Hiperplazija Prostate

7/25/2019 Hiperplazija Prostate

1/12

HIPERPLAZIJA PROSTATE

Razvoj hiperplazije prostate je gotovo opa pojava u starijih mukaraca. Kod roenja

prostata je teka svega nekoliko grama, u pubertetu raste pod utjecajem androgena i dosie

svoju zrelu veliinu od ! g u dobi od ! godina. "eliina joj ostaje stalna oko # godina, a

tijekom petog desetljea u veine mukaraca dolazi do drugog naglog rasta. $akle, poremeaj

se javlja u mukaraca nakon dobi od %# godina i uestalost mu raste s godinama, tako da se u

osmom desetljeu u vie od &! mukaraca autopsijom utvruje hiperplazija prostate.

'ahvaljujui usavrenosti kirurgije prostate, ovaj poremeaj nije znaajan uzronik smrti, ali

je vodei uzrok morbiditeta u starijih ljudi. (rostata okruuje uretru, pa je hiperplazija prostate

u mukaraca najei uzrok opstrukcije oticanju mokrae. )penito se oko *!+ mukaraca u

neko vrijeme podvrgava operaciji prostate. (oremeaj se javlja u svim populacijama, ali je

rjei na )rijentu. rednja dob nastanka simptomatske bolesti je oko -# godina u bijelaca i oko

-! godina u crnaca. iperplazija prostate nije predispozicija za razvoj karcinoma prostate.

PATOGENEZA

'a razliku od naglog rasta u pubertetu koji di/uzno zahvaa lijezdu, hiperplazija

prostate poinje u periuretralnom podrujukao lokalizirana proli/eracija te napreduje tako da tiska preostalu zdravu lijezdu. istoloki

je hiperplastino tkivo nodularno ili sastavljeno od raznih koliina ljezdanog epitela, strome i

glatkih miia. iperplazija moe pritisnuti i opstruirati uretru0 rijetko hiperplastina ljezda

raste posteriorno i opstruira rektum te uzrokuje konstipaciju.

(atogeneza nije sasvim razjanjena, ali dvije su za proces neophodne karakteristike,

starenje i prisutnost testisa. 1ije poznato da li testisi igraju direktnu ili posrednu ulogu, ali

aktivan androgen koji posreduje kod metastatskog rasta u svim dobima je dihidrotestosteron,koji se u prostati stvara iz testosterona plazme. Kod kastriranog psa, hormonska terapija koja

poveava koncentracije dihidrotestosterona u prostati uzrokuje poveanje prostate koje je

usporedivo s onim kod sponatane hiperplazije prostate u pasa. Koncentracije estradiola se u

mukaraca poveavaju s dobi 2apsolutno ili relativno u odnosu na koncentracije testosterona3,

a u pasa estrogen djeluje sinergistiki s dihidrotestosteronom i uzrokuje rast prostate

poveavajui koliinu receptorskog proteina androgena u tkivu. 'ato bi se uloga starenja u

razvoju hiperplazije prostate mogla objasniti ukoliko estradiol poveava dihidrotestosteronskodjelovanje i u ljudi.


2/12

DIJAGNOZA

)pstrukcija uretre rezultat je elongacije, savijenosti i kompresije posteriorne uretre, ali

nema direktne veze izmeu opstrukcije i veliine prostate. 'apravo se teka opstrukcija moe

pojaviti kada hiperplazija ne prelazi veliinu zdrave lijezde. Rani simptomi mogu biti

minimalni budui da kompenzacijska hipertro/ija potisne muskulature mokranog mjehura

moe kompenzirati rezistestenciju protoka urina. Kako se opstrukcija poveava jo dolazi do

smanjenja kalibra i jaine protoka urina, oklijevanje kod poetka pranjenja, kapanja poslije

pranjenja, osjeaj nekompletnog pranjenja, te povremeno i retencije urina. 4e opstrukcijske

simptome treba razlikovati od iritativnih simptoma kakvi su disurija, uestalost i urgentnost

koji takoer mogu biti rezultat upalnih, in/ektivnih ili neoplastinih uzroka.

poveanjem koliine rezidualnog urina mogu se javljati nokturije, urinarna

inkontinecija i palpabilan mokrani mjehur. 1a kraju se jo pojave mani/estacije kronine

retencije urina i opstrukcija, ili akutna retencija urina koju mogu izazvati in/ekcija,

trankvilizatori ili alkohol. (onekad se teka opstrukcija moe kompenzirati u toj mjeri da se

simptomi svedu na minimum ili ih upe nema, a u pacijenata se javlja opstrukcijska uropatija.

(alpatornim pregledom rektuma prostatu treba karakterizirati prema veliini,

konzistenciji i obliku. Kod hiperplazije je obino rije o glatkom, vrstom, elastinom

poveanju, ali do opstrukcije moe doi i kada rektalnim pregledom nisu ustanovljene

abnormalnosti. 5ltrazvuk s rektalnom sondom i snimanje magnetskom rezonancijom

omoguava kvantitativnu procjenu veliine prostate ali obino ne daje vie in/ormacija od

rektalnog pregleda. )pstrukcija gornjeg mokranog trakta i mjera do koje se prazni mokrani

mjehur mogu se dokazati intravenskim pijelogramom s /ilmom nakon pranjenja ili bubrenm

sonogramom sa sonogra/skim odreivanjem zaostalog urina u mjehuru. 6istouretroskopija je

indicirana za procjenu opstrukcije vrata mokranog mjehura. 7jerenje protoka urina i8ilikoliine rezidualnog urina preporuuje se kao potvrda stupnja opstrukcije izlasku urina.

(ovremeno treba izvriti detaljniju urodinamiku procjenu kako bi se iskljuili drugi uzroci

dis/unkcije pranjenja kao to je to na primjer neurogeni mjehur.

LIJEENJE

9udui da veina mukaraca u dobi iznad -! godina boluje od izvjesnog stupnjahiperplazije prostate, prisustvo samog poremeaja nije indikacija za lijeenje. 5 mukaraca


3/12

kod kojih ne postoji jasna indikacija za intervenciju preporuuju se povremeni pregledi kako

bi se odredio prirodni tijek procesa. Kod mnogih pacijenata koji ne primaju terapiju nema

progresije simptoma tijekom mnogih godina. :ma nekoliko oblika medicinskog i kirurkog

lijeenja za mukarce s uznapredovalim simptomima. ;ijeenje analozima hormona koji

otputa luteinizirajui hormon 2;R3 ili inhibitorom steroidnog enzima #.< reduktaze

2/inasterid3 smanjuje hiperplaziju prostate time to sputa koncentraciju dihidrotestosterona u

tkivima. 4erapija al/a adrenerginim antagonistima smanjuje rezistenciju vrata mokranog

mjehura i uretre, ali nema odobrenja =$ >$= 25prava za hranu i lijekova3 za tu svrhu.

>inasteridi i al/a


4/12

1eki karcinomi prostate slabo napreduju i mogu trajati dugo a da ne uzrokuju znaajne

simptome, dok se drugi ponaaju agresivno. 1ije poznato mogu li tumori s vremenom postati

maligniji. 5vid u prirodu nekog tumora omoguuje paljivo histopatoloko stupnjevanje,

kirurka procjena lim/nih vorova zdjelice i mjerenje primarnih lezija, pri emu je kod

veliine manje od *,# ml volumena prognoza dobra.

Histoloko stup!"#$!"

(reko + karcinoma prostate su adenokarcinomi koji nastaju u prostatinim

acinusima. =denokarcinom moe poeti bilo gdje u prostati, ali ima osobitu sklonost prema

peri/eriji. 4umori su esto multi/okalni. Razlike u veliini stanice, oblik nukleusa i

nukleolusa, di/erencijacija ljezde i sadraj kisele /os/ataze i mucina mogu se pojaviti u

jednom uzorku, ali najslabije di/erencirano podruje tumora 2npr. podruje s najviim

histolokim stupnjem3 izgleda da odreuje njegovo bioloko ponaanje. 5 shemi stupnjevanja

po Bleasonu, dominantan kao i ostali histoloki tipovi neovisno dobivaju brojeve od * do #

2najbolje do najmanje di/erencirani3, a ti se brojevi zbrajaju da bi se dobio ukupan rezultat od

do *! za svaki tumor. 4akvo stupnjevanje je reproducibilno i podudara se s tijekom bolesti i

preivljavanjem pacijenta.

(reostali karcinomi prostate dijele se na karcinome skvamoznih i prelaznih stanica koji

nastaju u kanaliima prostate, karcinom utriculusa prostaticusa 2ostatka 7.llerovog kanala3,

karcinosarkomi koji nastaju u mezenhimalnim elementima lijezde : povremeno metastatski

tumori 2obino karcinom plua, melanom i lim/om3. ) ovim karcinomima u nastavku nee

biti rijei.

DIJAGNOZASi%pto%i i &$ko#i

: rani i uznapredovali karcinom prostate mogu biti asimptomatski u vrijeme

postavljanja dijagnoze, a vie od C!+ pacijenata ima stadij bolesti 6 i $ u doba postavljanja

dijagnoze. Kod simptomatskih pacijenata uobiajene su tegobe 2u silazeem poretku3 disurija,

oteano pranjenje, uestalo uriniranje, kompletna urinarna retencija, bol u leima ili kuku i

hematurija. "isok indeks suspektnosti treba uzeti u obzir u svih mukaraca starijih od %! kojiimaju disuriju, uestalost ili oteano pranjenje bez mehanike opstrukcije uretre. $odatne


5/12

komplikacije uznapredovale bolesti mogu biti kompresija kraljenine modine zbog

dvostrukih metastaza, duboka venska tromboza i pluni emboli te mijelo/tiza.

Di'ito("kt$li p("'l")

(alpacija prostate je najprikladniji test za detekciju svih stadija bolesti osim stadija =.

$oista, znaaj rektalnog pregleda u rutinskom /izikalnom pregledu mukaraca ne moe biti

prenagla en. (osteriorne povrine lateralnih renjeva, gdje karcinom najee poinje, lako

se pipaju prilikom rektalnog pregleda. Karcinom je karakteristi no vrst, nodularan i

nepravilan, ali otvrdnue moe takoer biti posljedicom /ibroznih mjesta kod benigne

hiperplazije prostate, arinih in/arkta ili kamenca. redinja brazda izmeu lateralnih

renjeva moe biti prikrivena bilo zbog benignog ili malignog poveanja. ;okalna irenje

tumora izvan prostate u sjemenske vreice takoer se moe detektirati rektalnim pregledom.

;im/edem skrotuma i8ili donjeg ekstremiteta zbog in/iltracije lim/nih vorova zdjelice

ukazuje na opsenu bolest.

*iok"%i!ski %$(k"(i

(oviena koncentracija speci/inih antigena prostate u serumu 2(=3 je najosjetljiviji

test rane detekcije karcinoma prostate. Koncentracija (= moe biti poviena kod lokalizirane

bolesti, dok poviena koncentracija kisele /os/ataze obino ukazuje na bolest koja se proirila

izvan prostate. 1akon dijagnoze i lijeenja, serijska odreivanja (= su najbolji nain za

procjenu odgovora na terapiju.

1iti jedan nain procjene bilo (= ili kisele /os/ataze 2ukljuujui imunoelektro/orezu

i radioimunoloki test3 nije dovoljno speci/ian ili osjetljiv za rutinska sistematska ispitivanja,

a koncentracija (= u serumu moe biti poviena u benignim stanjima, kao to su hiperplazijaprostate i in/arkt prostate.

Si%$!"

5porabom transrektalne sonogra/ije prostate, karcinom se otkriva u obliku

hipoehoinih gustoa unutar peri/erne zone. )vaj postupak je osjetljiv nain za identi/ikaciju

karcinoma prostate ali nije dovoljno speci/ian za uporabu kao test ranog otkrivanja.

5ltrasonogra/ija je takoer korisna za usmjeravanje igle pri biopsiji kao i za utvrivanjeproirenosti tumora u mjehur i sjemenske vreice. nimanje magnetskom rezonancijom


6/12

27R:3 i u manjoj mjeri kompjutoriziranom tomogra/ijom 2643 prostate moe takoer biti

korisno za de/iniranje opsega tumora i lokaciju vorova za aspiracijsku biopsiju iglom.

4ransrektalna sonogra/ija prostate se preporuuje bilo pri pozitivnom nalazu

dobivenom rektalnom palpacijom ili pri povienoj (= koncentraciji. 1alazi sonogra/ije,

poveane (= koncentracije u odnosu na veliinu prostate te indeks suspektnosti karcinoma

prema anamnezi, sve ovo utjee na odluku da li izvriti biopsiju ili ne. Kombinirano

koritenje ovih naina omoguuje ranu detekciju velikog broja karcinoma prostate i veeg

udjela lokaliziranih i izljeivih lezija. 9ioloki znaaj individualnih lezija jo treba utvrditi.

$a bi se utvrdilo da li rana dijagnoza dovodi do poboljanja u preivljavanju i smanjenja broja

oboljelih od karcinoma prostate potrebna su dalja ispitivanja.

*iopsi!$

9iopsija prostate je bitna za postavljanje dijagnoze i indicirana je kada se ustanovi

abnormalnost palpacijom ili povienom koncentracijom (= u serumu, i8ili snimanjem ili

kada se simptomi donjeg dijela urinarnog trakta pojave u mukaraca u kojih nema poznatog

uzroka opstrukcije. 9iopsija irokom iglom 2core


7/12

(ut irenja lim/om 2u silazeem poretku3 je na obturatorne, interne, zajednike

ilijane, presakralne i paraaortalne vorove. ematogene metastaze javljaju se u kostima

2zdjelica G lumbalni kraljeci G torakalni kraljeci G rebra3 ee nego u unutranjim organima

2plua G jetra G nadbubrena lijezda3. $i/uzna zahvaenost plua nije esta. tandardna je

shema utvrivanja stadija Hhitmoreova. tadij = predstavlja karcinom koji se ne moe

detektirati rektalnim pregledom ve se nalazi u krirukom uzorku dobivenom tijekom

operacije hiperplazije prostate ili prilikom autopsije. tadij = dijeli se dalje u dvije grupeD

stadij =* kod kojega je dobro di/erenciran tumor prisutan u svega nekoliko transuretralnih

komadia jednog renja, te stadij = kod kojega je bolest di/uznija. 9olest u stadiju 9 je

palpabilna ali ograniena na prostatu. Kod stadija 9* bolesti rije je o jednom voru koji

zahvaa samo jedan reanj i okruen je tkivom koje se palpira kao zdravo0 stadij 9 di/uznije

zahvaa lijezdu. 5 stadiju 6 palpabilni tumor se protee izvan prostate, ali nema udaljenih

metastaza. Kod stadija $ prisutna je metastatska bolest. Kod stadija $* involvirani su vorovi

zdjelice ali bez drugih metastaza, dok je kod $ kategorije metastatska bolest vie proirena.

9ilo koji od niih stadija 2=, 9 ili 63 moe progredirati direktno do stadija $. 5koliko se ne

ukljui lim/adenektomija zdjelice u proces utvrivanja stadija doi e do izrazitog

potcjenjivanja uestalosti metastaza lim/nih vorova. 1a primjer oko jedne petine tumora

provizorno klasi/iciranih kao = samo na bazi patologije prostate zapravo se odnosi na bolesti

stadija $ kada se napravi odgovarajua kirurka kategorizacija. 1ije poznato koliko esto se

ne uspiju ustanoviti rane hematogene metastaze sa sadanjim postupcima utvrivanja stadija.

7etastaze na kostima kod karcinoma prostate obino sadre i osteoblastine i

osteolitine komponente. Kotana zdjelica i lumbalni kraljeci su najee zahvaeni, a

metastaze se javljaju i kod torakalnih kraljeaka, rebara, lubanje i dugih kostiju. (regled

skeleta R4B


8/12

ili laparoskopski. ;im/adenektomija zdjelice moe se izvriti sama ili zajedno s operacijom

prostate ili implantacijom radioaktivnih kuglica.

5 nekim centrima poetni postupak je ili lim/angiogra/ija ili 64


9/12

morbiditet i obnovljen interes za ranu ili totalnu androgenu ablaciju 2vidi dolje3 potakli su

ponovnu procjenu uloge radikalne prostatektomije kod lokalno uznapredovale bolesti. tope

morbiditeta od lokalnih zdjelinih simptoma, opstrukcija izlaza iz mjehura, hematurija i

opstrukcija uretre mogu se smanjiti radikalnom prostatektomijom u stadiju bolesti 6 i $*, ali

nedostaju kontrolirana ispitivanja u kojima su se usporeivale stope morbiditeta nakon

kirurkog zahvata s onima nakon drugih terapija.

Z($/"!"

4erapija zraenjem bila je primarno lijeenje za karcinom prostate zato to se eljela

izbjei impotencija i povremena inkontinencija koje mogu pratiti radikalnu prostatektomiju. 5

veini serija oko -! do F!BI 2-!!! do F!!! rada3 primjenjuje se na prostatu tijekom - tjedana

raznim nainima. Jvorovi zdjelice mogu ali i ne moraju biti ozraeni.

=kutni proktitis i uretritis su uobiajene popratne pojave ali se obino mogu suzbijati

lokalnim mjerama i prilagodbama u nainu zraenja.

Kronine komplikacije nakon cijelih kura vanjskog zraenja su impotencija u ?!


10/12

/okusirano zraenje ciljnih tkiva. 5spjena implantacija zahtjeva dobro de/iniran primarni

tumor promjera manjeg od # cm, volumena tumora manjeg od ?! do %! ml i ujednaenu

distribuciju radioaktivnog sredstva kroz itavu prostatu. 5 poetnim izvjeima, #


11/12

$eprivacija androgena bilateralnom orhidektomijom, terapija dietilstilbestrolom ili

kombinirana orhidektomija plus dietilsilbestrol bila je godinama standardno lijeenje

karcinoma prostate, uglavnom na bazi usporedbe lijeenih skupina s kontrolama iz prolosti.

1akon toga, u prospektivnim kontrolnim ispitivanjima, uinkovitost visoke doze

dietilsilbestrola ili orhidektomija, sama ili u kombinaciji, u svrhu unapreenja preivljavanja u

bilo kojem stadiju karcinoma prostate nije bila jasna. Etovie, smrt je od kardiovaskularne

bolesti bila ea u pacijenata tretiranih visokim dozama dietilstilbestrola. =nalozi ;R u

znatnoj su mjeri nadomjestili terapiju estrogenima zahvaljujui svojem bezopasnijem uticaju

na kardiovaskularni sustav. 4i analozi inhibiraju sekreciju ; i smanjuju koncentacije

testosterona u plazmi. vaki od gore navedenih oblika ablacije androgena ostavlja malu

koliinu adrenalnog androgena u cirkulaciji, koji moe biti tetan u suzbijanju

uznapredovalog karcinoma prostate. $eplecija androgena ispod one postignute kirurkom

kastracijom, ;R analozima ili davanjem estrogena mogu se postii adrenalektomijom ili

hipo/izektomijom.

=drenalektomija se moe provesti bilo kirurkom ablacijom ili terapijom lijekovima kao

to su egzogeni glukokortikoidi koji blokiraju sintezu adrenalnog androgena ili

antiandrogenom kao to je /lutemid koji inhibira vezanje androgena za njegov citoplazmatski

receptorski protein. )psena klinika ispitivanja u kojima se usporeivala samo rana ablacija

androgena s razliitim oblicima terapije analogom ;R prema takozvanoj totalnoj ablaciji

androgena s analozima ;R kombiniranim s nesteroidnim androgenima, dala su

nedosljedne rezultate. 5 jednom ispitivanju je kombinirana terapija dala malo ali znaajno

preivljenja bez bolesti, kao i ukupno preivljenje0 pacijenti s najmanje bolesti imali su najvii

stupanj poboljanja primjenom kombinirane terapije. (remda nema dokaza o uinkovitosti,

sada je trend da se uini rana androgena ablacija i, esto, kombinirana terapija ablacije

androgena kod uznapredovalog karcinoma prostate.

7eutim, ak i kad nema povoljnog uinka na preivljavanje, deprivacija androgenasmanjuje bol u kostima u dvije treine simptomatskih pacijenata sa stadijem bolesti $, pa zato

ini glavnu dodatnu terapiju kod ove bolesti. 1akon to se donese odluka o primjeni te

terapije, treba odabrati podesan oblik androgene deprivacije. Kada je to prihvatljivo za

pacijenta, orhidektomija je bezopasna, nije preskupa i nema u tom sluaju problema sa

svakodnevnim uzimanjem lijekova. $ietilstilbestrol takoer nije skup i obino je bezopasan u

dozama od ? mg8d ili niim kod mukaraca bez prethodne kardiovaskularne bolesti. 5

mukaraca izloenih riziku od kardiovaskularnih komplikacija, analozi ;R imaju slianuspjeh odgovora na terapiju i manje kardiovaskularnih komplikacija od diethilsilbestrola.


12/12

Documents

Hiperplazija Prostate