Hipocalcemia.Dx diferencial a propósito de un caso Ponente: Dra. Diana Stancu,MIR2 Tutor: Dr. Carlos Pardo,servicio de endocrinología 14 de abril de 2011

Hipocalcemia.Dx diferencial a propósito de un caso

Ponente: Dra. Diana Stancu,MIR2

Tutor: Dr. Carlos Pardo,servicio de endocrinología

14 de abril de 2011

Caso Clínico Caso Clínico Antecedentes personales.

o ♀ de 56 añoso NO RAMo Fumadora de 2 paquetes/díao Hª de enolismo en juventudo Prolapso genital e incontinencia

orinariao IQ:catarataso No tto habitualo AF:hermana con tiroiditis

autoinmune,hija con hipertiroidismo autoinmune

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

Caso Clínico Caso Clínico Enfermedad actual.

o Remitida a SUH por síncopeo A su llegada refiere amnesia de lo

sucedidoo La familia refiere caída al suelo con

pérdida de conocimiento de minutos de duración con recuperación espontánea

o No liberación de esfínteres,ni movimientos tónico-clónicos,no dolor torácico,ni palpitaciones.

o Nunca antes episodios semejantes.



• Expl. Física: TA140/80,sat O2 88%,soplo en foco aórtico no irradiado a carótidas y crepitantes bibasales,resto anodino

• ECG: ritmo sinusal a 105lpm,BIRDHH,no signos de isquemia aguda

• RX tórax: patron alveolar en base derecha con imagen de atelectasia

• AS destaca: K 3mmol/l,LDH 473 U/I,CK 1391 U/I,troponina I 0.19 ,mioglobina 191,leucocitos 10550,neutrofilos 71%,plaquetas 137000,dimero D 1.4

• GAS: pH 7.46,pCO2 32,pO2 56,bicarbonato 22,Sat O2 90%


• TAC torácico: no signos de TEP,

condensación-atelectasia LM.Se indica valorar broncoscopia si no existe clínica infecciosa.

• La paciente ingresa con el dx de atelectasia LM e I.resp ag. en neumología




• Se realizó nueva anamnesis: la paciente comenta desde hace días cuadro catarral sin fiebre ni dolor torácico;el marido comenta que desde hace varios meses está más bradipsíquica

• AS en planta: Ca 3.8, albumina 4.5

• Signo De Trousseau positivo


Algoritmo diagnóstico de la hipocalcemia

Gluconato cálcico 10%:-4 amp en 10cc SG 5% en

15min -8 amp en 500cc SG 5% en

12 horas

Pancreatitis agudaSíndrome de hueso hambrientoMetástasis osteoblásticasCáncer de mama.Cáncer de próstata.

Fármacos Sangre con citrato , Lactato, Foscarnet,

Heparina,Glucagón,Protamina etc.

Hiperfosforemia (P 8)Insuficiencia renal.Administración de fosfato (intravenoso o enemas).Rabdomiólisis.Síndrome de lisis tumoral.

Déficit de vit D (25(OH)vitD 10.9, 1.25 (OH)vitD 39.3)

Hábitos de vida: Dieta insuficiente, Exposición solar insuficiente

Enfermedades de aparato digestivo: Síndrome de malabsorción intestinal, Cirugía de tracto digestivo superior, Enfermedad hepatobiliar

Enfermedades aparato urinario:Insuficiencia renal,Síndrome nefrótico

Fármacos:Anticonvulsivantes Raquitismo dependiente de vitamina D tipo IResistencia a la acción de la vit

D:Raquitismo dependiente de vit D tipo II, Raquitismo resistente a vit D

Hipoparatiroidismo PTH 16.3

Idiopático:Síndrome poliglandular autoinmune ,Candidiasis mucocutánea ,Hipoparatiroidismo familiar aislado

Secundario:Quirúrgico,Irradiación Infiltración

Magnesio(Mg1.41): Hipomagnesemia,Hipermagnesemia

Enfermos críticos: Sepsis, Grandes quemados, Rabdomiolisis

Resistencia ósea a PTH: Pseudohipoparatiroidismo(PHP), Hipomagnesemia, Insuficiencia renal

• TAC craneal calcificaciones de distribución simétrica en folias cerebelosas,ganglios basales y centros semiovales,no imágenes sugestivas de metástasis;

• Ecocardiograma y Holter sin alteraciones;

• Broncoscopia: leve patrón secretante ,sin observarse lesiones endobronquiales;


Evolución:

• Se realiza IC con cardio descartándose cardiopatía estructural,opinándose que el síncope puede ser secundario a una arrítmia ventricular tipo torsades de points secundaria a la hCa.

• También IC con endocrinología, realizándose tto iv con gluconato cálcico con leve mejoría de los niveles de Ca.

• Rx el infiltrado pulmonar se resuelve lo que sugiere su origen infeccioso.


Diagnóstico al alta:

• HIPOPARATIROIDISMO IDIOPÁTICO

• Hipocalcemia severa

• Síncope 2º probablemente a arrítmia ventricular tipo Torsades de Points

• Neumonia LM en resolución


Tto al alta

• Rocaltrol 0.5 1-0-1 vo

• Calcio sandoz 1-1-1


La paciente vuelve 2 meses después a SUH presentando: inestabilidad de la marcha,amnesia,temblor generalizado y la familia comenta que desde hace una semana la encuentran bradipsíquica,presentándose 2 días antes en la consulta de su MAP y siendo dx de sdr vertiginoso en tto con dogmatil.

Estaba en tto con rocaltrol y calcio sandoz forte D (por error)

AS destaca: Ca 17.4 Se ingresa en endocrinología


Evolución

Se trató con fluidoterapia iv con

mejoría clínica y analítica

AS al alta:Ca 7.7, P 6.6, Calciuria 24 y 50mg/24h, fosfaturia 0g/24h, PTH 12.1 y 13, Mg 1.3 y 1.51, Mg en orina de 24 horas 5mg (bajo).


se descarta rabdomiolisis

Mg sérico N/↓ Hipoparatiroidismo funccional? (se descartaron causas de hipo Mg:ingesta etílica,no pérdidas renales de Mg,no malabsorbción intestinal);

en la evolución Ca ha vuelto a descender a la vez que se elevaba el P junto con PTH baja y ausencia de fosfaturia=>hipoparatiroidismo idiopático,AI o mutaciones activadoras del receptor de Ca;

no se pueden descartar Srd Gitelman (hipocalciúria e hipomagnesémia) o Barrter (tendencia a alcalosis con hK,hipercalciúria)

tto al alta:mastical 1-1-1,rocaltrol 0.25 1/día

Ante la hipercalcemia severa se replantea el dx


Seguimiento

• Ac antiperoxidasa N

• Función tiroidea N

• Aldosterona 1.1 (4-31)

• Actividad renina plasmática N


DX:

Hipocalcemia crónica de origen no filiado compatible con hipoparatiroidismo


• En presente está en tto con rocaltrol0.25 1/día, pepsamar 1-0-1, mastical 1-1-1 con AS :Ca 9.4,P 3.4,PTH 8.2,calciuria 294 sin incidencias.


Muchas gracias por vuestra atención

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Hipocalcemia.Dx diferencial a propósito de un caso Ponente: Dra. Diana Stancu,MIR2 Tutor: Dr. Carlos Pardo,servicio de endocrinología 14 de abril de 2011