BISZFOSZFONÁTOK OKOZTA ÁLLCSONTNEKRÓZIS

Dr. Redl PálDEOEC FOK

Arc-Állcsont és Szájsebészeti Tanszék

XVI. DEBRECENI  NEPHROLOGIAI NAPOK2011. június 1-4.

Állcsont nekrózis (ONJ)

Osteonecrosis: a csont vérellátásának időszakos vagy végleges megszűnése mely a csont elhalásához vezet

Szinonim nevek: Avaszkuláris nekrózis Aszeptikus nekrósis Ischemiás nekrózis

ONJ kockázati tényezői Nagy dózisú ionizáló sugárzás

(sugárterápia) Kemoterápia Immunoterápia Női nem, ösztrogén túlsúly Coagulopathia Fertőzés Dohányzás Fogatlan régiók Sarlósejtes anaemia SLE Külső nyomás változások Hemodialízis Túlérzékenységi reakciók Hypothyreosis

Tárolási betegségek Kortikosteroidok Hypertensio Arthritis Vaszkuláris betegségek Aethylismus Malnutríció Időskor Gaucher kór HIV fertőzés Inaktivitás Hiperlipidémia (zsírembólia) Osteoporosis Neurológiai károsodás

Az állcsontok sajtosságai

Erőhatások: Fogak területén 220-880 N Fogsort viselőknél 70-200 N Rágóerő horizontális

komponense 20-30 N Rágómozgás frekvenciája 60-80

kont./perc

Fertőzési kapu a parodontium területén

Jó vérellátás, Intenzív folyamatos

remodelling, Jó gyógyhajlam

OSTEORADIONECROSIS

Előfordul mióta a fej és nyak tumorait besugárzással kezelik

A besugárzás mind a lágy és kemény szövetekben hypoxiát, csökkent sejtállományt és hypo- vaszkularizációt eredményez.

Ennek eredménye a gyógyulás készség szignifikáns csökkenése és csontnekrózis.

ONJ specifikus kóroki tényezők Fogágy betegség Állcsontokat érintő

fogorvosi/sebészi beavatkozás

Fogatlan állcsont Pontatlan illeszkedésű

fogpótlás okozta trauma Radioterápia a fej-nyak

régióban

Biszfoszfonátok

Osteolysissel járó kórképek terápiájában alkalmazott gyógyszercsoport Oralis készítmények (osteoporosis terápia) Neoplasticus osteolysis (solid tumorok

metastasisai, myeloma multiplex), paranepolasiás hypercalcaemia, Paget kór esetén IV nagy dózisú kezelés

Biszfoszfonátok

Diffus és focalis csontveszteséget egyaránt csökkentik

Pathologiás fracturák száma és a csontfájdalom nagymértékben csökken

Myeloma multiplex esetén a túlélés is szignifikánsan nő

Biszfoszfonátok Szintetikus pirofoszfátok

melyek a hydroxil-apatittal kerülnek kötésbe

A csontanyagcsere szabályozásában vesznek részt (osteoclastok szelektíve veszik fel):

OC prekurzorok differenciációját gátolják

OC apoptózis indukció

Biszfoszfonatok Hatásuk:Hatásuk:

Osteoclastok programozott sejthalálaOsteoclastok programozott sejthalála

osteoclast funkció gátlásaosteoclast funkció gátlása

csontátépülés gátlásacsontátépülés gátlása

csontsűrűség növekedésecsontsűrűség növekedése

Capillarisok elzáródása microcirculatio Capillarisok elzáródása microcirculatio csökkenésecsökkenése

OSTEONECROSISOSTEONECROSIS

Biszfoszfonátok

Az emésztőtraktusból a biszfoszfonátoknak csak töredéke szívódik fel, mivel nem zsíroldékony vegyületek.

A vesén keresztül eliminálódnak, részben a csontmátrixba épülnek.

A szkeletális rendszerben megoszlásuk inhomogén, anyagcserefüggő, és onnan csak csontreszorpció útján távoznak.

A felezési idejük ott igen hosszú, egy és tíz év közé tehető.

Újabb adatok szerint

Antiangiogén hatás OC trifoszfát kötő fehérje szintézis gátlás Keratinocyta apoptosis indukció VEGF(vaszkuláris endoteliális növekedési

faktor) expresszió csökkenés következtében mucosa védekező képessége csökken

Csökkenti a tumorsejtek adhezivitást, invazivitását, aktiválja a T sejtek tumoricid aktivitását

Biszfoszfonátok

Első generációs (non N- BP) :

Clondronate ( BONEFOS) Etidronate Tiludronate

BiszfoszfonátokÚj generációs ( N-BP) :

10 000-szeres hatékonyság Pamidronate

( AREDIA, Pamitor)

Risendronate ( Actonel)

Zolendronate ( ZOMETA)

Ibandronate (BONDRONAT)

Alendronate ( Fosamax)

Osteoporosis

A csontképződés és felszívódás nem azonos szintű

Osteoporosisban az alacsony csonttömeg és a csont-struktúra pusztulása fokozott csonttörés rizikóval jár

NŐK >>>FÉRFIAK Elsődleges és másodlagos

Lerner AH, J. Dent Res 85. 2006

Osteoporosis

Elsődleges megbetegedés: sex hormonok mennyisége Első fázis: trabekuláris csontfelszívódás az ösztrogén

hiány miatt Második fázis: fennálló de lassabb trabekuláris és

kortikális csontvesztés, melynek elsősorban a lecsökkent csontképződés az oka

Osteoporosis Másodlagos betegség: más

kórképek vagy gyógyszerek következtében

Steroidok hosszadalmas alkalmazása, Cushing kór, anorexia nervosa, athletikus amenorrhea, magas vérnyomás, cysticus fibrosis, gyulladásos bélbetegségek, rheumatoid arthritis

Megfigyelhetjük fiatalokban / öregekben, férfiakban / nőkben

Haemato-onkologiai alkalmazás módja ( N-BP)

IV kezelések 3-4 hetente ismétlés Ameddig a

mellékhatások okozta hátrányok nem haladják meg a kezelés elmaradása által okozott panaszokat

BISPHOSPHONATE OKOZTA ÁLLKAPOCS OSTEONECROSIS (Bisphosphonate associated Osteonecrosis of the Jaw)

Első észlelés: Marx RE . Pamidronate Marx RE . Pamidronate

(Aredia) and Zoledronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced (Zometa) induced avascular avascular necrosis of the jaws: a necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral growing epidemic. J Oral MaxillofacMaxillofac Surg 61:1115 Surg 61:1115––1117, 1117, 20032003

A BON kifejlődésének pontos mechanizmusa ma sem ismert

Biszfoszfonat okozta állcsont necrosis incidenciája 1-5%

Mandibula 63%

Maxilla 37%

Mindkét állcsont 4%

Predomináns a hátsó alveolaris régióban

BON

Lehet fogkezelés szövődménye Lehet fogeredetű folyamat következménye Okozhatja műfogsor eredetű irritáció Lehetséges, hogy a fentiek közül egyik sem

okozza Okozhatja lokális trauma Ismeretlen oka is lehet

StádiumbeosztásStádiumbeosztás

Rizikócsoport: Rizikócsoport: nincs denudált csont, páciens oktatásanincs denudált csont, páciens oktatása Biszfoszfonáttal kezeltek Biszfoszfonáttal kezeltek 1-5%1-5%-ban -ban

fejlődik ki a betegségfejlődik ki a betegség

I.stádiumI.stádium

II.stádiumII.stádium

III.stádiumIII.stádium

I. stádium:I. stádium: Nyálkahártya által nem Nyálkahártya által nem

fedett csont gyulladásos fedett csont gyulladásos jelek nélkül jelek nélkül

Követés, antiszeptikus Követés, antiszeptikus öblögetés, oktatásöblögetés, oktatás

II. stádium:II. stádium:

A szabadon látható A szabadon látható csont fájdalmascsont fájdalmas

Lágyszövet és/vagy a Lágyszövet és/vagy a csont gyulladásával, csont gyulladásával, infekciójávalinfekciójával

Antibiotikum, anti-Antibiotikum, anti-szeptikum debridment, szeptikum debridment, követéskövetés

III. stádium:III. stádium:

Szabadon lévő csont méreteSzabadon lévő csont mérete PPathologathologiás csonttörésiás csonttörés Extraoralis, oroantralis vagy Extraoralis, oroantralis vagy

oronasalis sipolyképződésoronasalis sipolyképződés Antibiotikum, anti-szeptikum Antibiotikum, anti-szeptikum

debridment, követésdebridment, követés Palliatív sebészet !!!Palliatív sebészet !!!

Diagnosztika Anamnesis Klinikai vizsgálat Rtg: kirágott csontszél, sequester MRI: a tünetmentes területek is

detektálhatók

Diagnosztika

Scintigraphia: metastasishoz hasonló kép

Biopsia (ha metastasis is felmerül)

Kezelés

Nincs módszer, amellyel igazoltan megszűntethető a már kialakult BON, csak lassítható a laesio méretének növekedése

A biszfoszfonát kezelés felfüggesztése nem gátolja a progressziót

A hosszú felezési idő miatt évekkel a kezelés megszakítása után is megvan a BON kockázata

65 éves nőbeteg, akit mellrák miatt Pamitor-al kezeltek fájdalommal, denudált gyulladásos

maxillával

10 éve implantátumokkal történt oralis rehabilitáció, 2 éve felismert és kezelt myeloma multiplex. Patológiás fractura az állkapcson.

Kialakult BON esetében Konzílium szájsebésszel Fogpótlás revíziója Célzott antibiotikus (antimikotikus) kezelés Helyi antiszeptikus kezelés, CHX otthoni használatra Fájdalomcsillapítás Nekrotikus szövetek eltávolítása, sequestrectomia, resectio

szükség esetén Denudált csontfelszín fedése ( akrilát, mélyhúzott fólia) Hyperbarikus oxigén kezelés valamint lebennyel való

zárásra tett kísérletek sikertelennek bizonyultak !!!!!

Megelőzés lehetőségeia biszfoszfonát kezelést megkezdése előtt

BP. kezelést megelőzően dentális szanálás Teljeskörű status rögzítés (rtg, OPT) Sebész jellegű kezelések elvégzése a Bp. kezelés

megkezdése előtt Lehetőség szerint rögzített fogpótlások készítése Kivehető fogmű esetén nagyon pontos munka az

irritációk kivédése céljából A beteg gondos felvilágosítása

Megelőzés lehetőségeia biszfoszfonát kezelés alatt

Rendszeres fogorvosi ellenőrzés Extrakció végzése helyett endodonciai

kezelés Kivehető fogpótlások gondos ellenőrzése a

nyálkahártya dekubitusok elkerülése céljából

IrodalomIrodalom A survey of consultant members of the British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons regarding b

isphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws. Rogers SN, Hung J, Barber AJ, Lowe D.Br J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep 11. Rogers SN, Hung J, Barber AJ, Lowe D.Br J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep 11.

Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in cancer patients and hyperbaric oxygen therapy. Erkan Erkan M, Bilgi O, Mutluoğlu M, Uzun G.JOP. 2009 Sep 4;10(5):579-80; 581-2. M, Bilgi O, Mutluoğlu M, Uzun G.JOP. 2009 Sep 4;10(5):579-80; 581-2.

Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: clinical features, risk factors, management, and treatment Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: clinical features, risk factors, management, and treatment outcomes of 26 patients. Thumbigere-Math V, Sabino MC, Gopalakrishnan R, Huckabay S, Dudek AZ, outcomes of 26 patients. Thumbigere-Math V, Sabino MC, Gopalakrishnan R, Huckabay S, Dudek AZ, Basu S, Hughes PJ, Michalowicz BS, Leach JW, Swenson KK, Swift JQ, Adkinson C, Basi DLBasu S, Hughes PJ, Michalowicz BS, Leach JW, Swenson KK, Swift JQ, Adkinson C, Basi DL

Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in breast cancer patients: recommendations for Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in breast cancer patients: recommendations for prevention and treatment. Fehm T, Felsenberg D, Krimmel M, Solomayer E, Wallwiener D, Hadjii Pprevention and treatment. Fehm T, Felsenberg D, Krimmel M, Solomayer E, Wallwiener D, Hadjii P

Osteotomy and primary wound closure in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a Osteotomy and primary wound closure in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a prospective clinical study with 12 months follow-up. Stockmann P, Vairaktaris E, Wehrhan F, Seiss M, prospective clinical study with 12 months follow-up. Stockmann P, Vairaktaris E, Wehrhan F, Seiss M, Schwarz S, Spriewald B, Neukam FW, Nkenke E.Support Care Cancer. 2009 Jul 17.Schwarz S, Spriewald B, Neukam FW, Nkenke E.Support Care Cancer. 2009 Jul 17.

Bisphosphonate and nonbisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a review. Almazrooa SA, Bisphosphonate and nonbisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a review. Almazrooa SA, Woo SB. J Am Dent Assoc. 2009 Jul;140(7):864-75.Woo SB. J Am Dent Assoc. 2009 Jul;140(7):864-75.

Higher bone matrix density exists in only a subset of patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of Higher bone matrix density exists in only a subset of patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Allen MR, Ruggiero SL. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jul;67(7):1373-7.the jaw. Allen MR, Ruggiero SL. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jul;67(7):1373-7.

Biszfoszfonát-kezelés során fellépő állcsontnecrosis Biszfoszfonát-kezelés során fellépő állcsontnecrosis Udvardy E., Redl P., Márton IUdvardy E., Redl P., Márton I. . Magyar Onkológia Magyar Onkológia 52:81–87, 200852:81–87, 2008

Köszönöm a figyelmet!