insf venosa

54 Nursing 2003, Volumen 21, Nmero 5

Revisin de la insuficiencia venosa d

JUNTO A ESTE COMETIDO deasegurar un flujo de retorno venosocardipeto, adaptado a las necesidadesde drenaje de los tejidos, conindependencia de la posicin yactividad, el sistema venoso tambindesempea un importante papel en la termorregulacin y reservahemodinmica (fig. 1).

Por lo que respecta a latermorregulacin, en condiciones defro se produce una vasoconstriccindel territorio capilar, lo quedisminuye su flujo y permite laconservacin de la temperaturacorporal. Por el contrario, encondiciones de calor excesivo tienenlugar una vasodilatacin y laapertura de pequeos shunts

arteriovenosos en la microcirculacin, los cualesdeterminan un aumento del dbitosanguneo de la regin cutnea, lo que facilita la prdida de calor atravs de la piel.

Finalmente, el sistema venosocumple una funcin de reservoriosanguneo, dado que suadaptabilidad (compliancia) debida ala distensibilidad de la pared venosapermite acomodar su contenido a lasnecesidades de dbito cardaco.

VAS VENOSASLas vas venosas son las encargadasde conducir el flujo de retornovenoso cardipeto, para lo quedisponen en su interior de unas

Estudio de un casoLa misin principal de

la circulacin venosa es

el drenaje hacia el corazn

del CO2 y dems catabolitos

originados por

el metabolismo celular para

su posterior depuracin

pulmonar, heptica o renal.

Figura 1.

13 Revison insuficiencia.qxd 7/5/03 17:35 Pgina 54

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Nursing 2003, Mayo 55

vlvulas que en condiciones denormalidad (competencia venosa)permiten un sentido de flujounidireccional.

Las vas venosas en lasextremidades inferiores se dividen endos grupos:

1. Sistema venoso profundo,situado por dentro del planoaponeurtico. Tiene una distribucinarboriforme.

2. Sistema venoso superficial,situado superficialmente en relacincon el plano aponeurtico, sea en elespacio interfascial (venas safenas,vena de Giacomini) o por fuera de lafascia superficial (colaterales de lasafena). El sistema venoso superficialtiene una distribucin reticular.

Es de destacar que ambos sistemasvenosos (superficial y profundo) noson independientes, sino quepresentan diversos puntos de unin:dos cayados (el de la safena interna yel de la safena externa) e innumerablesperforantes, ya que se calcula quepuede haber ms de 100 en cadaextremidad (fig. 2).

PRESIONES VENOSASLa presin venosa interna es la sumade la presin hidrosttica ms lapresin residual (fig. 3): La presin hidrosttica correspondeal peso de la columna lquida depresin, y es mxima en el piecuando est en bipedestacin, perocasi nula en decbito. La presin residual es la presintransmitida al sistema venoso por la presin arterial ejercida por labomba cardaca a partir delventrculo izquierdo. El gradiente de presin es ladiferencia de presin entre dos puntosdel sistema venoso y determina elsentido del desplazamiento de la

Figura 2.

Figura 3.

a de las extremidades inferiores

aeedicin

espaola

aEnfermera. Profesora de Enfermera Medicoquirrgica. Escuela de Enfermera de la Universidad de Barcelona. BarcelonabAdjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital del Vall dHebrn. Barcelona.

M.T. Luis Rodrigoa y J. Juan Samsb




sangre, que se producir desde elpunto donde la presin es ms elevadahasta el punto en el que es ms baja,creando un dbito proporcional algradiente de presin.

La presin venosa externa es la quese ejerce sobre la pared venosa defuera a dentro. Corresponde a lasuma de la presin tisular ms lapresin atmosfrica.

La presin transmural es ladiferencia entre la presin venosainterna y la presin venosa externa(fig. 4).

BOMBAS VENOSAS Para llevar a cabo las funciones antesmencionadas, esto es, asegurar unflujo de retorno venoso cardipeto ycolaborar en la termorregulacin y

reserva hemodinmica, el sistemavenoso dispone de tres mecanismosque permiten contrarrestar la accinde la fuerza de la gravedad y que son la bomba cardaca, la bombatoracoabdominal y la bombavalvulomuscular.

La bomba cardaca (fig. 5). Sehalla activa de forma permanente y modula un gradiente de presincardipeto: durante la sstole elventrculo izquierdo impulsa lasangre hacia el rbol arterial apresin elevada. La sangre, alatravesar la unidad microcirculatoria,pierde energa y llega a baja presinal territorio venoso (presinresidual), desde donde es aspiradapor la aurcula derecha durante la distole.

La bomba toracoabdominal.Tambin est activa de formapermanente, generando un gradientede presin cardipeto distal quemodula el flujo venoso con losmovimientos respiratorios. Sinembargo, el efecto de los cambios de presin experimentados variar en funcin de la posicin que adoptela persona.

En condiciones normales lamaniobra de Valsalva (inspiracinprofunda seguida de espiracin conla boca y la nariz cerradas) determinaun paro del flujo venoso.

La bomba valvulomuscular. Setrata de una unidad anatomofuncionalformada por los msculos, las venas ylas vlvulas venosas, que constituyenuna bomba sstole-diastlica. Lacontraccin de los msculos de lapantorrilla (sstole) genera un gradientede presin suplementaria en sentidocardipeto y la apertura de las vlvulas,lo que permite un vaciamiento rpidodel sistema venoso y, por consiguiente,una mejora del drenaje de sangre delos tejidos (este efecto se produce ya durante la fase de contraccinisomtrica de los msculos de lapantorrilla). Durante la relajacin dedichos msculos (distole), el cierre de las vlvulas venosas determina un efecto aspirativo distal.

A consecuencia de este cierrealternativo de las vlvulas de lasextremidades inferiores al activarse labomba valvulomuscular, se produceun fraccionamiento dinmico de lacolumna de presin hidrosttica, que

Figura 4.

Figura 5.



aeedicin

espaola


se traduce en la cada de la presinvenosa en el tobillo durante lamarcha (figs. 6-8).

Esta bomba que, como acabamosde ver, se activa slo durante elejercicio fsico de los msculos de lapantorrilla, tiene escasa importanciaen el decbito debido a que en estaposicin la fuerza de la gravedad espoco relevante. Sin embargo, enbipedestacin o sedestacin suaccin es imprescindible paraasegurar un correcto drenaje venoso,dado que las bombas cardaca ytoracoabdominal son insuficientespara contrarrestar adecuadamente laaccin de la gravedad.

La bomba plantar (de Lejars).Tambin recibe el nombre deesponja plantar porque se comportacomo si de una esponja se tratara:durante la deambulacin, al descargarel peso del cuerpo en cada paso, seproduce la contraccin de los tejidosde la planta del pie (sstole), lo queimpulsa la sangre que contienen ensentido cardipeto. Al liberar lapresin (distole) los tejidos vuelven allenarse de sangre, lo que determinaun efecto aspirativo distal. Porconsiguiente, se trata de una bombasstole-diastlica que produce ungradiente de presin cardipeto ensstole y en distole, y slo se activadurante la deambulacin.

INSUFICIENCIA VENOSASe considera insuficiencia venosa laincapacidad de una vena paraconducir un flujo de sangre ensentido cardipeto, adaptado a lasnecesidades del drenaje de lostejidos, termorregulacin y reservahemodinmica, con independenciade su posicin y actividad. Sumanifestacin ms caracterstica es lahipertensin venosa, con o sinreflujo (vase Tipos de flujo venoso), ypuede ser aguda o crnica.

Aunque hay una hipertensinvenosa fisiolgica cuando la personaest inmvil en bipedestacin, encondiciones normales sta se anulacon la actividad de la bombamuscular. En tal posicin(bipedestacin inmvil) la presinregistrada en una vena del dorso delpie sera igual en una extremidad sanaque en una con una insuficiencia (fig. 9) venosa profunda o superficial.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8




As pues, la caracterstica esencialde la insuficiencia venosa es lapresencia de una presin venosaelevada en una vena del dorso delpie tras ejercitar la bomba muscular(tras el ejercicio)(fig. 10).

Este incremento de la presin venosaambulatoria provoca un aumento dela presin venular, vasoconstriccinarteriolar, aumento de lapermeabilidad capilar y puesta enmarcha del drenaje linftico como

mecanismo compensatorio y, cuando ste fracasa, aparecen edemay cambios trficos. La hipertensindinmica se correlaciona de formalineal con la incidencia de lcerasvenosas, que es nula cuando la

Figura 9.

Figura 10.



aeTIPOS DE FLUJO VENOSO

Flujo antergrado: flujo en el sentido fisiolgico de una vena Flujo retrgrado: flujo en sentido contrario al fisiolgico Reflujo: flujo que regresa en sentido contrario al fisiolgico, lo que presupone un flujoprevio de sentido normal, esto es, caracterizado por la presencia de flujo bidireccional

EXPLORACIONES VENOSAS INVASIVAS

FlebografaConsiste en la opacificacin del sistema venoso mediante la introduccin en el mismo

de una sustancia de contraste. Puede ser:

Flebografa directa ascendente de las extremidades por puncin

de la safena interna en el malolo interno, lo que permite visualizar la safena internadel sistema superficial y las venas ilacas del sistema profundo

de la safena externa en el malolo externo, lo que permite visualizar la safena externadel sistema superficial y las venas femoral e ilaca del sistema profundo

Flebografa descendente, por cateterizacin ileocava, que permite, mediante loscambios de posicin del enfermo, efectuar una flebografa dinmica

Medicin cruenta de la presin venosaDeterminacin de los cambios de presin que se producen tras el ejercicio en el interior

de una vena mediante puncin directa de la misma

EXPLORACIONES VENOSAS NO INVASIVAS

Efecto Doppler El efecto Doppler es un fenmeno en el que se observa un aparente cambio de la

frecuencia cuando hay un movimiento relativo entre el emisor de cualquier tipo de onda

(luz, ultrasonidos) y el receptor. Para aplicaciones diagnsticas se usan ultrasonidos

comprendidos entre los 2 y los 10 MHz, que no son dolorosos ni daan los tejidos.

La diferencia entre las frecuencias de emisin y recepcin es lo que se denomina

"frecuencia Doppler", y es proporcional a la velocidad de la circulacin sangunea.

El Doppler continuo es el que tiene dos cristales en el transductor, uno de los cualesemite continuamente una onda de ultrasonido con una frecuencia constante, mientras

que el otro recibe continuamente los ecos reflejados.

El Doppler pulsado, como su nombre indica, la emisin de la onda de ultrasonido noes continua por lo que, si se sabe el tiempo que transcurre entre la emisin de un

sonido y la recepcin del eco y se conoce tambin la velocidad de propagacin del

sonido en el medio, se puede sabe la distancia o profundidad a la que se halla el

reflector. Es decir, el Doppler pulsado permite saber a qu distancia se encuentra el vaso

explorado.

El eco-Doppler es una combinacin de ecografa en tiempo real con el Dopplercontinuo o pulsado.

Pletismografa La pletismografa (del griego: plethysmos [aumento] y graphos [escritura]) registra por

diversos mecanismos los cambios de volumen de la extremidad tras ejercitar la bomba

muscular o al bloquear el drenaje sanguneo.


presin es inferior a 30 mmHg yafecta al 100% de los enfermos con presiones dinmicas superiores a 90 mmHg.

Esencialmente, la insuficienciavenosa, tanto superficial comoprofunda, es debida a la obstruccindel drenaje venoso, a la existencia dereflujo o a una combinacin de ambas.

Los principales factorespredisponentes a la insuficienciavenosa, en ausencia deincompetencia valvular o trombosisvenosa, son: Altitud, por disminucin de lapresin atmosfrica. Calor, por dbito superficialtermorregulador excesivo. Bipedestacin inmvil, por falta de fragmentacin dinmica de lacolumna de presin hidrosttica por la bomba musculovalvular. Embarazo, por un doblemecanismo. Por una parte, hay un obstculo plvico que originacompresin de los grandes troncosvenosos abdominales y, por otra, se producen modificacionesmicrocirculatorias por causashormonales. Sobrecarga, por obstruccin de los troncos venosos abdominales por contraccin del diafragma y de los msculos abdominales.

Las pruebas diagnsticas de lainsuficiencia venosa pueden dividirseen invasivas, como la flebografa y la medicin cruenta de la presinvenosa (vase Exploraciones venosasinvasivas), y no invasivas, dirigidas a detectar y cuantificar la existenciade cambios de volumen, obstruccino reflujo ligados a la insuficienciavenosa, y a definir la localizacinanatmica de la anomala, para lo quese usa bsicamente los estudios con

Doppler continuo, eco-Doppler ypletismografa (vase Exploracionesvenosas no invasivas).

INSUFICIENCIA VENOSAPROFUNDALa insuficiencia venosa profunda(IVP) viene determinada por laexistencia de una hipertensinvenosa dinmica en el sistemavenoso profundo de las extremidadesinferiores, que puede estar causadapor una oclusin aguda o crnica delsistema venoso profundo o por

edicinespaola




reflujo secundario a incompetenciavalvular.

La IVP puede ser de tres tipos:1. Primaria, por agenesia valvular

del sistema venoso profundo.2. Secundaria por trombosis

venosa, con oclusin aguda o crnicadel sistema venoso profundo.

3. Secundaria a reflujo porincompetencia valvular derivada de un sndrome posflebtico.

Sea cual sea su causa, susmanifestaciones clnicas son,bsicamente, la presencia de edemablando distal y sensacin de pesadez,que desaparecen con el reposo y la elevacin de la extremidad y seacentan con el ortostatismo.Frecuentemente se acompaan defrialdad de los pies con hiperhidrosis,hiperpigmentacin cutnea, trastornostrficos de la piel que oscilan deeczemas a ulceraciones y varices en mayor o menor grado.

El tratamiento consiste en laaplicacin de medidas paraminimizar el edema, combatir laestasis y mejorar el drenaje venoso

(vase Intervenciones para combatir la estasis y mejorar el drenaje local),prevencin de lceraciones (vaseIntervenciones para la prevencin delesiones hsticas) y administracin de venofrmacos, que son un grupode sustancias que actan, bsicamente,modificando la permeabilidad yaumentando la resistencia de la paredvenosa. Aunque suelen ser bientolerados, por lo general seadministran durante perodos detiempo cortos, preferiblemente enverano o cuando la sintomatologa se hace ms acusada.

INSUFICIENCIA VENOSASUPERFICIAL O VARICESSe denomina insuficiencia venosasuperficial, varices o venas varicosasaquellas que se deforman y aumentande volumen; este aumento devolumen se produce ensanchndose y alargndose y, a su vez, elalargamiento hace que su trayecto sehaga tortuoso y flexuoso. Por tanto, las tres modificaciones morfolgicasms ostensibles son la dilatacin, el

alargamiento y la flexuosidad. Lasparedes de las venas varicosas puedenestar engrosadas o adelgazadas, peroen ambos casos pierden su elasticidady se vuelven rgidas o distensibles y lasvlvulas se atrofian o llegan adesaparecer completamente(avalvulacin), lo que reduce e inclusollega a anular la efectividad de labomba musculovalvular que, como serecordar, es el mecanismo quepermite el fraccionamiento de lacolumna de presin hidrosttica y laconsiguiente reduccin de la presinvenosa dinmica.

Las varices pueden localizarse en elterritorio de las venas safena interna osafena externa, o bien ser delocalizacin atpica, es decir, nocorresponder a ninguno de estos dosterritorios. No deben confundirse conla varicosis o varculas, que son venasintradrmicas que, por su topografasuperficial, se transparentan a travsde la piel y aparecen como finasarborizaciones de color azulado orojizo y que, desde una perspectivahemodinmica, carecen de relevancia,aunque pueden tenerla desde elpunto de vista esttico.

Clasificacin de las varicessegn su etiologa

1. Secundarias a otra alteracin: Posflebticas. Por fstulas arteriovenosas. Postoperatorias. Por aplasia u oclusin del sistemaprofundo.

2. Esenciales o idiopticas:Aunque, como su nombre indica, su etiologa es desconocida, se haidentificado una serie de factores deriesgo que predisponen a suaparicin o progresin: Edad: su prevalencia aumenta con la edad, sobre todo a partir delos 30 aos. Bipedestacin prolongada: poraumento de la accin de la gravedad. Embarazos: por un doblemecanismo. Por una parte, el terogrvido comprime los grandes troncosvenosos abdominales dificultando elretorno y, por otra, por un mecanismohormonal se abren numerosas fstulasarteriovenosas. Tienen mayor riesgolas multparas que las primparas. Obesidad: por compresin de losgrandes troncos venosos abdominales.

INTERVENCIONES PARA COMBATIR LA ESTASIS Y MEJORAR EL DRENAJE LOCAL

1. Reforzar la musculatura de las piernas

Andar 3-4 km diarios Practicar deportes que favorezcan el desarrollo de la musculatura de las piernas:

natacin, ciclismo, etc.

No permanecer de pie o sentado demasiado tiempo: levantarse y pasear durante un mnimo de 5 min cada hora

Hacer ejercicios de pies diariamente durante unos minutos: andar de puntillas o con los talones, flexionar y estirar los dedos de los pies, hacer rotacin interna

y externa de los tobillos, etctera.

2. Evitar la estasis venosa

No sentarse con las piernas cruzadas, no ejercer compresin sobre el hueco poplteo y evitar las prendas de ropa excesivamente ajustadas, como tejanos,

ligas, fajas

Para dormir elevar los pies de la cama hasta un mximo de 30 evitando la flexin de las caderas

Llevar durante todo el da medias elsticas (de compresin mxima en caso de insuficiencia y de compresin media con propsitos de prevencin) y ponrselas

antes de levantarse de la cama

Evitar la exposicin al sol, el sobrepeso y el estreimiento Varias veces al da hacer un masaje suave desde los tobillos hasta las rodillas con

las piernas elevadas

Tomar durante 2 min duchas calientes (mximo 38 C) sobre las piernas, seguidas de duchas fras en sentido ascendente durante unos 20 s




aeae

Predisposicin hereditaria:factores genticos que favorecen suaparicin. Sexo: aunque tradicionalmente se haconsiderado que era una alteracinmayoritariamente femenina, losestudios realizados no son unnimesen este aspecto ya que, mientras queunos dicen que la prevalencia es de10:1 (10 mujeres por cada varn),otros la cifran en 3:1 e incluso hayestudios que sostienen que es de 1:1.

Clasificacin CEAP (clnica, etiologa, patologa,anatoma) de las varices

Grado I: Asintomticas. Aumento del relieve y dibujovenoso.

Grado II (sntomas ortostticos): Cansancio, pesadez, dolor. Sensacin de plenitud. Sensibilidad paravenosa. Calambres.

Grado III: Edema.

Grado IV (signos de sufrimientocutneo): Picor, quemazn. Pigmentacin. Capilaritis, induracin. Atrofia de la piel.

Grado V: lcera cicatrizada.

Grado VI: Ulceracin flebosttica.

Tratamiento de las varicesMedidas higienicoposturales: Paraprevenir la aparicin de las varices en aquellas personas pertenecientes al grupo de riesgo o para evitar laprogresin de stas, es imprescindiblela aplicacin de una serie de mediasencaminadas a minimizar el edema,combatir la estasis, mejorar el drenajevenoso (vase Intervenciones paracombatir la estasis y mejorar el drenajelocal) y prevenir la aparicin delceraciones (vase Intervenciones parala prevencin de lesiones hsticas).

Farmacoterapia: al igual que en la insuficiencia venosa profunda, se recomienda la administracin de venofrmacos durante cortosperodos de tiempo, especialmenteen verano o cuando lasintomatologa es ms acusada.

Esclerosis: est indicada en loscasos de varculas y de varices conun dimetro inferior a 4 mm, concompetencia valvular del sistemavenoso profundo y sin insuficienciade las safenas. Consiste en introduciruna sustancia irritante en el interiorde la variz para provocar una flebitisqumica controlada, que da lugar ala ulterior fibrosis y a la desaparicinde la variz.

Tratamiento quirrgico:1. Fleboextraccin. Es la intervencinquirrgica tradicional, indicada en loscasos de varices sintomticas ocomplicadas. Consiste en: Extraccin de la safena interna oexterna, dependiendo del territoriodonde aparezcan las varices. Varicectoma complementaria, opequeas incisiones para extraer lospaquetes venosos complementarios. Ligadura de las venascomunicantes entre el sistemavenoso superficial y el profundo.

INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIN DE LESIONES HSTICAS

1. Prevencin de lesiones traumticas

No andar descalzo ni llevar sandalias o chancletas Usar calcetines de fibras naturales y evitar la aparicin de decbitos protegiendo

las zonas de roce y apoyo

Los zapatos deben ser cerrados, de horma cmoda, con un tacn mximo de 4 cm, hechos con materiales naturales y suela transpirable. Aconsejar comprarlos por

la tarde (los pies estn hinchados) y llevarlos durante periodos progresivamente

ms largos hasta que resulten cmodos

Evitar los deportes de contacto y aquellas actividades que puedan suponer un peligro para la integridad cutnea

Llevar las uas de los pies rectas y no excesivamente cortas y usar preferiblemente cortauas o limarlas con una lima de esmeril en vez de cortarlas.

2. Prevencin de lesiones qumicas

No usar callicidas ni sustancias queratolticas, como los saltratos o el agua oxigenada.

Evitar el uso de alcohol yodado a las concentraciones habituales.

3. Prevencin de lesiones trmicas

No aplicar calor local directo: esterillas, mantas elctricas, bolsas de agua caliente, braseros, etc. Protegerse del fro mediante prendas de ropa de fibras naturales

Controlar la temperatura del agua para el bao de pies. No debe sobrepasar los 38 C

Empezar a preparar el agua del bao poniendo el agua fra y aadiendo luego la caliente

4. Prevencin de las infecciones locales

Lavado diario de los pies con agua a aproximadamente 38 C y jabn de pH igual al de la piel

Secado minucioso por contacto con especial atencin a los espacios interdigitales Hidratar la piel con una crema a base de urea, lanolina, glicerina, etc., sin colorantes

ni perfumes y frotarla suavemente hasta que se absorba por completo

Hacer la higiene preferentemente por la noche. Si se hace por la maana, descansar despus durante 10 minutos con los pies en alto antes de ponerse

las medias de compresin

Evitar la aplicacin de pomadas y los baos de pies prolongados En caso de corte o herida accidental, lavar abundantemente con agua y jabn,

desinfectar con alcohol, poner un apsito estril y si no cicatriza como sera

de esperar, recomendar la consulta con el angilogo.

edicinespaola




2. Flebectoma ambulatoria.Extirpacin de los paquetes varicososcon pequeas incisiones. Puede estarindicada en varices aisladas concompetencia del sistema venosoprofundo y de las safenas, o biencomo intervencin complementaria auna cura CHIVA o a unafleboextraccin.

3. Cura CHIVA (cura conservadorahemodinmica ambulatoria de lainsuficiencia venosa). Sustituye a lasintervenciones tradicionales y estindicada en los casos en que estpreservada la funcin de la bombamuscular. Mediante un estudio conDoppler y eco-Doppler se identificanlos shunts venovenosos, las venascomunicantes y la posicin exacta delas safenas disendose una estrategiaque persigue: Fragmentar la columna de presin. Interrumpir los shuntsvenovenosos. Utilizar las venas comunicantesrefluyentes como comunicantes de entrada. Eliminar las colaterales de la safenaque no se han drenado.

Actualmente se estn llevado acabo varios estudios prospectivospara comparar los resultados de estetratamiento con los de la cirugaconvencional. Si se demuestra suefectividad, constituira un avancefrente a las tcnicas tradicionalesporque: Permite conservar el sistemavenoso superficial, que puede serutilizado posteriormente para larealizacin de derivaciones arteriales. Puede hacerse de formaambulatoria, lo que significa unaalteracin mnima en la situacinsociolaboral del paciente.

Complicaciones de las varicesVaricoflebitis. Es la coagulacin de lasangre en el interior de una venavaricosa y tiene el mismo tratamientoque la trombosis del sistema venososuperficial.

Varicorragia. Es la roturaespontnea o traumtica de una varizseguida de una hemorragia ms omenos abundante. El tratamientoinmediato consiste en: Aplicar compresin manual directasobre la zona, si puede ser con gasasestriles o con tela limpia.

Mantener a la persona acostada yelevar la extremidad para vaciarla desu contenido de sangre, reduciendoas la hemorragia. No aplicar grapas, torniquetes nipuntos de sutura. Si la persona estingresada, avisar al mdico. Si no loest, trasladarla a un centro deurgencias previa aplicacin de unvendaje compresivo y manteniendodurante el traslado la posicinhorizontal con elevacin de laextremidad afectada.

lcera varicosa o flebosttica. Sedesignan as las lceras que aparecencomo complicacin de las varices, ya sea de modo espontneo o por untraumatismo mnimo. Su aparicines rara antes de los 40 aos y elperodo de mxima prevalencia es la dcada de los 60 aos. Afecta amayor nmero de mujeres que devarones, en proporcin aproximadade 2:1.

Adems de la insuficiencia venosasuperficial, tambin son factorespredisponentes para la aparicin delceras el sndrome posflebtico y lainsuficiencia de las venas perforantes.

Se localizan preferentemente en la regin supramaleolar interna(territorio de la safena interna); con mucha menor frecuencia sedesarrollan en la zona perimaleolarexterna o en el dorso del pie. Antesde aparecer la lcera hay un perodode induracin y pigmentacin de lapiel de la zona supramaleolar, conligero edema y enrojecimiento de lamisma, a veces se acompaa dedescamacin, sensacin de tirantez yprurito, las molestias aumentan conel ortostatismo y pueden llegar a sermuy dolorosas, sobre todo siasientan en zonas de flexin. Segnel estadio en que se encuentran seclasifican en: lcera limpia: fondo sonrosado,hmedo, con signos de granulacin.No hay lesiones drmicasperiulcerosas ni edema circundante.Normalmente es indolora. lcera infectada: fondo grisceo,con abundante exudado. La pielcircundante est edematizada,enrojecida y caliente. Es dolorosa. Seacompaa de celulitis y linfangitis. lcera necrtica: extensa (puedecircundar todo el tobillo), dolorosa,fondo grisceo con zonas de

seudogranulacin desvitalizadas ynecrosadas. Generalmente con unainfeccin sobreaadida.

Tratamiento En todos los casos: Es imprescindible el reposo encama con elevacin de 30 de lasextremidades inferiores parafavorecer el drenaje y disminuir eledema; controlar que no se ejerzapresin sobre el hueco poplteo. Slo est permitido levantarse para la higiene personal y para ir al bao. Peridicamente hacer limpiezainstrumental de los bordes ulcerosos. Cuando la lcera empiece aepitelizar, se puede iniciar ladeambulacin con vendajecompresivo en la extremidad afectada.

En las lceras limpias: Cura diaria segn el protocolo del centro o las rdenes mdicas. Si no se dispone de rdenesconcretas, puede llevarse a cabolimpieza con agua oxigenada seguida desuero fisiolgico y colocacin de apsitode gasas estriles secas (dado que lasgasas se adhieren al fondo de la lesin,hay que empapar el apsito con SSFFen el momento de retirarlo). Cuando enel fondo aparezca tejido de granulacin,suprimir el agua oxigenada y continuarla cura slo con SSFF.

En las lceras infectadas: Debe asociarse la administracinde antibiticos sistmicos, tpicos o por ambas vas previo cultivo yantibiograma.

En las lceras necrticas: Es preciso llevar a cabo undesbridamiento instrumental o enzimtico.

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EXPLORACIN FSICASignos vitalesPresin arterial: 136/74Pulso: 74Respiraciones: 18Talla:1,67 mPeso: 75 kg

Observacin: varices en ambas extremidadesen el territorio de la safena interna con discretoedema. No hay cambios trficos.

Estudio Doppler: se evidencia flujoretrgrado en distole de la safena internapor insuficiencia ostial del cayado, conpreservacin de la bomba muscular.

Tratamiento mdicoSe indica la posibilidad de ciruga.Medidas higienicoposturales, especialmentecontencin elstica.Hidrosaluretil, 1 comprimido /24 h.Se remite a la enfermera para la puesta en prctica de las medidas higienico-posturales.

VALORACIN DE ENFERMERA Recogida de datos segn el modelo deVirginia Henderson

1. Respirar normalmenteM. de independenciaa: No es fumadora.M. de dependenciab: No se observan.Datos que se han de considerarc: No seobservan.

2. Comer y beber adecuadamenteM. de independencia: Hace 4 ingestas al da.Desayuno: caf con leche y una tostadacon mantequilla y mermelada o un par degalletas.Media maana: un bocadillo pequeo y un cortado.Almuerzo: Pasta, arroz o legumbre, carne,ensalada, un vasito de vino, fruta y un cortadoCena: Verdura o ensalada, pescado o una tortilla francesa, fruta y un vaso de leche.Reconoce que los domingos en el almuerzosuele pasarse un poco, pero lo compensapor la noche tomando slo una ensalada y una pieza de fruta.Bebe alrededor de 1,5 litros, sobre todoagua e infusiones.

M. de dependencia: No se observan.Datos que se han de considerar:Desayuna y cena en casa, pero el almuerzolo hace en un bar cercano a su trabajo.

3. Eliminar por todas las vascorporales

M. de independencia: micciona 5-6 vecesal da, la orina es de color, olor y aspectonormales. Hace una deposicin cada dosdas de heces blandas, sin dolor ni esfuerzoexcesivo y de color y olor normales.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: no seobservan

4. Moverse y mantener posturasadecuadas

M. de independencia: Siempre que puede descansa con los pies en alto y tiene los pies de la cama levantados unos 10 cm.M. de dependencia: habitualmente no practica ningn tipo de ejercicio.Datos que se han de considerar: por sutrabajo debe permanecer mucho tiempo de pie e inmvil.

5. Dormir y descansarM. de Independencia: Duerme alrededorde 7 h diarias y se siente descansada al levantarse.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: cuandoest preocupada le cuesta conciliar el sueo.

6. Escoger la ropa adecuada.vestirse y desvestirse

M. de independencia: viste ropa adecuadaa su edad.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: no seobservan.

7. Mantener la temperaturacorporal dentro de los lmitesnormales adecuando la ropa ymodificando el ambiente

M. de independencia: Lleva ropa adecuadaa la temperatura.M. de dependencia: No se observanDatos que se han de considerar: Diceadaptarse sin problemas a los cambios de tiempo, aunque prefiere el invierno alverano porque con el calor se le acentanlas molestias en las piernas.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

M. de independencia: salvo en las piernas, la piel y mucosas estnsonrosadas, ntegras y bien hidratadas. Se ducha a diario con gel de pH igual al de la piel, se lava el pelo dos veces porsemana y se cepilla los dientes despus del desayuno y la cena. Tras el almuerzomastica un chicle de farmaciaM. de dependencia: la piel de las piernasest seca y escamosa. Dice que se ponecrema hidratante cuando se acuerdaDatos que se han de considerar: no seobservan

Luca Herrada tiene 53 aos y es madre de 3 hijos de 28, 27 y 21 aos. Acude al mdico del CAP por presentar varices en ambas extremidadesinferiores que aparecieron durante su segundo embarazo y aumentaronmucho durante el tercero. Desde hace un tiempo nota cansancio y pesadez acompaado, ocasionalmente, de calambres en ambasextremidades, todo lo cual se acenta a lo largo del da. Es remitida al cirujano vascular para su valoracin y tratamiento.

aConductas (acciones o reacciones sobre las que la persona puede incidir de forma voluntaria) o indicadores deconductas (pruebas directas y observables de que se ha producido o se est produciendo una conducta) de lapersona adecuadas para satisfacer las necesidades bsicas de la persona. (Luis MaT, Fernndez C y Navarro V, 2000:40.)bConductas o indicadores de conductas de la persona que resultan incorrectas, inadecuadas o insuficientes parasatisfacer sus necesidades bsicas, ahora o en el futuro, de acuerdo con su situacin de vida. (Luis MaT, Fernndez C y Navarro V, 2000:40.)cSe refiere a dos tipos de datos: (a) aquellos que, sin ser conductas ni indicadores de conductas, son necesarios y relevantes para planificar los cuidados porque pueden incidir en la satisfaccin de las necesidades, y (b) datosindicativos de problemas que no estn dentro del rea de competencias de enfermera (Luis MaT, Fernndez C y Navarro V, 2000:40-41.)

Estudio de un caso aeedicin

espaola




Ha elevado los pies de la cama y procuradescansar con las piernas en alto, cosa quele ayuda a mejorar el drenaje venoso pero,aunque se le recomend hace aos perderpeso, modificar su patrn de actividad y usarmedias elsticas, no lo hizo en aquelmomento porque estaba en una situacinlaboral difcil, y posteriormente ha sidoincapaz de introducir los cambios necesarios.No cree en la efectividad de las medidasconservadoras y piensa que, en ltimoextremo, la operacin quirrgica resolverasu problema.

En este momento no presenta problemasde autonomad , ya que es capaz de llevar acabo por s misma las actividades necesariaspara satisfacer sus necesidades, y tampocode colaboracine.

Como problema de independenciaf,cabra hacer el diagnstico diferencial entreconocimientos deficientes, manejoinefectivo del rgimen teraputico,incumplimiento del tratamiento ydeterioro de la adaptacin.

1. Conocimientos deficientes: la personacarece de informacin cognitiva suficiente ofidedigna sobre un tema especficorelacionado con su salud, lo que no sucedeen este caso, ya que la Sra. Herrada, aunquetiene algunas ideas errneas, poseeconocimientos suficientes sobre eltratamiento que debera seguir.

2. Manejo inefectivo del rgimenteraputico: la forma en que la personaintegra en su vida cotidiana el programa detratamiento de la enfermedad y sus secuelasresulta inadecuada para alcanzar losobjetivos de salud fijados. En este caso noes adecuado porque no hay un intento deponer en prctica los cambios requeridos.

3. Incumplimiento del tratamiento: laconducta de la persona no coincide con elplan teraputico acordado entre sta y unprofesional de la salud. Tampoco es el caso,ya que no hay ningn pacto entre la Sra.

Datos que se han de considerar: cuandole diagnosticaron las varices y le pusierontratamiento acababa de quedarse sinempleo.

13. Participar en actividadesrecreativas

M. de independencia: le gusta el cine ysuele ir con su marido una o dos veces almes; ve la televisin un par de horas al da,normalmente por la noche. Le gusta lalectura y hacer trabajos manuales cuandopuede.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: no seobservan.

14. Aprender, descubrir osatisfacer la curiosidad queconduce a un desarrollonormal y a usar los recursosdisponibles

M. de independencia: sabe en quconsisten las varices y las medidasteraputicas a aplicar.M. de dependencia: cree que las medidaspreventivas no son muy eficaces y cuandoest peor ya me operar y se solucionar elproblema. Datos que se han de considerar: no seobservan.

OTROS DATOS RELEVANTESDe momento dice no puede operarseporque tiene mucho trabajo en la tienda.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOSLa Sra. Herrada tiene unos hbitos de vidasaludables en general, aunque algunas de sus conductas son especialmenteinadecuadas en su situacin. Si bien eldesencadenante principal de las varices (los embarazos) ya no constituyen un factorde riesgo, s que lo son la falta de ejercicio y el sobrepeso.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otraspersonas

M. de independencia: anualmente se hace una revisin ginecolgica y unamamografa. Este ao ha empezado a vacunarse contra la gripe.M. de dependencia: aunque hace aosque el mdico le recomend controlar el peso, caminar diariamente y llevar medias de compresin, no lo hace porque cuando me lo dijeron acababa dequedarme sin empleo porque la empresaen la que trabajaba cerr y abr la tienda y eso fue muy difcil. Ahora sigo estandomuy liada y no encuentro el momento para salir a andar. Las medias son muy feas y en verano dan mucho calor. Cree que le va a resultar muy difcil seguir el tratamiento porque hacerlo significamodificar mucho su vida cotidiana.Datos que se han de considerar: no seobservan

10. Comunicarse con los demsexpresando emociones,necesidades, temores u opiniones

M. de independencia: habitualmentecomparte sus problemas con su marido y con sus amigas. Segn de qu se trate, lo habla tambin con sus hijos. Se definecomo extrovertida y dice que le gusta estaren la tienda y tratar con las clientas.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: no seobservan.

11. Vivir de acuerdo con suspropios valores y creencias

M. de independencia: no tiene conflictosde valores. Dice que habitualmente actade acuerdo con sus ideas.M. de dependencia: no se observan.Datos que se han de considerar: no lepreocupa la religin. Valora mucho laresponsabilidad y la sinceridad.

12. Ocuparse en algo de tal formaque su labor tenga un sentido de realizacin personal

M. de independencia: se manifiestasatisfecha con su trabajo (es propietaria de una pequea tienda) y orgullosa dehaberla sacado adelante ella sola y de nodepender econmicamente de su marido.M. de dependencia: no se observan

dLos problemas de autonoma reflejan una falta total o parcial, temporal o permanente de capacidad fsica opsquica de la persona para hacer por s misma las acciones apropiadas para satisfacer las necesidades bsicas, y lacarencia de un agente de autonoma asistida capacitado. (Luis MaT, Fernndez C y Navarro V, 2000:48.)eLos problemas de colaboracin son problemas de salud reales o potenciales en los que la persona requiere quela enfermera haga en su lugar las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, quegeneralmente es el mdico. (Luis Rodrigo Ma T. 2002:37.)fLos problemas de independencia se refieren a respuestas reales o potenciales de la persona ante una situacin devida que resultan adecuadas pero mejorables (diagnsticos de salud), apropiadas ahora pero no en el futuro(diagnsticos de riesgo) o inapropiadas en este momento (problemas reales). (Luis MaT, Fernndez C y Navarro V,2000:49.)

Estudio de un caso




Herrada y el mdico o la enfermera paraalcanzar unos objetivos determinados.

4. Deterioro de la adaptacin: lapersona no es capaz de introducir en suvida o en su conducta las modificacionesrequeridas por el cambio experimentado ensu salud. Esta etiqueta es la que ms seajusta a la situacin, ya que a pesar de saberlo que tiene que hacer y tener la capacidadpara llevarlo a cabo, no relaciona dichoscambios con los posibles beneficios y, porconsigiente, no ha sido capaz de modificarsus hbitos para adecuarlos a su situacin.

FORMULACIN DE LOS PROBLEMAS Diagnsticos enfermeros

Problemas de independenciaDeterioro de la adaptacin r/c, falta de

motivacin e ideas errneas m/p, conductasinapropiadas y manifestaciones de que le vaa ser muy difcil seguir el tratamiento, deque no cree en la efectividad del tratamientoconservador y que cuando est muy mal yase operar.

reas de dependencia: fuerza psquica(saber por qu y para qu deben realizarselos cambios propuestos).

Criterio de resultados: Conducta decumplimiento (1600)

ObjetivosGeneral: Al finalizar la tercera visita habr

mejorado la adaptacin a la situacinevidenciado por:

Proporcionar razones para adoptar lapauta de tratamiento (160007)

Contrapesar los riesgos y beneficios delcambios propuestos (160004)

Describir estrategias para erradicar lasconductas inadecuadas (160005)

Especficos1. Al finalizar la primera visita argumentar Los efectos de las conductas

inadecuadas en el drenaje venoso.

Los riesgos de mantener las conductasinadecuadas aunque se opere de varices.

Los beneficios de modificar lasconductas inadecuadas.

2. Al finalizar la segunda visita establecerun plan realista para modificar las conductasinadecuadas.

3. Al finalizar la tercera visita secomprometer a mantener los cambios deconducta.

Intervencin: Modificacin de la conducta(4360).

ActividadesPrimera visita: (duracin de 30 min.)Clarificar los conceptos errneos:

Efectos del sobrepeso y falta deejercicio.

Probabilidades de recidiva tras laoperacin si persisten los factores de riesgo.

Posibilidad de progresin de la patologa(signos de sufrimiento cutneo, ulceracin)si no modifica los factores de riesgo.

Ayudar a desarrollar una valoracinobjetiva de la situacin:

Discutir los beneficios de las medidasconservadoras: tratamiento postural ymedias de contencin.

Animarla a mantener las medidasposturales que ha adoptado y que sonadecuadas.

Pedirle que para la siguiente visita hagauna lista de los factores de riesgomodificables que se dan en su caso y quepiense las mejores estrategias paracambiarlos.

Segunda visita: (duracin de30 min.)Desarrollar un programa progresivo de

cambio de conducta:

Pactar los objetivos a alcanzar. Discutir la manera de facilitar el drenaje

venoso:

1. Mientras est trabajando hacerejercicios de contraccin activa de la bombavalvulomuscular y de la esponja plantar,

poner un ventilador en el suelo en tiempocaluroso para reducir la vasodilatacin,distribuir los artculos de la tienda de formaque tenga que caminar para cogerlos, etc.

2. Cada noche antes de acostarse darsedurante 5 min. duchas alternativas de aguafra y caliente.

3. Pactar el uso de las medias decompresin, sobre todo en tiempo caluroso:explicar la forma adecuada de usar lasmedias, aconsejarle que las lleve duranteperiodos progresivamente ms largos hastaacostumbrarse a ellas y que use pantaloneso se ponga encima unas medias normalespara mejorar la esttica.

Tercera visita: (duracin de 20 min.) Comentar los cambios introducidos y, si es

necesario, discutir la forma de solucionar o paliarlas dificultades que se hayan presentado.

Discutir la mejor manera de aumentar laactividad diaria: ir y volver andando de latienda, pasear media hora antes o despusdel almuerzo, ir en bicicleta o practicarregularmente la natacin los fines desemana, etc.

Explicar la necesidad de mantener la piel de las piernas bien hidratada.

Puesto que la dieta que hace esadecuada, discutir la conveniencia de noabordar de momento el sobrepeso hasta vercmo se modifica con el cambio del gradode actividad y, si es preciso, hacerlo msadelante.

En este punto la enfermera deberevaluar el logro del objetivo final y decidir sidebe continuar con la misma lnea deactuacin, dar el alta definitiva o si, paraasegurar la persistencia de los cambiosintroducidos, es conveniente pactar elcontacto regular (p. ej., mensual), bien seamediante visitas peridicas al centro o pormedio del telfono si le resulta difcildesplazarse. ae

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