jaki bolovi u donjem delu trbuha i donjem delu ledja pošto proces najčešće istovremeno zahvata oba jajnika, bolovi su obostrani moguće su smetnje prilikom hoda i nemogućnost stajanja temperatura je povišena i može biti praćena groznicom javlja se opšta slabost, malaksalost i gubitak apetita, a neretko mučnina i povraćanje komplikacije

22

adneksitisa najčešće su stvaranje apscesa u jajovodu i/ili jajniku, apsces u Douglasovom prostoru, pelvoperitonitis, difuzni peritonitis, ekstrauterini graviditet, sterilitet 

Dijagnoza akutnog adneksitisa

Anamneza sa kliničkom slikom i objektivnim ginekološkim pregledom je dovoljna da se posumnja na adneksitis. Neophodno je uzeti vaginalni i cervikalni bris radi identifikacije uzročnika zapaljenja.Nalaz krvi pokazuje ubrzanu sedimentaciju i povećan broj leukocita. 

Lječenje akutni adneksitis

U terapiji akutnog adneksitisa najvažnije je da pacijentkinja leži, pa je opreporučljiva hospitalizacija.Medikamentozna terapija se određuje na osnovu izolacije uzročnika. Od medikamenata se koriste antibiotici i sulfonamidi. Uz antibiotike, u nekim slučajevima je potrebno uključiti i kotikosteroide da bi se sprečilo stvaranje zadebljanja u zidovima jajovoda i sraslina adneksa sa okolnim organima, a sterilitet je posledica svega navedenog.

Pod ovakvom terapijom, subjektivne tegobe i objektivni znaci bolesti se brzo smiruju. Spontani bolovi, kao i bol pri pregledu iščezavaju, temperatura pada i popravlja se opšte stanje.

Nedovoljno i nepravilno lečenje akutnog adneksitisa može dovesti do smirenja simptoma, ali ne i do uništavanja ognjišta infekcije, tako da su mogući recidivi bolesti i češće su pomenute komplikacije.

23

TUMORI GENITALNIH ORGANA ZENE

Benigni tumori vulve

Cista Bartolinijeve žlezde se najčešće pojavljuje u grupi cističnih tumora vulve. Nastaje kao posledica bartolinitisa koji je recidivirao više puta i kod koga nije uklonjeno žarište. Zbog recidivantnih zapaljenja izvodnog kanala žlezde, dolazi do proširenja kanala i retencije sekreta koji se stvara u žlezdi, pa se retenciona cista.

Ređe se javljaju retencione ciste Nuckova kanala zbog greške u zatvaranju divertikuluma Nucki, zatim retencione ciste lojnih žlezda, sluzave i inkluzione ciste.

Nastanak tumora vulve se veže za zapaljenske procese na vagini i vulvi, infekcije HPV (humani papiloma virus) virusom, intraepitelnom neoplazijom, hipertrofičnim leukoplakijama i polnim bolestima.

Tumori se uglavno javljaju u vidu bradavičaste ili glatke prominencije crvene boje ili boje kože, najčešće ne izazivaju nikakve simptome, a nekada se može javiti svrab. Može godinama da perzistira. Predilekciono mesto za javljanje tumora je unutrašnja strana velikih i malih usana. 

Dijagnoza se postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, ginekološkog pregleda, biopsije i patohistološkog nalaza. 

Terapija pravih i cističnih tumora je operativna.

Benigni tumori cerviksa

Najčešći benigni tumori cerviksa materice su cervikalni polipi (polypus cervicis) a nešto ređi su miomi i leomiomi.

Klinička slika

Polip cerviksa može biti okruglastog oblika ili izdužen (kad prominira u vaginu), sa glatkom ili režnjastom površinom, bledo ili tamno crvene boje, veličine zrna pšenice, pa čak i oraha i nalazi se u spoljašnjem ušću cerviksa. Često dolazi do sekundarne infekcije površine polipa koja je u zapaljenju i ulcerisana. Pacijentkinje se obično žale na sukrvičavo prljanje i krvav fluor koji nastaje zbog lediranja površine polipa (trenje, koitus, vaginalni pregled). Postoji obilna sluzava sekrecija koja potiče iz cerviksa (cervikalni fluor) usled ascedentne infekcije i cervikalnog endometritisa.

Nešto ređi benigni tumori su miomi koji nastaju iz glatkog mišićnog tkiva grlića. Miom je obično lokalizovan na prednjoj usni grlića i ređe može da dostigne veličinu pesnice, kada vrši kompresiju na mokraćnu bešiku i uretru i pričinjava smetnje pri mokrenju.

24

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamneze, ginekološkog pregleda. Koristan je ultrazvučni pregled, histerosalpingografija (metoda kod koje se kontrast ubrizgava u matericu i jajovode i dobije se slika unutrašnjosti tih organa) i histeroskopija (posmatranje unutrašnjosti materice optičkim instrumentom). Da bi se potvrdilo da se radi o cervikalnom polipu, potrebno je polip odstraniti (polipektomija) uvrtanjem zupčastim kleštima, potom je obavezna frakcionirana eksplorativna koretaža. Dobijeni materijal se šalje na histopatološki pregled.

Lečenje

Veliki benigni tumori koji uzrokuju simptome i razvijaju komplikacije preporučljivo je hirurški lečiti.

Miom

Miomi su najčešći dobroćudni tumori materice, građeni uglavnom od glatkih mišića. Osnovne karakteristike ovoga stanja su: tumor, krvarenje, bol i pritisak na okolne organe i strukture. Dobroćudna narav ovog tumora isključuje mogućnost nastanka metastaza i širenja u druge organe, ali uzrokuje probleme zbog svog lokalizacije u materici (neplodnost, teškoće u porođaju, pobačaji) i pritiska na okolne organe.

Uzrok nastanka

Uzrok nastanka mioma nije poznat. Istraživanja pokazuju kako miom nastaje bujanjem promenjenih glatkih mišićnih ćelija. Češće se javlja kod žena unutar jedne te iste porodice što potvrđuje ulogu naslednog genskog faktora. Postoje činjenice koje govore da estrogena stimulacija igra bitnu ulogu u patogenezi mioma (javljaju se u generativnom periodu žene, uvećavaju se za vreme trudnoće, a ima ih i kod žena koje uzimaju oralne kontraceptive, pokazuju tendenciju smanjenja u postmenopauzi). Ove činjenice pokazuju da hormonski faktor igra odlučujuću ulogu, ali se ne može tvrditi da ih izaziva, već samo da utiče na njihov rast. Svaka treća žena iza 35. godine života ima miom.

Klinička slika

Miomi mogu imati simptome, ali nije pravilo. Simptome daje oko 35% mioma. Miomi bez simptoma otkrivaju se slučajno pri pregledu. Simptomatski miomi odlikuju se različitim intenzitetom, zavisno od veličine mioma, njegove lokalizacije u materici, promenama mioma i o tome da li je žena trudna ili ne. 

Simptomi su sledeći: nepravilna i obilna krvarenja iz materice čija je posledica anemija koju je obično teško lečiti, bol, napetost u donjem delu trbuha koja nastaje zbog pritiska mioma na okolne organe i strukture; ukoliko je tumor veliki, može uzrokovati venski zastoj i trombozu i poremećaj pražnjenja debelog creva, neplodnost (2-10% neplodnosti nastaje zbog mioma), spontani pobačaji - javljaju se dvaput češće u žena sa simptomima mioma.

25

Miomi i trudnoća-2-10% uzroka neplodnosti otpada na miome. Ukoliko je miom jedini uzrok neplodnosti, nakon njegova odstranjenja, 40% bolesnica zatrudni. Ukoliko miom postoji za vreme trudnoće, u drugom i trećem trimestru može dosta da poraste, i da izazove prevremeni porođaj ili spontani pobačaj. Moguće su i komplikacije nakon porođaja jer tada miom pojačano krvari i može dovesti ženu u životnu opasnost.

Komplikacije

Miomi deformišu matericu, pritiskaju jajnike i jajovode pa mogu doprineti nastanku neplodnosti. Maligna promena mioma je vrlo retka; javlja se u svega 0,1 - 0,5% slučajeva. Komplikacije koje miomi uzrokuju na drugim organima i organskim sistemima uključuju nastanak teške anemije zbog obilnih krvarenja. Manjak gvožđa koji tako nastaje često je vrlo otporan na lečenje. Veliki miom vrši pritisak na okolne strukture, što je neugodno i opasno kod pritiska na mokraćni sistem i debelo crevo kada nastaje poremećaj oticanja mokraće i stolice.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamneze, ginekološkog pregleda koji se može dopuniti digitorektalnim pregledom (pregled zadnjeg dela debelog creva). Koristan je ultrazvučni pregled, histerosalpingografija (metoda kod koje se kontrast ubrizgava u matericu i jajovode i dobije se slika unutrašnjosti tih organa). histeroskopija (posmatranje unutrašnjosti materice optičkim instrumentom).

Lečenje

Miom nije isti kod svake žene, lečenje zavisi od niza faktora - starosti žene, broja porođaja, je li trenutno trudna ili priželjkuje trudnoću, od simptoma, lokalizacije tumora, opšteg zdravlja i postojanja komplikacija u samom miomu ili u drugim organskim sistemima. Mali miom, bez komplikacija i simptoma, može se lečiti hormonski (anGnRH - analozi gonadotropin oslobađajućeg hormona). Ovim lečenjem postiže se smanjenje mioma u oko polovine bolesnica, što je često dovoljan terapijski učinak. Koristi se ukoliko žena želi još dece, ukoliko iz bilo kojih razloga ne može pristupiti hirurškom zahvatu odstranjenja mioma ili materice i kao priprema za operativno lečenje Veliki miom, koji uzrokuje simptome i razvija komplikacije preporučljivo je hirurški lečiti. Može se odstraniti samo miom (miomektomija) ili cela materica (histerektomija), što zavisi takođe od navedenih faktora i ženine želje za trudnoćom. 

Rak grlića materice (Karcinom cerviksa uterusa)

Karcinom grlića materice je jedan od najčešćih malignih tumora žena koji je na našim prostorima treći po učestalosti (iza karcinoma dojke i pluća), dok je u razvijenim zemljama znatno ređi: SAD 8-mi tumor po učestalosti, Velika Britanija 12-ti, itd. 

Prema statistici SZO to je u svetu drugi tumor po učestalosti, a po smrtnosti peti. U

26

proseku se dijagnostikuje kod 16 od 100 000 žena godišnje, a umre 9 od 100 000 žena na godinu dana. 

Uzročnik

Humani papiloma virus (HPV), jedan je od glavnih uzroka nastanka ovog karcinoma. To ne znači da ce svaka žena koja ima HPV oboleti od ovog oboljenja.

Pušenje, rano započinjanje seksualnih odnosa, promiskuitet, ne korišćenje kondoma takođe su faktori za nastanak oboljenja. Postoji povećan rizik među ženama koje uzimaju kontraceptivne pilule. Smatra se da je tako zato što su takve žene polno aktivnije, manje koriste kondome i češće se podvrgavaju Papa testovima kako bi im lekar propisao kontraceptivno sredstvo. Žene sa HIV infekcijom ili žene kod kojih je izvršena transplantacija nekog organa mogu biti izložene većem riziku. Infekcije genitalnim herpesom ili hronične infekcije hlamidijom (kao polno prenosivim bolestima), mogu povećati rizik. 

Polne bradavice koje takođe izaziva HPV su forma benignog tumora epitelnih ćelija, ali ovi sojevi HPV uglavnom ne izazivaju karcinom. Narvno, moguća je istovremena infekcija sa više serotipova HPV (humanog papiloma virusa). Infekcija HPV je polno prenosiva, a upotreba kondoma smanjuje, ali ne može uvek da spreči infekciju.

Trenutno ne postoje komercijalni testovi za HPV kod muškaraca, ali kako se smatra da HPV prvenstveno raste u epitelijumu glansa penisa higijena ove regije može biti preventiva.

Kofaktori: infekcija hlamidijom, herpes simplex virus (HSV), stres i poremećaji izazvani stresom, ishrana, hormonska kontracepcija, višestruke trudnoće, porodična istorija karcinoma grlića.

 Tipovi karcinoma

Dva su osnovna tipa ovog malignog tumora: 

Skvamocelularni – nastaje od ćelija pločastog epitela  i čini 85-90% svih tumora

Adenokarcinom – nastaje od žlezdanog epitela i čini 10-15% tumora

Ređe se javljaju drugi tipovi: adenoskvamozni karcinom, "small cell" karcinom, neuroendokrini tumor, viloglandularni adenokarcinom. Na grliću se mogu javiti i drugi maligni tumori - melanom i limfom, ali izuzetno retko.

Klinička slika

U početku razvijanja bolesti uglavnom nema specifičnih simptoma. Ukoliko se ipak jave to su:  vaginalni sekret koji može biti svetle boje, ne mnogo gust, roze ili smeđe boje, pomešan sa krvlju, ili tamne boje i neprijatnog mirisa. Simptomatologija se može ispoljiti i nenormalnim vaginalnim krvarenjem, između menstrualnih ciklusa,

27

posle seksualnog odnosa ili nakon menopauze, zatim gubitak apetita i  težine, umor,  bol u karlici, leđima ili nogama. 

 Stadijumi

Prema FIGO klasifikaciji , koja je zasnovana na kliničkom nalazu postoji 5 stadijuma:Prognoza zavisi od stadijuma tumora. Uz lečenje 5-godišnje preživljavanje u najranijim stadijumima je 92%. Ukupno 5-godišnje preživljavanje, kada se kombinuju podaci za sve stadijume je 72%.

CIN se deli na:-CIN I - odgovara lakoj displaziji, a atipične ćelije zauzimaju donju trećinu pločastoslojevitog epitela grlića materice.-CIN II - odgovara umerenoj displaziji, pri čemu atipične ćelije zauzimaju više od jedne trećine, a manje od donje dve trećine debljine epitela.-CIN III - odgovara teškoj displaziji i karcinomu in situ, pri čemu atipične ćelije zauzimaju više od dve trećine, a kod karcinoma in situ čitavu debljinu pločastoslojevitog epitela grlića materice.

Danas je dokazano da od CIN-e, kako od displazija tako i od karcinoma in situ, može nastati invazivni planocelularni karcinom grlića materice. Sve tri vrste displazija su su reverzibilni oblici CIN-e, dok je karcinom in situ ireverzibilna lezija. Ukoliko je displazija teža, utoliko je veća verovatnoća da će progredirati u karcinom, a takođe je potreban i kraći vremenski interval.

Dijagnoza

Papa test, koji se izvodi korišćenjem komadića vate, četkice ili malog drvenog štapića da bi se sastrugao unutrasnji deo cerviksa, prednja i zadnja spoljašnja strana kako bi se uzele ćelije za analizu je najpouzdaniji metod otkrivanja ove bolesti. Postupak uzimanja materijala obično nije bolan i uglavnom se oseća kao pritisak. Papa testovi su vrlo efikasni kod otkrivanja prekanceroznih stanja cerviksa. Njegova efikasnost zavisi od toga koliko često se test izvodi zato što ponekad jedan Papa test neće pokazati abnormalne ćelije čak i kada su displazija i tumor prisutni. Ukoliko cerviks izgleda abnormalno, normalan Papa test nije dovoljan. Ukoliko se pronađu abnormalne ćelije uzima se uzorak tkiva (biopsija) iz cerviksa. 

Lečenje

Lečenje zavisi od vrste, stadijuma, veličine i oblika tumora, starosnog doba i opšteg zdravstvenog stanja žene. U najranijem stadijumu, bolest je izlečiva uklanjanjem ili uništavanjem prekanceroznog i kanceroznog tkiva. Ovo se može učiniti bez uklanjanja uterusa tako da je žena još uvek sposobna za rađanje. U težim slučajevima neophodno je uklanjanje uterusa (histerektomija) se vrši sa ili bez uklanjanja jajnika. Kod bolesti koja je uznapredovala, može se izvršiti radikalna histerektomija, kod koje se uklanja uterus i dosta okolnog tkiva, uključujući i lokalne limfne čvorove. Terapija zračenjem (visoke doze rendgenskih zraka ili drugih visoko energetskih zraka kako bi se uništile ćelije malignih tumora) ili hemoterapija (korišćenje lekova kako bi se

28

uništile ćelije malignih tumora) se koriste za lečenje malignih tumora koji se prošire  ili kada je došlo do recidiva. 

MENOPAUZA

Menopauza se uobičajeno događa između 45. i 55. godine života i predstavlja poslednje menstrualno krvarenje. Indukovana ili arteficijelna menopauza je prestanak funkcije ovarijuma ( jajnika) izazvan lekovima, zračenjem ili operacijom. 

Prevremena menopauza je ona koja nastupa pre 40. godine života, bilo da je nastala spontano ili je hirurški indukovana. Mada se pod menopauzom podrazumeva poslednja menstruacija, ovaj termin se često koristi kao sinonim naziva klimakterijum koji, u stvari, označava period oko menopauze (obuhvatajući perimenopauzu i postmenopauzu). Perimenopauza podrazumeva period neposredno pred menopauzu (premenopauza) i prvih nekoliko godina nakon poslednje menstruacije. 

Klinička slika

Uobičajeno je da prestanku menstrualnog krvarenja prethodi period neregularnih ciklusa, oligomenoreje ili oskudnih menstruacija. Manifestacije klimakterijuma su brojne i različite: vazomotorni simptomi ( valunzi, noćno znojenje, nesanica, lupanja srca, parestezije), fizički simptomi (glavobolja, umor), psihički simptomi ( promene raspoloženja, anksioznost, gubitak memorije, gibitak koncentracije, iritabilnost, dešresija), urogenitalni simptomi (disfunkcionalna krvarenja, atrofija genitalnog trakta, gubitak libida, uretralni sindrom), oboljenja koštano - zglobnog sistema (osteoporoza, artralgije - bolovi u zglobovima), kardiovaskularna oboljenja (ishemijska bolest srca, tromboze).

29

Najkarakterističniji simptom je toplotni talas ili valung, odnosno iznenadno crvenilo kože lica, vrata i grudi koje je praćeno osećajem intenzivne vrućine, a završava se profuznim znojenjem.

Postmenopauzalnu osteoporozu karakteriše ubrzana razgradnja i gubitak pretežno trabekularne kosti.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, određivanjem nivoa hormona.

Hormonska supstitucija menopauze

Značaj nadoknađivanja estrogena u premenopauzalnom periodu je u kontroli povremenih klimakteričnih simptoma i menstrualnog ciklusa. U perimenopauzalnom periodu estrogeni su pre svega značajni za sprečavanje klimakteričnih tegoba, zatim za sprečavanje osteoporoze i zaštitu kardiovaskularnog sistema. U postmenopauzalnom periodu primarni značaj estrogena je u prevenciji osteoporoze i zaštiti kardiovaskularnog sistema.

PREDMENOPAUZA

Karakterizira niz fizičkih i emotivno mentalnih promjena koje nastupaju puno prije nego žena konačno stupi u menopauzu. Promjene nastupaju već oko 40- te godine i mogu trajati do ulaska u 50-te. Kod većine žena nastupa oko 47 godine i traje 4- 5 godina. 

Predmenopauza se obično povezuje s niz prepoznatljivih simptoma - nepravilno krvarenje, valunzi, vaginalna i suhoća kože i općenito sluznica, smanjeni libido, nestabilno raspoloženje, depresija, poremećaj spavanja, oslabljeno pamćenje, ispadanje kose i s druge strane dlakavost lica, debljanje, palpitacije, glavobolje, mučnine, osjetljivost urinarnog strakta, početak osteoporoze i drugih oboljenja. 

Svaka žena proživljava svoje individualne promjene i simptome i može se reći da je svaka žena na svoj način osjeća. Kod nekih su izraženi samo blaži simptomi ili samo promjene u menstrualnom krvarenju, kod drugih će se simptomi i njihov intenzitet izmjenjivati, neke opet proživljavaju iznimno težak period života. 

Prepoznaje se po sljedećem: ♦ po skraćivanju menstrualnog ciklusa od menstruacije do menstruacije, jer se skraćuje prva folikularna faza; ♦ izostanak ovulacija i postepeno snižavanje razine progesterona; ♦ povećana razina folikul stimulirajućeg hormona ( FSH ) u odnosu na razinu luteinskog je znak reproduktivnog starenja; FSH je naviši 1 – 3 godine od zadnje menstruacije i to 10 – 20 x♦ razine estradiola, progesterona i testosterona se naglo smanjuju; ♦ iako se razine hormona smanjuju, razine estrogene su obično snižene tek 6 mjeseci

30

do 1 godinu prije početka prave menoapuze; ipak ove razine ne omogućuju stvaranje dovoljno sloja da bi žena dobila menstruaciju; prije same menopauze razine estrogena se su vrlo visoke ( znaju biti i dvostruke u odnosu na vrijednosti dok žena imala redovitu menstruaciju ) - zatim naglo opadaju; 

Nepravilno krvarenje se može pokazati kao učestalije ili rjeđe, naglo i preobilno ili oskudnije, produženo ili skraćeno, naglo prekidanje... Posebno su neugodna preobilna krvarenja kao posljedica zadebljanja maternice, i posebno ako se na kraju moraju provesti vrlo neugodne kiretaže. U regulaciji krvarenja prepisuje niz lijekova calcium carbonicum, phosphorus, natrium muriaticum, lachesis, kreosotum i drugi ovisno o cijeloj slici simptoma i stanja pacijentice. 

Navale vrućine i znojenja - kod nekih žena nastupaju vrlo rano i prije pojave promjena u menstrualnom krvarenju, kod drugih nastupaju s tim promjenama, kod nekih žena se izmjenjuju faze sa i bez ovih simptoma. Neke doživljavaju topla znojenja i pate od nedostatka zraka; druge pak prolaze hladna preznojavanja i čak zimicu. Preporučuje se izbjegavanje slane i začinjene hrane, gaziranih pića, slatkiša, alkohola, te neugodnih situacija i stresova. Žene s više tjelesne masnoće znaju imati manje izražene simptome od mršavijih žena. 

Pred i menopauzu obilježava niz neugodnih promjena u funkcioniraju žene. Zbog manjka estrogena javlja se vaginalna suhoća i atrofija, osjetljivost i iritacija, zbog povišenog pH izraženija je osjetljivost na vaginalne i urinarne infekcijame, zbog toga osjećaju fizičke nelagode i zaziru od spolnih odnosa, pate od tegoba s uriniranjem i inkontinecijom. Zbog svih navedenih i često vrlo nelagodnih promjena, te onih u fizičkom izgledu kao suhoća kože, bore i starenje ( uz manjak estrogena vezuje se manjak kolagena ), dlakavost i pigmentacija lica ( pojava tamnih točkica i fleka ) žene obično pate od nesigurnosti u sebe i svoj fizički izgled, depresije, tmurnih raspoloženja ili su s druge strane napete i nervoze ili vrlo nestabilnog raspoložena, mogu postati ljubomorne, osjećaju nedostatak seksualne želje i izbjegavaju odnose . 

Doskora su vegetativne smetnje u klimakterijumu objašnjavane uticajem gonadotropina na vegetativni sistem organizma žene. Sada, pak, postoji težnja da se to objasni nedostatkom estrogena i lošom adaptacijom organizma na nedostatak ovog hormona.

Mnoge žene se teško mire sa gašenjem ovarijalne funkcije. Postaju zabrinute, zamišljene i nesrećne. Sklone su lakom i bezrazložnom menjanju raspoloženja. Razdražljive su i često sklone plaču. Kod retkih mogu da se jave i prava depresivna stanja. Kod znatnog broja žena menopauza protiče neosetno sa slabo izraženim, gotovo nezapaženim simptomima. Rjeđe, neugodni simptomi klimakterijuma mogu biti tako naglašeni i neprijatni da je neophodno preduzeti izvjesno lečenje i ženama olakšati tegobe. Kod lakših slučajeva obično je dovoljno peroralno davanje sedativnih sredstava. U težim slučajevima može se pored sedativa davati vitamin E ili se čak mora sprovesti hormonsko lečenje. Neugodne manifestacije i simptomi, koji se javljaju u toku klimakterijuma kod velikog broja žena, uglavnom iz domena poremećaja vegetativnih funkcija, doskora su se pripisivale delovanju velikih količina gonadotropnih hormona koje u to vrijeme kompenzatomo luči prednji režanj hipofize. Prema

31

novijim shvatanjima, međutim, oni su posljedica nedostatka estrogena, čije su količine u organizmu žene posle menopauze izvanredno male.

Zbog toga se, ako su tegobe znatnije izražene i ako u većoj meri remete psihičku i fizičku ravnotežu žena, i terapija usmerava u pravcu supstitucije hormona koji nedostaje, odnosno čija se produkcija u organizmu žene naglo smanjila, a samim tim i ka suzbijanju dejstva hormona prednjeg režnja hipofize, koji se u to vrijeme luči u vrlo velikim ko

ličinama. U tu svrhu daju se povremeno male doze estrogena koje nisu u stanju da izazovu znatnije promjene na endometrijumu, ali su ipak dovoljne da smanje neugodne simptome klimakterij uma i pomognu organizmu žene da se postepeno adaptirana novu hormonsku situaciju. Osim toga, estrogeni se mogu davati i u kombinaciji sa testosteronom.

U našoj zemlji proizvodi se kombinovani preparat Estrotest, koji se daje jednom sedmicno izvjesno vrijeme i sa kojim se postižu zadovoljavajući rezultati.

32

INKONTINENCIJA U GINEKOLOGIJI

Urinarna inkontinencija, također poznata kao nevoljno istjecanje mokraće, je neugodan zdravstveno-socijalni problem koji pogađa milijune žena. Češća je u starijoj životnoj dobi, ali se može pojaviti i kod mlađih ženskih osoba. Učestalo mokrenje također je uporan problem koji može ometati normalne socijalne aktivnosti kod žena.

Glavne vrste urinarne inkontinencije

Urgentna inkontinencija jedan je od najčešćih oblika inkontinencije u žena kod koje postoji iznenadni, neodgodivi nagon na mokrenje. U takvim epizodama dolazi često do bježanja mokraće na putu za WC. Česti okidači neodgodivog nagona na mokrenje su izlazak na hladnoću ili stajanje bosim nogama na hladnim pločicama, šum vode ili pranje ruku u hladnoj vodi. Bježanje mokraće koje se javlja prilikom epizoda povišenog tlaka u trbuhu za vrijeme kojeg dolazi do otvaranja mokraćne cijevi naziva se stresna inkontinencija. Stanja povišenog tlaka u trbuhu su kašalj, kihanje, smijeh, trčanje ili dizanje tereta. Osnovna razlika u odnosu na urgentnu inkontinenciju jest ta što kod stresne inkontinencije nema nagona na mokrenje, a do istjecanja mokraće dolazi bez najave. Inače, stresna inkontinencija je češća u žena koje su rađale više puta. Za žene koje imaju simptome i urgentne i stresne inkontinencije kažemo da imaju miješanu inkontinenciju. U praksi je najveći broj žena upravo s ovim oblikom inkontinencije, odnosno onih sa simptomima i jedne i druge vrste. U nekih žena također postoji urgencija bez inkontinencije, tj. opisani neodgodivi nagon na mokrenje se javlja učestalo, ali ipak ne dolazi do nevoljnog bježanja mokraće. One opisuju česte odlaske na nužnik tijekom dana, te redovito buđenje zbog mokrenja tijekom sna noću. Smatra se da je normalna učestalost mokrenja tijekom 24 sata do osam puta.

Ostale vrste inkontinencije

Osim stresne i urgentne inkontinencije postoje i manje uobičajene vrste inkontinencije. Jedna od njih je prelijevajuća inkontinencija. Kod nje u slučajevima nepotpunog pražnjenja mjehura, kad je mišić odgovoran za pražnjenje mjehura "lijen", do pražnjenja mjehura dolazi kad je on prepunjen i kad zbog velike količine urina dolazi do prelijevanja kroz mokraćnu cijev. Nadalje, inkontinencija se koji puta javlja vezana uz druge zdravstvene probleme, uzimanje lijekova ili pak posebna duševna stanja.

Dijagnoza

Najveći je problem što većina žena s inkontinencijom rijetko sama započinje razgovor ili nevoljko traže medicinsku pomoć zbog nelagode i srama koji se javljaju vezano za problem inkontinencije. Upravo je zbog toga važno istaknuti da inkontinencija nije normalno stanje bez obzira na dob žene, te da je iznimno važno potražiti pomoć i o tome razgovarati. Već kod samog razgovora s liječnikom (dakle, prilikom uzimanja anamneze) moguće je iz nekoliko glavnih podataka doći na pravi put prema ispravnoj dijagnozi. Važna pitanja su sljedeća:

33

o U kojim situacijama dolazi do bježanja mokraće? (primjerice, uz iznenadni nagon, uz kihanje, kašljanje, smijanje, dizanje  tereta, ili se navedeno dogodi i kod najmanjeg napora bez ikakvog upozorenja, kao što su ustajanje iz kreveta, čučanj ili hod)

o Od kada traje navedeni problem i je li došlo do pogoršanja tijekom vremena?o Koliko često mokrite po danu i ustajete li noću?o Koliko učestalo dolazi do bježanja mokraće?o Kolika količina mokraće pobjegne?

Dnevnik mokrenja predstavlja zapisivanje dnevnih aktivnosti i podataka o količini unesene tekućine te količini izmokrene mokraće, uz evidenciju vremena. Kod žena s inkontinencijom važno je zabilježiti i svaki incident bježanja mokraće uz opis prisutnosti ili odsutnosti nagona na mokrenje ili aktivnosti tijekom koje je došlo do bježanja mokraće. Ovaj dnevnik daje korisne informacije o mogućem uzroku inkontinencije te liječnika može usmjeriti prema ispravnoj dijagnozi i adekvatnoj terapiji.Specifični testovi, kao što je test kašljanja uz napunjeni mjehur, često se primjenjuju tijekom pregleda. Za vrijeme samog testa prati se dolazi li do istjecanja mokraće.Laboratorijske pretrage koje uključuju pregled sedimenta urina i urinokulturu pokazatelji su infekcije u mokraćnom sustavu koja se može liječiti, te na taj način umanjiti ili u potpunosti ukloniti simptome učestalog mokrenja. Krvni testovi obično služe kao pokazatelji funkcije bubrega.Urodinamska obrada izvodi se uz nalaz sterilne urinokulture kod žena s inkontinencijom na način da se kroz mokraćnu cijev u mjehur stavlja kateter putem kojeg se mjehur puni, nakon čega se obavljaju mjerenja koja ukazuju na poremećaj funkcije punjenja i pražnjenja mjehura. Obično se izvodi tijekom plana operacijskog liječenja inkontinencije ili ako uzrok bježanja mokraće nije u potpunosti jasan.

Lečenje

Medikamenti. Infekcija bešike leči se antibioticima. Ponekada vaginalno aplikovanje kreme sa estrogenima pojačava funkciju mišića karličnog dna, čime se smanjuje ili u potpunosti otklanja urinarna inkontinencija. Hirurško lečenje. Kod stres inkontinencije mišići karličnog dna mogu se hirurškim putem pojačati. Lekar će savetovati nošenje pesara (uložak kružnog oblika napravljen od specijalne plastike koji se namešta na sam svod vagine, oko grliča, i podupire organe male karlice). Jačanje mišića karličnog dna može se sprovesti i vežbanjem.

34