HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA E

OBSTÉTRICA

Ana Reynolds2005

Adolescência

Idade reprodutora

Pós-menopausa

• Hemorragia disfuncional• Iatrogénicas

(hormonoterapia)• Alterações hematológicas

• Iatrogénicas (hormonoterapia)• Hemorragia disfuncional• Fibromiomas uterinos• Pólipos endometriais• Cervicite• Disfunção tiroideia• Neoplasias ginecológicas

• Iatrogénicas (hormonoterapia)• Atrofia genital• Patologia endometrial (incluindo

maligna)

HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA

Hemorragia uterina anormal (H.U.A) - DefiniçãoHemorragia genital com origem uterina que sai do padrão normal do ciclo menstrual.

NORMAL: cataménio= 2 - 6 dias (20-60ml) interlúneo= 21 - 35 dias

H.U.A. – Terminologia

Hipermenorreia/Menorragia Cataménio com perda sanguínea excessiva em quantidade e/ou número de dias.

MetrorragiaHemorragia genital com origem uterina, fora do período menstrual.

MenometrorragiaHemorragia genital com origem uterina, irregular e prolongada, que não é possível classificar como uma das anteriores.

Hemorragia uterina disfuncional (H.U.D.)

• H.U.A. para a qual não foi determinada uma causa - diagnóstico de exclusão.

• Na maior parte das vezes está subjacente a anovulação

• Representa 75-95% dos casos de H.U.A. na puberdade e 35% na perimenopausa.

AVALIAÇÃO DA H.U.A.

História Clínica

• Idade, actividade sexual, medicação habitual,

antecedentes ginecológicos e obstétricos

• Caracterização da hemorragia e sintomas

associados

• Pesquisa de factores de risco de carcinoma

endometrial (história de infertilidade, S.O.P.C., história familiar de ca. do endométrio ou do cólon,

tratamento com tamoxifeno)

• Doenças renais, hepáticas, endócrinas e

hematológicas

• Avaliação psico-social (stress, anorexia nervosa,...)

Exame físico

Exames Auxiliares de Diagnóstico:

Hemograma

Estudo da coagulação

Estudo da função hepática e função renal

Culturas cervicais para N. Gonorreia e Clamydia...

Citologia cervical

Doseamentos séricos hormonais (FSH, LH, Estradiol, PRL,

Testosterona, Androstenediona, SDHEA, Estrona,17-OHP , TSH, T3 e T4 livre,

progesterona)

Ecografia pélvica (preferencialmente transvaginal)Histeroscopia Diagnóstica

Biópsia do endométrio/Dilatação e curetagem

Biópsia do endométrio:Deve ser considerada em todas as mulheres com H.U.A. e:

• > 40 anos • Factores de risco para carcinoma do endométrio• Sem melhoria após 3 meses de tratamento

TRATAMENTO H.U.A.

- Desejo de preservar a fertilidade

- Doenças associadas

TRATAMENTO MÉDICO

Anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenâmico)

Progestativos

Estroprogestativos

Estrogéneos

DIU com progestativo

Análogos GnRH

Agentes antifibrinolíticos (ácidos tranexâmico e aminocapróico)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

ETIOLÓGICO

Polipectomia

Miomectomia

Destruição ou ablação do endométrio

Histerectomia

Curetagem uterina hemostática (emergência)

1º trimestre da gravidez

2º e 3º trimestres da gravidez

Hemorragia pós-parto

• Abortamento espontâneo• Gravidez ectópica• Doença neoplásica do trofoblasto

• Placenta prévia• Descolamento prematuro de placenta normalmente

inserida

HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA OBSTÉTRICA

• Abortamento que ocorre sem meios médicos ou mecânicos ( fetos com menos de 22 semanas de gestação ou com menos de 500g de peso)

Abortamento precoce (80%): 12 semanas

Abortamento tardio (20%):>12 semanas

Abortamento espontâneo

Willem M Ankum et al, Clinical review, “Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an example of putting informed shared decision making into practice”.

Dor Hemorragia Colo uterino Ecografia

Retenção de ovo devitalizado 0 Escassa Fechado saco gestacional inviávelAmeaça de abortamento Ligeira Escassa Fechado saco gestacional viável Trabalho de abortamento + Abundante Dilatado Abortamento incompleto +/- Persistente Dilatado fragmentos ovulares Abortamento completo 0 Ausente Fechado cavidade vazia

QUADROS CLÍNICOS

• História clínica • Exame físico• Ecografia transvaginal

RETENÇÃO DE OVO BRANCO OU ANEMBRIONADO• Saco gestacional irregular com o maior diâmetro a

20mm e sem embrião visível.

RETENÇÃO DE OVO DESVITALIZADO• Ausência de vitalidade embrionária /fetal

TRATAMENTOAtitude expectante – 60% sucesso às 4 semanasEsvaziamento uterino instrumentalResolução médica com misoprostol c/ ou s/ mifepristona

AMEAÇA DE ABORTAMENTO

• Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal• Colo uterino inteiro e fechado

TRATAMENTORepouso no leitoAbstinência sexualReavaliação ecográfica posterior

TRABALHO DE ABORTAMENTO

• Hemorragia vaginal • Dor abdominal intensa, tipo cólica e geralmente rítmica• Colo dilatado

TRATAMENTOAtitude expectante em regime de internamentoVigilância de perda hemática genitalAnalgesia

ABORTAMENTO INCOMPLETO

• Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal • Colo fechado ou dilatado• Conteúdo uterino heterogéneo na ecografia

TRATAMENTOSe hemorragia e dor ligeiras → atitude expectante em

ambulatórioSe hemorragia moderada a abundante ou dor

relevante→ esvaziamento uterino

ABORTAMENTO COMPLETO

• Hemorragia vaginal escassa com ou sem dor abdominal

• Colo fechado• Ausência de conteúdo intra-uterino significativo na

ecografia

TRATAMENTOAlta

Gravidez ectópica

DEFINIÇÃOImplantação do blastocisto noutro local que não o endométrio, na cavidade uterina.

INCIDÊNCIA1-2% das gravidezes.

Causa mais frequente de mortalidade materna no primeiro trimestre.

TERMINOLOGIA DEFINIÇÃO

Gravidez tubária (95%) Implantação na trompa de Fallopio, a maior parte na ampola.

Gravidez tubária intersticial (3%)(Apresentação mais tardia do que na ampolar, ístmica ou na fímbria, muitas vezes associadas a roturas uterinas)

Implantação na porção intersticial da trompa de Fallopio.

Gravidez abdominal (Elevadas mortalidade e morbilidade materna e fetal)

Primária: implantação inicial no peritoneu.Secundária:implantação inicial na trompa seguida de abortamento e reimplantação no peritoneu.

Gravidez cervical Implantação no canal cervical

Gravidez ligamentar Gravidez tubar inicial com erosão da trompa para a mesossalpinge e reimplantação entre os folhetos do ligamento largo.

Gravidez ovárica (2º mais frequente)

Implantação no córtex ovárico

Gravidez heterotópica (mais frequente na indução da ovulação)

Coexistência de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez ectópica. (incidência:1:30.000)

TIPOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA

FACTORES DE RISCO

• Doença inflamatória pélvica (Chlamydia)

• Gravidez tubária prévia

• Cirurgia tubária prévia

• Cirurgia abdominal prévia

• Salpingite ístmica nodosa (verdadeiros divertículos)

• Endometriose ou leiomiomas

• Mulheres expostas ao DES in utero

• História de infertilidade (RMA)

• D.I.U. (Cobre, Progestativo)

• Minipílula

• Hábitos tabágicos

DIAGNÓSTICO

História clínica com pesquisa de factores de risco

Exame físico

Ecografia

Níveis séricos de ßhCG

Curetagem uterina

Laparoscopia e Histologia

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• muito variável.• tríade sintomática clássica

Atraso menstrualHemorragia vaginalDor abdominal

HEMORRAGIA VAGINAL Geralmente escassa (spotting), acastanhada, contínua ou intermitente (descamação endometrial devida ao declínio da produção hormonal do corpo amarelo e do trofoblasto)

DORGeralmente nos quadrantes abdominais inferioresSe rotura a dor pode ser abdominal difusa

SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEALPor hemoperitoneu consequente á rotura

EXAME FÍSICODor à exploração das áreas anexiaisDor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores Útero de tamanho normal ou ligeiramente aumentado

A acuidade diagnóstica da história e exame físico é cerca de 50% sendo necessário testes adicionais.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Massas anexiais complexas:Corpo lúteo, endometrioma, hidrossalpinge, tumefacção

ovárica, fibromioma pediculado.

Gravidez intra-uterina viável muito precoceGravidez intra-uterina inviávelAbortamento recente

ECOGRAFIA

Valor discriminatório de ßhCG sérica :Valor a partir do qual é observado um saco gestacional intra-uterino, ßhCG > 2.000mUI/ml .

DOSEAMENTO SÉRICO DA ßhCG

Doseamento seriado da ßhCG sérica se:

• ßhCG < que 2000 mUI/ml

• A avaliação ecográfia é inconclusiva

O padrão mais predictivo de gravidez ectópica é

aquele que atingiu um plateau.

Duplicação da ßhCG sérica em 48h (aumento de 50%):

Nas primeiras 6 semanas de uma gravidez viável intra-uterina, o nível sérico de ßhCG aumenta exponencialmente.

No abortamento a semi-vida da ßhCG sérica é menos de 1.4 dias

DILATAÇÃO E CURETAGEM

Diagnóstico diferencial de gravidez intra-uterina não viável e GE em presença de:

ßhCG < 2.000 mUI/ml Ecografia transvaginal inconclusivaAumento menor que 50% no nível de ßhCG em 48h

LAPAROSCOPIA

História natural da GE tubária

• Abortamento tubário Acumulação de sangue no fundo de saco de Douglas ou Formação de hemato-salpinge, se trompa impermeável

• Rotura tubária espontânea ou traumática alterações hemodinâmicas e hemoperitoneu

TRATAMENTO

CIRÚRGICO

MÉDICO

ATITUDE EXPECTANTE

Circunstâncias clínicas

Recursos disponíveis.

Gravidez ectópica tubária rota - abdómen agudo

Laparotomia e salpingectomia

Gravidez ectópica tubária não-rota

Estabilidade hemodinâmica Ausência de sinais de anemia Dor abdominal apenas ligeira

Tratamento conservador

• Cirurgia Conservadora

• Tratamento médico com metotrexato

• Atitude expectante

Salpingostomia laparoscópica

VANTAGENS • Diminuição do tempo operatório• Menor perda sanguínea• Diminuição do tempo de internamento• Redução da necessidade de analgésicos• Menor custo• Menos aderências pós-cirúrgicas• Menos morbilidade• Melhor resultado estético

DESVANTAGENS• Maior taxa de persistência trofoblástica • Necessidade de laparoscopistas experientes

Laparoscopia versus Laparotomia

Salpingostomia versus salpingectomia

• 8% após laparoscopia, 4% após laparotomia• Necessidade de vigilância semanal de βHCG até < 20

UI/l• Tratamento com metotrexato

Actividade trofoblástica persistente

Fertilidade futura

Silva P et al. 1993 143

Gravidezintra-uterina

Num.doentes

54%

Ectópicarecorrente

8%

Job-Spira N et al. 1996 155 56%

Gravidezintra-uterina

60%

Ectópicarecorrente

18%

72%

Mol B et al. 1998

Bangsgaard N et al. 2003

SALPINGOSTOMIA SALPINGECTOMIA

135

276

38%62%

66%89% 16% 17%

• Vontade de preservar a fertilidade• Ausência de actividade cardíaca

fetal• HCG < 5.000 mUI/ml• Funções hepática e renal normais• Leucócitos > 2000 mUI/ml• Plaquetas > 105/ml• Acesso fácil ao hospital

Tratamento médico com metotrexato

Dia 1 METOTREXATO 50 mg/m2 IM

HCG, função renal e hepatica, hemogramaDia 4

Day 10 HCG, função renal e hepática, hemogramaSe decréscimo <15% → CIRURGIA

HCG, função renal e hepatica, hemogramaSe decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO

(15%)

Day 7

• Taxa de sucesso 88%• Efeitos secundários minor 31% • Dor abdominal 21% • Admissões hospitalares 12%

Gravidez intra-uterina 54% Ectópica recorrente 8%

Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997

Fertilidade futura

Atitude expectante

βHCG < 1000 UI/l Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de

48h Monitorização até βHCG < 20 UI/l Acesso fácil ao hospital Taxa de sucesso 88%

Gravidez intra-uterina 65-84% Ectópica recorrente 4-5%

Fertilidade futura

Placenta prévia

CLASSIFICAÇÃO:• central total (recobre totalmente o OCI)• central parcial (recobre parcialmente o OCI)• marginal (bordo da placenta junto ao

OCI)• de inserção baixa (perto mas sem atingir o

OCI)

• placenta implantada no segmento inferior do útero

• incidência a termo ± 0,5%

• Muito frequente (± 25%)• recobre OCI 40% mantêm-se até termo• não recobre OCI extremamente raro manter-se

até termo

fenómeno de “migração placentária”

Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres

• INCIDÊNCIA AUMENTADA:Multiparidade, idade materna, cesariana anterior, abortamento induzido, tabaco, cocaína, gravidez múltipla

• RISCOS ESPECÍFICOS:acretismo placentário (5-25%), hemorragia antenatal e hemorragia pós-parto

• SINTOMA MAIS FREQUENTE: Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2º ou 3º trimestres

Placenta prévia

Diagnóstico

• Ecografia transabdominal e transvaginal

• Exame com espéculo durante o trabalho de parto

Marginal

Central TotalCentral Parcial

OCIOCI

OCI

• abstinência sexual • repouso no leito no 3º trimestre• se hemorragia moderada repouso no leito com hospitalização

no 3º trimestre• se hemorragia abundante cesariana emergente

• cesariana electiva a termo

Cesariana de risco• cirurgião experiente• sangue disponível no bloco

Placenta prévia(central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI)

DPPNI – descolamento prematuro de placenta normalmente inserida

incidência ± 0,4%

INCIDÊNCIA AUMENTADA• doença hipertensiva da gravidez (50%)• multiparidade• rotura prematura de membranas • DPPNI anterior • traumatismo abdominal• tabaco, alcoól, cocaína• fibromioma retro-placentar

RISCOS ESPECÍFICOS• morte fetal e neonatal, sequelas neurológicas RN• hemorragia feto-materna• anemia e choque hipovolémico maternos• coagulação intravascular disseminada • coagulopatia de consumo

SINTOMAS MAIS FREQUENTES• hemorragia genital nos 2º ou 3º trimestres

- intensidade não indicadora da gravidade - 25% sem hemorragia (Hematoma retro-

placentário, descolamento de placenta com membranas aderentes, polo

cefálico apoiado)• dor hipogástrica• diminuição dos movimentos fetais

SINAIS• hemorragia uterina• contractura uterina (formas graves)

DIAGNÓSTICO• Ecografia transabdominal

(visualização difícil de hematomas retroplacentários)

• Exame da placenta após o nascimento

• Cardiotocografia (avaliação do estado fetal)

TRATAMENTO• hemorragia abundante transfusões e cesariana

emergente• hemorragia moderada:

• > 34 sem indução imediata do parto• 25- 33 sem

• se feto morto indução imediata do parto• se estado fetal não tranquilizador cesariana• se estado fetal normal atitude expectante

• tocólise (controversa em casos selecionados)

Hemorragia pós-parto

• choque hipovolémico• coagulopatia de consumo• insuficiência renal• falência hepática• síndroma de distress respiratório• síndroma de Sheehan

• Principais complicações:

• Principal causa de morte associada à gravidez (1 em cada 100

000 partos)

Parto vaginal 500 ml

Cesariana 1000 ml

Cesariana iterativa + Histerectomia 1 500 ml

Histerectomia emergente 3 500 ml

Perda hemática média durante o parto...

Profilaxia da hemorragia pós-parto

3º período do parto (dequitadura)• ocitocina e.v. por rotina

• menor perda sanguínea e necessidade de outras terapêuticas

• 600 g misoprostol per os

• atitude intervencionista no 3º período do parto (active management of the 3rd stage)

• ocitocina e.v. em doses elevadas• massagem fúndica• tracção controlada do cordão

Vigilância frequente do globo de segurança (primeiras 2h)

Dequitadura manual interna• hemorragia grave• dequitadura prolongada

Hemorragia pós-parto grave

• Perda hemática genital superior ou igual a 1000 ml • Qualquer perda associada a compromisso

hemodinâmico

(1-5% dos partos)

Precoce

Tardia

primeiras 24h pós-parto

após primeiras 24h até à 6ª semana (+ rara)

Hemorragia pós-parto precoce

Etiologia

• Atonia uterina• Retenção parcial ou total da placenta• Lesões do tracto genital inferior

• Rotura uterina• Inversão uterina• Acretismo placentário• Coagulopatia materna

+ frequentes

raras

5% dos partosAtonia uterina

Factores de risco

• Hiperdistensão uterina (hidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia)• Trabalho de parto prolongado• Corioamnionite• Anestesia geral • Tocólise prévia

Acretismo placentário

• Cesariana anterior• Outras cicatrizes uterinas• Placenta prévia

0,04% partos (5% percreta)

Factores de risco

Inversão uterina

(muito rara)

Medidas imediatas perante hemorragia pós-parto grave:

1. Chamar o obstétra mais graduado da equipa e o anestesista de apoio

2. Cateterização de duas veias periféricas com catéter 14G ou 16G3. Infusão de soluções cristalóides (lactato de Ringer, soro fisiológico,

soro polielectrolítico) 1000 ml em cada veia cateterizada. Evitar utilização de soro glicosado, colóides e de albumina.

4. Retirar sangue para tipagem, hemograma, ionograma e estudo da coagulação

5. Elevação dos membros inferiores6. Administração de O2 por máscara a 8 l/min7. Algaliação e registo de diurese com debitómetro8. Monitorização contínua do pulso radial, tensão arterial e saturação

O2

Identificação e tratamento da causas específicas:

1. Avaliação do estado de contracção uterina2. Exploração da cavidade uterina, se necessário sob anestesia geral.

Correcção das situações de inversão uterina e retenção placentária. Nos casos de rotura uterina ou acretismo total avançar de imediato para laparotomia.

3. Pesquisa e correcção das lacerações do tracto genital, se necessário sob anestesia geral

Agentes uterotónicos e hemostáticos

injecção intramuscular ou comprimidos

Metilergonovina

intramiometrial, intramuscular15-metil PGF2α

PE2 (sulprostone) endovenoso, intra-uterino, intramiometrial

PE1 (misoprostol) comp, rectal, intra-uterino

infusão endovenosaOcitocina

Correcção da atonia uterina

Ácido tranexamico endovenoso

Factor VIIa recobinante endovenoso

PE2 (dinoprostona) vaginal, rectal

Tratamentos mecânicos

• Compressão uterina bimanual• Introdução de sondas de Foley, Rusch ou Blakemore

• Tamponamento uterino com compressas

• Massagem uterina externa

• Tamponamento pélvico

• Embolização arterial selectiva (gelfoam)

Tratamentos cirúrgicos

• Pontos intramiometriais hemostáticos• Laqueação arterias uterinas• Laqueação das ilíacas internas (hipogástricas)

• Pontos de B-Lynch

• Histerectomia total ou sub-total

Pontos de B-Lynch

Pontos intramiometriais hemostáticos

Laqueação bilateral das artérias hipogástricas

Laqueação bilateral das artérias hipogástricas