Helicobacter pylori 2019

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

Part 1.

병인론과 진단

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

H. pylori 는 점액층에서 삽니다.

urease

CO2+2NH3

CO(NH2)2 1<H<4

H+ HCO3-5<pH<6

Mucus gel layer (0.5mm)

• In gastric-type epithelium. • antrum >> fundus

산성을 견디지만 중성을 좋아합니다.

감염 경로는? Person-to-person- 엄마 >> 아빠 > 형제 > 유치원 선생님, 친구

일본헬리코박터학회지 Vol.15, page 68

Metabolic syndrome과 연관됩니까?- No association in SMC cohort

Gunji. Am J Gastroenterol. 2008

Kim TJ. Sci Rep. 2016

Dyslipidemia와 관련되어 있었습니다.

After adjusting for potential confounding factors, H. pylori infection was independently associated with dyslipidemia, including higher total cholesterol and LDL-C and lower HDL-C levels, but not with other cardiometabolic risk factors.

Kim TJ. Sci Rep 2016

출혈 환자의 첫 내시경에서 Hp 검사를!

Timetable for bleeding gastric ulcer- Old version. 앞으로는 절대로 이렇게 하지 마세요.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PPI

H. pylori eradication treatment (prn)

Initial EGD +/- endoscopic treatment

Follow-up EGD with biopsies for histology and H. pylori

IV oral

Follow-up EGD with histology and H. pylori

Initial EGD +/- hemostasis (if possible, histology and CLOtest)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (weeks)

Second-look EGD (only if clinically indicated)

Follow-up EGD with histology

High dose continuous intravenous PPI for 72 hours

H. pylori eradication (starting at first OPD visit)

Standard dose PPI

Urea breath test

강기주, 이준행. 대한내과학회지 2010

Part 2.

제균치료 적응증

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

1차 가이드라인 (1998)- 대한 Helicobacter pylori 연구회- 전문가 합의 도출에 의한 진단과 치료에 대한 권고안

2차 가이드라인 (2009)

• 대한 Helicobacter 및 상부위장관

연구학회

• 유병률과 제균율의 변화

• 제균 대상의 적응증 확대

• 광범위한 문헌 근거들의 증가

3차 가이드라인 (2013)

• 과학적이고 객관적 근거를 평가하기 위하여 체계적

문헌검색과 근거평가 시행

• 진료지침 개발방법으로 수용개발(adaptation) 방법

이용

– 수용개발: 일부 국내의 연구 근거가 제한적이고 양질의 근

거중심 진료 지침들이 이미 개발되어 있는 상황에서 국내

여건 에 맞게 기존의 진료지침안을 최대한 활용하여 개발

하는 방법

1998 & 2009 guideline indications

Definite indications (1998)

Peptic ulcer

Marginal zone B cell lymphoma

EGC after EMR/ESD

Recommended indications (2009)

First relatives of gastric cancer

Unexplained IDA

Chronic ITP

Possible indications (2009)

Atrophic gastritis

Non-ulcer dyspepsia

Long-term use of NSAID

2013 guideline indications

Peptic ulcer (1A)

Marginal zone B cell lymphoma (1A)

EGC after EMR/ESD (1A)

ITP (1A)

Long-term aspirin use with peptic ulcer

history (2C)

Atrophic gastritis / intestinal metaplasia (2C)

Family history of gastric cancer (2B)

Functional dyspepsia (in some patients) (2A)

Guideline by experts’ group- 1998, 2009 & 2013

Kim SG. J Gastroenterol Hepatol 2014;29:1371-1386

3차 가이드라인 (2013) 주요 변경 사항

추가된 지침

1. 소화성 궤양의 병력이 있는 환자에서 장기간 저용량아스피린을 투여하는 경우 소화성 궤양 재발 방지를위하여 H.pylori 제균 치료가 필요

2. 일차 제균 치료로서 bismuth를 기본으로 한 4제 요법에실패한 경우, 이차 제균 치료는 일차 치료에 사용하지않은 항생제 2개 이상을 포함하여 구성

3. 순차치료, 동시치료

제외된 지침1. 설명되지 않는 철분 결핍 빈혈

2. 헬리코박터에 감염된 환자의 배우자나 자녀

약한 권고(2)는 좋은 결과가나쁜 효과보다 조금 더 클 가능성이 있고, 권고대로 했을 때 일부상황에서만 효과가 있으며, 앞으로의 연구 결과에 따라서달라질 수 있는 경우

Q. 위축성 위염이나 상피화생이 있는 경우헬리코박터 제균치료 여부는?

1. 제균치료 시행하지 않는다.

2. 모든 경우 제균치료를 한다.

3. 위암 가족력이 있는 경우에만 한다.

4. 환자가 원하는 경우 시행한다.

의료 현장에서 제균치료에 대하여 (2/2)

2013-9-15. 위장내시경학회 추계학술대회. 이항락 교수님 강의 중 voting

결절성 위염 (2017)- 제균치료 합법화 이전의 혼선입니다.

이웃 나라의 정책 변화

• February 21, 2013

• Helicobacter pylori gastritis has been

approved by Japan’s Ministry of Health, Labour

and Welfare as an additional indication for H.

pylori eradication by triple therapy with proton

pump inhibitors.

그러 부러울 뿐이었습니다.

보건복지부 공고 제 2017-740호 (시행일 2018-1-1)

어느 날 갑자기 새 세상이 열렸습니다.

새 시대의 새로운 질문

• (1) single erosion 부위 조직검사 결과에서 Hp 소견이

관찰되거나 혹은 (2) diffuse mucosal redness at high

body, fundus 보일 때 H. pylori gastritis로 조직검사 1-2

점 가량 시행하고 H. pylori 소견이 관찰되면 환자분께

설명하고 적극적으로 제균치료를 권하고 있습니다.

(100/100 으로 변경되고 좀더 떳떳하게....)

• 이런 방법이 과잉치료는 아닌지 조금 걱정됩니다. 교수

님 의견은 어떠하신가요?

2018-2-5. EndoTODAY 애독자 질문

새 시대의 새로운 답변 (1/2)

2018-2-5. EndoTODAY 이준행 답변

새 시대의 새로운 답변 (2/2)

• 헬리코박터 감염이 확인된 모든 환자는 특별한

contraindication이 없는 한 제균치료를 받는 것이 좋을 것으

로 생각합니다. 젊은 사람에서는 위암 예방 효과를 기대할 수

있고, 중년에서는 위염이 줄어 위암 검진 내시경의 효과가 좋

아질 수 있고, 고령에서는 다음 세대로의 전파를 막을 수 있다

는 점을 모두 고려한 판단입니다.

• 치료 적응증 부분은 임상에서 큰 문제가 없습니다. 폭넓은 치

료를 선택한 의사는 정부 방침을 따르면 되고, 다소 제한적으

로 치료하는 것이 좋겠다고 판단한 의사는 학회 가이드라인을

따르면 됩니다.

2018-2-5. EndoTODAY 이준행 답변

Part 3.

아직 해결되지 않은 문제는?

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

언제 검사를 할 것인가?

어떻게 하시겠습니까?- F/78. Hiatal hernia with CLE

Position statement (2018-4)

• 2018년 4월 현재 저는 다소 유보적인 입장을 가지고 있

습니다.

• 암, 궤양, 단일 미란 등 뚜렷한 적응증이 있는 경우에만

조직검사를 하고 헬리코박터 확인을 위한 universal 조직

검사는 아직 그 역할이 정립되지 않은 것으로 생각하고

있습니다.

Position statement on the diagnosis of Hp infection in endoscopy (2018-3-15)

1. 암, 궤양, 단일 미란 등 조직검사의 뚜렷한 적응증이 있는 경우는 histology를 보기 위한

조직검사를 한다. 궤양인 경우는 헬리코박터를 위한 검사도 시행한다.

2. 위암이나 위선종으로 치료한 환자의 추적내시경에서 과거 헬리코박터 검사를 한 적이 없

으면 헬리코박터 검사를 시행한다.

3. Lymphofollicular gastritis에서는 헬리코박터 검사를 한다.

4. Functional dyspepsia 환자에서 헬리코박터 검사를 할 수 있다.

5. 내시경 검사 전 피검사자 명시적으로 헬리코박터 검사를 요청하면 검사를 할 수 있다.

한다 (2018-5)

6. 무증상 성인의 검진 내시경에서 universal하게 헬리코박터 검사를 시행하는 것은 아직 우

리나라에서 그 역할이 충분히 입증되지 않은 것으로 해석한다. 예를 들어 위축성 위염,

화생성 위염이 보인다고 꼭 헬리코박터 검사를 해야 하는 것은 아니다.

7. 과거 헬리코박터 제균치료를 받았고 제균 성공이 확인된 환자에서 내시경 검사를 할 때

마다 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없다.

8. 위 적응증과 무관하게 일단 조직검사나 CLOtest 등에서 헬리코박터가 확인된 환자에서

는 특별한 contraindiation이 없는 한 치료를 권유한다.

환자분이 원하여 헬리코박터 검사

Part 4.

Hp 감염의 치료

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

1차 제균치료 처방예 (100/100)

환자 설명서 (endotoday.com)

• 2017년 말까지는 소화성 궤양이나 위암 환자에서만 헬

리코박터 치료가 가능했습니다. 그런데 2018년 1월 1월

부터 소화성 궤양이나 암 환자가 아니더라도 제균치료가

가능하게 되었습니다. 많이 비싸지는 않지만 "약값 전액

을 환자가 부담토록 함"으로 결정되었습니다.

• 원하시면 제균치료를 처방해 드릴 수 있습니다. 소화성

궤양을 어느 정도 예방할 수 있으며, 아직 논란이 있지만

위암 발생률이 낮아진다는 일부 주장이 있기 때문입니다.

http://endotoday.com/manual/helicobacter_01.txt

환자 설명서 (endotoday.com)

• 두 종류의 항생제와 한 종류의 위산분비억제제를 1주 투

약합니다. 주로 항생제 때문에 설사 등 위장장애나 알러

지와 같은 부작용이 가능합니다만 개인차는 큽니다. 심

하면 약을 중단해야 하겠지만 경한 위장장애만 있는 경

우는 가능한 모든 약을 정해진대로 전부 복용하시기 바

랍니다. 제균 성공률은 80% 전후입니다. 치료가 잘 되었

는지 확인하기 위하여 약 8 주 후 호기검사를 합니다.

• 계획: 제균치료 (100/100) + 8주 후 호기검사

http://endotoday.com/manual/helicobacter_01.txt

http://smcgi.co.kr/tools/ljh/sulmyung.html

말로 설명한 후 그림으로 한번 더 설명

헬리코박터 제균치료 도중 혈변. 대장내시경에서 큰 용종 발견 (F/56)

3제요법의 제균율은 70-75% 선입니다.

항생제 내성이 주요 원인이지만 우리나라의내성률이 유난히 높은 것도 아닙니다.

Kim, et al. WJGPT 2015

Helicobacter. 2019;24:e12592

항생제 내성률

Clarithromycin 17.8%

Metronidazole 29.5%

Amoxicillin 9.5%

Tetracyclin 0%

Levofloxacin 37.0%

Ciprofloxacin 37.0%

Helicobacter. 2019;24:e12592

Treatment of 2009

1st line

PPI (standard dose bid)＋clarithromycin (0.5 g

bid)＋amoxicillin (1 g bid) for 1 or 2 weeks

2nd line

PPI (standard dose bid)＋metronidazole (0.5 g

tid)＋bismuth (120 mg qid)＋tetracycline (0.5

g qid) for 1 or 2 weeks

Therapy for a week or two weeks issue is not

Yet clear, so it is need to clarify the treatment

duration through evidence of current or future.

Treatment of 2013

1st line

PPI (standard dose bid)＋clarithromycin (0.5 g bid)

＋amoxicillin (1 g bid) for 1 or 2 weeks

High clarithromycin resistance

PPI (standard dose bid)＋metronidazole (0.5 g tid)

＋bismuth (120 mg qid)＋tetracycline (0.5 g qid)

for 1 or 2 weeks

2nd line

If the triple therapy fail as 1st line

PPI (standard dose bid)＋metronidazole (0.5 g tid)

＋bismuth (120 mg qid)＋tetracycline (0.5 g qid) fo

r 1 or 2 weeks

If the quadruple therapy fail as 1st line

Combination of two /more antibiotics without prior

exposures experiences

가이드라인은 이렇게 언급하고 있습니다.

Korean J Gastroenterol 2013;62:3-26

Korean J Gastroenterol 2013;62:3-26

4제요법을 초치료로 사용할 수 있는가?

Kim. Korean J Gastroenterol 2013

Ten day sequential therapy

PPI +Amoxicillin

PPI b.i.d+Clarithromycin+Nitroimidazole(metronidazole, tinidazole)

5 days

5 days

1. Clarithromycin 포함 삼제요법은 위강 내 세균밀도가 낮을 때높은 제균율을 획득할 수 있다.

2. H.pylori는 clarithromycin의efflux channel(유출채널)을 만들어 항생제를 빠르게 세균밖으로 이동시켜 저항성을 가지나, amoxicillin 초기 사용하여, 세균의 세포벽을 약화, 유출채널의발달 저해한다.

Kim. Korean J Gastroenterol 2013

2차 제균치료 처방예

2차 제균치료에 대한 질문

1. Bismuth 의 경우에는 데졸정 1tab = 300mg 입니다.

120mg qid 로 어떻게 처방을 내면 되는지요?

2. 4제 요법은 7~14일이라고 가이드라인에 되어있는데,

심평원 기준은 며칠로 처방해야 하는지요?

3. 드러그인포에 bisthmus 는 "tetracycline 의 흡수를 저

해할 수 있으므로 병용투여하지 않는다", "2시간이상의

간격을 두고 투여한다" 라고 되어 있습니다. bisthmus

는 qid, tetracycline도 qid 인데, 4제요법 각각의 약 복

약 시간을 어떻게 시켜야 하는지요?

2016-8-8. EndoTODAY 애독자 질문

2차 치료 설명의 실제와 데놀의 부작용

Part 5.

Hp와 관련된 다양한 질문

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

Q1. “헬리코박터 위염”은 무엇입니까?

• 주름 비대, 점막 부종 및 탁한 위액

• 기저부의 점상 출혈과 발적

• 결절성 위염 (lymphofollicular gastritis)

• 황색종 (xanthoma)

헬리코박터 위염- 기저부의 점상 출혈과 발적

헬리코박터 위염- 기저부의 점상 출혈과 발적

외부 CT에서 위벽 비후 (1)

Stomach protocol로 재검

외부 CT에서 위벽 비후 (2)

위가 빨갛다고 들음

헬리코박터 위염- 주름 비대, 점막 부종 및 탁한 위액

2013

2018

헬리코박터 위염- Lymphofollicular gastritis, 결절성 위염

Xanthoma

헬리코박터가 없는 위의 특징: RAC - regular arrangement of collecting venules

20대 남성. 헬리코박터 검사 원함조직검사와 serology 모두 음성

제균치료 후 현저한 호전

제균치료 후 현저한 호전

Lymphofollicular gastritis 제균 후 호전

자료 제공: 건국대학교 이선영 교수님

자료 제공: 건국대학교 이선영 교수님

Q2. 헬리코박터와 위암과의 관련성은?

AGC. M/D, proper muscle invasion, LN positive 1개, Hp (+)

위암 (P/D) + Hp 위염

위암 (SRC) + Hp 위염

17세. AGC Borrmann type IV with peritoneal seeding (+ r/o lymphofollicular gastritis)

Infection-associated malignancies 중하나라는 것은 틀림없습니다.

Parkins. Int J Cancer 2006;118:3030-3044

True Helicobacter (-) cancer is rare.- Rapid urease tests, serology examinations, and histological evaluations.

1833

gastric cancer

HP-negative

Gastric cancer

(43, 2.3%)

Current

HP infection

(1378, 75.2%)

Past

HP infection

(412, 22.5%)

Kwak. J Gastroenterol Hepatol 2014

A very famous lie. Is it white?

Screening is not a prevention.

Screening is just early detection and prevention of gastric cancer-related death.

In order to prevent gastric cancer, H. pylori eradication may be the best option.

A2. 헬리코박터와 위암과의 관련성은?

• 역학적 상관관계는 틀림없다.

• Intervention study의 결과는 inconclusive하다.

• 젊은 나이에 제균치료를 하면 암발생을 줄일 수

있을 것으로 기대되고 있다.

Q3. 검진 내시경에서 CLOtest를 보험 급여로 시행할 수 있습니까? UBT는 어떠합니까?

• 2018년 4월 1일부터 헬리코박터 위염이 의심될 때

CLOtest나 헬리코박터 조직검사는 시행할 수 있게 되었

습니다.

• H. pylori 감염 여부 확인을 위한 UBT는 ITP등 특별한 경

우에만 가능하므로 보통은 어렵습니다. 제균 치료 후 제

균 성공여부를 확인하기 위한 UBT는 일반적인 보험 급여

로 시행할 수 있습니다.

헬리코박터 위염 보험 정보 요약

• 진단 내시경 시

– CLOtest: 본인부담률 90%

– H&E 조직검사: 일반 보험 급여 (헬리코박터를 보기 위한 검사가

아닌 경우)

– 헬리코박터 특수 염색 조직검사: 본인부담률 90%

• 제균치료: 본인부담률 100%

• 추적 검사

– CLOtest 및 조직검사: 처음과 동일

– UBT: 일반 보험 급여

2018-12 학회 보험이사님의 summary

비용은?

2018년 가을 대자인병원 노동효

Q4. 고령에서의 검사는?

• 교수님은 나이와 무관하게 Hp 제균치료를 받는

게 좋다고 하셨습니다. 고령(70, 80대) 환자에서

도 헬리코박터 감염이 의심되면 균검사 후 치료

하는 게 이득이 있다고 보시는지 궁금합니다.

A4. 꼭 필요한 경우만 합니다.

• 무증상 고령자(70, 80대)의 검진 내시경에서 헬리코박터 감염이 의

심되면 균검사 후 치료하는 게 이득이 있다고 보는지 질문하신 것이

라면, 제 답변은 No 입니다. 그러나 다른 이유로 검사를 하여 헬리코

박터 양성이라고 나온 70-80대 환자에게는 특별한 금기증이 없는

한 헬리코박터 약을 처방하고 있습니다.

• 이미 발견된 헬리코박터를 치료하는 것과 치료 목적으로 헬리코박

터를 일부러 찾고 검사하는 것은 전혀 다른 이야기입니다. 검사 자

체에 따른 의학적, 사회적, 심리적, 경제적 부담이 만만치 않기 때문

입니다.

• 무증상 성인의 위내시경은 위암 screening이지, 특별한 이유 없이

헬리코박터 검사는 하지 않는 것이 좋겠다는 생각입니다.

Q5. 과거 제균치료를 하였고 UBT (-), 조직검사 (-)였는데 또 검사를 해야 하나요?

A5. 또 검사를 해야 하나요?

• 소화성궤양으로 성공적인 제균이 되었다면 추적 내시경

에서 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없습니다. 성공

적인 제균치료 후 헬리코박터 검사를 반복하는 것의 유

용성은 어디에서도 입증된 바 없습니다. 불필요한 혼선

만 초래될 가능성이 높습니다.

• 성공적인 제균치료 후에는 경과관찰을 하면 그만입니다.

만약 헬리코박터 양성 소화성 궤양이 재발하면 그 때 고

민해도 늦지 않습니다.

Q6. Hp 제균 후 GERD가 발생하는가?

십이지장 궤양 환자에서 제균치료 후역류성 식도염의 발생

Labenz J. Gastroenterology 1997;112:1442-1447

A6. 제균치료와 GERD

• 비록 대형 연구에서는 Hp 제균과 위식도역류질환의 상

관관계가 입증되지 않았지만, 과거의 작은 연구에서는

관련성이 있다고 나온 적도 있고, 병태생리학적으로도

설명이 가능하고, 몇몇 의심스러운 사례도 있으므로 관

련성을 완벽히 부정하기는 어렵습니다.

• 위식도역류증상 발생을 우려하여 치료가 필요한 환자의

치료를 미루거나 사전에 위식도역류증상 발생 위험을 경

고할 필요는 없을 것으로 생각합니다.

Q7. 1차 약을 하루 밖에 먹지 못함

A7. 1차 약을 하루 밖에 먹지 못함

한 공학박사님의 질문에 답했습니다.

http://smcgi.co.kr/tools/ljh/sulmyung.html

집으로 가져가는 메세지