Hemodinamikailag-mediált, Hemodinamikailag-mediált, NSAID okozta akut vesekárosodásNSAID okozta akut vesekárosodás

Dr. Kárpáti IstvánDr. Kárpáti Istvántanszékvezető, egyetemi docens

Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrologiai Tanszék,FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum,

Megelőző Orvostani Intézet, Népegészségügyi Medicina Tanszék, Debrecen

NSAID

ACUT VESEKÁROSODÁSACUT VESEKÁROSODÁS

I. PraerenalisI. Praerenalisglomerulusok hypoperfusiója, GFR-csökkenésglomerulusok hypoperfusiója, GFR-csökkenésfunkcionális (ép veseparenchyma)funkcionális (ép veseparenchyma)●● effektív keringő vértérfogat csökkenéseeffektív keringő vértérfogat csökkenése●● vese autoregulációjának károsodása vese autoregulációjának károsodása

II. RenalisII. Renalis●● Akut tubularis necrosisAkut tubularis necrosis●● Intrarenalis tubularis obstructioIntrarenalis tubularis obstructio●● Intrarenalis érkárososdásIntrarenalis érkárososdás●● Glomeruláris betegségekGlomeruláris betegségek●● Interstitialis károsodásInterstitialis károsodás

III. PostrenalisIII. Postrenalis●● Intrarenalis húgyúti obstructioIntrarenalis húgyúti obstructio●● Extrarenalis húgyúti obstructioExtrarenalis húgyúti obstructio

PRAERENALIS TÍPUSÚPRAERENALIS TÍPUSÚVESEKÁROSODÁS OKAI VESEKÁROSODÁS OKAI

A renális autoreguláció károsodásaA renális autoreguláció károsodása

●● afferens arteriola vazokonstrikciójaafferens arteriola vazokonstrikciója

hepatorenális szindrómahepatorenális szindróma

sepsissepsis

hypercalcaemiahypercalcaemia

gyógyszerek (NSAIDgyógyszerek (NSAID, cyclosporin, adrenalin, noradrenalin), cyclosporin, adrenalin, noradrenalin)

●● efferens arteriola vazodilatációjaefferens arteriola vazodilatációja

ACE inhibitorokACE inhibitorok

ARBARB

RENÁLIS TÍPUSÚ RENÁLIS TÍPUSÚ ACUT VESEKÁROSODÁS OKAI ACUT VESEKÁROSODÁS OKAI

A veseparenchyma betegségeiA veseparenchyma betegségei Akut tubuláris nekrózisAkut tubuláris nekrózis

ischaemiás ATN (praerenális okok)ischaemiás ATN (praerenális okok)toxikus ATN (endogén és exogén toxinok)toxikus ATN (endogén és exogén toxinok)

Intrarenális obstructió Intrarenális obstructió (kristályok, sejttörmelékek, cylinderek)(kristályok, sejttörmelékek, cylinderek) Intrarenális érkárosodás/occlusioIntrarenális érkárosodás/occlusio

thrombotikus microangiopathiathrombotikus microangiopathiahemolítikus uraemiás szindróma hemolítikus uraemiás szindróma terhességgel összefüggőterhességgel összefüggőmalignus hypertensiomalignus hypertensiosclerodermasclerodermavasculitisekvasculitisekcholesterinkristály-embolisatiocholesterinkristály-embolisatio

Glomeruláris betegségekGlomeruláris betegségek (nephrosis sy. proteinuria)(nephrosis sy. proteinuria)

Interstitiális károsodásInterstitiális károsodás (AIN és infiltratív folyamatok) (AIN és infiltratív folyamatok)gyógyszerek (pl NSAID)gyógyszerek (pl NSAID)infekciók (Leptospirosis, Hanta-vírus és más virális, bakt.)infekciók (Leptospirosis, Hanta-vírus és más virális, bakt.)autoimmun folyamatokautoimmun folyamatokmalignus infiltratív betegségekmalignus infiltratív betegségek

POSTRENALIS TÍPUSÚPOSTRENALIS TÍPUSÚVESEELÉGTELENSÉGVESEELÉGTELENSÉG

Intrinsic okokIntrinsic okokpapilla nekrózispapilla nekrózisvéralvadékvéralvadékkövességkövességtumor (carcinoma) tumor (carcinoma) strictura (trauma) strictura (trauma) infekciók (schistosomiasis) infekciók (schistosomiasis)

Extrinsic okokExtrinsic okokterhességterhességnőgyógyászati tumorok (cervix, uterus, ovarium)nőgyógyászati tumorok (cervix, uterus, ovarium)prolapsus uteriprolapsus uteriovarium cystaovarium cystaprostata hyperplasia és- carcinomaprostata hyperplasia és- carcinomaCrohn-betegségCrohn-betegségaorta aneurysmaaorta aneurysmasebészeti okok (ligatura)sebészeti okok (ligatura)

NSAID OKOZTA VESEKÁROSODÁS

Acut vesekárosodás (acut veseelégtelenség)Prerenalis: hemodinamikai tényezőkRenalis: acut interstitialis nephritisPostrenalis: papilla necrosis

Glomerularis károsodásNephrosis syndromaMinimal changeMembranosus nephropathia

Kónikus vesebetegség (krónikus veseelégtelenség)

EgyébHyperkalaemiaHypertoniaOedema

Kidney International, Vol. 44 (1993), pp. 643—653Renal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs

NSAID OKOZTA VASOMOTOR VESEKÁROSODÁSRA HAJLAMOSÍTÓ ÁLLAPOTOK

Volumen-hiány: hányás, hasmenés, vérzés shock, sepsisCsökkent effektív plazma volumen:

súlyos szívelégtelenségcirrhosis hepatis (ascites)nephrosis syndroma

Hypercalcaemia (súlyos)

Arteria renalis stenosis

Krónikus vesebetegség (veseelégtelenség)

Idős kor

Gyógyszerek: ACEi, ARB, diureticumok, calcineurin-inhibitorok

The 'Triple Whammy' (ACEi/ARB, diureticum, NSAID

„A recent nested case-control study found that current use of triple therapy (ACE inhibitor/ ARB, diuretic and an NSAID) was associated with an increased rate of acute kidney injury (Rate Ratio 1.31, 95% CI 1.12–1.53) compared to double therapy (diuretic plus ACE inhibitor/ARB). The greatest risk was observed in the first 30 days of use. (Rate Ratio 1.82, 95% CI 1.35-2.46)”

„This ‘triple whammy’ effect was first identified from case reports in early 2000 and was highlighted in Prescriber Update in 2002”.

Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 346: e8525.

ÜZENETEK

1. Minden típusú NSAID gyógyszer (COX2 is) kiválthat akut vesekárosodást.

2. Kerülendő alkalmazásuk:akut volumenhiányos állapotokbankrónikus betegségekben:

súlyos szívelégtelenség, nephrosis, cirrhosis,

vesebetegségek, idős kor (atherosclerosis)

3. Bizonyos gyógyszerek kombinált alkalmazásaesetén többszörös a rizikó (ACEi, ARB, diuretikum).

4. A GFR csökkenése gyors: órák, napok alatt bekövetkezhet.

ÜZENETEK

5. A vesefunkciók károsodása klinikailag asymtomatikus.

6. A késői felismerés akut vese-paranchyma károsodáshozvezethet (mortalitás).

7. Rizikó tényezők esetén NSAID alkalmazásakor a vesefunkciók

gondos monitorozása szükséges.

8. Acut vesekárosodáskor az NSAID alkalmazását azonnal fel kell függeszteni.

www.nephrologia.comwww.nephrologia.com

2014. május 26 – 29.2014. május 26 – 29.