Guia Venosa

Atencin Primaria de Calidad

Gua de Buena Prctica Clnica enPatologa venosa

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.

Dr. Julio Zarco RodrguezMdico Especialista en Medicina Familiary Comunitaria del IMSALUD.Profesor Honorfico de la Facultad de Medicina de la UCM.

Asesores enla especialidad Dr. Josep Marinello Roura

Presidente del Captulo Espaol de Flebologa.Angilogo y Cirujano Vascular.Jefe de Servicio de Angiologa y CirugaVascular. Hospital de Matar. CSdM. (Barcelona).

Dr. Ricardo Gesto CastromilVicepresidente del Captulo Espaol deFlebologa. Jefe de Servicio de Angiologay Ciruga Vascular. Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid.

Autores Dr. Eduardo Carrasco CarrascoMdico de Familia. Centro de Salud Abarn.Abarn (Murcia).

Dr. Santiago Daz SnchezMdico de Atencin Primaria.Centro de Salud Pintores. rea X del IMSALUD.Parla. Madrid.

Dra. Ana Isabel Gonzlez GonzlezGerencia de Atencin Primaria del rea X del IMSALUD. Madrid.

Dr. Jordy Permanyer BarrierMdico General y de Familia. Centro MdicoCerdanyola del Valls. Barcelona.

MG1-04 00 Primeras 26/5/04 18:24 Pgina 1

IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 688-6839-6Depsito Legal: M-XXXXX-200X


NDICEPrlogos 5-7

Introduccin 9

Epidemiologa 11

Historia clnica en patologa venosa 17

Insuficiencia venosa crnica 27

Tratamiento de la insuficiencia venosa crnica 59

Complicaciones de la insuficiencia venosa crnica 77

Patologa venosa aguda: trombosissuperficial 83

Patologa venosa aguda: trombosisprofunda 89

Prevencin 115


5PRLOGO

La formacin continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomdico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-mas de actuacin acordes con el conocimientocientfico.

Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prc-tica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sidoelaboradas por mdicos pertenecientes al mbito dela Atencin Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y larga dedicacin profesional y sedirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tan-to, su contenido es eminentemente prctico y tradu-ce lo que el profesional conoce de primera mano, ayu-dndole a la toma de la decisin ms eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzlezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Mdicas


PRLOGO

Debemos resear lo importante que es para laOrganizacin Mdica Colegial la realizacin de estasGuas de Buena Prctica Clnica. Respetando la indi-vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-blecen unos criterios mnimos de buena prctica enel ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-suados y avalados cientficamente con el fin de mejo-rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-tros su confianza.

Estas guas estn realizadas por mdicos de fami-lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la pato-loga correspondiente, de las Sociedades Cientficasde Primaria y supervisados por un especialista de lamateria correspondiente a cada gua.

Se ha buscado un lenguaje y una actuacin pro-pias de los mdicos que los van a utilizar con un carc-ter prctico sobre patologas prevalentes, unificandocriterios para ser ms resolutivos en el ejercicio pro-fesional.

Dr. Guillermo Sierra ArredondoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Mdicos

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INTRODUCCIN

Una de las misiones, a la vez que objetivos funda-mentales de las Sociedades Cientficas, es el asesora-miento profesional de sus asociados mediante direc-trices de formacin continuada.

Directrices que, en aras de su credibilidad, han deser rigurosas, contrastadas y de gil implementacin.

Las diversas manifestaciones clnicas de la Patolo-ga Venosa tienen tres caractersticas comunes: su ele-vada prevalencia, su cronicidad y una valorable reper-cusin en la calidad de vida de las personas a quienesafecta.

El Captulo Espaol de Flebologa de la SEACV publi-c en abril una Gua de Diagnstico y Tratamiento enPatologa Venosa, con la intencionalidad de ofrecer atodos los profesionales implicados y a las Administra-ciones Sanitarias diversos aspectos a partir de los cua-les mejorar en la eficiencia en los diversos aspectos deesta patologa.

Un ao ms tarde, y en esta misma lnea progra-mtica, nos cabe la satisfaccin de colaborar en el ase-soramiento de esta Gua de Buena Prctica Clnica,elaborada a iniciativa de la OMC con el aval del Minis-terio de Sanidad y Consumo.

En la perspectiva de esta simbiosis que, como repre-sentantes del Captulo Espaol de Flebologa, deseamos

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se extienda a otros mbitos de colaboracin y que seade la mxima utilidad.

Dr. Josep Marinello Roura

Presidente del Captulo Espaol de Flebologa.Angilogo y Cirujano Vascular.

Jefe de Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital de Matar. CSdM. (Barcelona).

Dr. Ricardo Gesto Castromil

Vicepresidente del Captulo Espaol de Flebologa. Jefe de Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular.

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

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Atencin Primaria de CalidadGUA DE BUENA PRCTICA CLNICA ENPATOLOGA VENOSA


Epidemiologa

Dr. Ricardo Gesto CastromilVicepresidente del Captulo Espaol de Flebologa. Jefe de Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular.

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

La Insuficiencia Venosa Crnica (IVC) es el conjun-to de sntomas y signos derivados de una hipertensinvenosa en los miembros inferiores debido a un malfuncionamiento valvular de los sistemas venosos. Endichos sistemas venosos se deben incluir no slo el sis-tema venoso superficial, el profundo y el sistema deperforantes o comunicantes, sino tambin los ejes ilio-femorales y el sistema venoso plvico.

Es una enfermedad crnica con una alta incidenciaen la poblacin y en sus formas ms severas, como son:las varices, trastornos cutneos y lceras, asimismo esresponsable de una baja calidad de vida, intervencionesquirrgicas y bajas laborables en los pacientes.

Como en toda enfermedad crnica, es importan-te saber de forma peridica cul es la situacin real dela enfermedad, su relacin con factores de riesgo, conhbitos de vida, costumbres, etc., ya que modificandoestos factores va a variar su incidencia y prevalencia.

No se han realizado estudios de prevalencia pobla-cional de la IVC en Espaa, pero por las propias carac-tersticas de la enfermedad, estudiando su incidenciaen las consultas de Atencin Primaria (AP), tendremos

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MG1-04 01 Capitulo 1 26/5/04 18:25 Pgina 11

una idea bastante aproximada de la repercusin sani-taria del proceso.

Actualmente, los datos y cifras de referencia sonlos obtenidos del Estudio Detect-IVC, publicado en larevista Angiologa en el ao 2001.

Es un estudio epidemiolgico, longitudinal, realizadoen los Centros de Salud, en el que participaron 1.068mdicos de AP en 16 Comunidades Autnomas, coor-dinados por 20 especialistas en Angiologa y CirugaVascular. Se pretendi conocer cul era el grado deincidencia en la asistencia de la IVC en AP, para asdeterminar su prevalencia asistencial, mediante uncuestionario con anamnesis espontnea y dirigida,exploracin fsica e indicaciones teraputicas.

Para ello, sin ninguna seleccin previa o tipo de fil-tro, se estudiaron a 20 pacientes consecutivos que acu-dieron a la consulta del mdico de AP, por cualquiercausa, en unos das determinados.

Se recogieron 21.566 pacientes y se objetiv queel 34% de ellos acudieron al mdico por signos o sn-tomas compatibles con insuficiencia venosa crnica.Otro 34%, en anamnesis dirigida para IVC, presentaban,asimismo, sntomas o signos compatible. Es decir, un68% de todos los pacientes que acuden al mdico deAP presentan algn grado de IVC.

Es, pues, un sndrome que tiene una gran repercu-sin asistencial en Atencin Primaria y que presupo-ne, por estas cifras, una enfermedad de alta prevalen-


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cia en la poblacin. Mayor de la esperada por las publi-caciones epidemiolgicas extrapolables a nuestro pas.

Se hace necesario, entonces, un estudio epide-miolgico poblacional para conocer la situacin realen Espaa, al da de hoy, de la incidencia de la enfer-medad.

La sintomatologa ms frecuente que referan lospacientes, tanto en anamnesis espontnea como diri-gida a la sensacin de cansancio y pesadez en miem-bros inferiores al final de la tarde, seguida porcen-tualmente de varculas. Es de destacar que el 29,4%de los pacientes que acuden al mdico de AP (no olvi-demos que por cualquier motivo) tienen varices, y el2,5%, lceras venosas.

En cuanto al diagnstico y siguiendo la clasificacinCEAP, vemos que existe una aceptable concordanciacon la exploracin fsica de los pacientes en las clasesms bajas (CEAP 0 y 1) y en las ms altas (CEAP 5 y 6),con coincidencias superiores al 91%. Sin embargo, enlas clases intermedias (CEAP 2, 3 y 4), las coinciden-cias oscilaban entre el 73 y 82%.

A todos los pacientes que haban manifestado algnsntoma compatible con IVC (14.797), se les pidi quevaloraran su sintomatologa en cuatro grados, y es dedestacar que casi el 40% de ellos la calificaron comoimportante y/o grave, con un deterioro significativoen su calidad de vida, habiendo sufrido por ello bajaslaborales y hospitalizaciones. Ello indica el coste social,econmico y laboral que tiene la IVC (tabla 1).

Epidemiologa

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En cuanto al tratamiento prescrito, el estudiodemostr que el 24% de los pacientes diagnosticadosde IVC ya haban sido tratados previamente y, por tan-to, un 76% no lo haban sido. Despus de la realiza-cin de la encuesta, slo se trat al 73,7% de los pacien-tes con IVC, quedndose el 26,3% restante sin ningntipo de tratamiento o indicacin teraputica.

En resumen, vemos, por los datos aportados en elestudio, la importancia asistencial que tiene la IVC, tan-to para Atencin Primaria como para los Servicios deAngiologa y Ciruga Vascular en los hospitales, adon-de sern derivados la mayora de estos pacientes.

La actual y obsoleta organizacin del sistema deSalud, sin especialistas en A. y C. Vascular en los ambu-latorios, hace que los pacientes tienen que pasar de laconsulta del mdico de AP a la consulta del cirujanogeneral y desde all, al hospital, muchas veces paradiagnsticos diferenciales o para situaciones clnicasleves y retrasando de forma significativa el tratamientoespecfico en las formas ms graves.

Vemos, pues, que se hace necesaria una mayorconexin entre los especialistas en Angiologa y Ciru-ga Vascular y los mdicos de Atencin Primaria para


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Tabla 1. Pacientes con IVC: 14.797

39,3% valoracin sintomatologa como importante y/o grave.48,3% deterioro en su calidad de vida.2,1% baja laboral (mediana de duracin 30 das).1,9% hospitalizacin (mediana duracin 9 das).


la correccin de facetas del diagnstico y tratamien-to de estos pacientes con objeto de mejorar la aten-cin a la IVC y conseguir disminuir su incidencia y pre-valencia.

BIBLIOGRAFA

Fowkes FGR. Epidemiology of venous disease. Phebology 1996;11: 2-5

Brand FN, Dannemberg AL, Abbort RD, Kannel WB. The epide-miology of varicose veins: The Framinghan study. Am J PrevMed 1988; 4: 96-101

Varela Irijoa F. Estudio epidemiolgico vascular. Anlisis en 700varones. Incidencia de las varices. Angiologa 1986; 38: 247-67

Gesto Castromil R, Grupo detect-IVC, Garca JJ. Encuesta epi-demiolgica realizada en Espaa sobre la prevalencia asisten-cial del IVC en Atencin Primaria. Estudio Detect-IVC. Angio-loga 2001; 53: 249-60.

Porter JM, Moneta GL and an International Consensus Comm-tee on Chronic Venous Disease. Reporting standards in venouesdesease: An update J Vasc Surg 1995; 21: 635-45.

Classification and grading of chronic venous disease in the lowerlimbs. A consensus statement. Phlebology 1995; 10: 42-5.

Gesto R. Epidemiologa de la Insuficiencia Venosa Crnica. EnPatologa Venosa. Gua de diagnstico y tratamiento del CaptuloEspaol de Flebologa de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciru-ga Vascular. Marinello J, Gesto Castromil R. Editores. Luzan 5S.A. de Ediciones. Madrid. 11-16. 2003.

Epidemiologa

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Historia clnica en patologa venosa

Dr. Jordy Permanyer BarrierMdico General y de Familia.

Centro Mdico Cerdanyola del Valls. Barcelona

ANAMNESIS

La anamnesis deber ser completa y sistemtica,intentando detectar la presencia de otras patologasocultas diferentes a la cual el paciente consulta y quepodran ser igual o ms importantes.

Datos personales

Los ms destacados son:

Sexo: hay un predomino de dicha patologa enel sexo femenino.

Edad: el riesgo de desarrollarla aumenta con laedad.

Profesin: es importante detectar las profesio-nes de riesgo, que sern aqullas en las que, porsu sedentarismo, aumenten la presin venosaen los miembros inferiores.

Procedencia y medio socioeconmico: es impor-tante para valorar la posibilidad de control yseguimiento.

Tabaquismo, obesidad actual o anterior.

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Antecedentes familiares

Es importante destacar la presencia de patologavenosa y trastornos de coagulacin.

Antecedentes personales

Patologa mdica y quirrgica previa: dar impor-tancia a afecciones que predispongan a lastrombosis venosas, enfermedades de la coagula-cin, etc.

Antecedentes gineco-obsttricos: destacarnmero de embarazos y su evolucin con lapatologa venosa, as como la aparicin de vari-ces vulvares. Ingesta de anticonceptivos orales.

Motivo de consulta

Puede ser muy variado y, segn cual sea, nos con-dicionar la manera de conducir el interrogatorio.

De manera habitual rpidamente nos orientamoshacia la etiologa venosa del problema, pero en oca-siones el motivo de consulta no es tan claro o se mez-cla patologa arterial, neurolgica u osteoarticular. Seren estos casos en los que se deber prestar atencin arealizar un interrogatorio minucioso y ordenado.

Los motivos de consulta ms frecuentes suelen ser:

Varices o sus complicaciones ms frecuentes,como varicorragias o varicoflebitis.

Trastornos trficos de la piel con o sin lceras.


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Trastornos inespecficos, como pesadez de pier-nas, dolor, parestesias, etc.

Edemas de las extremidades inferiores.

Procesos infecciosos en extremidades inferio-res.

Existencia de prurito en extremidades inferiores.

Calambres nocturnos y sensacin de inquietuden las piernas.

Enfermedad actual

Los aspectos ms importantes que deben ser inves-tigados son:

1. Presencia de varices y sus complicaciones:

a) Aparicin de las mismas: se debe determinar:

Edad de aparicin.

Circunstancias: aparicin lenta o rpida,ciruga previa de varices en la mismaextremidad.

Topografa: uni o bilaterales y relacincon los sistemas safenos.

Evolucin: valorando sobre todo su rit-mo de evolucin.

Aparicin de complicaciones: varicorra-gias, hematomas perivaricosos, varico-trombosis.


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b) Trastornos funcionales asociados: sensacinde pesantez, parestesias y dolor.

2. Presencia y caractersticas del dolor:

Dolor relacionado con la presencia de tra-yectos varicosos: dolor caracterizado poraparecer al final del da, de tipo urente o sor-do, pero leve, localizado preferentemente enpantorrilla o pie.

Dolor en la zona de asiento de los trastor-nos trficos.

Dolor asociado a trombosis aguda superfi-cial o profunda.

Claudicacin venosa.

3. Presencia de edemas:

Aparicin.

Fecha y tiempo de evolucin.

Topografa del edema.

Evolucin a lo largo del da.

4. Presencia de trastornos trficos: determinar lapresencia de cambios a nivel de los planos decubierta, sobre todo en el tercio inferior de lapierna y en zona perimaleolar.

5. Presencia de infecciones: investigar sobre epi-sodios de erisipela, linfangitis y adenopatas ymicosis u otros procesos infecciosos digitales.


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6. Episodios de trombosis venosa profunda.

7. Repercusin de la enfermedad: es importanteanalizar el impacto que este tipo de patologasdetermina en los aspectos psicolgicos, estti-cos y en la actividad laboral fsica.

8. Estudios y tratamientos realizados previa-mente.

9. Interrogatorio del resto de los componentes delmiembro inferior.

Se debe completar el interrogatorio buscandoalteraciones en el sector arterial, neurolgico,osteoarticular y muscular.

EXAMEN FSICO

1. Examen general

Destacar hbito y biotipo, as como estado nutri-cional especificando la presencia de obesidad.

2. Examen de piel y mucosas, bucofarngeo,cuello, cardiovascular, respiratorio y mamario

Como se debe hacer en cualquier examen fsico.

3. Examen abdominal

Es importante la bsqueda de tumoraciones pl-vicas, hernias, eventraciones, varicocele, vrices vul-vares, circulacin colateral, hemorroides, prolapso vs-


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cero plvico o tumoraciones del aparato genital feme-nino.

4. Examen de los miembros inferiores

Se lleva a cabo en dos fases: la primera, con elpaciente de pie en un escabel, y la segunda, con elpaciente en decbito supino y prono.

Inspeccin

Hbito y postura que adopta, buscar sobre todoposiciones patolgicas.

Bsqueda de deformaciones osteomusculares:escoliosis y/o cifosis, dismetras de EEII. Hallux valgusy deformaciones tibiotarsianas. Medir volmenes mus-culares.

Evaluacin de piel y faneras: coloracin de la piel.Presencia de cicatrices de lceras, eccemas, dermati-tis, linfangitis, placas de erisipela. Micosis interdigita-les, onicogrifosis, uas encarnadas. Presencia de lce-ras: topografa, forma, tamao, bordes y fondo de lasmismas.

Trayectos varicosos: topografa, sistematizacin yaspecto.

Palpacin

Esttica: temperatura, consistencia, presencia deedema, tumoraciones, adenopatas, presencia de zonasde dolor osteomuscular, buscar induraciones en los


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trayectos varicosos y palpar la zona de los cayadossafenos. Signo de Homans: dolor que aparece cuan-do se comprime la musculatura de la pantorrilla y se rea-liza una flexin brusca del pie, siendo indicativa de unatrombosis venosa profunda.

Dinmica: se hace toser al paciente buscando zonasherniarias y pulsin a nivel del cayado safeno interno.

Maniobras exploratorias especficas

Maniobra de Schawrtz

Con el enfermo en bipedestacin, se percute en undeterminado segmento venoso dilatado, y con la otramano se percibe la onda generada en un segmentovenoso inferior, siendo indicativo de la incompeten-cia valvular.

Maniobra de Tredelenburg

Valora la insuficiencia valvular del cayado de lasafena interna y de las perforantes.

1. Con el paciente acostado, le elevamos la piernaa explorar para vaciar las venas.

2. Colocamos una goma de Smarch por debajo delcayado de la safena interna.

3. Ponemos al paciente de pie y observamos laextremidad a los 30 segundos:

Venas colapsadas que al quitar la compre-sin se rellenan rpidamente de arriba aba-


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jo: INSUFICIENCIA DEL CAYADO DE LA SAFE-NA INTERNA.

Las venas se rellenan antes de los 30 segun-dos de abajo hacia arriba y no aumentancuando retiramos la compresin: INSUFI-CIENCIA DE LAS PERFORANTES.

Si adems, al intentar interrumpir la com-presin, aumenta la ingurgitacin venosa:INSUFICIENCIA DE LAS PERFORANTES Y DELCAYADO DE LA SAFENA INTERNA.

Maniobra de Perthes

Valora la permeabilidad del sistema venoso pro-fundo.

Se coloca una goma de Smarch en la raz de laextremidad haciendo caminar rpidamente al pa-ciente:

Si es permeable, las varices desaparecen.

Si est obstruido, presentar una dilatacinsuperficial dolorosa a la marcha.

5. Pruebas funcionales

Son pruebas muy imprecisas e inexactas que con lallegada de las nuevas tcnicas de Laboratorio Vascu-lar no Invasivo, que estn fcilmente a nuestro alcan-ce, las han arrinconado por obsoletas. Por enumeraralguna de ellas, tenemos: prueba de BrodieTrende-


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lemburg, prueba de HeyrdaleAnderson, prueba deOchsnerMahorner, prueba de Pratt, etc.

6. Pruebas complementarias

Mtodos no invasivos:

Mtodos por ultrasonografa: se basan en elefector Doppler, que detecta el cambio de fre-cuencia que experimenta un haz de ultrasoni-do al chocar con estructuras en movimiento;en este caso los elementos formes de la sangreque circula ofreciendo los datos, ya sea de forma acstica o grfica. Los tipos existentesson: el Doppler convencional, Doppler duplex,Doppler color.

Mtodos pletismogrficos: se basan en la medi-da directa o indirecta por diferentes mtodosde los cambios de volumen de distintos secto-res del miembro inferior. No son tan usadoscomo los mtodos ultrasonogrficos.

Mtodos radiolgicos:

Se basan en el estudio radiolgico convencionalpostinyeccin de contraste en el sistema veno-so. Durante mucho tiempo fue el estudio patrn,siendo actualmente sustituido por los mtodosultrasonogrficos, sobre todo por la ecografaDoppler color.

Medicin de la presin venosa ambulatoria-mente.


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Mtodos radioisotpicos.

RNM, etc.

BIBLIOGRAFA

Marinello Roura J, Gesto Castromil R. Patologa Venosa. Guade Diagnstico y Tratamiento del Captulo Espaol de Flebo-loga.

Rameleti AA, Monti M. Manual de flebologa. Editorial Masson.

Latorre Vilallonga J. Insuficiencia linfovenosa de los miembrosinferiores.

Rocha E, Daz S, Alegra E. Heparinas de bajo peso molecular.Accin Mdica, S.A.


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Insuficiencia venosa crnica

Dr. Eduardo Carrasco CarrascoMdico de Familia. Centro de Salud Abarn.

Abarn (Murcia)

CONCEPTO

Cambios producidos en las extremidades infe-riores como resultado de una disfuncin en el siste-ma venoso de las mismas, ocasionada por la dificul-tad permanente de retorno venoso, desarrollado porla incompetencia valvular, que genera un reflujovenoso, elevando la presin venosa a niveles pato-lgicos.

FISIOLOGA

El retorno de la sangre venosa desde las extremi-dades inferiores se realiza mediante dos circuitos enparalelo: el sistema venoso profundo (SVP) y el siste-ma venoso superficial (SVS). Ambos se encuentraninterconectados por un tercer sistema, el de las venasperforantes. A grandes rasgos, el SVS se inicia en lasvenas marginales interna y externa del pie, que, a nivelde la articulacin tibio-peroneo-astragalina, da lugara las venas safena interna y externa. La safena inter-na discurre por delante del maleolo interno, ascien-de por la cara lateral interna de la pierna y el muslo paradesembocar, a nivel de la fosa oval de la fascia cribi-

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formis, en la vena femoral comn, formando el con-fluente safenofemoral. La vena safena externa dis-curre por la zona posteroexterna de la pierna finali-zando a nivel de la popltea, dando lugar al confluentesafenopoplteo en la cara posterior de la rodilla. ElSVP est constituido por los plexos venosos intrage-melares y tibioperoneos y las venas popltea, femo-ral superficial, femoral profunda, femoral comn, il-aca externa e ilaca comn (figura 1). El retorno hacialas cavidades cardacas se hace contra gravedad y secontrola por medio de vlvulas que refuerzan el flu-jo unidireccional, por la accin de bombeo que ejer-cen los msculos de los miembros inferiores y la dis-tole cardaca. Las venas de las piernas estn sujetasa la presin hidrosttica de una columna de sangreequivalente a la altura existente entre cualquier pun-to dado y la aurcula derecha. En bipedestacin estapresin es de 70-100 mmHg, tanto en caso de com-petencia valvular como en lo contrario. La contrac-cin de los msculos de las extremidades inferioresdesarrolla una contrapresin de unos 250 mmHg quevaca las venas profundas mediante una accin debombeo. Estas venas del SVP resisten la presin mer-ced a su estructura y a su localizacin con relacin ala fascia muscular que previene su distensin en exce-so. En contraste, la presin en el SVS es muy baja.Durante la relajacin muscular, la sangre fluye des-de el sistema venoso superficial al sistema venosoprofundo, por el que circula, en condiciones fisiol-gicas el 90%. El SVP es, pues, de alta presin, y el SVS,de baja presin.


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Fig. 1. Anatoma del sistema venoso de EE.II.

Esquema de las principales venas de la extremidad inferior.

1. Circunfleja ilaca superficial. 10. Arco posterior.2. Rama anterolateral. 11. Perforante de Boyd.3. Femoral superficial. 12. Perforante de Dodd.4. Femoral profunda. 13. Perforante de Hunter.5. Popltea. 14. Safena interna.6. Rama anterior. 15. Pstero-medial.7. Tibial anterior. 16. Pudenda externa.8. Arco venoso dorsal. 17. Epigstrica.9. Perforantes de Cockett.

Vena Popltea

Safena externa

Maleolo externo

Vena femoral

Orificio oval

Safena interna

Maleolo interno

12

34

5

6

7

8

1716

15

1413

12

11

10

9


ETIOPATOGENIA

La etiologa de la insuficiencia venosa crnica (IVC)puede ser:

1. Primaria, idioptica o esencial. Producida porlesin parietal o valvular del sistema venoso decausa desconocida. La principal patologa que larepresenta son las VARICES.

2. Secundaria. Condicionada por la lesin valvulara consecuencia de la obstruccin al flujo san-guneo venoso por inflamacin y fibrosis secun-darias a la recanalizacin de un trombo en elsistema venoso profundo tras una trombosisvenosa previa. La entidad ms representativa esel SNDROME POSTROMBTICO.

Los FACTORES DE RIESGO se pueden conside-rar como situaciones extremas que ponen aprueba, de forma reiterada, mecanismos fisio-lgicos adaptativos presentes normalmente enel sector vascular venoso, tales como los meca-nismos de distensin-contraccin y remodela-cin vascular, que con su accin permiten enfren-tar cambios en la volemia y en la presin de lasangre. Los ms importantes son:

Congnitos: angiodisplasias (Klippel-Tre-naunay), fstulas arterio-venosas, agenesiasvalvulares, enfermedades del tejido conec-tivo...


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Primarios o Idiopticos:

a) No modificables:

Herencia. La Insuficiencia Venosa Cr-nica (IVC) se transmite de forma varia-ble, unas veces con carcter recesivo yotras dominante. La herencia es impor-tante en la determinacin de la sus-ceptibilidad para la incompetencia valvular primaria, pero los factores espe-cficos genticos responsables no hansido todava dilucidados. Se admite quela herencia se referira no tanto a lasvarices en s, sino a la fragilidad del terre-no, malformaciones vasculares, laausencia congnita de vlvulas o la exis-tencia de derivaciones arteriovenosas.Segn el estudio Cornu-Thnard, el ries-go de que los hijos desarrollen venasvaricosas es del 89% si ambos padressufren IVC, del 47% si slo un progeni-tor la sufre y del 20% si ninguno de ellostiene evidencia de IVC.

Edad. Es el primer factor de riesgo. Conla edad se producen cambios estruc-turales en la pared venosa que facilitansu dilatacin al atrofiarse la lminaelstica de la vena y degenerar la capamuscular lisa. Es un factor de riesgoindependiente.


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Sexo. Es el segundo factor en impor-tancia. Predomina en el sexo femeni-no a razn de 2-8:1 con respecto alhombre, aunque en estudios pobla-cionales no hay diferencia de sexo, pre-sentando varices tronculares con lamisma frecuencia, siendo mayor la inci-dencia en la mujer de varices reticula-res y telangiectasias. Recordemos quela mujer es particularmente suscepti-ble a las enfermedades venosas por-que las paredes de las venas y de lasvalvas peridicamente se hacen msdistensibles bajo la influencia de incre-mentos cclicos de progesterona.

Raza. Posiblemente las diferencias entrelos distintos grupos tnicos sean debi-das a la alimentacin y a la actividadfsica.

b) Modificables:

Obesidad. Comporta dificultades en elretorno venoso debido a la compre-sin de los pedculos vasculares en elsector iliocavo, favorecido por el ac-mulo de tejido adiposo en la reginretroperitoneal y al aumento de pre-sin intrabdominal.

Bipedestacin prolongada. Conduce aun aumento de la presin hidrosttica


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que puede causar distensin crnica delas venas y, secundariamente, incom-petencia valvular en cualquier lugar delSVS. Si las uniones venosas se vuelvenincompetentes, la alta presin se comu-nica desde las venas profundas a lassuperficiales, y esta condicin progresarpidamente hasta hacerse irreversible.

Exposicin al calor. Puede producir unavenodilatacin cutnea y ralentizacincirculatoria.

Embarazo. Incrementa la susceptibili-dad porque factores hormonales cir-culantes asociados a la gestacin incre-mentan la distensibilidad de la paredvenosa. Del mismo modo, las venas tie-nen que acomodarse a un gran volu-men expandido de sangre. Al final delembarazo, el crecimiento uterino com-prime la vena cava superior, causan-do hipertensin venosa y distensinsecundaria de las venas de las extre-midades inferiores (EE.II.).

Hbito intestinal. El estreimiento cr-nico acta por efecto del aumento depresin en la prensa abdominal que setransmite al sistema venoso de EE.II.,favorecido por la ausencia de vlvulasen el sector ileofemoral.


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Compresiones locales o selectivas(prendas de vestir ajustadas, vendajes,medias...).

Factores secundarios: trombosis venosa pro-funda, compresin (tumoral, adenopata,quiste de Baker, etc.), traumatismo, yatro-genia...

Se reconocen como aspectos etiopatognicos msprobables involucrados con la aparicin de la IVC: ladisfuncin y dao de las clulas endoteliales, la debi-lidad de la pared venosa, el fallo en las vlvulas veno-sas y los trastornos de la microcirculacin. Los tres pri-meros estaran involucrados en el desarrollo de lahipertensin venosa y el reflujo, mientras que los tras-tornos microcirculatorios generados por los anteriores,conduciran en su momento a la aparicin de los tras-tornos trficos de la IVC.

El factor determinante de la aparicin de la IVC esla incompetencia de las vlvulas venosas por una des-truccin de las mismas o por un defecto idiopticoestructural de la pared venosa que provoca dilatacincon fallos en el cierre de sus vlvulas. La incompe-tencia valvular genera un reflujo venoso y, por ende,una estsis venosa, al pasar la sangre del SVP al SVS,lo que provoca un hipertensin venosa, condicionantesta de la dilatacin del SVS (varices), de las altera-ciones en la microcirculacin y lesiones trficas, res-ponsables a su vez de las manifestaciones clnicas(figura 2).


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La secuencia de hechos sera que una vlvula veno-sa fracasa y crea una alta presin que se transmiteentre el SVP y el SVS. La alta presin en el SVS causa dila-tacin localizada de venas que conduce a un fallosecuencial de otras vlvulas cercanas del SVS. Despusque una serie de vlvulas han fracasado, las venasimplicadas no son capaces a la larga de direccionar elflujo sanguneo de forma fisiolgica (hacia el corazny hacia el SVP). Sin vlvulas funcionantes, la sangrefluye en la direccin del gradiente de presin, es decir,hacia abajo y hacia el SVS. Como cada vez ms vlvu-las fracasan bajo la tensin, la alta presin se trans-mite a una ensanchada red de venas superficiales dilatadas en un fenmeno de reclutamiento. Con el


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Destruccinvalvular

Separacin valvular

INCOMPETENCIA VLVULASVENOSAS

Defecto idiopticopared venosa Dilatacin

REFLUJO VENOSO HIPERTENSIN VENOSA

VARICESALTERACIONESTRFICAS

Figura 2. Esquema etiopatognico de la IVC


tiempo, gran nmero de venas superficiales incom-petentes adquieren la tpica, dilatada y tortuosa apa-riencia de varicosidades.

En cuanto a los cambios hematolgicos asociadosa la IVC, se ha observado una hiperfibrinogenemia enplasma subsecuente a la hipertensin venosa. Estedefecto en la fibrinolisis se alega como causa de loscambios reolgicos en la viscosidad sangunea y agre-gacin de los hemates que han sido objetivados enestos pacientes. El mecanismo exacto del defecto parala mayora de los sujetos parece ser un aumento delPAI-1 (factor activador del plasmingeno) que se sin-tetiza en el endotelio sobre todo de los capilares y porlas clulas musculares lisas de su pared, siendo lanza-do al plasma por estrs mecnico debido a la hiper-tensin venosa y por la hipoxia. El efecto mximo deeste inhibidor ocurre en lipodermatoesclerosis, lo quefavorece la hiptesis del importante papel de los micro-vasos capilares afectados en la piel. El PAI-1 puede serconsiderado como un marcador de dao para la micro-circulacin de la piel. En pacientes con IVC existe unriesgo subsecuente de trombosis en asociacin conhipofibrinolisis cuando el PAI-1 est aumentado. Tam-bin se ha observado niveles anormalmente altos de fac-tor tisular y descenso en los niveles del inhibidor delfactor tisular, desarrollando un estado trombognico.Igualmente, los niveles de trombomodulina estnaumentados en la IVC, sugiriendo una disfuncin endo-telial. Se ha demostrado en diversos estudios la exis-tencia de un infiltrado inflamatorio (macrfagos y lin-


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focitos T), lo que indica activacin leucocitaria y adhe-sin al endotelio.

La microcirculacin capilar es la diana final de laIVC, deteriorndose seriamente en los miembros conIVC, lo que conduce a cambios en la piel, eccema ylceras. Los capilares aparecen marcadamente dilata-dos, elongados y tortuosos, especialmente en los luga-res de la piel con hiperpigmentacin y lipoderma-toesclerosis. Estos cambios se asocian a un alto flujosanguneo microvascular. Finalmente, las trombosiscapilares sucesivas conllevan a una reduccin progre-siva en capilares que nutren la piel y aportan oxgenoa la misma, predisponiendo al individuo al desarrollode lceras.

CLNICA

1. Formas clnicas (figura 3)

1.1. Insuficiencia venosa superficial (varices)

Varices tronculares. Dilataciones de los troncosvenosos superficiales principales (venas safe-nas) y de sus ramas principales.

Varices reticulares. Dilataciones venosas sub-cutneas de un dimetro entre 2-4 mm. Sinrepercusin hemodinmica y casi siempre asin-tomticas. Pueden desarrollarse tanto en el mus-lo, como en la pierna, aunque suelen aparecersobre todo en el hueco poplteo.


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Telangiectasias. Dilataciones venosas intradr-micas del plexo venoso infrapapilar debidas auna hipertensin venosa localizada. Se suelenasociar con fragilidad capilar constitucional ysuelen tener entre 0,1 y 1 mm de dimetro. Asin-tomticas.

1.2. Insuficiencia venosa profunda

Insuficiencia de los troncos venosos principa-les: sector ilio-cavo y femoropoplteo por insu-ficiencia valvular.

Gemelar: dilataciones venosas localizadas enplexos gemelares, no evidenciables clnica-mente.


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Figura 3. Distintas manifestaciones clnicas de la IVC

Varculas Telangiectasias Varices reticulares

Hipodermitis inflamatoria lcera varicosa Varices troncularesesclerosa de safena interna


1.3. Insuficiencia venosa mixta

Debida a la insuficiencia de ambos sistemas venosos.

2. Clasificacin clnica de la IVC

Existen varias clasificaciones de la IVC, pero la msutilizada es la clasificacin CEAP, propuesta por el Inter-national Consensus Committe Venous Disease en 1994(tablas 1-2) que permite expresar en una nica nomen-clatura aspectos clnicos (C), etiolgicos (E), anatmi-cos (A) y fisiopatolgicos (P). As, por ejemplo, una extre-midad con varices sintomticas dependientes del territoriode la safena interna con clnica de dolor, edema y lipo-dermatoesclerosis, asociado con venas perforantes enpantorrilla y con SVP normal, se describir como C2,3,4,sEp- As2,3,p18-Pr. Las clasificaciones de Widmer y lade Porter tambin han sido utilizadas (tabla 3).

3. Sntomas generales

3.1. Dolor

Su presencia no suele estar en relacin con la exis-tencia y grado de las varices. Suele estar ocasionada porun sufrimiento endotelial consecutivo a la hipertensinvenosa establecida. Los dolores difusos son los ms fre-cuentes. Son subagudos o crnicos. Se exacerban contratamientos hormonales (anticonceptivos), sedenta-rismo y cambios meteorolgicos. Los dolores de tipoinmediato suelen aparecer al levantarse como una sen-sacin de llenado que recorre el miembro desde la raz


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Tabla 1. Clasificacin CEAP

Clnica (C): asintomtico (A) o sintomtico (S): Clase 0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa. Clase 1: telangiectasias o venas reticulares. Clase 2: varices. Clase 3: edema. Clase 4: cambios cutneos propios de la IVC (pigmentacin,

lipodermatoesclerosis, eccema). Clase 5: cambios cutneos con lcera cicatrizada. Clase 6: cambios cutneos con lcera activa.

Etiologa (E): Ec: congnita. Ep: primaria. Es: secundaria de etiologa conocida (secuela postrombtica o

postraumtica). Anatoma (A): muestra localizacin de la IVC y sus correspondientes

divisiones: As: venas del sistema superficial:

1. Telangiectasias, venas reticulares, safena interna.2. En muslo.3. En pantorrilla.4. Safena externa.5. No safenas.

Ad: venas del sistema profundo:6. Cava inferior.7. Ilaca comn.8. Ilaca interna.9. Ilaca externa.

10. Gonadal, ligamento ancho.11. Femoral comn.12. Femoral profunda.13. Femoral superficial.14. Popltea.15. Tibial anterior, posterior y peronea.16. Venas del gastrocemio, del sleo, otras.

Ap: venas perforantes.17. De muslo.18. De pantorrilla.

Fisiopatologa (P): Pr: reflujo. Po: obstruccin. Pr,o: reflujo y obstruccin.


hasta su extremo. Los dolores tardos son ms frecuen-tes, representando ms del 80% de los sntomas dolo-rosos de la IVC. Aparecen unas horas despus de levan-tarse y se intensifican durante el transcurso del da. Son


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Tabla 2. Puntuacin clnica y del grado invalidantede la IVC en la clasificacin de la CEAP

1. Puntuacin clnica: Dolor: 0, ninguno; 1, moderado, no necesita analgesia; 2, severo,

necesita analgesia. Edema: 0, no; 1, moderado; 2, severo. Claudicacin venosa: 0: no, 1: moderada; 2, severa. Pigmentacin: 0, no; 1, localizada; 3, extensa. Lipodermatoesclerosis: 0, no; 1, localizada; 2, extensa. Tamao de la lcera: 0, no; 1, < 2 cm de dimetro; 2, > 2 cm. Duracin de la lcera: 0, no; 1, < de 3 meses: 2, > 3 meses. Recurrencia de la lcera: 0, no; 1, una vez; 2, ms de una vez. Nmero de lceras: 0, ninguna; 1, una; 2, mltiples.

2. Puntuacin del grado de incapacidad: 0: asintomtico. 1: sintomtico, puede desarrollar su actividad sin soporte elstico. 2: puede trabajar 8 horas diarias sin soporte elstico. 3: no puede trabajar sin soporte elstico.

Tabla 3. Clasificacin clnica de la IVC

Clasificacin de Widmer Estadio I: corona flebectsica en maleolo interno y dedema. Estadio II: aparicin de trastornos trficos (dermatitis ocre, atrofia

blanca, dermatofibroesclerosis y lipodermatoesclerosis). Estadio III: lcera cicatrizada o activa, localizada normalmente en

regin supramaleolar interna.Clasificacin de Porter Estadio I: asintomtico. Estadio II: varices visibles, leve edema maleolar y sintomatologa

moderada. Estadio III: varices de gran dimetro y trastornos trficos. Estadio IV: edema franco supramaleolar o de toda la pierna, trastornos

trficos, preulceracin o lcera cicatrizada o activa.


difusos, pero afectan sobre todo a pantorrilla y tobillo,alivindose con el ejercicio o la deambulacin. Puedellegar a manifestarse como una verdadera claudicacinvenosa que obliga al enfermo a detenerse. Tambin esfrecuente el dolor en el decbito, con sensaciones depiernas no descansadas o inquietas. En el reposo pro-longado aparece una sensacin de adormecimiento enmiembros inferiores que obliga al sujeto a desentume-cer las piernas y a levantarse a caminar de forma impe-riosa. Tambin pueden aparecer los dolores atpicos loca-lizados en la cara latero-externa de muslos y cara posteriorde extremidades inferiores que recuerdan dolores cia-tlgicos. Los dolores puntuales, generalmente agudos, sue-len ser manifestaciones de complicaciones como unaflebitis superficial o el signo de la pedrada (dolor en la pan-torrilla de aparicin brusca que conlleva a impotencia fun-cional total y que se produce en el transcurso de unesfuerzo fsico).

3.2. Simpatalgias venosas

Bajo este trmino se agrupan un gran nmero desntomas diversos consistentes en sensaciones de pre-sin, opresin, quemazn, pinchazos, picadura, des-garro, palpitaciones o escalofros. Se exacerban de for-ma importante en las menstruaciones y embarazo.

3.3. Pesadez

Afecta sobre todo a las piernas. Aparece tras cli-nostatismo o bipedestacin prolongada. Suele ser deintensidad gradual, vespertino y calma con el reposo


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con el miembro elevado y/o ejercicios de relajacin dela musculatura de los miembros.

3.4. Calambres

Suelen aparecer de noche o ligados al esfuerzo yal calor. Afectan msculos de la pierna, sobre todo algemelo, y del pie. Suelen despertar al sujeto oblign-dolo a levantarse para masajearse la pierna. No sonpatognomnicos de enfermedad venosa.

3.5. Flebalgias

De carcter intermitente, se irradian a partir del ejetroncular afectado, de un paquete varicoso asilado o deun punto de reflujo ms o menos profundo. Frecuen-temente asientan sobre el trayecto de las perforantesdistales de las piernas o sobre zonas de induracin.

3.6. Sensaciones de fro o calor en extremidades

4. Signos clnicos

4.1. Edema

Manifestacin ms constante, fiel y, a menudo,precoz de la IVC ya constituida. Aspecto blanco, blan-do, cantidad moderada pero variable. Aparece en bipe-destacin o clinostatismo prolongado, con el calor yes reversible o atenuado por la elevacin del miembroy la contencin elstica. Suele aparecer en el trans-curso del da.


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4.2. Dilataciones venosas. Telangiectasias

Son consecuencia de la ectasia mantenida sobreel SVS que produce alteraciones valvulares y, secun-dariamente, dilataciones venosas. Las grandes dilata-ciones varicosas se localizan en los trayectos de lasvenas safenas (varices tronculares). Las telangiecta-sias son dilataciones patolgicas de los vasos mssuperficiales de la piel provocadas por ectasia venosao mecanismos hormonales, entre otros mecanismos.Suelen aparecer a nivel de los muslos. Pueden apare-cer tambin dilataciones de localizacin atpica y sinrelacin con las safenas, en glteos, cara externo-late-ral de los muslos y pantorrillas y huecos poplteos quese relacionan con dilataciones venosas plvicas.

4.3. Cambios trficos cutneos

Son multiformes. Podemos distinguir dermatitiseccematosa, dermatitis pigmentadas, hipodermitisesclerosas, lipodermatoesclerosis, hiperqueratosis, atro-fia blanca.

4.4. Complicaciones de la IVC

Podemos distinguir entre la varicorragia, varico-flebitis o varicotrombosis y lceras cutneas.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la IVC se establece en base a larealizacin de una buena historia clnica que recoja losantecedentes del sujeto y los sntomas junto con una


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adecuada exploracin fsica. Posteriormente, las prue-bas complementarias objetivarn la patologa y esta-blecern su grado de desarrollo.

1. Clnico

Si bien en algunos casos la IVC es asintomtica ypodemos ver pacientes con varices desarrolladas dediversa extensin a los que no producen ninguna moles-tia que no sea la esttica, en la mayora de ocasiones,el cuadro clnico viene definido por el conjunto de sig-nos y sntomas relatados anteriormente que puedenconfluir al mismo tiempo o aparecer de forma pro-gresiva a medida que se incrementa el grado de insu-ficiencia venosa. No son patognomnicos de esta pato-loga.

La inspeccin, palpacin y auscultacin son pasosobligados de realizar en una buena exploracin fsica.

Se han descrito una serie de maniobras o pruebasexploratorias especficas para valorar la topografa yel grado de insuficiencia venosa de una extremidad,aunque en Atencin Primaria no se utilicen mucho.Las ms importantes son:

1.1. Maniobra de Schwartz (figura 4)

Valora, de forma limitada, el grado de insuficienciavalvular. Se realiza colocando al paciente de pie y per-cutiendo con los dedos de una mano un determina-do segmento venoso dilatado (pliegue inguinal o enhueco poplteo = cayado de la safena interna y exter-


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na, respectivamente), manteniendo los dedos de laotra mano situados sobre la misma lnea de un seg-mento inferior. Si las vlvulas resultan insuficientes,existe reflujo sanguneo y la percusin se transmite ensentido distal, detectndose la onda generada. Si noexiste insuficiencia valvular, no se detecta distalmen-te la percusin proximal. Cuando las vlvulas son com-petentes, es normal la transmisin de la percusin ensentido proximal.

1.2. Maniobra de Trendelenburg (figura 5)

Valora la insuficiencia valvular del cayado de lassafenas interna y externa y de las venas perforantes. Secoloca al sujeto acostado y se eleva la extremidad has-ta conseguir el vaciado completo de las venas varico-sas. A continuacin, se aplica un torniquete por deba-jo del cayado de la vena safena (tercio superior delmuslo) y se coloca al paciente en bipedestacin. Seobserva durante 30 segundos la extremidad. Si las vari-ces se rellenan antes de los 30 segundos (insuficiencia


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Figura 4. Maniobra de Schwartz (explicacin en el texto)


de las venas perforantes), y al retirar el torniqueteaumentan an ms de volumen, indica insuficienciadel cayado de la vena safena interna. Si las varices serellenan antes de los 30 segundos y no aumentan devolumen al retirar el torniquete, indica insuficienciaexclusivamente de las venas perforantes con vlvulaostial del cayado de safena interna competente. Si, porel contrario, las varices estn colapsadas y al retirar eltorniquete se rellenan rpidamente, indica insuficien-


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Figura 5. Maniobra de Trendelenburg(explicacin en el texto)

A B C

1 2

3


cia del cayado de la vena safena interna. La combina-cin de varios torniquetes permite tambin explorarla topografa de las venas perforantes insuficientes,aplicndolos a nivel del tercio superior e inferior delmuslo y tercio superior de la pierna, y procediendo conel mismo criterio expuesto anteriormente.

1.3. Maniobra de Perthes (figura 6)

Valora la permeabilidad del sistema venoso pro-fundo. Se lleva a cabo colocando un torniquete en elmuslo del paciente acostado y se le ordena que deam-bule con rapidez. Si existe permeabilidad del sistemavenoso profundo y las venas perforantes son compe-tentes, las varices disminuirn de volumen. Si aumen-tan de volumen, indica obstruccin en el sistema veno-so profundo (trombosis venosa previa) con venasperforantes insuficientes. Estamos ante un sndromevaricoso postflebtico.


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Figura 6. Maniobra de Perthes (explicacin en el texto)

A B 1 2


2. Hemodinmico

Se realiza con posterioridad al diagnstico clnicopara descartar o confirmar la patologa sospechada.Permite, por tanto, establecer la presencia o ausenciade enfermedad y su repercusin hemodinmica. Estosmtodos no invasivos deben realizarse con anteriori-dad a cualquier tcnica invasiva. La sencillez, fiabili-dad, seguridad y repetibilidad son algunas de sus carac-tersticas en relacin a los mtodos invasivos. Losultrasonidos y la pletismografa son las tcnicas ms uti-lizadas.

2.1. Mtodos por ultrasonografa

Se basan en detectar el cambio de frecuencia queexperimenta un haz de ultrasonido al chocar con estruc-turas en movimiento, en este caso, los elementos for-mes de la sangre circulante. Los datos obtenidos pue-den representarse en forma acstica o grfica. Si bientodos las modalidades se agrupan bajo el nombre deDoppler o Eco-Doppler, debemos distinguir entre:

Doppler de onda continua bidireccional o dop-pler continuo. Es el mtodo ms sencillo, quese suele utilizar en valoraciones rpidas, bus-cando principalmente el reflujo (insuficienciavalvular) en ambos sistemas venosos o consta-tar la permeabilidad o no de un segmento veno-so determinado. Slo brinda informacin hemo-dinmica.


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Duplex o doppler blanco y negro. Asocia undoppler de onda pulsada a un ecgrafo modoB en tiempo real. Permiten un estudio morfo-lgico y hemodinmico de ambos sistemas veno-sos, informando de las caractersticas extrapa-rietales (compresiones extrnsecas), parietales(distensibilidad y seccin transversal de la vena)e intraparietales (material que ocupa la luz delvaso) y anlisis de las caractersticas del flujo(competencia valvular, turbulencias, sentido delmovimiento de la sangre, velocidad, aceleraciny resistencia al flujo).

El eco-doppler color. Es un duplex que incor-pora el color para codificar el paso del flujo san-guneo, obtenindose mapas colorimtricosaltamente descriptivos, aprecindose simult-neamente las caractersticas morfolgicas enescala en gris y el paso de sangre como zonascoloreadas.


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Tabla 5. Tcnicas para valorar la IVC

Informacin troncular de vasos de miembros inferiores: Doppler de onda continua:

Tcnica de eleccin en la valoracin del SVS.Aporta slo informacin hemodinmica.

Eco-doppler color: tcnica de eleccin en el estudio de TVP y SVP.Tcnica de eleccin para el estudio de las varices.Aporta informacin morfolgica y hemodinmica.

Informacin volumtrica de miembros inferiores: Fotopletismograa.

IVC: insuficiencia venosa crnica.SVS: sistema venoso superficial.TVP: trombosis venosa profunda.SVP: sistema venoso profundo.


2.2. Pletismografia

Establece datos referentes a la complianza, al flu-jo y al reflujo venosos. El mtodo ms utilizado es lapletismografa neumtica y la fotopletismografa. Sonestudios de volumen.

En la tabla 5 podemos observar las tcnicas msutilizadas para el diagnstico, y en la tabla 6 un algo-


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Tabla 6. Algoritmo diagnstico de la IVC

Clnica sospechosa de IVC

EXPLORACIN/MANIOBRAS CLNICAS

CLASIFICACIN CEAP

EXPLORACIONES NO INVASIVAS

Confirman sospecha clnicaDeterminan hecho causalIndican extensinGradan la severidadPermiten plan teraputicoPermiten plan quirrgicoEvalan resultados tratamiento

S NO

Plan TeraputicoEvaluacin

Pruebas invasivas


ritmo para el manejo diagnstico de un paciente consospecha de IVC.

3. Otras pruebas complementarias

Se utilizan en contadas ocasiones en situacionesen las que no se puede objetivar el diagnstico median-te tcnicas no invasivas o es preciso un estudio msdetallado del sistema venoso. Son de uso hospitalario.Las ms importantes son:

3.1. Flebografa

Son escasas hoy en da las indicaciones del estu-dio flebogrfico, ya que el doppler y el eco-dopplerdan prcticamente toda la informacin necesaria parael diagnstico y planificacin del tratamiento. Slo enaquellas ocasiones en que el estudio doppler puedano ser concluyente o dudoso, estara indicada la fle-bografa.

3.2. Angiorresonancia

Indicada en el estudio de las anomalas vascularescongnitas, estudio de la enfermedad vascular conafectacin de vasos femorales, poplteos e incluso enterritorio distal, en las malformaciones vasculares y enel diagnstico de la trombosis venosa profunda.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de la IVC debe hacerseen torno a las cuatro manifestaciones bsicas que pre-


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senta esta patologa: dolor, edema, varices y lcerasen extremidades inferiores.

Dolor

Es necesario realizar un diagnstico diferencialentre el dolor venoso y el dolor de otra etiologa, quems frecuentemente suele ser el dolor ortopdico. Amenudo ambos se manifiestan en el mismo pacientey comparten factores de riesgo (edad, sedentarismo,obesidad, alteraciones pie o dismetra MMII, inflama-cin, etc.) En la tabla 7 podemos observar las caracte-rsticas diferenciales entre ambos tipo de dolor.

Edema

El edema en EE.II. puede ser debido a un procesolocal o sistmico. En el caso que pueda ser local, hayque pensar en un linfedema. En el caso de discernirlos cuadros edematosos secundarios a procesos gene-


Tabla 7. Caractersticas diferenciales entreel dolor venoso y dolor ortopdico

Dolor venoso Dolor ortopdicoDifuso. Localizado.Sordo. Agudo.Variable en tiempo. Constante.Aumenta en el dia. Aumenta en el da.Aumenta en bipedestacin. Aumenta en bipedestacin.Aumenta sentado. Mejora sentado.Aumenta con calor. No vara con calor.Disminuye con frio. Empeora con frio.Disminuye en cama. No disminuye mucho en cama.Disminuye al elevar EE.II. No disminuye al elevar EE.II.Disminuye al caminar. Empeora al caminar.

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rales, debe investigarse la presencia de enfermeda-des renales, hepticas, reumticas, cardacas, esta-dos de desnutricin, etc. En la tabla 8 podemos apre-ciar caractersticas diferenciales entre distintos tiposde edemas.

Varices

El diagnstico diferencial habr que plantearlosobre todo con el sndrome postflebtico o postrom-btico y con angiodisplasias. El diagnstico de unatrombosis venosa pasa por integrar los factores de ries-go con los hallazgos exploratorios para establecer unaprobabilidad de riesgo y solicitar una prueba comple-mentaria adecuada, sobre todo, eco-doppler o dme-


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Tabla 8. Caractersticas diferenciales de los edemas

Caracterstica Intensidad Localizacin InicioCardaco Liso, blando, Segn gravedad EE.II. Zonas

con fvea los del fallo. Efecto de distalescrnicos. gravedad. corazn.

Linftico Blanco. Con Variable. Segn territorio Distal a fvea. afectado. obstruccin.

Inflamatorio Eritema doloroso Variable. Cualquiera. Alrededor Edema perifrico. foco

inflamatorio.Nefrtico Liso, blando, Progresin Tejidos laxos Prpados

con fvea. rpida, gran y cavidades. maleolos,tamao. manos, pies.

Nefrtico Blandos. Pequeos. Tejidos laxos. Prpados maleolos.

Venoso Blando, azul. Segn Segn Distales acompromiso territorio obstruccin.vascular. afectado.


ro-D. En cuanto a las angiodisplasias, el sndrome deKlippel-Trenaunay se caracteriza por asimetra en laextremidad, aumento de volumen, presencia de angio-mas, deteccin en edades tempranas, etc.

lceras

El diagnstico diferencial se plantea con procesossistmicos capaces de desarrollar lceras en las EE.II.En la tabla 9 se han desarrollado caractersticas dife-renciales de los distintos tipos de lceras en EE.II.

Finalmente, en la tabla 10 se ha recogido el diag-nstico diferencial entre distintas patologas y la insu-ficiencia venosa crnica.


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Tabla 9. Diagnstico diferencial de las lceras en EE.II.

HTV HTA Isqumicas Neuropticas Vasculitis

Localizacin Lateral Lateral Variable Lateral/plantar Anterolateralprevalente interna externa pie. pierna.

1/3 infer. 1/3 infer.

Morfologa Oval. Irregular. Irregular. Circunferencial. Circunferencial.

Bordes Profundos Planos/ Planos. Calloso. Planos/bienbien delim. Irregulares. delimitados.

Fondo Fibrinoide. Fibrinoide. Fibrinoide. Tejido granulado. Hipermico.

Dolor + ++++ ++++ No Variable

Pulsos + + - + +

Decbito Mejora Empeora Empeora Indiferente. Indiferente.sntomas. sntomas. sntomas.



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Tabla 10. Diagnstico diferencial de la IVC

Enfermedad Tipo LocalizacinIVC. Pesadez, tensin, Pantorrilla, tobillo,Varices mejora con elevacin. trayectos venososprimariasIVC. Pesadez, tensin, Pantorrilla, tobillo,Sndrome claudicacin, trayectos venosos.postrombtico mejora con elevacin.

Isquemia Claudicacin, mejora con Musculatura distalarterial reposo, intenso nocturno, a la obstruccin.crnica mejora con declive.Osteoartrosis Matutino, sordo profundo Articulaciones, MTF, cadera,

y difuso, no cede con reposo, rodilla, tobillo, lumbar.aumenta con movimientosde carga, no en mov., pasiva.

Estenosis. Claudicacin neurgena, Ambas EEII.Conducto cede con flexin tronco, raqudeo extensin empeora.Neuralgias Parestesias, quemazn. Trayecto nervios afectados.

Diagnstico diferencial entre procesos vascularesTrombosis Agudo, tenso, doloroso. Edema pantorrilla o muslo,venosa segn sector afectado.profunda

IVC Crnico, reducible con Acromilico unilateral.decbito, presente al levantarse,unilateral.

Linfedema No reduce en decbito, Rizomilico.primario presente al levantarse, unilateral.Linfedema No reduce con decbito, Rizomilico.secundario presente al levantarse, unilateral.

Edema por Crnico. Bilateral, distal, mejora coninmovilidad elevacin y movilidad de la EEII.Sndrome de Agudo. Unilateral, distal.revascularizacin



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y otras patologas de la extremidad inferior

Otros Exploracin ExploracinAntecedentes sntomas fsica complementariaVarices, signos Prurito, Varices, signos Doppler, eco-doppler,de estasis. calambres. cutneos de estasis flebografa.

alta, edema, lcera.Trombosis venosa Prurito, Varices. Signos Doppler, eco-doppler,profunda. calambres, de estasis alta. flebografia.

frialdad, trficas, edema,palidez. lcera.

Factores de riesgo Ausencia pulsos, Exploracin funcional,aterosclerosis, tabaco, soplos, trficas. circulatoria, pletismografaHTA, DM, dislipemia. doppler, arteriografa.Inicio progresivo. Ndulos en falanges, Rx, TAC, RMN.

inflamacin articular,dolor a la presin.

Dolor lumbar, Dolor palpacin Rx, TAC, RMN.osteoartrosis. articulaciones

afectadas.Diabetes, postciruga Dolor, disestesia, EMG.de varices. hipoestesia.

Factores de riesgo Edema, cianosis, Doppler, eco-doppler,de ETV. dolor palpacin, dmero-D, pletismografa.

empastamientode pantorrilla.

Varices esenciales, Edema blando, varices, Doppler, eco-doppler,trombosis venosa. estasis dermatitis, fotopletismografa.

lceras, deja fvea.Erisipela. Consistencia dura, Linfografa.

piel de naranja.Erisipela, infeccin, Consistencia dura, Linfografa.ciruga, radiacin, piel de naranja.trauma trayectolinftico, neoplasias.Paresias EEII. Blando.

Intervencin recientepor isquemia aguda.


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Tratamiento de la insuficienciavenosa crnica

Dr. Santiago Daz SnchezMdico de Atencin Primaria. Centro de Salud Pintores.

Area X del IMSALUD. Parla. Madrid

Dra. Ana Isabel Gonzlez GonzlezGerencia de Atencin Primaria del Area X del IMSALUD

El tratamiento de la insuficiencia venosa crnica(IVC) comprende inicialmente una serie de medidasgenerales cuyo fin ser enlentecer la evolucin sn-drome y prevenir la aparicin de complicaciones. Ade-ms, se dispone de un amplio arsenal teraputico queincluye medidas higinico dietticas y posturales, fr-macos, la escleroterapia y los tratamientos quirrgi-cos. El objetivo ser controlar los sntomas, promoverla curacin y prevenir la recidiva de lceras, permi-tiendo al tiempo el desarrollo de una vida con nor-malidad.

Antes de instaurar cualquier medida es importan-te asegurarse de cules son los motivos de la consul-ta, ya que un tercio de los pacientes que presentanvenas varicosas tienen sntomas que no se relacionancon ellas, o bien estn preocupados por su empeora-miento o la aparicin de complicaciones. Asimismo,es necesario conocer el origen primario o secundariode la IVC, sobre todo en el ltimo caso si existe histo-

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ria personal o familiar de trombosis venosa profunda(TVP) o embolia pulmonar (EP), ya que estos pacien-tes tienen mayor probabilidad de presentar dichascomplicaciones si se opta por un tratamiento quirr-gico del sndrome varicoso.

1. MEDIDAS HIGINICO-DIETTICASY POSTURALES

Gracias al progreso en el conocimiento de la ana-toma y fisiopatologa del sistema venoso existe unamejor comprensin de los mecanismos que participanen la gnesis de la enfermedad varicosa, as como enlos sntomas y/o signos que se observan en la IVC.

La circulacin de la sangre por el sistema venoso seve dificultada por la situacin antigravitatoria, y el orga-nismo cuenta con una serie de mecanismos que garan-tizan que esta circulacin sea efectiva, como son elimpulso cardaco, la compresin de los msculos de lasextremidades y las vlvulas venosas. Por ello, toda edu-cacin sanitaria que tenga como objetivo prevenir eldesarrollo y progresin de la IVC, deber incidir en refor-zar todas aquellas actividades que favorezcan estosmecanismos, de la misma manera que ser importan-te evitar todas aquellas situaciones que los empeoren.

De esta manera, las medidas que empricamentese reconocen como las ms eficaces pueden dividirseen dos:

Aquellas encaminadas a evitar los factores quefavorecen la hiperpresin venosa (obesidad,


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ortostatismo prolongado, inactividad fsica,exposicin al calor, empleo de prendas de ves-tir que dificultan el retorno venoso y la utiliza-cin de calzado con altura excesiva).

Aquellas que fomentan los factores que dis-minuyen la hiperpresin venosa como: reali-zar ejercicio de manera regular, perder peso encaso de obesidad o sobrepeso, y reposar con laspiernas elevadas a intervalos frecuentes. Exis-te una serie de ejercicios concretos que pue-den mejorar los sntomas, como son la dorsi-flexin del tobillo y la rodilla y pedalear endecbito supino. El ciclismo, caminar y nadarson los deportes ms recomendados. Asimis-mo, se consideran beneficiosas las duchas deagua fra, dormir con las piernas ligeramenteelevadas y los masajes en la extremidad. La ele-vacin de las extremidades inferiores debe rea-lizarse por encima del nivel del corazn, duran-te al menos 30 minutos, de tres a cuatro vecesal da.

Otra de las medidas importantes a transmitir a lospacientes con IVC es la necesidad de mantener unahigiene cuidadosa, ya que cualquier erosin, sobre todosi existen ya lesiones trficas, puede ser la causantede una celulitis o linfangitis. Tambin es importanteinsistir en una buena hidratacin, en la prevencin delos traumatismos locales y en la proteccin ante laradiacin solar que previenen la aparicin de compli-caciones.

Tratamiento de la insuficiencia venosa crnica

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2. COMPRESIN

La teraputica de la compresin es, en la actualidad,una de las menos conocidas y valoradas por los clni-cos en nuestro pas, lo que conlleva a una deficienteutilizacin de la misma. Sin embargo, constituye laestructura principal del tratamiento mdico de la IVCy de las lceras venosas, aunque la mayora de los ensa-yos clnicos presentan importantes limitaciones meto-dolgicas que dificultan el establecimiento de con-clusiones.

Consiste en la aplicacin en reposo de una levecompresin tisular que se transforma en activa cuan-do se contrae la masa muscular. En un paciente quese encuentra encamado, una presin leve es sufi-ciente para colapsar los trayectos venosos superfi-ciales y prevenir la TVP. El ejercicio desencadena unapresin intermitente que facilita la reabsorcin deedemas o la correccin de la IVC. Una compresintisular permanente, que no vara durante el ejerci-cio, se emplea despus de la escleroterapia o de laciruga.

La eleccin de uno u otro mtodo de compresinvendr determinado por el objetivo a lograr y el gra-do de actividad del paciente.

2.1. Modalidades de compresin

Existen tres modalidades de compresin: los ven-dajes, las medias y la instrumental.


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2.1.1. Vendajes

Inelsticos o de poca elasticidad, elsticos y mul-ticapas. El vendaje elstico de una sola capa ha sidosustituido por otros sistemas indicados para casos resis-tentes al vendaje simple y sobre todo para cuando exis-ten lesiones trficas. Slo est contraindicado en casode isquemia crnica de grados III y IV. El uso de ml-tiples capas (de algodn, almohadillado, venda de cre-p y capa de venda autoadhesiva) es una combinacinque consigue mantener el vendaje en una posicincorrecta durante un perodo considerable de tiempo(7 das). Es capaz de distribuir la compresin de unamanera ms eficaz en la extremidad y permite mejorreabsorcin del exudado de las lesiones.

2.1.2. Medias

Con diferentes gradientes de compresin, confec-cionadas segn la morfologa del miembro inferior, desoporte y para la profilaxis de la trombosis venosa. Pro-porcionan un soporte elstico que consigue actuarsobre el contingente venoso colapsndolo. Durante elejercicio proporcionan una contencin que comple-menta la accin de la bomba muscular. La media per-mite una compresin graduada desde el tobillo y estdisponible con diferente longitud (hasta rodilla, mus-lo o tipo panty) y diferente magnitud de compresin.Su accin sobre la velocidad del flujo ha sido demos-trada mediante estudios hemodinmicos con eco-dop-pler.


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2.1.3. Instrumental

Para la compresin neumtica, compresin median-te mercurio y mediante arena. Esta compresin puedeejercerse de forma uniforme o mediante secuencias. Lapresoterapia proporciona una compresin externa eintermitente, aunque no est ampliamente disponible.

2.2. Efectos de las medidas compresivas

Los efectos se han objetivado en numerosos estu-dios basados en la realizacin de pruebas comple-mentarias como la pletismografa, la ultrasonografa,el eco-doppler y la flebografa, entre otras.

El documento de consenso elaborado por la Socie-dad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV)recoge las conclusiones y recomendaciones sobre lateraputica de la compresin en la IVC, y se mencionana continuacin:

La teraputica de compresin ha mostrado unefecto corrector sobre el reflujo venoso patol-gico tanto en el sistema venoso superficial comoen el profundo cuando ste se halla alterado enla IVC primaria o secundaria. Se desconoce sieste efecto se produce por la accin sobre la vl-vula venosa o por otros efectos hemodinmi-cos, ni si est correlacionado con la compresina nivel de la pantorrilla o en toda la longitud dela extremidad. Asimismo, reduce el dimetro delvaso, que indirectamente restablece la funcinvalvular, e incrementa la velocidad del flujo veno-so en el sector femoropoplteo.


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Ha mostrado capacidad para reducir tanto elporcentaje como la intensidad de la sintoma-tologa de la IVC manifestada en escalas de cali-dad de vida. Este efecto ha sido demostradoigualmente de forma preventiva en grupos depersonas cuya actividad laboral contempla unabipedestacin prolongada.

La indicacin de teraputica de compresin enel postoperatorio de la ciruga de las varicesreduce a medio y largo plazo la incidencia derecidivas varicosas. Los efectos secundarios ylas complicaciones de la esclerosis venosa sonmenos frecuentes cuando se asocian medidasde compresin.

Tambin ha objetivado capacidad para acortarel tiempo de curacin y el porcentaje de recidi-vas de la lcera de etiologa venosa.

2.3. Grados de compresin e indicaciones

Aunque no existe uniformidad de criterios entrelos distintos pases de la Unin Europea en cuanto alos grados de compresin de las medias elsticas, acontinuacin se exponen las clases de medias y gra-dos de compresin homologados en Espaa:


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Tipo Denominacin Valor compresin (mmHg)I Compresin normal 22-29II Compresin fuerte 30-40III Compresin muy fuerte > 40


2.4. Indicaciones de las medidas de compresin

Las indicaciones de las medidas de compresin seenumeran a continuacin, junto al grado de compre-sin que se recomienda:

Sobre las manifestaciones clnicas de la IVC: mediasde compresin 22-29 mmHg una vez descarta-da previamente patologa osteoarticular.

CEAP (C2, varices): media elstica, grado de com-presin 18-21 mmHg, longitud hasta el puntode reflujo en la vena safena interna objetivadomediante eco-doppler modo B o pletismografa.

CEAP (C3, edema): media elstica, grado de com-presin 22-29 mmHg; o vendaje elstico, gra-do de compresin 30-40 mmHg; o vendaje ine-lstico grado de compresin 22-29 mmHg.

CEAP (C4, cambios cutneos): media elstica,grado 30-40 mmHg o vendaje elstico 30-40 mmHg.

CEAP (C5, C4 + antecedente de lcera): mediaelstica, grado 30-40 mmHg o vendaje elstico30-40 mmHg.

CEAP (C6, lcera): media elstica, grado de com-presin 30-40 mmHg; o vendaje elstico 30-40 mmHg; o vendaje multicapa o vendaje ine-lstico tipo bota Unna.

En secuela postflebtica: media elstica grado30-40 mmHg.


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En el embarazo: media de compresin grado22-29 mmHg.

Proteccin profesional en trabajos de bipedes-tacin: media de compresin grado 22-29 mmHg.

Postesclerosis de varices: medias o vendas els-ticas compresin 18-21 mmHg en las 48 horasposteriores.

Las contraindicaciones son: artritis reumatoide enfase aguda, dermatitis, isquemia crnica (absoluta siIT/b 0,60, relativa si IT/b entre 0,80 y 0,60) y alergia altejido.

3. FARMACOLGICO

Aunque el tratamiento de referencia para diversasfases clnicas de la IVC es la ciruga, y las medidas decompresin y las preventivas estn claramente indi-cadas como se ha explicado, todas ellas necesitan delcomplemento del tratamiento farmacolgico por elalivio demostrado en los sntomas de la enfermedad.El tratamiento farmacolgico tiene su espacio actuan-do sobre las manifestaciones clnicas iniciales y lascomplicaciones.

3.1. Flebotnicos

Los frmacos destinados a tratar la IVC se deno-minan flebotnicos, aunque la funcin principal deestos frmacos no slo se reduce a mejorar el tono


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parietal. La mayora son sustancias de origen vegetaly su utilidad est cuestionada en la actualidad, ya queson pocos los principios activos que se han ensayadocon estudios que presenten un diseo adecuado quegarantice la validez de los resultados. En este sentido,la mayor parte de las conclusiones aportadas por estu-dios de experimentacin bsica correctamente reali-zados no han podido ser demostrados en clnica, don-de s se ha objetivado una clara accin de estos frmacosen los cuestionarios de calidad de vida.

La prescripcin de un flebotnico debe realizarseteniendo en cuenta una serie de principios funda-mentales que se enumeran a continuacin:

Deben prescribirse aquellos principios activossobre los que exista evidencia cientfica que ava-le su uso.

La indicacin presenta fines paliativos de lossntomas y algunos signos, mejorando la cali-dad de vida de los pacientes.

La prescripcin debe mantenerse durante pe-rodos cortos, nunca de manera crnica, demos-trando eficacia en el control de los sntomasagudos (pesadez, dolor, prurito, hinchazn,calambres).

Tiene que tenerse en cuenta la valoracin delriesgo-beneficio para el paciente en presencia deefectos adversos.


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Dentro de este grupo se encuentran la mayor par-te de los principios farmacolgicos que se describen acontinuacin:

Las conclusiones individuales de los ensayos clni-cos son que alivian los sntomas derivados de la hiper-tensin venosa de la IVC: disminucin del dolor, de lasensacin de cansancio y pesadez de piernas, calam-bres, prurito, disminucin del edema, etc.

La Agencia Espaola del Medicamento (Ref.2002/09) considera que los flebotnicos estn indica-


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Grupo Principio activoProductos naturalesFlavonoides Troxerutina

cido flavnicoDiosminaHidrosminaHesperidina

Picnogenoles LeucocianidanolOligmero procianidlico

Cumarinas Derivados cumarnicos melitotoDerivados ergticos Dihidroergotamina

DihidroergocristinaDihidroergocriptina

Saponsidos Escindo extracto de castao de indiasRuscsidos

Derivados sintticos CromocarboTribensidaFosfato de adenosinaHeptamitolNaftazonaDobesilato clcico

En cursiva se destacan aquellos flebotnicos que han mostrado eficacia en ensayos clnicos.


dos en el alivio a corto plazo (dostres meses) del ede-ma y de los sntomas relacionados con la IVC.

3.2. Diurticos

Los diurticos son recomendables como terapu-tica puntual en situaciones de flebedema persistente.La intencionalidad de su prescripcin se basa en lareabsorcin del exudado intersticial en la medida quemodifican la osmolaridad plasmtica.

Los derivados tiacdicos, a dosis de 50 mg/24 horas,y las espirolactonas a dosis de 100 mg/24 horas sonlos ms aconsejables. Su intervalo de prescripcin nodebe pasar los 7-10 das y, en caso de hacerlo, deberealizarse un control analtico sobre la funcin renal.

3.3. Agentes tpicos

Las pomadas a base de heparinoides han sido pres-critas durante aos, pero debido a su mnima absor-cin a nivel de estructuras venosas carecen de basefarmacolgica.

3.4. Tratamiento esclerosante

Tiene como objetivo la eliminacin de las varicesvisibles mediante la inyeccin de un agente esclero-sante que daa el endotelio y las capas subendotelia-les de la pared venosa, que inicia un proceso de repa-racin que conduce a la fibrosis de las venas varicosasy la posterior reabsorcin de las mismas.

El tratamiento esclerosante es de eleccin en lasvarices de pequeo calibre (telangiectasias y venas


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reticulares), como han demostrado algunos ensayosclnicos (98% de los pacientes manifestaron estar muysatisfechos o satisfechos con los resultados). En lasvarices de gran calibre no dependientes del reflujosafenofemoral tiene una indicacin ms restrictiva, yno hay claro consenso en los casos de troncos safenoscon reflujo safenofemoral y safenopoplteo.

Puede aplicarse mediante inyeccin de solucioneshidrosolubles (suero hipertnico, polidocanol, oleato deetanolamina, salicilato sdico o glicerina cromada),mediante interfase de espuma a partir de estas solu-ciones, por electrocoagulacin o por lser. Excepto laprimera, con el resto, la experiencia es limitada. La elec-trocoagulacin y el lser suelen aplicarse en varculasde reducido calibre.

Puede realizarse de forma aislada o combinada conciruga. La aplicacin de terapia de compresin post-esclerosis parece conveniente, si bien los estudios publi-cados son discordantes sobre el perodo que debe man-tenerse.

La escleroterapia puede producir reacciones alr-gicas. En la zona de inyeccin se han descrito sobretodo complicaciones drmicas que varan desde der-matitis leves de resolucin espontnea a placas denecrosis. Las pigmentaciones residuales son complica-ciones de ndole esttica, pero deben valorarse con rigorcuando la indicacin es cosmtica. A nivel sistmico,la TVP y el EP son las complicaciones ms graves. Estcontraindicada si existe enfermedad sistmica grave,


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TVP, infeccin local o general, isquemia de las extremi-dades, embarazo, lactancia o hipercoagulabilidad.

4. QUIRRGICO

El tratamiento quirrgico de la IVC se centra fun-damentalmente en la ciruga del sndrome varicosocuya importancia en trminos de incidencia es muysuperior respecto al de la trombosis venosa o sndro-me postflebtico o a las malformaciones congnitasvaricosas.

Cuanto mayor es la expresin sintomtica de laIVC, ms clara resulta la indicacin. Es preciso detallarel defecto funcional mediante un diagnstico correc-to al menos tras estudio con eco-doppler.

Se consideran criterios de exclusin para trata-miento quirrgico la presencia de linfedema, varicessecundarias a angiodisplasias o fstulas arterioveno-sas postraumticas, pacientes cuya clnica pueda atri-buirse a otra enfermedad coadyuvante, obesidad mr-bida, varices cuya indicacin se sustente slo en motivosestticos y aquellas circunstancias que impliquen ries-go quirrgico importante.

Deben ser considerados para ciruga aquellospacientes que, tras estudio hemodinmico bsico, pre-senten varices con sintomatologa de IVC, con afec-cin de safenas y/o perforantes, varices poco sinto-mticas pero muy evidentes con riesgo potencial decomplicaciones (varicoflebitis, varicorragia) y varicesrecidivadas.


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Las dos formas de tratamiento quirrgico de las vari-ces que se pueden aplicar son: la extirpacin radical o tra-tamiento quirrgico convencional y la cura CHIVA.

4.1. Tratamiento quirrgico convencional

El tratamiento quirrgico convencional tiene comoprincipios esenciales la interrupcin de los puntos dereflujo y la extirpacin de los segmentos venosos insu-ficientes. Para ello, los procedimientos quirrgicos quese aplican pueden ser la fleboextraccin completa dela safena interna (desde el origen de la misma en elmalolo interno hasta la desembocadura en la regininguinal), la fleboextraccin de safena externa (desdeel origen en el malolo externo hasta el hueco popl-teo), la ligadura de la unin safenofemonal, la ligadu-ra de la unin safenopopltea, la ligadura de perfo-rantes y la flebectoma localizada. El procedimientoms utilizado es el basado en la extirpacin (stripping),que es el que menos recidivas presenta. Existen ensa-yos clnicos que han comparado la fleboextraccintotal y parcial de la vena safena, demostrando un ndi-ce de satisfaccin del 97 y 94%, respectivamente.

Los cuidados postoperatorios consisten en reposointermitente con pies elevados, alternando con deam-bulacin horaria durante una semana, vendaje com-presivo y tratamiento antiinflamatorio y, si fuera nece-sario, analgsico.

Dentro de las posibles complicaciones pueden apa-recer hematomas, infeccin y necrosis de las incisionesoperatorias, linforragia en la incisin inguinal, pig-


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mentacin drmica, parestesias o insensibilidad enreas drmicas por lesin de nervios perifricos, sobretodo en las safenectomas totales, TVP y EP, estas dosltimas poco frecuentes.

El ndice de recidiva, entendido como la aparicinde nuevas venas varicosas, oscila ente el 6 y el 20%,dependiendo de la tcnica aplicada, aunque no se dis-pone de evidencia bibliogrfica que permita cuantifi-car con precisin. Por lo tanto, puede concluirse que eltratamiento quirrgico convencional es una tcnicaefectiva para el sndrome varicoso esencial, pero nodefinitivo, por lo que pueden ser necesarias interven-ciones complementarias a lo largo del tiempo.

4.2. Cura CHIVA

El trmino CHIVA es una abreviatura compuestade las siglas en francs: Cure Conservatrice et Hmody-namique de LInsuffisance Veineuse en Ambulatoire.Se trata de una estrategia teraputica conservadoradirigida a obtener un resultado funcional ptimo sinrecurrir a la total demolicin del sistema venoso super-ficial. Permite, adems, la posibilidad de minimizar laaparicin de hematomas y preservar la vena safenacomo injerto autgeno para futuros hipotticos bypass.

Se requiere una valoracin hemodinmica con eco-doppler del paciente, previa al tratamiento quirrgi-co. Una vez objetivadas las posibilidades de llevar acabo una estrategia concreta, se localizan los puntosde inters correspondientes a segmentos venosos paraser abordados quirrgicamente plasmndolos median-


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te trazos sobre la piel de la extremidad inferior corres-pondiente y de forma esquemtica en papel.

La tcnica CHIVA con ligadura selectiva del sistemavenoso superficial ha demostrado resultados cosm-ticos buenos o muy buenos a los 3 aos y resultadosfuncionales en el 70% de los casos. El ndice de recidi-vas est en un 15% aproximadamente.

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Complicaciones de la

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