HIPERKALEMIA

INTRODUCCIÓNLa hiperkalemia es un trastorno metabólico caracterizado por una elevación del potasio mayor o igual a 5.5 mmol/L 5, 6, 12. El aumento del potasio sérico puede ser causado por diferentes mecanismos entre los cuales tenemos: la incapacidad del riñón para excretar potasio, el defecto en el intercambio del potasio desde la circulación a las células, o una combinación de ambos factores 4,6.

MARCO TEÓRICO

FISIOLOGÍA DEL POTASIOLa reserva total de potasio en el cuerpo es de aproximadamente de 50 a 55 mEq/kg de peso corporal. Los mecanismos homeostáticos mantienen sus niveles plasmáticos entre 3.5 a 5.0 mmol/L. Dentro de las células, la concentración de potasio es de 140 mEq/L comparado con el potasio extracelular que es de 4 a 5 mEq/L 6, 9.

Mecanismo RenalAproximadamente un 20% del potasio filtrado es reabsorbido en la porción ascendente del asa de Henle. Ciertos co-transportadores y canales de iones juegan un papel importante en la regulación de la reabsorción del potasio. El cotransportador Na-K-2Cl transporta el potasio fuera del fluido tubular y puede ser inhibido por los diuréticos de asa. El potasio puede reciclarse nuevamente, pero no completamente hacia el fluido tubular por la vía del canal ROMK del potasio (Renal Outer Medullary K+ channel) en la membrana apical9.

En el túbulo contorneado distal se encuentra el cotransportador de cloruro de sodio (NCCT), que puede ser bloqueado por diuréticos tiazídicos. Este puede modular la excreción de potasio, calcio y magnesio. Los cotransportadores NCCT y ROMK regulan la excreción de potasio bajo la influencia de las kinasas serina/treonina, sobre todo de la proteína deficiente de protein-kinasa 1 y 49.

Se necesitan dos factores circulantes para la regulación de la secreción renal de potasio por el túbulo colector. El primero es la aldosterona, y el otro es un factor todavía no identificado que aumenta el número de los canales de potasio. Una elevación del potasio en la circulación estimula a las células del aparato yuxtaglomerular renal para que secreten renina. Esto va a estimular a la activación de la angiotensina I que se convierte en los pulmones a angiotensina II, la cual va a inducir que se secrete aldosterona. La aldosterona se une a los receptores nucleares de mineralocorticoides en túbulo distal y en las células principales del túbulo colector. Se activa la ATPasa de Na+/K+, aumentando la reabsorción de sodio y agua al torrente sanguíneo y secretando potasio hacia la orina 5,6,9.

Mecanismo ExtrarrenalEl balance ácido-base también puede afectar las concentraciones de potasio intracelular y extracelular. La acidosis aumenta los niveles de potasio en el plasma, ya que permite su salida desde el espacio intracelular 5,6,9.

La insulina también juega un papel importante ya que sus niveles altos en el torrente sanguíneo, induce el transporte rápido de potasio desde el espacio extracelular hacia el intracelular (hepatocitos y miocitos) por la ATPasa de Na+/K+5,6,9.

Por último, las catecolaminas que se unen a los receptores beta-2 (adrenalina, noradrenalina, dopamina) estimulan también a la ATPasa de de Na+/K+ provocando el movimiento del potasio hacia el espacio intracelular,9.

ETIOLOGÍALa hiperkalemia es un problema metabólico que puede ser causado por la incapacidad del riñón para excretar potasio, por un defecto en el intercambio del potasio desde la circulación a las células, o una combinación de ambos factores. En la tabla I se resume una lista con las causas de hiperkalemia4.

PseudohiperkalemiaDebe distinguirse de la hiperkalemia. Se debe a un aumento artificial de potasio sérico por la salida del mismo durante o después de una venopunción. Puede ocurrir durante excesiva actividad muscular durante la venopunción, aumento marcado de elementos celulares (trombocitosis, leukocitosis, y/o eritrocitosis)6. La pseudohiperkalemia puede ser excluida al repetir la muestra sanguínea tratando de no causar mucho trauma4.

Desplazamiento del potasio del espacio intra al extracelularLa destrucción o el catabolismo celulares liberan potasio cuando hay hemólisis, rabdomiólisis, lesiones por aplastamiento y hemorragia gastrointestinal. La acidosis y un incremento rápido de la osmolalidad extracelular (hiperglucemia o administración de manitol) aumentan la concentración sérica de potasio ocasionando el desplazamiento de iones potasio al compartimiento extracelular9.

Excreción inadecuada de potasioUna efectiva excreción de este catión depende de la aldosterona y un suministro a la nefrona de agua y sodio efectivo. La hiperkalemia puede ocurrir cuando uno de estos mecanismos se encuentra afectado ya sea por una falla renal, por hipoperfusión renal (depleción de volumen, insuficiencia cardiaca), o hipoaldosteronismo4,6,9. El hipoaldosteronismo hiperreninémico es un síndrome que puede causar hiperkalemia en individuos con falla renal moderada o leve, sobre todo en nefropatía diabética4,6.

En resumen, las 4 principales causas de hiperkalemia por una reducida secreción de potasio urinario son9:

Disminución de la secreción de aldosterona Disminución de la respuesta a la aldosterona Reducción de la cantidad de sodio y agua que llega a la nefrona

Enfermedad renal aguda y crónica

TABLA I: CAUSAS DE HIPERKALEMIA Pseudohiperkalemia

o Salida del catión de la célula: Trombocitosis, eritrocitosis, leucocitosis, hemólisis in vitroo Defectos hereditarios del transportador de membrana eritrocitario

Desplazamiento del potasio del espacio intra al extracelularo Acidosiso Hiperosmolalidad, radiocontraste, dextrosa hipertónica, manitolo Antagonistas B-adrenérgicos (no cardioselectivos)o Digoxinao Parálisis hiperkalémica periódicao Lisina, arginina, ácido aminocapróicoo Succinilcolina, injuria neuromuscular, atrofia por desuso, mucositis, inmobilización

prolongadao Lisis tumoral rápida

Excreción inadecuadao Inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona; ↑riesgo de hiperkalemia cuando se

usan en combinación Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Inhibidores de la renina: aliskiren Antagonista de los receptores de angiotensina Antagonista de los receptores mineralocorticoides: espironolactona,

esplerenona Amiloride, triamtereno, trimetoprim, pentamide

o Disminución del suministro de sangre Insuficiencia cardiaca congestiva Deplesión de volumen

o Hipoaldosteronismo hiporeninémico Enfermedades túbulointersticiales: Lupus eritematosis sistémico, anemia de

células falciformes, uropatía obstructiva Diabetes, nefropatía diabética Fármacos: Antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores COX2, B-bloqueantes,

ciclosporina, tacrólimus Enfermedad renal crónica, edad avanzada Pseudohipoaldosteronismo tipo II

o Resistencia renal a mineralocorticoides Enfermedades túbulointersticiales: Lupus eritematosis sistémico, anemia de

células falciformes, uropatía obstructiva, necrosis tubular postaguda Hereditario: Pseudohipoaldosteronismo tipo I

o Insuficiencia renal avanzada Enfermedad renal crónica Enfermedad renal en último estadio Injuria renal oligúrica aguda

o Insuficiencia adrenal primaria

Autoinmune: Enfermedad de Addison, endocrinopatía poliglandular Infecciosa: VIH, citomegalovirus, tuberculosis, infección fúngica diseminada Infiltrativa: Amiloidosis, malignidad, cáncer metastásico Fármacos: heparina, heparina de bajo peso molecular Hereditaria: Hipoplasia adrenal congénita, deficiencia de sintetasa de

aldosterona Hemorragia o infarto adrenal, síndrome antifosfolípido

FISIOPATOLOGÍAEn el apartado anterior se mencionó una lista de causas de hiperkalemia, pero ahora en esta sección mencionaremos los mecanismos de algunas de ellas:

Consumo excesivo En pacientes con una función renal intacta, grandes cantidades de potasio son necesarias para lograr la hiperpotasemia. Mientras que en los pacientes con insuficiencia renal, especialmente cuando el FG es <15 ml / min, un ligero aumento en la ingesta de potasio puede causar hiperpotasemia grave5.

Aumento del potasio del espacio intra al extracelularAcidosis: La acidosis mineral es más probable que cause un intercambio de potasio desde el espacio intracelular al extracelular que la acidosis orgánica5.

Diabetes Mellitus: La insulina promueve la entrada de potasio en las células. Por lo tanto, la ingestión de glucosa minimiza el aumento en la concentración de potasio en suero inducida por la ingesta de potasio, mientras que la ingestión de glucosa sola en pacientes sin diabetes reduce modestamente el potasio en suero. Los resultados son diferentes en diabetes mellitus no controlada ya que aquí la combinación de la deficiencia de insulina e hiperosmolaridad inducida por la hiperglucemia conduce con frecuencia a la hiperpotasemia, aunque puede haber marcada depleción de potasio urinario debido a las pérdidas causadas por la diuresis osmótica9.

Osmolaridad: Un aumento agudo en la osmolaridad secundaria a la hiperglucemia o infusión de manitol hace que el potasio salga de las células5.

Daño celular: Si se produce un daño celular extenso en las células de los tejidos, el potasio intracelular se libera al espacio extracelular como en la rabdomiólisis o hemólisis5.

Parálisis Hiperkalémica Periódica: Enfermedad rara con mutaciones del canal de sodio muscular, dando como resultado episodios de parálisis asociados a elevados niveles de potasio5.

Deterioro en la eliminación de PotasioInsuficiencia Renal aguda y crónica: La hiperkalemia ocurre frecuentemente en pacientes con insuficiencia renal13. La reducción de la TFG (Especialmente <15 ml/min/1.73 m2) con el flujo de orina bajo (y por lo tanto la entrega de sodio bajo al túbulo distal) conducen a la disminución de la excreción renal de potasio5. Sin embargo la excreción renal de potasio se puede mejorar incluso en pacientes con

Tabla I. Causas de Hyperkalemia.Longo, D. L., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Jameson, L., & Loscalzo, J. (2012). Harrison's Principles of Internal Medicine (Edición 18 ed.). McGraw Hill.

insuficiencia renal significativa mediante el aumento de la entrega de soluto a la nefrona distal, el sitio de la secreción de potasio13.

Medicamentos: Interfieren con la excreción urinaria de potasio, entre los cuales podemos mencionar: diuréticos ahorradores de potasio (amilorida o espironolactona), ciclosporina, trimetoprim, AINES, (ibuprofeno, naproxeno), IECA e inhibidores de los receptores de angiotensina puede causar una disminución en la aldosterona y el FG y por lo tanto dar lugar a hiperpotasemia 5. El tratamiento combinado con espironolactona y IECA especialmente en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca, tiene que ser controlada muy cuidadosamente5. (Tabla 2)

Hipoaldosteronismo: Puede causar hiperkalemia en pacientes que no tienen un fracaso renal avanzado o hipoperfusión4. El tipo primario (enfermedad de Addison) o secundario (fracaso renal crónico) produce hiperkalemia acompañada por pérdida urinaria de sal, que lleva a una depleción de volumen e hipotensión5. Un panorama similar se observa en los pacientes con uropatía obstructiva y acidosis tubular renal5.

Hiperplasia Adrenal Congénita: Causada por una mutación o eliminación de cualquiera de los genes que codifican para enzimas implicadas en la síntesis de cortisol y aldosterona. El 90% de los casos se deben a una deficiencia de hidroxilasa-21. El grado de hiperpotasemia depende del sexo del individuo, la ubicación del bloque en la síntesis, y la gravedad de la supresión genética o mutación5.

Pseudohipoaldosteronismo: El pseudohipoaldosteronismo (PHA) se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos del metabolismo electrolítico caracterizado por hipercalemia, acidosis metabólica y GRF normal. El tipo 1 es causado por mutaciones autosómico-dominantes en el humano del receptor de mineralocorticoides y se limita a los riñones, pero existe el tipo 2 (también conocido como Síndrome de Gordon, un raro defecto familiar tubular renal causado por la pérdida de mutaciones funcionales en WNK1 o WNK4. El Síndrome de Gordon se caracteriza por expansión de volumen, supresión de la renina, y reducción mineralocorticoide inducida por la eliminación renal de potasio que conduce a la hipertensión y acidosis hiperpotasémica hiperclorémica con velocidad de filtración glomerular normal5.

MANIFESTACIONES CLÍNICASLas manifestaciones clínicas en la hiperkalemia pueden dividirse en: cardiacas, neuromusculares y metabólicas.13

CardiacasSe produce por medio de la despolarización de la membrana celular que lleva a una disminución de la conducción ventricular y de la duración del potencial de acción13. Estos cambios producen manifestaciones electrocardiográficas (EKG) como ondas T picudas altas con acortamiento del intervalo QT como primeros hallazgos7. (Figura 1)

Mientras la hiperkalemia se hace más severa, hay un alargamiento progresivo en el intervalo PR y duración del QRS, así como ausencia de la onda P y ensanchamiento del QRS7.

Anormalidades en la conducción incluyen bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama izquierda, bloqueo bifascicular, bloqueo auriculoventricular avanzado, y las arritmas asociadas a hiperpotasemia comprenden bradicardia sinusal, fibrilación ventricular y asistolia 7.

La hiperpotasemia también puede causar un patrón tipo I de Brugada en el EKG, con un pseudobloqueo de rama derecha y una elevación persistente "cóncava" del segmento ST en al menos dos derivaciones precordiales. Este signo de Brugada se produce en los pacientes críticamente enfermos con hiperkalemia significativa (concentración de potasio sérico> 7,0 mmol/ L), y se puede diferenciar del síndrome de Brugada genético por la ausencia de ondas P, marcada ampliación del QRS, y un eje QRS anormal 7.

Los cambios en el EKG pueden ser modificados por una multitud de factores como el pH del líquido extracelular, la concentración de calcio, la concentración de sodio, y la tasa de aumento de la concentración del plasma13.

Figure 1

NeuromuscularesLa hiperpotasemia puede producir parestesias y debilidad muscular ascendente que comienza con las piernas y avanza hacia el tronco y los brazos. Esto puede progresar a parálisis flácida, imitando el síndrome de Guillain-Barré7,13. Además, existe una parálisis periódica hiperkalémica causada por mutaciones autosómicas dominantes en el canal de sodio del músculo esquelético7. Los pacientes con este trastorno desarrollan debilidad miopática durante la hiperpotasemia inducida por el aumento de la ingesta de potasio o de descanso después del ejercicio pesado7. Pueden observarse también reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes y los nervios craneales están raramente involucrados13.

MetabólicasLa hiperpotasemia interfiere con la excreción renal de amonio (NH4), lo que limita la excreción de ácido y da lugar a una acidosis metabólica7. Los mecanismos relacionados son:

Una alcalosis intracelular como la entrada del exceso de potasio en las células está asociada con el movimiento de iones de hidrógeno a las células para mantener la electroneutralidad. La alcalosis intracelular reducirá tanto la excreción de amonio como la reabsorción de bicarbonato7.

Reducción de la reabsorción de NH4 en la rama gruesa ascendente del asa de Henle. En sujetos normales, el NH4 puede sustituir al potasio en el cotransportador de Na-K-2Cl en la membrana luminal, un proceso que es esencial para el reciclaje medular de NH4, que a continuación es secretada en el conducto colector medular. Con hiperpotasemia, el potasio compite con NH4 para el transporte por el cotransportador Na-K-2Cl, lo que resulta en una reducción en el reciclaje medular y secreción de NH4 desarrollando acidosis metabólica7.

Disminución de la amoniogénesis, mediada en parte por una reducción en la desaminación del glutamato7.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

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