HALLUX VALGUS

Historique, physiopathologie Évolution du traitement des parties molles

aux ostéotomies

DIU Séminaire Bordeaux - Toulouse - Montpellier

Hallux valgus

•  définition : Carl Hueter (1870) •  Regroupe des choses très differentes

•  hallux valgus juvénile (DMAA) 30 % •  hallux valgus secondaire 70% •  hallux valgus arthrosique

Abduction permanente du gros orteil coexistant généralement avec l'adduction permanente du premier métatarsien. !

Hallux valgus juvénile (DMAA)

Le métatarsus varus est habituellement peu important l' hallomégalie est fréquente

L’ hallux valgus secondaire

Insuffisance du 1er rayon

Metatarsus varus La tête de M1 quitte

le berceau sésamoïdien

Faillite du ligament inter métatarsien

Troubles statiques sur les rayons externes

L’ hallux valgus arthrosique

•  Pb statiques + atteinte dégénérative de la mtp

raisons mécaniques :

•  importance des contraintes pendant le déroulement du pas et la phase de propulsion

•  Stabilisation complexe : Stabilisation intrinsèque ligamentaire stabilisation extrinsèque musculaire

•  Absence stabilisation active Directe : Pas d’insertions musculaires sur le

tête de M1

Causes extrinsèques

•  Chaussage: prévalence identique des hv dans une population chaussée ou non chaussée

•  profession, sports

causes intrinsèques

•  hérédité •  pied valgus •  métatarsus varus primitif •  laxité cunéo-métatarsienne •  pied égyptien

Prise en charge médicale •  En période de croissance ? •  À l’age adulte : traitements d’attente

•  Soins pédicuraux •  Attelles •  Orthoplasties •  Protections •  Chaussures orthopédiques

Augmentent le confort et la tolérance

Techniques chirurgicales

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Actions sur les tissus mous Ostéotomies Combinées

Bilan clinique :

•  État trophique cutané •  désaxation du gros orteil •  adduction de M1 et réductibilité •  répercussion sur l’avant pied •  vascularisation

Prendre des photos

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bilan radiologique:

•  Clichés du pied encharge face et profil –  formule métatarsienne – articulation cunéo - métatarsienne – angle M1/P1 et M1M2 – articulations MTP

•  Sésamoïdes

Traitement chirurgical

•  Méthodes radicales MTP1 –  Résections arthroplastiques : Keller-Brandes et

dérivés, Regnault •  Aggravent l’ insuffisance du premier rayon •  Raideurs douloureuses •  récidives de la déformation

–  Arthrodèses mtp1 Excellente intervention Incontournable dans certaines indications CAT vis a vis du metatarsus varus ?

–  Arthroplasties mtp •  Très mauvaise réputation

•  Ne corrigent pas les déformations associées

•  Méthodes conservatrices MTP1 –  Parties molles : Silver, Mac Bride,Du Vries,Petersen

Beaucoup de résultats corrects, mais Récidive de la déformation, hypercorrections: hallux varus, Griffes statiques ou dynamiques du gros orteil

–  Parties molles & ostéotomies •  Phalangiennes : AKIN :Release, exostosectomie ,Ostéotomie de varisation

de P1 –  Pas de correction du metatarsus varus , Nécessite une importante

exostosectomie ,réservé aux formes mineures, Intérêt de l’association de l’ostéotomie de P1 aux autre procédures

•  Phalangiennes et métatarsiennes –  Métaphysaires –  Diaphysaires –  Bifocales

•  premier cunéiforme –  Arthrodèses cunéo- métatarsiennes

•  Indications limitées …. chirurgie de première intention avec un angle M1 M2 inférieur ou égal à 16°, la MTP congruente avec une mobilité articulaire correcte. Maîtrise orthopédie…..

•  Conclusion tables rondes afcp 2005 : apport important dans les rayons externes …. premier rayon ??

•  Conclusion controverses SOFCOT 2006 : reste à évaluer à plus long terme

•  MAIS LES TECHNIQUES EVOLUENT…….

Conservation de l’ interligne

Chirurgie percutanée

•  Utilisation de l’outil percutané pour réaliser des techniques conventionnelles –  Chevron –  Bifocales

–  Pb : courbe d’apprentissage car techniques exigeantes et difficile……

Conservation de l’ interligne

Chirurgie percutanée

•  Procédures – Elles comportent toujours un temps de

« release » – Un temps d’ ostéotomie métatarsienne – Souvent une ostéotomie de P1 associée

Conservation de l’ interligne Ostéotomies du premier métatarsien

•  curviplane •  addition or

soustraction

Ostéotomies du premier métatarsien Métaphysaire proximales

• Contrôle de la correction difficile • Pb de consolidation dans les soustractions • Allongement du premier rayon et hyperpression MTP dans les ostéotomies d’additions

• Peu d’intérêt isolées

Ostéotomies du premier metatarsien Métaphysaire distale

Bras de levier important

Difficultés de fixation danger metatarsus elevatus

Modifient l’orientation de la tête métatarsienne Risque d’allongement si addition médiale

•  Chevrons •  Ou plutôt OMD

Ostéotomies du premier metatarsien Métaphysaire distale

Gold standart MV < 13°- HV < 25° Patients jeunes sans arthrose

Simple et reproductible Stable et de consolidation rapide Mais Pas de dérotation de M1 Peu de correction du metatarsus varus Pour certains

Indications beaucoup plus larges Peu ou pas de limites angulaires

•  Luddolf •  Burutaran •  SCARF

Ostéotomies du premier metatarsien diaphysaires

• Corrigent le métatarsus varus • Rétablissement de la congruence de l’articulation mtp • Repositionne la tête sur le berceau sésamoïdien • Consolidation per primam

Ostéotomies du premier métatarsien bifocale

• Reproductible • Correction du metatarsus varus en basal • Accourcissement et orientation de la tête en distal • Pas de limites angulaires de la déformation

•  Elle permet de réorienter l'interligne métatarsocunéen.

•  ostéotomie d’ouverture + greffon •  stabilité initiale du montage par

fermeture du surtout fibreux •  réservée à des metatarsus varus

inférieurs à 20-22°.P. GROULIER

Ostéotomies du premier cuneiforme

Arthrodèses Cunéo -metatarsienne

•  Lapidus • Déformations sévères ou récidivées • Hyper mobilité ou arthrose Cuneo - métatarsienne • Peut être associée a une ostéotomie distale et à une ostéotomie de P1

CONCLUSION / Dr. Roger Mann, MD

•  N’opérer que les hallux avec gêne fonctionelle et douloureuse

•  Se mefier des sujets anxieux

•  Commencer par essayer d’adapter le pied à la chaussure

•  Consulter un spécialiste de la chirurgie du pied

•  S’attendre à ne pas avoir un plein appui et un déroulement du pas correct avant 2 mois qu’elle que soit la technique

•  Prevoir 3 mois pour la reprise du travail

•  Prevenir qu’il existe souvent des raideurs, de l’oedème et des engourdissement des orteils de façon prolongée