Hemorajik Şokta Hipotansif Resüsitasyonun Etkinliği Ve Güvenilirliği

Dr.Yusuf Can YURT

Samsun Ondokuzmayıs Üniversitesi Acil Tıp ABD 1

Sunum Planı

 Travmaya bağlı ölüm yüzdesi  Şok

 Şok Mekanizması

 Şok Evreleme

 Ölüm Üçgeni

 Hipotansif resüsitasyona giriş

 Yapılan çalışmalar ve sonuçları

 Agresif sıvı tedavisi ve Sınırlı sıvı tedavisi karşılaştırması

 Özet

2

Travma

 Genç Popülasyonda yaralanmalar en önemli ölüm nedenleri arasındadırlar.(1)

 2014 TÜİK verilerine göre :

Tüm ölümlerin yaralanmalara bağlı ölüm yüzdesi:

 15-24 yaş: %53

 25-34 yaş: %44

 35-44 yaş: %23 travmaya bağlı

3

Travma

 Travmaya ait tüm ölümlerin yaklaşık 3 te 1 i hemorajik şoka bağlıdır.

 Hemorajik şok önlenebilir bir ölüm nedenidir.

 Hemorajik şokun önlenmesinde bir çok yaklaşım mevcuttur. Bunların başında öncelikle sıvı replasmanı ve kan transfüzyonu gelmektedir.

 Genel yaklaşım geniş damar yollarından hızlı ve bolus tarzında 2 litre sıvı yüklenmesi şeklindedir.

4

Şok Nedir ??

 Şok, vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılamaya yetecek oksijen taşınmasının veya dokulara oksijen sunumunun veya dokulara kan dağılımının yetmediği durumların tamamını kapsar.

 Şokun bir çok nedeni olabilir.

 Travmaya ait gelişen şok tablosuna yol açan sıklıkla hipovolemidir. (Kan kaybı)

5

Şok Mekanizması 6

Dokunun metabolik ihtiyaçlarının karşılanmas ve metabolik artıklarının uzaklaştırılması..

Organın kanlanması

Sistemik arteryel basıncı

Organın damar direnci Organ içinde kapiller damarların açıklığı

Kalp debisi

Sistemik vasküler direnç

Damar çapı Kan viskozitesi Arteryel sistemin boyu Arteryel sistemin kesit alanı

ŞOK EVRELEME

Sistolik basınç

7

Mental durum

İdrar çıkışı

Nabız basıncı

Solunum Sayısı

Kan kaybı

ŞOK

 Hızlıca sıvı yüklenmesi tansiyonu yükseltip doku perfüzyonunun devamlılığını sağlayıp mortaliteyi azalttığı savunulmaktadır.

 Fakat hızlı ve fazla sıvı yüklemenin kontrol edemediğimiz kanamalarda trombüs oluşumunu azalttığını gösteren çalışmalar mevcut.

 Dokulara sunulan oksijen miktarı düştükçe artan laktik asidoz kanamayı artırıp doku oksijenlenmesini azaltıyor.

8

Ölüm Üçgeni 9

Hipotermi

Asidoz

Koagülopati

Hemorajik şok

 EKİP İŞİ

 HIZLI MÜDAHELE

 HAYATİ ORGANLAR ÖNEMLİ !!

 KANAMA KONTROLÜ !!

10

11

Hızlı tanı-Hasta Stabilizasyonu Acil cerrahi müdahele

Hipotansif resüsitasyon (dengeli-kontrollü)

 1917 yılında operasyon öncesi agresif sıvı tedavisine (Canon ) şüpheli yaklaşmış.

 Fakat 1992 yılında ilk olarak kısıtlı sıvı tedavisi verilmesi Stern ve arkadaşları tarafından ortaya atılmıştır. (2)

12

Kontrollü Sıvı Replasmanı

 Hipotansif resüsitasyon , hemorajik şokta son zamanlarda dikkat çeken bir yaklaşımdır.

 Hemorajik şoklu hastalarda agresif sıvı tedavisi ile kontrollü hipotansif sıvı replasmanını karşılaştıran çok fazla çalışma bulunmamaktadır.

 Yapılan az sayıda çalışmada da farklı görüşler bildirilmiştir.

 Atls 9 da kristalloid yüklemesini tercihen 1 L, çocuklarda 20cc/kg önermektedir. Agresif sıvı replasmanından kaçınılmasını önermektedir.

13

Kontrollü sıvı replasmanı

 Kontrollü sıvı tedavisi protokolü kan basıncı seviyelerini düşük tutup , hayati organlara yeterli seviyede kan gitmesini sağlayacak düzeyde transfüzyon yapılmasını önerir.

 Kontrolsüz hemorajik şokta kontrollü hızda ve volümde transfüzyon yapmak gereklidir. Kontrollü sıvı replasmanın amacı hayati organlara yetecek kadar kan göndermektir.

 Travma hastalarında yeterli bir mental durum varsa ve periferik nabızlar alınıyorsa, Sistolik kan basıncının 80 mm civarında tutulmasıdır.

14

15

16

17

18

Tercih ??

 Her iki tedavide de aktif kanama sırasında hangisinin tercih edileceği üzerine güvenilir kanıt bulunmamaktadır.

 Agresif sıvı resüsitasyonu önce vazokonstriksiyon yaparak durumu iyileştiriyor gibi görünsede; daha sonra arter dilatasyonu yaparak kötü sonuçlara yol açabilir.

 Kontrolsüz sıvı yüklemesi kan viskozitesini ve pıhtılaşma faktörlerini azaltarak kanamayı artırır.

 Enflamatuar mekanizma !!!

19

Kısıtlı Sıvı Tedavisi ile Agresif Tedavi Karşılaştırması

 Mortalite:

Hemorajik şokta agresif sıvı tedavisi ve hipotansif resüsitasyonun mortalite üstüne karşılaştıran 1384 hastayı içeren 9 çalışmanın (7-15) sonucuna göre sınırlı sıvı tedavisi alanda mortalite %19.4 agresif sıvı tedavisi alanda ise %29.4 olarak bildirilmiştir.

 Hemoglobin :

Gruplar arasında hb değerleri heterojenite göserdiği için tedavi sonrası hb değerleri karşılaştırılamamıştır. Ama genel olarak düşük sıvı verilen hastalarda hb değerleri diğer gruptan daha yüksek bulunmuştur.

20

Kısıtlı Sıvı Tedavisi ile Agresif Tedavi Karşılaştırması

 Platelet : (5-9-16-13)

856 hastayı içeren 4 çalışmada platelet düzeyleri karşılaştırıldığında hipotansif resüsitasyonda platelet değerleri daha yüksek bulunmuş.

 Hematokrit : (9, 11, 16-14)

359 hastalık 5 çalışmada hipotansif resüsitasyon uygulanan hastalarda hct değerleri daha yüksek bulunmuş.

21

Kısıtlı Sıvı Tedavisi ile Agresif Tedavi Karşılaştırması  aPTT PT (5, 9, 11, 13 )

931 hastayı içeren 4 çalışmada Agresif sıvı tedavisi alanlarda PT ve PTT değerleri hipotansif sıvı replasmanı alanlara oranla uzadığı tespit edilmiş.

 Kan gazı analizi:

389 hastanın katıldığı 4 çalışmada (17, 11, 12, 14) baz açığı değerleri karşılaştırıdığında her iki gruptada baz açığı artmış, ancak fazla sıvı tedavisi uygulanan hastalarda daha ciddi artış bildirilmiştir.

383 hastanın katıldığı 5 çalışmada (9-11, 16, 12) laktik asit değeri agresif sıvı tedavisi alan hastalarda daha yüksek saptanmış.

22

Postoperatif Komplikasyonlar

 MODS – ARDS

336 hastayı içeren 4 çalışmada sıvı resüsitasyonu sonrası MODS ve ARDS nin ortaya çıktığı bildirilmiş.

Kısıtlı sıvı tedavisi alan hastalarda MODS gelişme oranı daha düşük saptanmış. Benzer sonuçlar ARDS içinde geçerli olduğu belirtilmiştir.

934 hastayı içeren 5 çalışma ([5, 9, 11, 10, 12) da agresif sıvı tedavisi uygulanan hastaların ARDS gelişme oranı yüksek saptanmış.

23

Tartışma

 Bu çalışmalara rağmen 2 sıvı tedavi protokolü ile ilgili daha fazla klinik ve hayvan çalışmalarına gerek vardır.

 Sınırlı sıvı replasmanı tedavisinin akut hemorajik şokta mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Bu hayvan çalışmalarında da desteklenmiştir

 Amerikadaki çalışma grupları bu mortalite farkını kontrollü hipotansiyona bağlamışlar.

24

Tartışma

 Avrupa travma rehberleri sistolik kan basıncını 80-100 mmhg nin üzerine çıkılmamasını öneriyorlar.( 18)

 Bazı çalışmaların sonucuna göre , kısıtlı sıvı tedavisi kullanılan hastalarda ortalama arteryel basıncı 60 mmhg üzerine çıkılmaması gerektiği saptanmış.

 Bu avantajlara rağmen klinik kullanımda agresif sıvı replasmanı daha fazla kullanılmaktadır.

25

Kan Gazı İncelemesi

  Baz açığının derinleşmesi dokularda oksijen tüketimini artırıp doku oksijenlenmesini azalttığı gösterilmiştir. (( Randolphet al. 19)

  Yüksek baz açığı yüksek oksijen tüketimine rağmen düşük oksijenizasyonu gösterir.

  Laktik asit düzeyi   doku oksijenizasyonunun düştüğünü

  şokun ciddiyetini

  kan volümümün azaldığını göstermede güvenilir bir markırdır.

26

Hipotansif Resüsitasyon

 Oksijen radikallerini ,inflamasyon faktörlerini , vazoaktif peptidlerinin azaltılmasını sağlar.

  Proenflamatuar ve anti enflamatuar faktörlerin dengesini sağlar.

  Lipid peroksidasyonunu azaltır. İskemi reperfüzyon hasarını azaltır.

27

Hipotansif Resüsitasyon

 Kısıtlı sıvı tedavisi doku perfüzyonunu ve oksijen taşınmasını arttırdığı gösterilmiş.

 Hayvan çalışmalarında kısıtlı sıvı tedavisi aerobik metabolizmayı geliştirir. Anaerobik mekanizma yolunu yavaşlatır.

 Yönetimi Zor

28

Agresif sıvı resüsitasyonu

 Tansiyonu ihtiyaç dışı yükseltip oluşmuş trombüsü attırır.

 Koagülasyon faktörlerinin derişimini azaltır

 Operasyonu geciktirebilir.

 Operasyon sonrası komplikasyon riskini artırır.

 Yönetimi kolay

29

KONTRAENDİKASYON !!

 Gebelerde

 Künt batın travmalarında

 Travmatik beyin hasarında

30

Uygulaması zor mu ?

1-)Tecrübe- Değişkenler

2-)Sevkli gelirken uygulanan tedavi ?

3-)Alışılan yaklaşım !

31

Özet Tablo - Karşılaştıma

 Hipotansif Resüsitasyon   Agresif Sıvı Replasmanı

 Hb değerleri yüksek  Hb düşük

  Platelet değerleri yüksek   Plt düşük

 Hematokrit yüksek  Hematokrit düşük

  Pt-Ptt normal   Pt – Ptt uzamış

  Laktik asit daha düşük   Laktik asit değerinde artma

 Operasyon sonrası komplikasyon düşük   Komplikasyon fazla

  Koagülasyon faktörleri dilüsyonu

32

33

  Referanslar:

  1-) tuik verileri

  2-) Stern SA, Dronen SC, Birrer P, Wang X. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury. Ann Emerg Med 1993; 22: 155-63

  3-) feng ZS, Fan YN, Yin W. Meta-analysis of the efficacy of limited fluid resuscitation in traumatic hemorrhagic shock. J Trauma Surg 2014; 16: 4

  4-) Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002; 52: 1141-6.

  5-)Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105-9

  6-) Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P, Liscum KR, Wall MJ, Mattox KL. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma 2011; 70: 652-63

  7-) Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypo- tensive resuscitation during active hemorrha- ge: impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002; 52: 1141-6

  8-) Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P, Liscum KR, Wall MJ, Mattox KL. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma 2011; 70: 652-63

  9-) Fan HP, Yue MX, Wu YJ, Zheng QH. Early therapeutic effects of limited fluid resuscitation on severe pelvic fracture combined with hemorrhagic shock. J Trauma Surg 2011; 13: 3.

  10--) Lu B, Li MQ, Li JQ. The Use of Limited Fluid Resuscitation and Blood Pressure-Controlling Drugs in the Treatment of Acute Upper Gas- trointestinal Hemorrhage Concomitant with Hemorrhagic Shock. Cell Biochem Biophys 2015 [Epub ahead of print]

34

  11-) Li WH, Lin HF, Deng XB. clinical discussion of limited fluid resuscitation on hemorrhagic traumatic shock without controlling bleeding. Journal of Clinical Medical Engineering 2012; 19: 2.

  12-) Tang T, Li WP. The curative effect analysis of limited fluid resuscitation to esophageal variceal bleeding combined with hemorrhagic shock. Modern Practical Medicine 2013; 25: 3.

  13-) Zheng WH, Wang XL, Xu H, Zhao SB. Effects of limited fluid resuscitation in treatment of hemorrhagic traumatic shock. China Journal of Emergency Resuscitation and Disaster Medicine 2007; 2: 3.

  14-) Wei SK, He Y, Huang YQ, Jiang YF, Liu M, Li Y, Bai SL, Li FJ. Clinical Analysis of 56 hemorrhagic patients with limited fluid resuscitation. Journal of Youjiang National Medical College 2008; 1: 2.

  15-) Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105-9

  16-)Lu KD, Gong BC, Chen GA, Ma WB. Clinical research of early restriction resuscitation treatment of hemorrhagic shock at Xining. Journal

  of Qinghai Medical College 2006; 27: 4

  17-) He HL, Huang M, Luo HS. Clinical application of limited fluid resuscitation for hemorrhagic shock caused by acute upper gastrointestinal hemorrhage. Journal of Internal Intensive Medicine 2012; 18: 2.

  18-) Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Stahel PF, Vincent JL, Spahn DR. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013; 14: R52.

  19-) Randolph LC, Takacs M, Davis KA. Resuscitation in the pediatric trauma population: admission base deficit remains an important prog

35