II Taller de Casos Clínicos de Diabetes Mellitus:

HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABÉTICA

Jeffrey O. Magallanes Gamboa, Verónica Notario Barba, Miguel Yzusqui Mendoza, Antonio Vizuete Calero, Adolfo Blanco Jarava, Antonio

Gallegos Polonio, Álvaro Ochoa Ramírez, Fernando Marcos Sánchez

HOSPITAL GENERAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO

ANAMNESIS Antecedentes Personales:

• No RAMC

• HTA, diabetes mellitus 2 y obesidad mórbida. No DL

• Cáncer de mama en 2002. Tto: mastectomía radical derecha y adyuvancia con RT y QT. Remisión completa

• FA paroxística. ACV isquémico de origen cardioembólico hace 3 meses sin secuelas.

• ERC estadío 3 (creatinina: 1.5 mg/dl y FG:38 ml/min/1.73m2).

• Enfermedad de Alzheimer

• Artropatía degenerativa evolucionada. Gonartrosis severa. Fractura por aplastamiento de L4.

• Último ingreso hospitalario en Digestivo hace dos semanas por HDB secundaria a angiodisplasia colónica.

Situación Basal: dependiente parcial para actividades de la vida diaria. Come sola, camina con andador y requiere ayuda para el aseo. Deterioro cognitivo leve. Institucionalizada.

Tratamiento habitual: omeprazol 20mg/24h, amlodipino 5mg/24h, apixabán 2.5mg/12h, glicazida2.5mg+metformina1000mg/12h, furosemida 40mg/24h, quetiapina 100mg/12h, dexketoprofeno 25mg/8h.

ANAMNESIS

Enfermedad Actual:

Paciente de 81 años que inicia enfermedad tres días previos al ingreso, caracterizada por dolor epigástrico y vómitos persistentes. Se asocia malestar general, astenia y escasa ingesta de alimentos. No presenta fiebre ni disnea. No dolor torácico ni clínica miccional. En las últimas 24 horas, notan mayor postración y disminución de la diuresis por lo que la derivan a urgencias hospitalarias

EXPLORACIÓN FÍSICA

T: 36.6ºC, TA: 113/57, FC: 100 lpm

MEG, tendencia al sueño, pálida y sudorosa. Mucosa oral seca. AC: RC rítmicos sin soplos. AP: hipoventilación global sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: voluminoso, blando y depresible. RHA presentes. Dolor difuso a la palpación profunda sin defensa. No visceromegalia. MMII: no edemas ni signos de TVP. NRL: desorientación temporo-espacial. No focalidad neurológica ni signos meníngeos.

BMT: 32

ECG: RS a 100 lpm. BAV Iº. No alteraciones agudas de la repolarización.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICAS:

Hemograma: leucocitos 14000 (N: 82%, L: 10%), Hb 10.3 g/dl, plaquetas 194000.

Coagulación: AP 54%, INR 1.52, Fibrinógeno 684.

Bioquímica: glucosa 41 mg/dl, creatinina 5.97 mg/dl, urea 104 mg/dl. Iones: Na+ 137 mmol/L, K+ 5.97 mmol/L. Perfil hepático rigurosamente normal.

GV: pH 7.34 y bicarbonato de 19.2 mmol/L

Paciente de 81años con AP de DM2 + ERC 3

Vómitos persistentes

↓Ingesta hídrica

Sulfonilureas, metformina, AINES

HIPOGLUCEMIA SEVERA SINTOMÁTICA DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL

Día

Diuresis

ml

Glucosa

mg/dl

Creatinina

mg/dl

Úrea

mg/dl

K+

mmol/L

pH

HCO3

mmol/L

0 0 41 5.97 104 5.9 7.34 19.2

1 325 23 6.11 108 4.5

2 750 67 6.72 114 5.1 7.27 14.1

3 1800 69 6.44 115 4.7 7.34 15

4 3050 152 5.73 109 3.3 7.39 20.1

5 1600 146 4.34 97 2.9 7.51 24

6 900 100 2.82 72 3.3

9 700 108 1.27 33 4.5

11 800 108 1.26 48 4.8

DIAGNÓSTICO

• Hipoglucemia severa en paciente diabética en tratamiento con ADO y deterioro de la función renal

• Litiasis biliar no complicada

HIPOGLUCEMIA

• Glucemia plasmática < 70 mg/dl con sintomatología asociada, que expone al individuo a un daño potencial.

• España: hipoglucemia severa constituyen el 24.4% de las causas de hospitalización en DM2 y presentan una elevada morbi-mortalidad. El impacto económico: 371 - 3500 €.

• Factores de riesgo: • La edad > 80 años x 3 el riesgo de hipoglucemias graves • Polifarmacia (>3 fármacos) principal factor coadyuvante en el anciano. • El ayuno prolongado o enfermedades que condicionan hiporexia prolongada, constituyen factor

desencadenante frecuente. • El deterioro cognitivo x 2 el riesgo de hipoglucemia, con el agravante de la falta de reconocimiento

de los síntomas por parte de estos pacientes. • Factor de riesgo más importante es el tratamiento hipoglucemiante. • Hay estudios que demuestran que en pacientes ingresados en residencias, con una baja

expectativa de vida total o escasa actividad física, es perjudicial mantener abordajes terapéuticos agresivos, incluyendo un control estricto de la glucemia.

• ERC

ANTIDIABETICO USO EN ERC

Metformina FG está entre 30 y 45 ml/min/1.73m2: 50% dosis y función renal cada 3 meses FG < 30 ml/min/1.73m2: no utilizar. Suspender temporalmente ↓ función renal (vómitos, diarrea, radiocontrastes o cirugías)

Sulfonilureas No se recomienda en ERC. Limitarse a FG> 45ml/min/1.73m2

Glinidas Secretagogos más recomendables en ERC

Glitazonas Cualquier grado ERC, evitar si FG < 30 ml/min/1.73m2. Efectos secundarios

Inhibidores de alfaglucosida

no recomendado

Inhibidores DPP-4 Eficaces y seguros. Requieren ajuste de dosis excepto linagliptina. Poco experiencia en ERC avanzada.

GLP-1 Poca experiencia. Uso está limitado a ERC leve-moderada.

Insulina FG < 60 mil/min/1.73m2 debe reducirse en un 25%. Si < 20 ml/min/1.73m2 se reducirá un 50%.

BIBLIOGRAFÍA

• R. Reyes García y P. Mezquita Raya. Como prevenir y tratar las hipoglucemias farmacológicas. Rev Clin Esp. 2014; 214(4):202- 208.

• R. Gómez-Huelgas, A. Martínez Castelao, S. Artola, J.L. Górriz y E. Menéndez. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal. Med Clin (Barc). 2014; 142(2):85.e1-85.e10.

• L. Lindner, R. García-Sánchez, C. Alvarez, L. Betegón y X. Badia. Hospitalizaciones por hipoglucemia grave en pacientes con diabetes mellitus en España. Rev Clin Esp. 2014; 214(4):202- 208.

• J. Manzarbeitia Arambarri y L. Rodríguez Mañas. Hipoglucemia en ancianos con diabetes. Med Clin (Barc). 2012; 139(12):547-552.

• M.V. Romero Rey, J.M. Álvarez Gutiérrez, E. Gómez Lucas y J.J. Lozano García. Recomendaciones para el empleo de antidiabéticos orales en la diabetes tipo 2. Medicine. 2012; 11(18): 1112-1116.

• J.P. Miramontes González, E. Puerto Pérez, J.A. Martín Oterino y M. Borao Ceagoitiabengoa. Hipoglucemia en pacientes diabéticos tipo 2. Medicine. 2008; 10(18): 1204-1207.

• SEMI. Protocolos: novedades y controversias en diabetes mellitus 2

GRACIAS