Patología Venosa

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Patologa VenosaDentro del campo de la angiologa (angio="vaso", logos="estudio"), ubicamos todos los padecimientos del Sistema Venoso y tambin de algunas patologas menos frecuentes o incluidas fisiopatolgicamente; tales como vrices de naturaleza particular por su frecuencia, como las hemorroides y las vrices Esofgicas y alguna patologa linftica. Las venas tienen la funcin de transportar la sangre de todos los tejidos de regreso al corazn. Las enfermedades del sistema venoso tienen que ver con alteraciones en este retorno, lo que condiciona generalmente datos de estancamiento o congestin de la circulacin, pero sin comprometer el aporte de oxigeno y nutricin de los tejidos, a diferencia de los problemas arteriales.

1. VARICES DEL MIEMBRO INFERIORDEFINICION Se designa con el nombre de vrices a la dilatacin permanente patolgica, alargamiento y flexuosidad de las venas superficiales de los miembros inferiores. Se originan al romperse el equilibrio entre presiones intravenosas y estructura valvuloparietal. EPIDEMIOLOGIA Es una de las afecciones mas frecuentes en el ser humano. Se calcula que el 15% al 20% de la poblacin mayor de 35 aos padece de vrices de diferentes grados. Son mas frecuentes en mujeres de raza blanca. Su aparicin esta condicionada por diversos gneros de vida y profesiones.

Fig. 1 Varices ASPECTOS ANATOMICOS DE LA CIRCULACION VENOSA El sistema venoso de los miembros inferiores est especialmente equipado para luchar contra la accin de la gravedad, cuya incidencia aumenta cuando el sujeto est de pie. Pero, a pesar de la existencia de una red profunda predominante, rodeada de importantes masas musculares, de una red superficial, provista tambin de una rica musculatura y de un sistema valvular muy elaborado, el aparato circulatorio est particularmente expuesto.Universidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

2 Dos redes colectoras aseguran el retorno de la sangre venosa de los miembros inferiores: una red superficial (que drena10% de la sangre venosa) y una profunda (que drena los 90 %). Ambas redes estn unidas entre s por las venas perforantes. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (SVS) Est constituido por venas extraaponeurticas y menos valvuladas que las venas profundas. Incluye dos sistemas principales, el safeno interno (SI) y el safeno externo (SE), y dos sistemas de menor valor patolgico: el sistema tributario de la vena ilaca interna y el sistema tributario de la vena popltea. Ambas safenas tienen en su desembocadura una vlvula ostial. SISTEMA VENOSO PROFUNDO (SVP) Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias homnimas, transcurren entre las masas musculares y son muy valvuladas. Se pueden distinguir un sistema principal y un sistema muscular. Sistema principal: Est constituido por tres troncos: Tibioperoneo, Poplteo y Femoral. Sistema Muscular: Los ms importantes son el complejo venoso del soleo y el de los gemelos (avalvulados) que drenan en el grupo tibioperoneo y el de las femorales que drenan en la ilaca externa.

SISTEMA PERFORANTE Drenan la sangre de la superficie hacia la profundidad, todas poseen vlvulas y provienen de las ramas colaterales de las safenas y no del tronco de stas. Por lo tanto no son destruidas cuando se efecta la escisin total de las safenas, lo que explica los casos de recidivas despus de la safenectoma. SISTEMA COMUNICANTE: plano aponeurtico. Unen ramos de un mismo plano sin atravesar el

HISTOLOGIA La pared venosa est formada por tres tnicas cuando el calibre de la vena es suficiente: 1- La intima: constituida por tejido endotelial que se repliega y forma las vlvulas. 2- La media: est formada por fibras musculares lisas y elsticas. El tejido fibroso predomina en las venas prximas al corazn y el tejido muscular en las venas de los miembros inferiores. 3- La adventicia: compuesta por tejido conjuntivo, elementos elsticos, musculares y nerviosos que le permiten variaciones de dimetro.Universidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

3 FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA El sistema venoso recolecta la sangre perifrica capilar para llevarla al corazn derecho. Mantiene la volemia por su propiedad de capacitancia (de contener), ya que en ella est el 75% del volumen total circulante. El flujo venoso en los miembros inferiores se realiza en un sistema que presenta un dbil empuje asociado a un sistema aspirante provisto de poderosas bombas de inyeccin lateral (las masas musculares) y orientado por el sistema valvular. El retorno venoso se efecta en el 80% por el SVP y solo el 20% por el SVS. Factores que modifican el retorno venoso: a Dificultan: Fuerza de la gravedad: determinada por la presin hidrosttica en el ortostatismo. Aumento de la presin intraabdominal y torcica: determina un aumento de la presin que se transmite distalmente, lo que cierra las vlvulas del SVS y SVP. Viscosidad sangunea: disminuye la velocidad de retorno. Vis a fronte: resistencia al flujo que opone el circuito corazn-venas. Es una fuerza que resulta a le vez de factores torcicos, abdominales y cardacos (aspiracin protodiastlica de las cavidades del corazn derecho y de la depresin intratorcica y abdominal al fin de la espiracin).

b. Favorecen: Aplastamiento venoso plantar: este mecanismo da su impulso venoso inicial a la sangre venosa de retorno en efecto, el aplastamiento a cada paso de la suela venosa de Lejars (venas metatarsianas, arcadas y marginales de la planta del pie), vaca a los vasos de su contenido, como lo hara con una esponja. Este aplastamiento es tanto ms eficaz cuanto que las perforantes estn prcticamente desprovistas de vlvulas a ese nivel y permiten as la comunicacin de los sistemas venoso superficial y profundo. Vis a tergo: es el residuo de la fuerza propulsora del ventrculo izquierdo transmitida a las venas a travs de los capilares y anastomosis arteriovenosa. Bomba muscular de la pantorrilla: durante la marcha (contraccin) comprime externamente provocando el vaciado de los lagos intermusculares al sistema profundo y en la relajacin produce la aspiracin de la sangre desde el sistema superficial al profundo a travs de las perforantes. En reposo y en la posicin horizontal la circulacin en el SVS y SVP es independiente. Vlvulas (mecanismo antirreflujo): al segmentar la columna sangunea permite que el retorno venoso est asegurado desde abajo hacia arribaUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

4 y de la superficie a la profundidad, impidiendo el reflujo distal. En reposo estn abiertos y entran en actividad al producirse empujes sanguneos. Mecanismo respiratorio: en la inspiracin profunda y sostenida descienda el diafragma, hay colapso de la VCI, aumenta la presin que supera de la femoral y se detiene el retorno, en la espiracin el ascenso del diafragma disminuye la presin intraabdominal, se dilata la VCI y permite el retorno. Pulsacin de las arterias perivenosas: la pulsacin de las arterias perivenosas (aquellas que estn acompaadas por una o dos venas contenidas en una vaina comn) acelera el flujo venoso por compresin extrnseca en el sentido permitido por el juego valvular.

Fig. 2: Las vrices. "Enfermedad genuina del bpedo humano". El esquema seala los factores que favorecen (a la izquierda) y entorpecen el retorno venoso (a la derecha)

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5 DINAMICA DE INFERIORES LA CIRCULACION VENOSA EN LOS MIEMBROS

1) Flujo venoso: obedece a las leyes fsicas del pasaje de un lquido por un conducto. De hecho, segn la ley de Hagen-Poiseuille, el flujo es: a) Proporcional al gradiente de presin y al dimetro de la vena.

b) Inversamente proporcional a la longitud de la vena y a la viscosidad sangunea. 2) Sentido circulatorio: a) Venas superficiales. En el sujeto acostado, la columna sangunea se desplaza todo a lo largo de la safena interna, desde el punto de inyeccin maleolar hasta la femoral. En el sujeto de pie y durante la marcha, la progresin de la sangre depende exclusivamente de las perforantes. b) Perforantes. La sangre circula de la superficie hacia la profundidad, durante la marcha. Pero cuando se realizan esfuerzos musculares, ciertas perforantes valvuladas dejan pasar el exceso sanguneo hacia la red superficial, con el fin de evitar la sobrecarga de la red profunda. c) Venas profundas. Se observan detenciones, aceleraciones y, a veces, hasta inversiones pasajeras de la circulacin. 3) Velocidad de la circulacin. La velocidad de la corriente venosa es muy variable, segn el calibre del vaso y la posicin del individuo. Puede alcanzar cm./seg. en el sujeto acostado ; disminuye a la mitad al levantarse y se duplica al caminar. Se ver mas enlentecida si la vena es varicosa. Vara con la edad del sujeto, es mayor en el nio que en el adulto y mayor en este que en el anciano. Cuanto ms cerca del corazn est la vena mayor es la velocidad circulatoria. 4) Presin venosa. Depende de factores locales: fuerza de la gravedad, fuerza de propulsin de la sangre. As en el tobillo, la presin venosa en decbito es de 11 - 18 mmHg., en sedestacin de 56 mmHg. y en ortostatismo de 85 mmHg. Durante la marcha el pie que no se apoya tiene una menor presin venosa, la cual va disminuyendo tras un cierto tiempo de deambulacin. Al discurrir la sangre por el sistema venoso lo hace, a baja presin, con una viscosidad elevada, con turbulencias por la interposicin de las vlvulas venosas y con tendencia a sufrir ectasias por la distensibilidad de las paredes. En definitiva existe una predisposicin a la aparicin de trombosis y lcera crnica de los miembros inferiores.


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Fig. 3 Vrices en la extremidad Inferior. ETIOPATOGENIA Las vrices se originan en el desequilibrio de la relacin normal entre las presiones intravasculares y la estructura y condiciones funcionales de la pared y vlvulas venosas. Predisponen a la patologa varicosa la natural pobreza valvular desde el cayado safeno interno hasta el corazn (la cava es avalvulada y la ilaca puede carecer de vlvula o son insuficientes), la hipertensin gravitacional ortosttica, producto de la estacin bpeda y los empujes hipertensivos abdominales. Desde el punto de vista etiopatognico las vrices se clasifican en dos grandes grupos. Vrices Primitivas o Esenciales. Son las ms frecuentes y representan el 90%. Existe predisposicin gentica-hereditaria a padecerlas. Se citan como responsables de las mismas a las insuficiencias valvulares por malformaciones, agenesia o debilidad de dichas vlvulas y a las distrofias de la pared venosa en sus componentes conjuntivo, muscular o elstico. Sobre este terreno actuaran factores desencadenantes como el embarazo la obesidad, aumento de la presin intraabdominal, hormonales, actividades que obligan a permanecer de pie mucho tiempo, sedentarismo, etc. Todos ellos condicionan aumentos transitorios o permanentes de la presin venosa, que se hacen sentir en los puntos de fuga que representa la vlvula ostial de las safenas. Una vez establecida la incompetencia valvular la columna lquida no puede ser fragmentada y hace sentir su peso hacia los sectores distales con los aumentos bruscos de la presin intraabdominal, provocando nuevas fallas valvulares con dificultad en el retorno, estasis e hipertensin que tambin se transmite en forma lateral condicionando la dilatacin y la aparicin de golfos venosos.


7 Vrices Secundarias. Representan el 10% de las vrices. En stos casos la patologa de las venas superficiales es un sntoma secundario en la evolucin de diferentes afecciones, cuyo comn denominador es el de generar hipertensin venosa. 1- Vrices Postflebticas: Son las ms frecuentes se generan en la hipertensin venosa originada en la recanalizacin avalvular de las venas profundas secundarias a la obstruccin flebtica. 2- Malformaciones Venosas: Congnitas, debidas a hipoplasia o agenesia del sistema venoso profundo. 3- Fstulas arterio-venosas: Pueden ser: *Adquiridas o postraumticas, que son nicas, sectoriales, unilaterales que acompaan de soplo y frmito. *Congnitas: donde adems de vrices existe un miembro hipertrfico y elongado con angiomas sectoriales (sndrome de Klipell Trenaunay). se Clasificacin segn la morfologa. 1- Cilndricas: Parecen venas normales de mayor calibre, se presentan en el trayecto de la safena interna. Colocando la pierna en posicin declive se advierte una safena dilatada, de trayecto rectilneo como la vena normal, turgente y con la pared ms dura. Elevando la extremidad desaparece la distensin venosa. 2- Serpiginosas: Constituye la forma mas frecuente y precoz. A la dilatacin vascular se une un alargamiento que obliga a la vena a plegarse sobre s y a adoptar aspecto flexuoso. Se presenta en las safenas , en las pequeas venas tributarias y en las anastomosis sometidas a la hipertensin venosa. 3- Saculares: Aparecen en la parte alta de la safena interna y en la rodilla, son mltiples. Constituyen tumores redondeados, lisos y reducibles; alcanzan gran tamao y corresponde a la desembocadura de una comunicante. 3- Varculas o vrices intradrmicas: Son dilataciones de las vnulas intradrmicas, localizadas en la pierna y en el pie. Por su asiento superficial, la sangre transparenta a travs de la piel, pareciendo finas arborizaciones estrelladas o penniformes, azuladas o rojizas.


8 ANATOMIA PATOLOGICA Las alteraciones parietales se producen en la capa ntima y msculo-elstica de las venas varicosas. Se desarrollan en tres etapas: a Elongacin y dilatacin reaccional. b Espesamiento parietal por reaccin fibrosa de la capa musculo-elstica. c Disminucin del espesor, con atrofia de la capa media y dilataciones tortuosa progresivas. CLINICA El primer sntoma suele ser la aparicin de dilataciones flexuosas en las piernas, dolor y edema. Ms adelante experimentan sensaciones de fatiga y pesadez que empeoran por el ortostatismo prolongado y mejoran en decbito elevando la extremidad. Poco a poco las dilataciones venosas aumentan; las vrices, primero circunscriptas a la pierna se extienden al muslo. Finalmente aparecen los trastornos cutneos: cianosis, dermatitis, pigmentaciones y lceras. Las molestias son mayores durante los veranos, al revs de las enfermedades arteriales; el calor determina una vasodilatacin venosa que empeora la dolencia. El dolor puede presentar diferente modalidades, siendo la ms comn la sensacin de pesadez, cansancio, dolor gravativo o tensin en uno de los miembros. Otras formas dolorosas son: los dolores localizados a un trayecto varicoso; las parestesias y prurito en la topografa de las vrices y los calambres nocturnos en reposo. El edema se presenta al fin de la jornada, es blando y reversible con el decbito. De topografa maleolar al comienzo, puede ascender con la evolucin del proceso varicoso. Puede ser unilateral; en caso de ser bilateral generalmente es asimtrico, lo que permite diferenciarlo de otros edemas gravitacionales. DIAGNOSTICO En el decenio pasado evolucionaron la compleja tecnologa de ultrasonido de tiempo real y los programas de computadora, con lo cual se logro obtener imgenes con doppler en color. Los tcnicos experimentados pueden lograr imgenes de la mayor parte del sistema venoso y diagnosticar con alto grado de precisin enfermedad aguda o crnica. La flebografa por ultrasonido permite la localizacin anatmica precisa de anormalidades venosas e identificar de manera confiable patologa aguda o crnica en estos vasos. La cuantificacon de reflujo venoso mediante Doppler pulsante proporciona mediciones fisiolgicas que permiten distinguir entre obstruccon del flujo venoso y reflujo.


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VENAS VARICOSAS SUPERFICIALES. TRATAMIENTO Se selecciona la opcin de no emprender tratamiento en pacientes con varicosidades mnimas y asintomticas; deportistas con troncos venosos cilndricos, protuberantes y dilatados y enfermos mayores de 65 aos con varicosidades moderadas y asintomticas que slo constituyen un problema esttico. Se recomienda tratamiento conservador en los casos siguientes: embarazo, obesidad con peso corporal 20% mayor que el ideal, enfermedades febriles crnicas o agudas, ditesis hmorragicas y estado general de salud deficiente. En estos pacientes, se emprenden las medidas generales recomendadas para todos los enfermos con venas varicosas. Hay que lavar diariamente las extremidades con jabn neutro y lubricar la piel con cualquier preparado que contenga lanolina. El enfermo debe elevar las extremidades siempre que le sea posible y por la noche ha de elevarse la piesera del lecho, con colocacin de un bloque de 15 cm entre el piso y las patas de la cama. Un buen dispositivo de compresin elstica es parte esencial del tratamiento. ESCLEROTERAPIA Todos los agentes esclerosantes producen efectos histolgicos similares. Las clulas endoteliales se hinchan y se rompen despus de la inyeccin. La reaccin inflamatoria aguda forma un trombo rojizo. Las vrices deben tratarse ante el primer sntoma aunque no sean visibles y dolorosas, para evitar que empeoren y aparezcan complicaciones. 1- Esclerosis de pequeas venas (Escleroterapia): es una tcnica de tratamiento que consiste en pinchar las pequeas venas superficiales e inyectar un remedio esclerosante que las hace desaparecer. 2- Diatermocoagulacin: es otro mtodo que hace desaparecer de manera definitiva las pequeas vrices y los pocos estticos capilares superficiales. 3- Mesoterapia: Consiste en pequeas inyecciones que se realizan en la zona donde se encuentran las venas afectadas, pero no se inyecta en el interior de ella, como se hace en la esclerosis, sino alrededor, y debajo de la piel, utilizando un material muy fino, casi indoloro. 4- Electrofulguracin: consiste en la aplicacin de corriente alterna de alta frecuencia directamente sobre la piel. No produce dolor, apenas un hormigueo. Es una de las menos usadas y se aplica para personas alrgicas que no toleran bien los otros tratamientos. 5- Micropuntura cromtica: Mediante inyecciones se administra colgeno combinado con pigmentos. Se usa para corregir las manchas que pueden quedar tras eliminar una vrice con otro tratamiento. 6- Crioterapia: se hace con hielo seco. Se utiliza para blanquear manchas y para algunos derrames superficiales. 7- Dermoabrasin: Para borrar los derrames de la dermis. Se realiza un peeling de las capas superficiales de la piel, que se retiran junto con losUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

10 derrames. Sobre la zona se hace una costra. Cuando cae queda la nueva capa de la piel. 8- Microciruga: se hacen pequeos cortes y solo se extrae la parte de la vena que est enferma Se realiza una anestesia local y hay que vendar la zona operada entre 8 y 10 das. Est recomendada para los casos ms serios que no responden a los otros tratamientos. 9- Rayos lser: Se aplica a travs de pequeos pinchazos. Es ideal para las mujeres con muchas vrices ya que permite tratar una gran cantidad en una sola sesin. Si las vrices son muy profundas, se recurre a la microciruga: se hacen una o ms incisiones para el mejor acceso al lser. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA PREVENIR LAS VARICES: Quienes tienen predisposicin a tener vrices deben evitar: El sobrepeso. Permanecer en forma prolongada de pie o sentado. Las exposiciones prolongadas al sol, especialmente en posicin inmvil. El calor directo sobre las piernas de estufas, agua muy caliente, cera de depilar a alta temperatura. Los climas calurosos y hmedos, por eso, es mejor pasar las vacaciones en la montaa o en el mar. Las medias con elsticos fuertes que dificulten la circulacin de las pantorrillas. El calzado muy ajustado.

COMPLICACIONES Las complicaciones son varias, en orden de frecuencia tenemos: 1) Varicoflebitis: es un proceso inflamatorio no infeccioso, cursa con febrcula, dolor en el trayecto comprometido y enrojecimiento de la piel, cede simplemente con antinflamatorios. 2) Tromboflebitis superficial: a los sntomas de la flebitis se le agrega induracin de la vena comprometida y ligero disconfort en la zona afectada, se hacen antiagregantes plaquetarios, heparinoides, vendajes compresivos y deambulacion si se localiza de la rodilla para abajo, pero si la localizacin es en una varice de safena a nivel del muslo, es necesaria la ligadura del cayado safeno para evitar una embolia pulmonar. 3) Ulcera varicosa: se califica de ulcera varicosa la desarrollada en la regin maleolar como consecuencia de la hipertensin venosa ortosttica presente en los varicosos. Las lceras de origen venoso son las ms frecuentes, abarcando aproximadamente el 70% del total, y significan el estado ms avanzado de la insuficiencia venosa crnica. No depende del tamao ni forma de las varices, sino de la hipertensin de su contenido sanguneo. Cuando es una ulceraUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

11 puramente varicosa basta colocar la extremidad en reposo y en posicin elevada, y recidiva siempre al reemprender la vida habitual por la importancia del ortostatismo.

Fig. 4 lceras Varicosas. 4) Varicorragia: es una complicacin aguda, relativamente frecuente en los varicosos, es la rotura de una varice seguida de una hemorragia mas o menos abundante. Puede ser: Externa: se presente tras un ligero traumatismo o sin l incluso durante la noche en cama. Son la consecuencia de la atrofia cutnea progresiva a nivel de una varice con la pared delgada. Se producen con preferencia en la pierna y en extremidades no edematosa. Sobre el trayecto de una varice aparece un punto negro cubierto por costra. Al desprenderse esta y sin el menor dolor, sobreviene la hemorragia, que puede ser copiosa o sangrar a chorro. En cuanto al tratamiento basta con mantener al enfermo en cama, colocando la extremidad elevada sobre el plano horizontal para vaciar a las varices de su contenido sanguneo y aplicar sobre la perforacin una compresin ligera estril. El reposo de la extremidad en posicin elevada se mantendr por unos das. Subcutneas: se caracterizan por la aparicin de un hematoma o equimosis en un varicoso, acompaado de ligero dolor. El tratamiento consiste en reposo de la extremidad mantenindola elevada y con vendaje compresivo. Subaponeurticas: se caracterizan por la aparicin brusca de un intenso dolor en la pantorrilla, la equimosis solo aparece en la fase tarda. ElUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

12 tratamiento es el mismo que en las subcutneas con la ulterior aplicacin de calor local que disminuye el dolor y facilita la resorcin de la sangre extravasada.

Fig. 5 Media Elstica.

Fig. 6 Cuadro clnico comparativo de lceras arteriales y venosas.


13 Las "telangiectasias" son tambin conocidas como "araas vasculares" que son las ms pequeas, muchas veces surgen como consecuencia de alteraciones venosas de fondo y en otras ocasiones pueden tener un origen meramente gentico y ser un problema ms bien esttico.

Fig. 7 Vrices y telangectasias. 2. Trombosis Venosa Este padecimiento se origina cuando la sangre forma trombos (cogulos) en la luz de las venas, los cuales provocarn sntomas muy diferentes dependiendo del vaso de que se trate.

Fig. 8 Trombosis venosa. Las trombosis venosas se dividen en 2 grupos: La tromboflebitis superficial y la trombosis venosa profunda. La Tromboflebitis Superficial consiste en la formacin de trombos (coagulos), en el interior de las venas superficiales que son las que se encuentran justo por debajo de la piel. Es provocada por golpes, inyeccin de alguna sustancia irritante, en venas varicosas, etc. clnicamente observaremos el trayecto de la vena indurado (endurecido), doloroso, hipermico (rojizo), inflamado localmente, pero lo ms importante es que abarcar slo un segmento y debido a que no son venas unidas directamente al sistema venoso profundo, no habr riesgo de alguna otra complicacin cuando se ha corroborado que el trombo (cogulo) est limitado. El tratamiento en casos no complicados se basa nicamente en anti-inflamatorios locales, analgsicos, vigilancia, y no ameritan anticoagulantes, ni reposo absoluto. La Trombosis Venosa Profunda es la que afecta al sistema venoso profundo, que es el ms importante ya que transporta aproximadamente el 85% del volumen total de sangre de las piernas hacia el corazn, a diferencia del superficial, ste se encuentra en planos profundos por lo que no es visible y se localiza junto a las arterias, nervios, huesos, etc. Cuando el sistema venoso profundo es obstruido por trombos (cogulos) que pueden formarse porUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

14 diversos motivos como seran los periodos de reposo prolongado (personas confinadas a cama, o que realizan viajes largos), lesiones directas (accidentes, golpes, quemaduras) y alteraciones o cambios en la sangre ya sean temporales o definitivos (embarazos, ingesta de hormonales, trombofilia, etc.) se provocar el estancamiento de la sangre la cual ya no puede pasar por estas venas buscando la salida por el sistema venoso superficial, pero al ser ste menor, observaremos un aumento muy importante del volumen de toda la extremidad (edema) debido al congestionamiento sanguneo, siendo ste, el sntoma principal. El edema (hinchazn) ser duro y a tensin, y tardar varios das en disminuir an con reposo; otros sntomas sern el dolor y los cambios de coloracin en la extremidad. Esta enfermedad requiere de un tratamiento inmediato ya que mientras ms oportuno se realice el diagnstico, la probabilidad de complicaciones disminuir y los resultados sern mejores. Existen 2 etapas en el tratamiento, la etapa aguda est enfocada a disminuir la propagacin del trombo a otras venas o incluso al pulmn (tromboembolia pulmonar) que puede tener consecuencias fatales. La etapa crnica del tratamiento pretende evitar las secuelas (consecuencias) de una trombosis venosa profunda a largo plazo, esto es conocido como "secuela postrombtica" y consiste en la aparicin de vrices, manchas, edema (hinchazn) y lceras (heridas en la piel), en las piernas y tobillos a travs de los aos. Por lo tanto, el tratamiento inicial estar basado en el reposo, anticoagulantes, antiinflamatorios y posteriormente el uso de medias elsticas de compresin graduada.

Fig. 9 Trombosis Venosa Profunda. Tratamiento ESCLEROTERAPIA y LIGADURA DE SAFENA: Consiste en la obliteracin o cierre de la vena safena por medio de una sustancia qumica, preparada especial conocida como "foam" o "espuma", la cual es inyectada a travs de la misma vena a travs de una pequea incisin en la ingle de 2 cms aprox., adems es ligada para evitar la posiblidad de recanalizacin, ya que el objetivo de este procedimiento es evitar el reflujo o regreso de la sangre a travs de ella hacia los pies, lo que provoca los sntomas de la insuficiencia venosa. El procedimiento es completamente ambulatorio, con anestesia local, reintegrndose el paciente inmediatamente aUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

15 sus actividades cotidianas, superando a otros tratamientos ambulatorios existentes en la actualidad desde el punto de vista mdico y esttico. CIRUGIA CONVENCIONAL: Aunque todava utilizada, prcticamente la combinacin de otros mtodos y el perfeccionamiento de la propia ciruga, como son la "safenectoma por inversin" y la "safenectoma parcial", que evitan la lesin del nervio safeno, entre otras ventajas, permiten la recuperacin prcticamente inmediata, y la incorporacin en menos de 24 hrs. a su vida normal, con el mnimo malestar y cuidando siempre el aspecto esttico. Quienes todava practican la ciruga con grandes incisiones y dolor, recuperaciones tardas y secuelas, no han incorporado a su prctica los conocimientos ms novedosos, as como quienes le adjudican malos resultados, no estn informados de estos adelantos, limitndose nicamente al conocimiento del pasado. Al cabo de unos aos de evolucin y en ausencia de tratamiento de la varices, pueden aparecer complicaciones: eczema, dermatitis ocre, hipo dermitis, lcera, flebitis. La inactividad fsica, la postura de pie prolongada, el calor son otros tantos factores que empeoran la herencia varicosa. Adems, en las mujeres, se aaden los embarazos y los tratamientos hormonales (pldora y menopausia). La insuficiencia venosa profunda es, por su parte, ms rara. Puede ser primitiva a causa de la ausencia de vlvulas desde el nacimiento o secundaria a una flebitis. El mayor riesgo es la embolia pulmonar por desprendimiento de microscpicos fragmentos del cogulo los que van emigrar hacia los pulmones. La herencia desempea un papel importante ya que se encuentra familias de flebticos. Efectivamente, existe una anomala a nivel de la coagulacin de la sangre. Por otro lado, las flebitis surgen a menudo durante una estancia prolongada en la cama.

3. SNDROME POSTFLEBTICO El sndrome postflebtico tiene lugar despus de que un cogulo haya producido una obstruccin en una de las venas de la pierna (trombosis venosa). El sndrome post-flebtico puede aparecer semanas o meses despus de la formacin del cogulo en la vena. Se caracteriza por dolor, enrojecimiento, hinchazn de la pierna y ocasiona un aspecto brillante y tenso de la piel. Tambin es posible la aparicin de una lcera en la pierna afectada que tarda en cicatrizar.Universidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

16 En el sndrome post-flebtico, la hinchazn de la pierna afectada aumenta al estar de pie o sentado (sin elevar la pierna) durante un tiempo ms o menos prolongado. Es importante observar cualquier cambio que pueda producirse para que el mdico pueda diferenciar entre el sndrome post-flebtico y un nuevo episodio de trombosis. Este es dficil de identificar y si la historia clnica y el examen no son suficientes, el medico recomendar una venografa o un estudio con ultrasonidos. Causas Cuando se produce un cogulo en una de las venas de la pierna, se impide la circulacin normal de la sangre que se queda estancada desde el lugar de la obstruccin en adelante. Esto produce un dao en toda la vena, dao que puede ser permanente incluso cuando se ha restablecido la circulacin. En particular, pueden resultar afectadas las vlvulas venosas (*) que impiden que la sangre de las venas vuelva hacia atrs. La acumulacin de sangre produce entonces la hinchazn y el dolor en la pierna. Cuanto mayor haya sido el cogulo inicial y ms tiempo haya transcurrido hasta el tratamiento, peor ser el sndrome post-flebtico. Tratamiento Aunque el sndrome postflebtico puede ser difcil de tratar, con el tiempo es posible que la hinchazn y el dolor desaparezcan y la pierna recupere su aspecto casi normal. Para mejorar la circulacin de la sangre, se recomienda unos calcetines o medias de compresin gradual (*) que hay que llevar cuando se camina o se est de pie y se retiran al acostarse. Tambin se recomienda mantener las piernas elevadas cuando se est sentado, con objeto de reducir la hinchazn. 4. SNDROME DE CONGESTIN PLVICA La insuficiencia venosa intraplvica, tambin conocida como "Sndrome de congestin plvica", "Sndrome de dolor plvico crnico", "varices vulvares", "varicocele femenino"... es un motivo muy frecuente de consulta ginecolgica y hasta incluso urolgica. El dolor plvico crnico afecta generalmente a mujeres entre 30 y 50 aos, en casi todos los casos con uno o ms embarazos, de manera casi contina pero con intensidad variable. Tras mltiples estudios orientados a conocer la causa del dolor plvico previo, durante y posterior a casi cada menstruacin, fue el Dr. A. Lechter en 1986 quin demostr que era la insuficiencia de las venas gonadales quien causaba las varices plvicas, las vulvares e incluso era motivo de varices en las piernas sin que apareciera causa aparente. El perfeccionamiento del estudio ecodoppler no hizo ms que confirmar los hallazgos que ya se vieron mediante las flebografas practicadas aos atrs a infinidad de pacientes que compartan el Sndrome de congestin plvica y nosUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

17 sirve en la actualidad para estudiar las venas de la pelvis de una manera rutinaria y nada agresiva. Las molestias se localizan principalmente en la pelvis, apareciendo pocos das antes de cada menstruacin en forma de dolor, siendo frecuente como antecedente, la aparicin de varices vulvares en piernas e incluso hemorroides durante alguno de los embarazos previos. Sntomas y tratamiento Reglas dolorosas y abundantes con posibles alteraciones de su periodicidad son un primer sntoma de Sndrome de Congestin Plvica. En algunos casos pueden causar trastornos hormonales, de fertilidad e incluso coitos dolorosos en mujeres jvenes acompaadas de sensacin de distensin. Esta patologa puede tambin ser el origen de alteraciones del ritmo de las deposiciones. En estos casos y si se acompaan de la aparicin de unos trayectos venosos visibles en la pared abdominal baja y a nivel de las ingles se realiza un estudio ecodoppler para confirmar el Sndrome de Congestin Plvica. Una vez se confirman y localizan las de varices plvicas, se procede a la oclusin de las venas patolgicas con la finalidad de que al disminuir/desaparecer el flujo anmalo de su interior, cese la hipertensin a la que estn sometidas las venas del pleno tero-ovrico y desaparezcan las molestias.

5. Sndrome de la Vena Cava Superior

Fig. 10 Sndrome de la Vena Cava Superior Con este nombre se designa al cuadro clnico causado por la oclusin de la vena cava superior que puede deberse a procesos benignos o malignos. La obstruccin del drenaje venoso de la cava superior puede ser secundaria aUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

18 una compresin o infiltracin por tumores mediastnicos generalmente broncopulmonares (carcinoma broncognico). Tambin puede deberse a un linfoma, metstasis y, ms raramente, a tumores cardacos originados en la aurcula o pericardio. El sndrome puede tener como elementos causantes procesos no tumorales, como la presencia de aneurisma de aorta torcica , mediastinitis, fibrosis mediastnica, pericarditis constrictiva, tiroides retroesternal, trombosis venosa causada por catteres centrales, adenopatas, enfermedad de Bechet o traumatismos. La progresin de una trombosis venosa de la extremidad superior constituye una causa poco frecuente. Los signos y sntomas ms frecuentes , ordenados por orden de mayor a menor incidencia , son: dilatacin de las venas yugulares, edema facial y cervical, disnea, tos, rubicundez o cianosis facial o cervical, dilatacin de las venas superficiales de los miembros superiores , congestin nasal, disfona, estridor, vrtigo cefalea, edema de glotis, edema de lengua, rinorrea y disfagia. La coexistencia de edema facial, cuello, parte superior del trax y miembros superiores, se conoce clsicamente como edema en esclavina. En raros casos puede deberse a trombosis por cuerpo extrao en cava superior, como en paciente con cables de MP endocavitarios en ambos vasos subclavios, derecho e izquierdo y respuesta trombognica acentuada. 6. Hemorroides

Fig. 11 Hemorroides. Hemorroides (del griego haima: sangre y rein: fluir) son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano. Anatmicamente son plexos, cojinetes o almohadillas de tejido submucoso donde estn contenidas las vnulas y arteriolas superficiales del conducto anal. Normalmente son tres los cojinetes, localizados en la pared lateral izquierda, pared lateral derecha y en posicin media posterior y funcionan en el mecanismo de continencia de las heces. A menudo, las inflamaciones de las hemorroides son consecuencia del esfuerzo del pujo para evacuar el intestino, aunque pueden ser causadas por otros factores como el embarazo, el envejecimiento y el estreimiento crnico o la diarrea.Universidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

19 El principal sntoma de las hemorroides es sangre roja brillante en las heces, en el papel higinico o en el WC. Otras causas de sangrado anal o rectal incluyen un cncer colorrectal o anal.1 Debido a que las hemorroides son parte normal de la anatoma anorrectal, el tratamiento solo se indica en casos sintomticos. Es recomendable que sean tratadas por mdicos especialistas en coloproctologa. El tratamiento suele incluir baos tibios y una crema u otra medicina. Las hemorroides complicadas pueden requerir ciruga y otros tratamientos. Clasificacin Las hemorroides patolgicas se dividen en internas, si se encuentran por arriba de la lnea pectnea o dentada del conducto anal, y externas las que se encuentran distales o por abajo de la lnea dentada. Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados. a) En el primero de ellos, la hemorroide se localiza en el tejido submucoso sobre la lnea dentada. Puede defecar sangre roja viva. b) En el segundo grado, sobresalen al defecar pero se reintroducen espontneamente, con el cese del esfuerzo. c) Las de tercer grado, salen al defecar y el paciente debe reintroducirlas manualmente. d) En el cuarto grado, las hemorroides son irreductibles y estn siempre prolapsadas. Las hemorroides tambin pueden trombosarse. Las hemorroides internas se originan desde el plexo hemorroidal superior y estn cubiertas por mucosa proximal a la lnea dentada. Pueden presentar rectorragia, protrusin, quemazn, prurito, dolor y descarga mucosa. Etiologa Algunas causas que predisponen a padecer hemorroides:

Factores hereditarios. Estreimiento que, al forzar el paso de las heces, comprime las venas hemorroidales. Diarrea, que puede producir irritacin. Ocupacional, estar de pie o sentado durante mucho tiempo seguido, ejemplos: conserjes, botones, ejecutivos, choferes, pilotos (por aumento de la presin G, es decir, de la gravedad). Embarazo, sobre todo en las ltimas semanas. Hipertensin portal, aumento de presin venosa a nivel del sistema porta. Obesidad, por aumento de la presin abdominal sobre el piso plvico. Abuso de laxantes.


20 Cuadro clnico Las molestias que causan las hemorroides son fciles de sentir: sensacin de ardor en el recto, comezn, humedad anal constante, dolor, sangrado al evacuar (aunque no siempre sangra), manchado de la ropa interior y sensacin de salida de alguna protuberancia por el recto. Rectorragia y melenas La causa ms frecuente de la rectorragia (sangrado por el ano) es por sangrado hemorroidal. Tambin puede ser originado por fisuras, rectitis y lo ms grave, por plipos y/o tumores del recto y colon. Por esta razn, ante un sangrado, ya sea reciente o bien crnico, debe efectuarse siempre un estudio endoscpico (rectoscopia o colonoscopia) para que en el caso de que exista un tumor, pueda ser diagnosticado por el cirujano proctlogo y aplicar cuanto antes el tratamiento oportuno. De igual manera, la causa ms frecuente de una rectorragia son las hemorroides. Una rectorragia produce sangrado relativamente pequeo, a menudo apenas manchan el papel de bao. Sin embargo, si la rectorragia es de una cantidad de moderada a severa, hay que buscar inmediatamente cuidado mdico. A veces, el sangrado en el tubo digestivo no se manifiesta por sangre roja en las heces, sino por sangre negra y pegajosa (melenas). Aunque algunas comidas (calamares en su tinta, espinacas) o medicamentos (hierro, bismuto) pueden causar heces negras. Sin embargo, si se observan heces negras de causa desconocida, se debe consultar inmediatamente a un mdico. Las melenas son la evacuacin rectal de material negro y ftido, el resultado de la degradacin bacteriana de la hemoglobina de sangre estancada en la luz intestinal, indicativa de sangrado a partir de un punto proximal al ligamento de Treitz. En pacientes con trnsito colnico lento, un sangrado a nivel del colon proximal puede presentarse como melena. Diagnstico El diagnstico se realiza mediante un examen clnico del recto y del ano. Para descartar la posibilidad de un cncer se recomienda practicar un examen radiogrfico con enema opaco y, posiblemente, una sigmoidoscopia. De todas formas, ante un cuadro de hemorroides se pueden observar pequeas prdidas de sangre, mientras que ante un cncer las hemorragias suelen ser ms abundantes, persistentes y, por lo general, se presentan asociadas con cambios en el hbito intestinal. Endoscopia La endoscopia es utilizada principalmente para ver y filmar el interior de las cavidades corporales y realizar algunos procedimientos sin necesidad deUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

21 recurrir a la ciruga. Existen diferentes tipos de endoscopia y la anoscopia es uno de ellos. La rectoscopia es una observacin instrumental del recto y ano, por medio de la cual se puede visualizar el estado interno de los mismos. De esta manera se puede ver el origen del sangrado, la causa de la molestia y en muchas ocasiones, se puede tomar una biopsia y aclarar el diagnstico. La colonoscopia es un estudio instrumental, mediante una preparacin de purga y lavados previos, con el colonoscopio, el cual permite, bajo anestesia y lubricante, y distensin moderada no dolorosa, con aire, ver todo el aparato digestivo inferior. En ellas podemos observar el origen del sangrado, tomar fotografas, reconocer tumoraciones y ulceraciones, diagnosticar formaciones diverticulares, su estado patolgico, lo mismo que estenosis y un reconocimiento rpido de las tumoraciones benignas (divertculos) y malignas (cnceres), etc. Hoy en da las tcnicas han cambiado mucho. Existen analgsicos excelentes para el manejo de las molestias pre-examen y post-operatorias. El paciente debe ser atendido por un cirujano colorrectal. Este tendr los conocimientos ms actualizados respecto a dichas enfermedades. Tratamiento

Mantener una buena higiene anal y evitar rascar o frotar las hemorroides, para ayudar a prevenir las infecciones. Corregir el estreimiento aadiendo fibra a la dieta: frutas, verduras, pan integral, lquidos abundantes3 Corregir las diarreas. Evitar comidas muy sazonadas, picantes y grasas, as como el consumo de alcohol. Evitar esfuerzos al defecar. Reducir el tiempo de defecacin. Utilizar papel higinico suave o limpieza anal mediante bao con agua tibia. No es conveniente aplicar gasas fras o hielo ya que, si bien esta accin alivia el dolor temporalmente, el fro impide que se disuelva el trombo que causa las hemorroides.

Manejo quirrgico El tratamiento quirrgico se debe realizar siempre que el mejoramiento de hbitos y tratamiento mdico no sean suficientes o cuando ya existe inicio de las complicaciones y generalmente para hemorroides de tercero y cuarto grado o incluso las de segundo grado que no respondieron a otras alternativas no quirrgicas de manejo. La hemorroidectoma es la ciruga empleada para quitar las venas que se han hinchado o dilatado alrededor del ano.


22 Para la intervencin de hemorroides el paciente se puede someter a anestesia general o bien a una local (anestesia local o anestesia espinal) con sedacin. Las venas dilatadas (hemorroides) se quitan y se deja en la zona un paquete de gasas estriles para disminuir la hemorragia. Existen varios tipos de procedimientos quirrgicos para el tratamiento de las hemorroides, pueden dividirse en dos: 1) una es la tcnica abierta, cuando se realiza reseccin o extirpacin de las hemorroides y se deja la herida abierta para permitir que cicatrice por segunda intencin; 2) la otra es la tcnica cerrada, donde se retira el tejido hemorroidal y la mucosa del conducto anal afectada y los bordes de la herida se afrontan nuevamente para dejarla cerrada. Otras tcnicas son con el empleo de engrapadoras, stas se introducen por el ano y engrapan y cortan el tejido redundante, realizando una hemorroidopexia. El tratamiento ms novedoso consiste la hemorroidectoma con lser, que permite la operacin bien con anestesia local o zonal y el paciente puede retomar la vida normal en uno o dos das. Aunque esta tcnica no ha demostrado una clara ventaja con las tcnicas tradicionales si se incrementa el costo de la ciruga ya que se requieren de equipos e intrumentales especializados. Durante la convalescencia el paciente puede experimentar un fuerte dolor despus de la ciruga cuando contrae o relaja el ano, por lo que deben administrarse analgsicos. Para evitar el uso de papel sobre el ano, deben usarse lavados en bid despus de la defecacin. Adems, los baos templados servirn para disminuir las contracciones dolorosas del ano, y pueden calmar el picor y la quemazn de la zona. Se puede esperar una completa recuperacin en dos semanas. La analgesia intratecal ha demostrado una reduccin significativa del dolor en el paciente despus de la operacin en las primeras 24 horas. Prevencin y Tratamiento Se debe hacer ejercicio por lo menos tres veces a la semana durante media hora (caminar, correr o bicicleta esttica) con el fin de mejorar la circulacin general de su cuerpo. Los alimentos poco recomendados son los irritantes y condimentos tales como los chiles, las especias y aderezos, el ajo, el perejil, la cebolla y la mostaza, la salsa de tomate, el tomate, el vinagre, el caf, el chocolate negro, el t negro o el t de canela, el alcohol, todas las frutas no maduras o cidas (como el limn, la mandarina, la naranja, la pia, la toronja), las que tienen mucho hueso (como la tuna o higo chumbo, la fresa o la guayaba) y las astringentes (manzana, pera, granada, maran, membrillo). Los alimentos recomendados son todos aquellos que tengan fibra, como el pan o tortilla hecha con harina integral, la verdura o fruta que se pueda comer con cscara o bagazo (como la uva) o blanda (como la banana o papaya), con el finUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

23 de reblandecer la materia fecal y hacer ms fcil su expulsin, y tomar mucha agua (siempre hervida o purificada). Otro tipo de tratamiento no quirrgico para las hemorroides es el uso de fotocoagulacin, criociruga, radiofrecuencia o ligadura con banda elstica. Estas opciones generalmente estn consideradas para las hemorroides de grado II y algunas de grado III. 7. Varices Esofgicas Definicin Se presentan cuando las venas en las paredes de la parte inferior del esfago y, algunas veces, la parte superior del estmago estn ms anchas (dilatadas) de lo normal.

Fig. 12 Vrices Esofgicos. Causas, incidencia y factores de riesgo Las vrices sangrantes son una complicacin potencialmente mortal del aumento de la presin sangunea en la vena porta causada por enfermedad heptica (hipertensin portal). La vena porta lleva sangre desde el intestino al hgado. El aumento de presin hace que las venas se inflen hacia afuera y los vasos pueden romperse. Cualquier causa de enfermedad heptica crnica puede ocasionar vrices sangrantes. Sntomas

Heces negras y pegajosas Heces sanguinolentasUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

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Disminucin del gasto urinario Sed excesiva Mareo Palidez Sntomas de enfermedad heptica crnica (como la cirrosis) Vmitos Vmitos con sangre

Signos y exmenes Examen fsico:

Heces negras y sanguinolentas en el examen rectal Presin arterial baja Frecuencia cardaca rpida Signos de enfermedad heptica crnica o cirrosis

Los exmenes para determinar de dnde procede el sangrado y detectar el sangrado activo abarcan:

Esofagogastroduodenoscopia ( EGD) Sonda a travs de la nariz hasta el estmago (sonda nasogstrica) para buscar signos de sangrado

Fig. 13 Vrices Esofgicos. Tratamiento El objetivo de la terapia es detener la hemorragia aguda lo antes posible y tratar las vrices con medicamentos y procedimientos mdicos. La hemorragia se debe controlar rpidamente para prevenir un shock y la muerte. Si se presenta un sangrado profuso, el paciente puede ser conectado a un respirador para proteger las vas respiratorias y evitar la broncoaspiracin de sangre.Universidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

25 En la terapia endoscpica, se emplea una pequea sonda con luz llamada endoscopio. El mdico puede inyectar directamente las vrices con un medicamento coagulante o puede colocar una banda elstica alrededor de las venas sangrantes. Este procedimiento se utiliza en episodios agudos de sangrado y como terapia preventiva. El sangrado severo tambin se puede tratar con una sonda que se inserta a travs de la nariz hasta el estmago y se infla con aire para producir presin sobre las venas que sangran (taponamiento con baln de Sengstaken).

Fig. 14 Sonda de Sengstaken. El manejo de esta sonda es de la enfermera/o y generalmente en el contexto de un paciente con sangrado grave. De complejo manejo; aunque antigua, es una tcnica de urgencia que an salva vidas en los sistemas pblicos de salud.

Fig. 15 Sonda de Sengstaken. Una vez que el sangrado agudo se ha detenido, hay disponibilidad de algunos tratamientos:Universidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

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Se emplean frmacos betabloqueadores, como propanolol y nadolol, para reducir el riesgo de sangrado. Se coloca un catter a travs de una vena a lo largo del hgado donde ste conecta los vasos sanguneos portales a las venas regulares en el cuerpo, y disminuye la presin en el sistema venoso portal (procedimiento de derivacin portosistmica transyugular intraheptica, TIPS, por sus siglas en ingls) La octreotida y la vasopresina son medicamentos que se pueden utilizar para disminuir el flujo sanguneo portal y reducir el sangrado.

En raras ocasiones, se puede emplear la ciruga de emergencia para tratar pacientes si otra terapia falla. Otras dos opciones de tratamiento son la derivacin portocava o la extirpacin quirrgica del esfago, pero estos procedimientos ofrecen riesgo. Los pacientes con vrices sangrantes a raz de enfermedad heptica pueden necesitar un trasplante de hgado. Pronstico El sangrado retorna con frecuencia si no se hace un tratamiento. Las vrices esofgicas sangrantes son una complicacin grave de la enfermedad heptica y tienen un pronstico desalentador. Complicaciones

Estenosis esofgica despus de la ciruga o terapia endoscpica Shock hipovolmico Infeccin (neumona, infeccin del torrente sanguneo, peritonitis) Retorno de la hemorragia despus del tratamiento Encefalopata que empeora (confusin)

La persona debe consultar con el mdico si vomita sangre o presenta heces negras y pegajosas. Prevencin El sangrado se puede prevenir con el tratamiento de la enfermedad heptica. Asimismo, el tratamiento preventivo de las vrices con medicamentos, tales como los betabloqueadores o con ligadura endoscpica con bandas elsticas, puede ayudar a prevenir el sangrado. Se debe considerar la conveniencia de realizar un trasplante de hgado para algunos pacientes.

8. LinfedemaUniversidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

27 DEFINICIN El linfedema es un edema por acmulo anormal de lquido en el tejido subcutneo, secundario a la incapacidad del sistema linftico para depurar la linfa. El lquido linftico es rico en protenas; esa aglomeracin anormal de protenas origina: edema, inflamacin crnica y fibrosis. Se trata, pues, de una enfermedad evolutiva y crnica. Segn Clarysse y Markawski nos encontramos ante un linfedema cuando al medir permetros simtricos entre las extremidades existe una diferencia superior a 1,5 2 cm. La deteccin precoz de estos cambios de volumen en la extremidad es muy importante porque la eficacia del tratamiento depende de ello, adems de evitar complicaciones. Epidemiologa El linfedema se puede presentar despus de cualquier cncer o su tratamiento que afecta el drenaje de los ganglios linfticos. Se ha notificado que se presenta a los pocos das y hasta 30 aos despus del tratamiento para el cncer de mama. Ochenta por ciento de pacientes experimentan su aparicin en un plazo de tres aos a partir de la ciruga; el resto presenta edema a una tasa anual de 1%. El linfedema de las extremidades superiores se presenta con mayor frecuencia despus del cncer de mama; el linfedema de las extremidades inferiores se presenta con mayor frecuencia con cncer de tero, cncer de prstata, linfoma o melanoma. Un estudio amplio con base en la poblacin sustenta las pruebas de que el linfedema de las extremidades inferiores es algo que experimenta una gran proporcin de mujeres luego del tratamiento de cncer ginecolgico, con la prevalencia ms alta (36%) entre las sobrevivientes de cncer de vulva y la prevalencia ms baja (5%) entre las sobrevivientes de cncer de ovario. No hay uniformidad en los datos sobre la incidencia y la prevalencia de linfedema despus del cncer de mama; posiblemente, debido por las diferencias en el diagnstico, las diferentes caractersticas de los pacientes estudiados y un seguimiento inadecuado para captar la presentacin demorada del trastorno. La incidencia general del linfedema del brazo puede oscilar entre 8% y 56% dos aos despus de la ciruga.


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Fig. 16 Linfedema de Extremidades Inferiores. CLASIFICACIN Es difcil ponerse de acuerdo en cuanto a la clasificacin del linfedema. A lo largo de los aos distintos autores han clasificado el linfedema basndose en su etiologa, clnica, topografa, etc. La clasificacin del club de linfologa es la ms aceptada y la que se utiliza actualmente. Realizada en 1987 por Jimnez Cossio, es una clasificacin etiolgica: Primario: de aparicin espontnea o tras un desencadenante, por ausencia congnita del tejido linftico o anormalidad en el desarrollo del mismo. Puede ser hereditario (Enf. de Milroy) o no hereditario (precoz o tardo). Secundario: causado por obstruccin o interrupcin del sistema linftico. La causa ms frecuente, posquirrgico: Mastectoma en las mujeres y Prostatectoma en varones. Otras causas son las neoplasias, el flebolinfedema y las infecciones (filariasis). FISIOLOGA La funcin primaria del sistema linftico es aclarar el espacio intersticial del exceso de lquidos proteinaceos y retornarlos a la circulacin sangunea. Cuando este fluido no es adecuadamente retirado se produce el linfedema.Universidad del Mar de Santiago E. U. Fernando Troncoso L. Junio de 2009

29 Para valorar la actividad del sistema linftico se utiliza el trmino carga linftica (lymphatic load) que corresponde a la cantidad de protenas plasmticas que han de ser evacuadas por unidad de tiempo a travs del sistema linftico. Existen tres vas de entrada de fluidos al sistema linftico, por pinocitosis, por difusin y a travs de las uniones intercelulares, esta ltima es la va ms importante, por ellas se absorben las macromolculas. Una vez captadas las sustancias por el sistema linftico estas deben ser transportadas hacia el torrente venoso, esto es as gracias a las fuerzas externas sobre la pared de los vasos linfticos, la contraccin activa de las clulas musculares lisas de la pared de los vasos, y actualmente se habla de una unidad funcional denominada LINFANGIN: Segmento colector linftico comprendido entre dos vlvulas. Posee contractilidad propia y produce el movimiento direccional de la linfa. Est inervado por sistema nervioso simptico. Segn Fldi el sistema linftico es suficiente cuando la capacidad de transporte es mayor que la carga linftica, cuando esto no es as se produce el LINFEDEMA. DIAGNSTICO. Lo primero es hacer un diagnstico diferencial, una vez que sabemos que nos encontramos ante un linfedema, hay que diferenciar si es primario o secundario. Si el paciente no est estudiado, existe una batera de pruebas que hay que solicitar. Lo ms importante ser la PRECOCIDAD en el diagnstico, por lo que es fundamental una METODOLOGA ADECUADA. 1. La prueba ms importante es la linfogammagrafa indirecta o isotpica: objetiva la velocidad de trnsito a travs de los canales linfticos. Siempre se debe pedir. 2. Ecografa: Informa acerca del estado del tejido celular subcutneo y del pronstico. 3. RMN: Al igual que la anterior slo tiene valor pronstico. 4. Linfoangioresonancia: Si existe indicacin quirrgica.


30 DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Edema venoso: inicio agudo (TVP) o crnico (IVC); uni o bilateral; empastamiento muscular blando; dependiendo de la cronicidad cede o no en decbito. Edema de causa sistmica: inicio agudo o crnico; bilateral; de consistencia blanda (fovea); cede parcialmente en decbito. Linfedema: crnico; unilateral; duro; no cede en decbito. COMPLICACIONES: Las ms INFECCIONES: importantes debidas al dficit defensivo-inmunitario:

Desde micosis hasta erisipela: infeccin cutnea propagada a travs del sistema linftico, grave afectacin sistmica, se trata con penicilina, y en casos seleccionados se realiza profilaxis con Penicilina-benzatina 1.200.000 U. Cada 20 das _ Linfangitis: eritema lineal sobre el trayecto del vaso linftico. _ Esclerosis: transformacin tisular ms frecuente. _ Plexopata: la ms frecuente la fibrosis postirradiacin. _ Linfangiosarcoma: rara pero mortal, por lo que hay que pensar en ello. TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA El tratamiento del Linfedema rene tres caractersticas: precoz, conservador y de por vida. Est basado en la terapia fsica descongestiva que consta de: Drenaje linftico manual Medidas compresivas Medidas higinicas Cinesiterapia y tratamiento postural Los objetivos del tratamiento son: Reducir el tamao Mantener o restablecer la funcin de la extremidad afecta Prevenir el desarrollo de complicaciones Mejorar el equilibrio entre carga y capacidad linftica


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PREVENCIN, HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL La piel es la puerta de entrada de mltiples infecciones que pueden dar lugar a una mala evolucin del linfedema. Se le dan al paciente una serie de recomendaciones: Uso de agentes tpicos Precaucin en el trabajo y en casa Indicaciones sobre el vestido, la alimentacin y los cuidados personales Normas mdicas

DRENAJE LINFTICO MANUAL Es una tcnica para ayudar a drenar el acmulo de linfa de los tejidos a travs de un sistema linftico que se ha vuelto incompetente. En primer lugar se realiza una serie de roces ligeros que irn seguidos de dos maniobras: Maniobra de llamada o evacuacin y maniobra de reabsorcin o captacin. Por ltimo se ejecutan las manipulaciones que sern diferentes segn la parte del cuerpo a tratar. Cada sesin dura de 40 a 60 minutos, se realiza 5 das a la semana durante 3 4 semanas. MEDIDAS DE CONTENCIN La compresin externa aumenta la presin hidrosttica intersticial y reduce la tendencia a la formacin del edema. Se usan vendajes elsticos durante el tiempo que se est realizando el DLM, posteriormente se indica la utilizacin de brazaletes y guantes. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS PRESOTERAPIA: El mecanismo de accin es similar a las medidas de contencin. Se usan dos tcnicas: La compresin neumtica intermitente y los baos de mercurio. HIDROTERAPIA: A travs de las propiedades del agua se puede mejorar el tono muscular, reducir la inflamacin y favorecer la dinmica venosa. Las tcnicas son la natacin o bao en el mar, hidromasaje, bao en piscina, baos de contraste y gimnasia acutica. FRMACOS: Los linfofrmacos son aquellas sustancias con accin linfocintica, antiedematosa, proteoltica tisular y antiinflamatoria. El frmaco de eleccin son las Benzopironas. TRATAMIENTO QUIRRGICO: La ciruga es posible en la mayora de los casos pero no conduce a una regresin total y definitiva del edema.


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Patología Venosa