hir24orl

7/17/2019 hir24orl

http://slidepdf.com/reader/full/hir24orl 1/18

24

OTORINOLARINGOLOGIJA Rajko Raduloviñ

Gojko Stojiåiñ

UVO

Hirurãka anatomija i fiziologija uva.

Organ sluha i ravnoteæe (organum vestibuloco-chleare) sastoji se iz tri morfoloãki i funkcionalno pove-zana dela: spoljaãnjeg, srednjeg i unutraãnjeg uva.

Spoljaãnje uvo (Auris externa). Sastoji se od uãneãkoljke i spoljaãnjeg uãnog hodnika.

Uãna ãkoljka (auricula) je hrskaviåno-koæni organ.Skelet joj åini elastiåna hrskavica koja je prekrivenakoæom. Samo u donjem delu (tragus) uãna ãkoljka ne-ma hrskavicu. Koæa je åvrsto srasla sa perihondriju-mom i pri povredama se ova dva sloja zajedno odvajajuod hrskavice.

Spoljaãnji uãni hodnik (Meatus acusticus externus).Ima oblik povijene, slepo zatvorene cevi åije dno åinibubna opna. Duæine je oko 25 mm. Unutraãnje dvetreñine imaju koãtane zidove prekrivene tankom(1/10 mm) koæom. U spoljaãnjoj treñini zidovi su hrs-kaviåavi, koæni omotaå neãto deblji i sadræi ælezde (loj-ne i ceruminozne) kao i dlaåice.

Spoljaãnje uvo sluæi uglavnom kao sprovodni or-gan zvuånih talasa, a delom i kao rezonator.

Srednje uvo ( Auris media). Izgraœeno je od kom-plikovanog sistema ãupljina koji åine: sluãna truba, bu-bna duplja i pneumatski prostori mastoidnog nastavka.Bubna duplja (cavum tympani) je centralna ãupljina,

veliåine 1 cm3, prekrivena jednoslojnim kubiåastimepitelom i ispunjena vazduhom. Spoljni zid åini bubnaopna, (debljina 1/10 mm) koja je preko sluãnih koãåica(maleus, incus i stapes) u kontaktu sa unutraãnjimuvom. Sluãna truba poåinje na prednjem zidu bubneduplje a zavrãava otvorom u epifarinksu. Za normalnufunkciju srednjeg uva bitna je prohodnost tube. Izabubne duplje se nalazi komplikovani, sañasto graœenipneumatski sistem koãtanih ãupljina mastoidnog na-stavka. Krov i pod bubne duplje grade tanuãne koãtaneploåe koje ga dele od srednje lobanjske jame odnosnobulbusa v. jugularis.

Srednje uvo sluæi kao sprovodni sistem koji zvuå-ne talase dovodi do unutraãn e uva. Suãtina n e ove

uloge je da preneta energija zvuånih talasa bude svede-

na na neãkodljivi nivo za unutraãnje uvo.Unutraãnje uvo ( Auris interna). Unutraãnje uvo se

sastoji iz koãtanog i membranoznog dela (labyrinthusosseus et membranaceus). Koãtani labirint åine: napredpuæ (cochlea) i pozadi tri polukruæna kanaliña (canalessemicirculares). Izmeœu ova dva nalazi se srednji deovestibulum. U ãupljini koãtanog nalazi se membranoz-ni labirint: ductus cochlearis i ductus semicircularesspojeni meœusobno preko utrikulusa i sakulusa. Opnas-ti labirint je ispunjen teånim sadræajem – endolimfom.Regulaciju pritiska u membranoznom uvu odræavaductus endolimfaticus koji polazi od utriculosacular-nog kanala a zavrãava se malim proãirenjem – sacus en-

dolimfaticusom.Izmeœu zidova koãtanog i membranoznog labi-rinta nalazi se teånost nazvana perilimfa.

Posebno izgraœenim neuroepitelnim delovima(organum spirale, maculae, cristae ampulares) unu-traãnje uvo u kohlearnom delu zvuåni nadraæaj pret-vara u draæ, dok vestibularni deo registruje promenepoloæaja i kretanja tela a zajedno sa cerebelumom, or-ganom vida i proprioceptivnim sistemom odræavaravnoteæu tela i uåestvuje u koordinaciji pokreta.

Kongenitalne malformacije uva. Delimiåan ili pot-pun nedostatak uãne ãkoljke i delova spoljnog sluãnoghodnika su najåeãña malformacija. Kod jednostranih

one uglavnom predstavljaju estetski nedostatak (jer jedrugo uvo oåuvano). Operiãu se u uzrastu 5–6 godina,kad se spoljni hodnik hirurãki stvara, uz istovremenurekonstrukciju srednjeg uva (timpanoplastika). Kodobostranih malformacija sluh je znatno redukovan.Zbog razvoja govora, potrebno je od prve godine æivotadetetu dati odgovarajuñi sluãni aparat, a operacija se iz-vodi u istom uzrastu kao i kod jednostranih oblika(5–6 godina æivota).

Malformacije “viãka” su reœe. Viœaju se kaokoæno-hrskaviåavi apendiksi, locirani ispred i/ili ispoduãne ãkoljke. Katkada postoje i koæna udubljenja (sinu-si) ili dublji kanali (fistulae), koji se odstranjuju iz es-tetskih razlo a.

7/17/2019 hir24orl


686 SPECIJALNI DEO

Malformacije oblika i poloæaja:

Otapostasis (klempavost). Estetski nedostatakkoji se operiãe u uzrastu od 6 godina (pred polazak uãkolu).

BOLESTI UVA

Upale uva

Otitis externa

Otitis externa je upala koæe spoljnog uãnog hod-nika. Moæe biti cirkumskriptna (furunculus) ili difuzna.Prañena je bolom u uvu, koji se pojaåava pri ævakanju imanipulaciji uãnom ãkoljkom. Koæa kanala je crvena,oteåena, ãto katkad potpuno zatvara uãni hodnik, te jetad prañena nagluvoãñu. Postoji i sekrecija, a izgled se-

kreta zavisi od vrste infekcije: kod bakterijskih infekcijaje to serozna ili gnojna teånost, dok kod mikotiåkihupala ona moæe biti i crna.

U terapiji se primenjuje lokalna nega: åiãñenjeuva i lokalna primena antibiotsko-kortizonskih masti;kod mikotiåkih upala primenjuju se odgovarajuñe an-timikotiåne masti.

– U ekstremnim sluåajevima javljaju se crvenilo iotok cele regije, sa opãtim simptomima i uveñanjemlimfnih ælezda. Tada je potrebna i sistemska primenaantibiotika.

– Ne treba hirurãki otvarati furunkule spoljnoguãnog hodnika.

Otitis media acutaOtitis media acuta je upala sluzokoæe pneumat-

skih prostora srednjeg uva. Nastaje najåeãñe ãirenjeminfekcije iz nosne duplje i epifarinksa (“tubarni put”), aizazivaåi su virusi i/ili gram-pozitivne ili negativne bak-terije. Patoloãko anatomski se razviju hiperemija i otoksluzokoæe, prañeni sekrecijom koja moæe biti serozna,purulentna ili hemoragiåka.

Kliniåki znaci. Pored lakih opãtih znakova zboginfekcije gornjih respiratornih puteva (lako poviãenatemperatura, glavobolja, malaksalost), javlja se jak bolu uvu, prañen nagluvoãñu.

Nalaz. Bubna opna je (u poåetku) crvena, a zatim

izboåena, bleda ili æuñkasta (zbog nakupljanja gnoja-vog sekreta u bubnoj duplji). Ukoliko doœe do perfora-cije bubne opne, sekret se izliva (pulsirajuñi) u spoljniuãni hodnik.

Tretman. Mirovanje pacijenta. Antipiretici/anal-getici. Antibiotici (sistemski) najmanje pet dana,odnosno do normalizacije znakova opãte infekcije inalaza na bubnoj opni. Obavezna je primena kapi zanos (Sol. ephedrini, 0,25% do 1%, zavisno od uzrastapacijenta) pet puta na dan u obe nozdrve. Lokalnosamo suvi topli oblozi na uvo. Ne davati kapi za uvo. Uretkim protrahiranim i teæim sluåajevima treba uraditii paracentezu, radi lakãe drenaæe sekreta i bræeg ozdrav-l en a.

Otoantritis

Otoantritis je akutna upala srednjeg uva kod no-voroœenåeta i odojåeta. Javlja se u dva oblika: 1) mani-festni i 2) latentni oblik.

Manifestni oblik se po kliniåkom toku i simpto-

mima malo razlikuje od otitisa kod odraslih. Latentnioblik: lokalni znaci bolesti srednjeg uva su slabo izraæe-ni ili ih nema uopãte. Dete reaguje tzv. toksiåkim sin-dromom: anoreksija, povrañanje, prolivi, mrãavljenje,loãe napredovanje. U ekstremnim sluåajevima pojavakonvulzija. Terapija manifestnog oblika kao i kododraslih, dok je u latentnom obliku obavezna hirurãkaintervencija (antrotomija, uz velike doze antibiotika,kao i opãta reanimacija).

Mastoiditis acuta

Mastoiditis acuta je komplikacija akutnog otitisa.Patoloãko anatomski pored upale sluzokoæe svih delo-

va srednjeg uva postoji i osteitis mastoidnog nastavka.Posle prividnog smirenja znakova akutnog otitisa, kra-jem druge nedelje, dolazi do recidiva lokalnih simpto-ma uz izrazito pogorãanje opãteg stanja (visoka tempe-ratura, glavobolja, povrañanje). Lokalno jaki bolovi uuvu, ponovna sekrecija kroz perforiranu bubnu opnu.Objektivno se nalazi bled, testast ili crveni otok iza uã-ne ãkoljke; spuãten zadnje-gornji zid koãtanog delaspoljnog uãnog hodnika. Rendgenografija mastoida poSchilleru (obavezna na sumnju o mastoiditisu) poka-zuje razaranje koãtanih pregrada mastoidnih ñelija. Te-rapija: 1) hirurãka (mastoidektomija), 2) velike doze an-tibiotika (prema antibiogramu) samo kao adjuvantnaterapija uz hirurãki zahvat.

Otitis media chronica

Hroniåni otitis je dugotrajni zapaljenjski processrednjeg uva. Razlikuju se dva oblika: 1) hroniåni sekre-torni otitis i 2) hroniåni gnojni otitis.

Hroniåni sekretorni otitis. Predstavlja kliniåki nein-fektivni otitis na oba uva bez perforacije bubne opne.

Javlja se kod dece predãkolskog uzrasta, a samo izuzet-no kod odraslih. Nepoznate je etiologije. Patoloãkoanatomski se karakteriãe prisustvom sekreta razliåitekonzistencije i viskoziteta u ãupljinama srednjeg uva.Sluzokoæa je metaplastiåna, sa pojavom velikog brojasekretornih ñelija koje su åesto grupisane u ælezdane

formacije. U srednjem uvu se mogu nañi: polipi, granu-lacije, holesterinski granulomi, osteitis sluãnih koãåica,holesteatomi, adhezije, istanjena ili kalcifikovana bub-na opna. Kod ranog otkrivanja i adekvatnog leåenjanajveñi broj patoloãkih promena je reverzibilan.

Kliniåkom slikom dominira nagluvost. Povreme-ni bolovi u uãima ili recidiviãuñi otitisi. Lokalno se na-lazi uvuåena, plaviåasta bubna opna. Audiogram poka-zuje nagluvost kondukcijskog tipa. Timpanogram jeoblika ravne crte (tip B).

Terapija. Konzervativna i hirurãka. Konzervativ-na terapija podrazumeva primenu mukolitika, antialer-gika, kapi za nos a uz veliku opreznost i kortikostero-ide. Uz konzervativnu tera i u se rimen u e “ omoñ-

7/17/2019 hir24orl


OTORINOLARINGOLOGIJA 687

na” hirurgija – adenektomija i eventualno tonzilekto-mija, koje se rade samo ukoliko su ovi limfni organioboleli. Ukoliko posle tri meseca pomenuta terapija nepoboljãa sluh, obavezna je paracenteza sa stavljanjemaeracionih cevåica (grommet) u bubnu opnu. Ova in-tervencija najåeãñe dovodi do normalizacije funkcije

srednjeg uva. Hroniåni purulentni otitis. Dugotrajni zapaljenjski

proces, sa perforacijom na bubnoj opni. Nepoznate jeetiologije. Patoloãkoanatomske promene: perforacijabubne opne, razliåite veliåine i poloæaja. Osteitis sluã-nih koãåica (najåeãñe dugog kraka inkusa): polipi i gra-nulacije sluzokoæe srednjeg uva, holesterinski granulo-mi, adhezije; urastanje ploåastoslojevitog epitela izspoljnog uãnog hodnika, kroz perforaciju na bubnojopni, dovodi do stvaranja holesteatoma koji enzim-skim procesima destruira temporalnu kost. U ekstrem-nim sluåajevima holesteatom uniãtava celu temporal-nu kost, kao i funkciju facijalnog æivca.

Hroniåni otitis sa holesteatomom je sklon stva-ranju za æivot opasnih endokranijalnih komplikacija(meningitis, apscesi temporalnog reænja velikog mozgaili cerebeluma).

Simptomi hroniånog otitisa: dugotrajno povre-meno curenje iz obolelog uva, oslabljen sluh. Glavobo-lje, vrtoglavica, povrañanje, loãe opãte stanje su znacipreteñe ili nastale komplikacije. (“Pacijent sa hroniå-nim otitisom nije bolestan åovek, on je osoba sa bo-lesnim uvom”).

Terapija. Hirurãka (antibiotici, sistemski ili lokal-no ne leåe bolest). Danas se najåeãñe rade razni oblicitimpanoplastike, koja podrazumeva, odstranjenje pro-cesa, rekonstrukciju sprovodnog aparata srednjeg uva i

poboljãanje sluha. Samo izuzetno se radi radikalna tre-panacija temporalne kosti.

Bolesti labirinta

Otoskleroza

Otoskleroza je izolovana, hereditarna bolest koã-tanog labirinta. Karakteriãe je pojava novostvorene ko-sti na oba uva, koja fiksira stapes, ãto dovodi do naglu-vosti razliåitog stepena. Åeãña je kod æena, a javlja se od15. do 45. godine. Pacijenti se æale na progresivnu na-gluvost (na oba uva), eventualno tinitus, a retko vrto-

glavice. Åesto navode da bolje åuju u buci. Lokalno ne-ma vidljivih promena. Audiogram pokazuje obostranukonduktivnu nagluvost koja tokom bolesti moæe posta-ti i perceptivna. Timpanogram (impendanemetrija –ravna linija (tip B) sa nedostatkom stapedijalnog re-fleksa.

Terapija.Operacijska (stapedektomija) kojom sefiksirani stapes zamenjuje protezom, ãto dovodi donormalizacije sluha. Operacija se radi prvo na jednomuvu, a drugo se operiãe posle pauze od najmanje ãestmeseci.

Morbus Ménière je “bolest membranoznog labi-rinta”, nepoznate etiologije. Patoloãkoanatomski, po-red klasiåno o isanih “hiro sa” labirinta, danas su do-

kazane znatne promene u vestibularnom ganglionu iæivcu.

Simptomi. Tipiåan je recidiviãuñi trijas – naglu-vost, vrtoglavica i tinitus. Katkad postoji “aura”, oseñajpritiska ili bola u obolelom uvu. Tokom bolesti dolazido progresivnog gubitka funkcije vestibulokohlearnog

æivca. Tipiåan napad je prañen vrtoglavicom, povraña-njem, malaksaloãñu, znojenjem uz nagluvost oboleloguva. Napadi se ponavljaju u razliåitim intervalima. Upetini sluåajeva bolest zahvata oba uva. Lokalni nalaz(otoskopski) je bez promena. Audiogram: oãteñenje slu-ha na niskim, a docnije na visokim frekvencijama. Ni-stagmus i Rombergov znak su pozitivni (za vreme na-pada). Diferencijalna dijagnoza: neuronitis vestibula-ris, benigni pozicioni vertigo, tumori pontocerebelar-nog ugla, centralni vertigo.

Terapija. 1) Konzervativna i 2) hirurãka.Ad 1) Se-dativi, antiemetici, antihistaminici. U teæim napadimainfuzije sa rastvorima “reoloãkog” dejstva. Zbog na-vodne vaskularne geneze primenjuju se i “ciljani” va-zodilatatori. Kod pacijenata sa åestim napadima i pro-gresivnom gluvoñom neophodna je hirurãka terapija:resekcija vestibularnog æivca – pristupom kroz srednjulobanjsku jamu.

Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo

Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo je bolestkoju karakteriãu kratkotrajni napadi vrtoglavice (neko-liko sekundi do pola minuta) a javljaju se u odreœenompoloæaju glave. U viãe od polovine sluåajeva su to inaåepotpuno zdrave osobe. Kod preostalih postoji anamne-za o povredi glave sa povredom labirinta. Javlja se i uosoba sa hroniånim otitisom koji po pravilu u vreme na-pada ne pokazuje znake recidiva. Nije poznat patoloã-koanatomski supstrat ove bolesti; navodno je reå opromenama u utrikularnoj makuli. Nalaz. nema spon-tanog nistagmusa. On se javlja samo pri odreœenompoloæaju glave i kratko traje. Nema drugih neuroloãkihispada.

Terapija. Bolest je benigna, spontano prolazi zanekoliko nedelja ili meseci. Kod traumatskih oblika tra-janje moæe biti i nekoliko godina. Pacijentima se dajublagi sedativi uz objaãnjenje prirode bolesti. U protra-hiranim sluåajevima dolazi u obzir resekcija vestibular-nog æivca.

Periferna paraliza n. facialisa (Bellova paraliza)

Bellova paraliza je periferna paraliza n.facijalisa,nepoznate etiologije. Patoloãkoanatomski dolazi do oto-ka æivca sa poslediånim ukleãtenjem u introitus cana-lis facialisa. Anamnestiåki kod pacijenata iz punogzdravlja (najåeãñe posle izlaganja glave strujanju hlad-nog vazduha – promaja, voænja pored prozora voza, au-tomobila) dolazi do paralize mimiåke muskulature je-dne polovine lica. Pacijent ne moæe da nabere åelo, okose ne zatvara a pri uzimanju teånosti ona curi iz usta naparalisanoj strani.

Zbog paralize stapedijalnog miãiña, postoji hiper-akuzi a. Ob ektivno osto i araliza edne olovine li-

7/17/2019 hir24orl


688 SPECIJALNI DEO

ca. Ostali nalaz je uredan. Obavezno u svakom sluåajusprovesti sledeña ispitivanja: ORL, sa audiogramom ivestibulogramom. Neuroloãki pregled. Laboratorijskeanalize krvi (KKS, ureja, glikemija). Rendgenski snimakpiramida po Stenversu i mastoida po Schilleru, kao ibaze lobanje po Townu; elektrostatus i elektromiografi-

ja mimiåne muskulature. Terapija je konzervativna i hirurãka. Jedino do-

kazano uspeãna konzervativna terapija je primena ve-likih doza kortikosteroida. S obzirom da ona ima niznegativnih dejstava na organizam, kao i na brojne kon-traindikacije ona nije opravdana u ovoj inaåe benignojbolesti, koja u 70% sluåajeva spontano prolazi. Fizikal-na terapija u ranom stadijumu viãe ãteti (izazivajuñispazme miãiña) nego ãto koristi. U sluåajevima kad to-kom ãest nedelja od poåetka bolesti ne doœe do spon-tanog izleåenja ili znaåajnog poboljãanja paralize,neophodna je dekompresija labirintnog dela i geniku-luma facijalnog æivca (pristupom kroz srednju lobanj-sku jamu).

TUMORI UVA

Spoljaãnje uvo

Benigni tumori

Egzostoze i osteomi spoljnjeg uãnog hodnika supraktiåno jedini benigni tumori ove regije. Nalaze se ukoãtanom delu meatusa, razliåite su veliåine i broja.Asimptomatski su sem u sluåajevima kad znatno suæa-vaju uãni hodnik, ãto dovodi do lakog zatvaranja ceru-

menom.Terapija. Hirurãko uklanjanje.

Maligni tumori

Sem bazocelularnih i planocelularnih karcinomauãne ãkoljke i spoljnog uãnog hodnika, ostali malignitumori se sreñu izuzetno retko. Karcinomi se manifes-tuju u vidu tvrde ulceracije sa najåeãñim polaziãtem naheliksu. Manji tumori gornje polovine uãne ãkoljke seleåe klinastom ekscizijom, dok tumori u predelu lobu-lusa, kao i veñi tumori, zahtevaju amputaciju cele uãke.Kod karcinoma koji zahvataju i uãni hodnik, neophod-na je suptotalna sekcija piramide temporalne kosti.

Srednje uvo

Glomus tumori su dobroñudni, vaskularni tumorikoji nastaju iz glomera u temporalnoj kosti (plexustympanicus, n.vagus, bulbus v.jugularis). Mada je poonkoloãkim kriterijumima dobroñudan, ima infiltrati-van rast koji u uznapredovalim sluåajevima razara celutemporalnu kost, ledira funkciju odgovarajuñih krani-jalnih nerava i prodire u endokranijum. Simptomato-logija je otoloãko-neuroloãka: oslabljen sluh, pulsira-juñi tinitis, krvarenje iz uva. Paraliza poslednja åetirikranijalna æivca a neretko i paraliza n. facijalisa. Usledto a avl a u se romuklost, rinolali a, oduzeto mi-

miåne muskulature. Lokalni nalaz: plava bubna opna(tj. iza åitave bubne opne vidi se plaviåast ili crveni tu-mor). U odmaklim stadijumima tumor probija bubnuopnu i u uãnom hodniku se vidi polipozna crvena masakoja lako krvari. Endokranijalni prodor izaziva simp-tome poveñanog endokranijalnog pritiska. Dijagnostiå-

ki postupak podrazumeva rendgenografije obolele regi-je (snimak mastoida po Schilleru, piramida po Stenver-su, CT temporalne kosti). Odluåujuña za dijagnozu jearteriografija. Biopsija je kontraindikovana zbog opas-nosti od krvarenja. Terapija je operativna, a pristup iopseg zavisi od veliåine tumora. Mali tumori se moguodstraniti uz oåuvanje funkcije srednjeg uva, neãto veñiradikalnom trepanacijom temporalne kosti a oni saprodorom u bazu lobanje (tip D po Fischu) suptotal-nom resekcijom piramide temporalne kosti, uz podve-zivanje sinusa sigmoideusa, odstranjenjem v. jugularisinterne, transpozicijom i n. facijalisa.

Ostali benigni i maligni tumori srednjeg uva su

veoma retki i imaju samo teoretski znaåaj. Planocelularni karcinom srednjeg uva je praktiånojedini maligni tumor ovog organa. Po pravilu se sreñekod pacijenata sa dugotrajnim hroniånim gnojnim oti-tisom. Simptomatologija im je sliåna ali se javljaju lo-kalni bolovi, sukrviåav sekret iz uva uz eventualnu pa-ralizu facijalnog æivca. Lokalno sem uobiåajenog nala-za za hroniåni otitis vide se granulacije koje na dodirlako krvare.

Terapija je hirurãka: suptotalna resekcija tempo-ralne kosti, sa ærtvovanjem facijalnog æivca. Dodatno,dolazi u obzir i radijaciona terapija.

POVREDE UVA

Spoljaãnje uvo

Othaematoma auriculae. Tupe mehaniåke povredeuãne ãkoljke (kod rvaåa, boksera i sl.) dovode do krva-renja koje se lokalizuje ispod perihondrijuma.Vidi sekao plaviåasti elastiåni otok, razliåite veliåine i najåeãñena prednoj strani aurikule. Neophodno je hirurãko le-åenje, inaåe dolazi do nekroze hrskavice uva i defor-macije uãke. Incizija se vrãi duæ heliksa, evakuiãe se sa-dræaj a zatim pravi kompresivni zavoj. Zbog opasnostiod perihondritisa, mora se dati antibiotik.

Laceracije uãne ãkoljke. Povrede uãne ãkoljke tu-pom ili oãtrom silom dovode do laceracije razliåitogobima. Manje rane se obraœuju shodno hirurãkim prin-cipima leåenja. Obavezna je primena antibiotika zbogopasnosti od perihondritisa, koji dovodi do deformaci-je uãne ãkoljke. Parcijalne amputacije uãke po primar-noj obradi po pravilu zarastaju; totalna amputacija ipored primarne suture otkinute uãke po pravilu ne us-peva. Ukoliko je kod povrede ozleœen i spoljni uãnihodnik, neophodna je briæljiva nega (tamponada ga-zom sa kortikosteroidno-antibiotskom masti) radispreåavanja stenoza i atrezija. Podrazumeva se da jekod svih povreda spoljnog uva obavezna i antitetanus-na zaãtita.

7/17/2019 hir24orl



Srednje uvo

Povrede srednjeg uva nastaju dejstvom mehaniå-ke, fiziåke ili hemijske sile. Najåeãñe su mehaniåke po-vrede koje mogu ozlediti bubnu opnu i pneumatskeprostore srednjeg uva. U oba sluåaja povrede nastajudirektnim ili indirektnim dejstvom sile.

Povrede bubne opne

Direktne povrede nastaju najåeãñe zbog nepaæ-ljivog åiãñenja uva oãtrim predmetima (åaåkalica, ukos-nica, olovka). Reœe (kod varioca) su to iskre, opiljci iliusijani var. Povrede su prañene bolom, krvarenjem izuva i nagluvoãñu. Na mestu povrede se vidi perforacijabubne opne razliåitog poloæaja i veliåine, sa krvavimivicama.

Terapija. Ne sme se ispirati. Lokalno, posle åiãñe-nja uãnog hodnika (aspiracijom, pod operacijskim mik-

roskopom), stavlja se sterilna gaza. Primena antibiotikaje obavezna tokom 7 dana zbog spreåavanja razvoja in-fekcije. Karakteristiåno je da ove perforacije imaju ten-denciju spontanog zarastanja, te ne treba æuriti sa ope-rativnim leåenjem.

Indirektne povrede bubne opne nastaju najåeãñezbog poveñanja pritiska vazduha u spoljnom uãnomhodniku (ãamar), nagle promene atmosferskog pritiska(letenje avionom) ili kod eksplozija (blast povrede).Perforacije bubne opne u svim sluåajevima mogu bitirazliåite veliåine, a prañene su bolom, krvarenjem i na-gluvoãñu. Simptomatologija je sliåna povredama u pre-thodnoj grupi a lokalni nalaz se karakteriãe veñim per-foracijama bubne opne. Principi leåenja su kao i kod

prethodne grupe povreda, mada perforacije bubne op-ne u ovih povreda, zbog veliåine, teæe zarastaju te jeåeãñe potreban operativni zahvat (miringoplastika).

Povrede pneumatskih prostora srednjeg uva

Direktne povrede. Isti uzroci koji dovode do direkt-nih i indirektnih povreda bubne opne mogu istovre-meno ozlediti razliåite strukture srednjeg uva. Ovo naj-åeãñe dovodi do diskontinuiteta lanca sluãnih koãåica(prelomi ili luksacije). Simptomi, kao i lokalni nalazidentiåni su kao u povredi bubne opne. Stepen oãteñe-nja sluha je veñi. Primarno leåenje je kao i kod povredabubne opne a definitivno podrazumeva razliåite oblike

timpanoplastike uz rekonstrukciju lanca sluãnih koã-åica.

Strelne povrede. Ove povrede nastaju dejstvomprojektila. Pored oãteñenja i velikih razaranja strukturasrednjeg uva, mogu biti ozleœeni i veliki krvni sudovi:sigmoidni sinus, v.jugularis interna, a carotis interna,kao i n. facialis. Uvek su prañene primarnom i sekun-darnom infekcijom. One su retko izolovane, veñ idu usklopu povreda drugih struktura glave. Otuda je u zbri-njavanju ovakvih sluåajeva primarna neurohirurãkaobrada uz primarno zbrinjavanje rana, dok definitivnohirurãko leåenje povreda uva moæe biti odloæeno. Odizuzetnog znaåaja je borba protiv infekcije (sistemskiantibiotici , i naravno, antitetanusna zaãtita.

Indirektne povrede. Ovde je najåeãñe reå o fraktura-ma temporalne kosti koje nastaju kod tupih povredalobanje. Dele se, klasiåno, na uzduæne, popreåne, kom-binovane i mikrofrakture temporalne kosti. Kliniåkaslika ima neurohirurãku simptomatologiju koja je po-sledica povreda organa endokranijuma i otoloãke simp-tome. Otoloãkom kliniåkom slikom dominira krvare-nje iz uva, eventualna pojava likvoreje, nagluvost, vr-toglavice. Katkad se javlja paraliza facijalnog æivca, ko-ja moæe nastati neposredno posle povrede (tzv. “rane)ili izvesno vreme posle povrede (“kasne” paralize faci-jalnog æivca). Zavisno od mesta i veliåine frakture, mo-guñe su ozlede i drugih kranijalnih æivaca (od VI doXII). Lokalni nalaz zavisi od mesta i veliåine frakturnelinije: krv u spoljnom uãnom hodniku, deformacijenjegovog koãtanog dela, perforacije bubne opne, he-matotimpanum i eventualno likvoreja. Dijagnoza sedopunjava rendgenografijama mastoidnog nastavkapo Schilleru, piramida po Stenversu i baze lobanje. U

indikovanim sluåajevima klasiåna dijagnostika se mo-æe dopuniti CT snimanjem.

Posebnu kategoriju predstavljaju tzv. “mikrofrak-ture” koje su najåeãñe u predelu genikuluma facijalnogkanala. Sem paralize facijalnog æivca i eventualno per-ceptivne nagluvosti ne daju druge simptome. Zbog si-ñuãnosti, moguñe je potvrditi dijagnozu samo intraope-raciono, pri dekompresiji facijalnog æivca.

Tretman. Frakture temporalne kosti se u neuro-hirurãkoj fazi tretiraju konzervativno; sterilnom gazomza uãni hodnik i primene antibiotika. Po izlasku iz ovefaze hirurãki se reãavaju povrede u srednjem uvu: mas-toidektomijom ili timpanoplastikom. Paralize facijal-nog æivca nastale pri frakturama temporalne kosti kojene pokazuju znake spontanog i promptnog oporavkatokom prve åetiri nedelje treba leåiti operativnim pu-tem: dekompresija æivca u celom intrapetroznom tokuuz eventualnu suturu ili transplantaciju dela æivca kojinedostaje.

Strana tela uva

Najåeãñe je reå o stranim telima spoljnog uãnoghodnika. Mogu biti æiva (razni insekti) i neæiva (organ-ska i neorganska: sitni plodovi, kamenåiñi, igle, åaåkali-

ce, ãibice, perle, klikeri). Æiva strana tela izazivaju kat-kad veoma neprijatne simptome (udaranje i grebanjepo bubnoj opni je bolno, prañeno neprijatnim zvuci-ma). Neæiva strana tela su åesto asimptomatska i katkadse otkrivaju sluåajno. U sluåaju da ozlede koæu uãnoghodnika, prañena su bolom, a poslediåna infekcija iza-ziva simptome karakteristiåne za furunkulus ove regije.Ukoliko strana tela opturiraju uãni hodnik, prañena sunagluvoãñu. Strana tela se odstranjuju ispiranjem ilispecijalnim instrumentima uz eventualnu upotrebumikroskopa. Æiva strana tela je u prvoj pomoñi neop-hodno umrtviti sipanjem alkoholnih kapi u uvo. Samoizuzetno, za odstranjenje stranog tela iz uãnog hodnikae otrebna o eraci a.

7/17/2019 hir24orl


690 SPECIJALNI DEO

Operativni postupci

Incisio haemathoma auriculae. Dugaåka incizija duæruba heliksa uãke. Po evakuaciji hematoma kompresiv-ni zavoj, uz primenu sistemskih antibiotika zbog opas-

nosti nastanka perihondritisa aurikule. Paracentesis. Paracenteza je incizija bubne opne u

zadnje-donjem ili prednje-donjem kvadrantu. Indika-cije: perzistentni ili teæi oblici akutnog otitisa. Danas jeto najåeãña hirurãka intervencija u opãtoj anesteziji, aradi se u hroniånom sekretornom otitisu, pri åemu se unaåinjeni otvor stavlja i aeraciona cevåica (grommet).Obavezna je upotreba operacijskog mikroskopa za ovuintervenciju.

Mastoidektomija. Ova hirurãka intervencija se sa-stoji u otvaranju svih koãtanih ñelija mastoidnog na-stavka åime nastaje jedna jedinstvena ãupljina.Radi seu opãtoj anesteziji, pod operacijskim mikroskopom. In-dikacije: akutni mastoiditis, endokranijalne komplika-cije kod akutnog otitisa; u nekim oblicima timpano-plastike kod povreda mastoidnog dela facijalnog æivcazbog dekompresije. Radi se i u sluåajevima pristupaunutraãnjem uãnom hodniku zbog odstranjenja neuri-noma a takoœe i kod sakotomije koja se katkad radi uMénièreovoj bolesti.

Miringoplastika. Zatvaranje perforacije na bubnojopni izvodi se autotransplantatom (fascijom temporal-no miãiña, erihondri umom uãne ãkol ke ili zidom

Sl. 24-1. Paracenteza (desna bubna opna). Isprekidana linija(prednje-donji kvadrant): mesto paracenteze. A – Aeraciona cev-åica (“grommet”), SM – stria mallearis, U – Umbo membrane tympani

vene). Radi se u opãtoj anesteziji. Pristupa se kroz spolj-ni sluãni hodnik ili rezom iza uãne ãkoljke.

Timpanoplastika. Timpanoplastika je hirurãka re-konstrukcija oãteñenog sprovodnog aparata srednjeguva. Ukoliko je defekt nastao zbog hroniånog otitisa,neophodno je odstraniti i patoloãki proces. Perforacije

ili nedostatak bubne opne se nadoknaœuje kao u mirin-goplastici. Lanac sluãnih koãåica se rekonstruiãe auto-transplantatom i homotransplantatom. Danas postojei razliåite proteze naåinjene ili od plastike (TORP,PORP) ili od keramike. Ovom operacijom se uklanjakonduktivna gluvoña. Radi se u opãtoj anesteziji, uzupotrebu operacionog mikroskopa.

Stapedektomija. Princip operacije je da se fiksiranistapes (zbog otoskleroze) odstrani u celini ili delimiånoi zameni razliåitim vrstama proteze (æiåanom, teflon-skom, keramiåkom). Na ovaj naåin se normalizuje sluhkod pacijenata sa otosklerozom.

Dekompresija n. facijalisa. Suãtina operacije je da

se otvori uzani koãtani kanal kroz koji prolazi facijalniæivac (canalis facialis). U sluåaju otoka æivca bilo kojeetiologije (Bellova paraliza, trauma) dolazi do kompre-sije tkiva æivca i poslediåne paralize. Kod Bellove parali-ze dekompresija se radi u labirintnom delu kanala i nje-govom genikulumu pristupom kroz srednju lobanjskujamu (“transtemporalni pristup”). U sluåaju traumat-skih paraliza, dekompresija se radi u delu gde je æivacozleœen, a po otkrivanju mesta ozlede (dekompresiji)moæe se uraditi eventualno potrebna sutura ili trans-plantacija nerva.

Resekcija vestibularnog æivca. Operacijom se prese-ca u orn i i don i vestibularni æivac a deo tkiva u duæi-

Sl. 24-2. Pristup n. facialisu

7/17/2019 hir24orl



ni od nekoliko milimetara odseca (u suãtini je reå o eks-ciziji dela vestibularnog nerva). Indikovana je kod ne-kih oblika Ménièreove bolesti, traumatskih i otogenihvertiga. Radi se pod operacijskim mikroskopom, pristu-pom kroz srednju lobanjsku jamu ili kroz labirint. Veo-ma uspeãno (98% sluåajeva) uklanja vrtoglavice u na-

vedenim indikacijama.Operacija intrameatalnih neurinoma n. acustici. Pri-

stupom kroz srednju lobanjsku jamu ili translabirintar-no otvara se unutraãnji sluãni hodnik i iz njega ukla-njaju neurinomi u poåetnom stadijumu. Ovom meto-dom se uspeãno uklanjaju intrameatalni neurinomi, uzoåuvanje nivoa sluha kao i funkcije facijalnog æivca.

Napomena. Izuzev incizije hematoma aurikule,sve navedene operacije se danas rade uz upotrebu ope-racijskog mikroskopa, mikromotora s velikom brzinomi upotrebu dijamantskih buãilica. Za ove operacije jetakoœe neophodan i drugi specijalni mikrohirurãki in-strumentarijum.

FARINGS

Hirurãka anatomija i fiziologija

Farinks (ædrelo) je ãuplji sluzokoæni organ oblikaoluka dugog oko 15 cm. Od pripoja na bazi lobanjepruæa se ispred prvih ãest vratnih prãljenova, a zavrãavau visini donje ivice krikoidne hrskavice gde poåinjejednjak. Ædrelnoj ãupljini pripadaju tri dela: nosni (na-zofarinks), usni (orofarinks) i grkljanski deo (hipofa-rinks). Na krovu nosnog sprata ædrela, do puberteta,nalazi se dobro razvijen “treñi krajnik” (tonsilla pha-

ryngea) u klinici poznat pod nazivom adenoidne vege-tacije. Boåno u epifarinksu se nalaze uãña sluãnih truba.Preko otvora na prednjoj strani (choanae) nazofarinkskomunicira sa nosnom dupljom. U srednjem delu fa-rinksa koji se nalazi iza usne duplje nalaze se krajnici(tonsilla palatina). Krajnici su paran organ, razliåite ve-liåine, sklon åestim upalama. Boånom stranom krajnicinaleæu na zid orofarinksa i preko njega su u bliskomodnosu sa organima parafaringealnog prostora. Na 1do 2 cm od spoljne strane krajnika nalazi se a. carotisinterna, a uz njen donji pol a. facialis. Ove odnose valjaimati na umu pri tonzilektomiji. Grkljanski deo ædrela(hipofarinks) nalazi se iza grkljana a ispred 5. i 6. vrat-nog prãljena. Njegove boåne zidove åini kruãkasti ãpag

kojim prolaze pljuvaåka i teånost a naroåito je åestomesto gde se zadræavaju strana tela. Iza farinksa, a is-pred kiåmenih miãiña, nalazi se retrofaringealni prostorkoji svojim donjim krajem direktno komunicira sa me-dijastinumom. Preko boånog zida ædrelo je u odnosu saparafaringealnim prostorom i organima koji se u nje-mu nalaze: a. carotis interna, v. jugularis interna i IX doXII kranijalni æivac.

Kongenitalne malformacije

Hoanalna atrezija. Nedostatak komunikacijskogotvora izmeœu nosne duplje i epifarinksa je uroœenamana ne oznate etiolo i e. Moæe biti ednostrana i

obostrana. S obzirom na graœu pregrade, razlikujemo:membranozne (sluzokoæne), koãtane i kombinovaneatrezije. Deca sa obostranom atrezijom hoana umiruodmah po roœenju od uguãenja ukoliko se hitno neuradi traheotomija ili ne stavi specijalni oralni tubus.

Jednostrane atrezije se manifestuju nemoguñnoãñu di-

sanja na jednu nozdrvu, sekrecijom, upalama sinusa sajedne strane. Dijagnoza se postavlja kompjuterizova-nom tomografijom a terapija je hirurãka.

Adenoidna hipertrofija. Hroniåna hipertrofija ade-noidnih vegetacija (tonsilla pharyngea) javlja se od tre-ñe do sedme godine æivota. Zbog oteæanog disanja nanos javlja se hipoksija. Dete je bledo, mrãavo, bez apeti-ta, loãe spava i loãe se razvija. Åesto slabije åuje (zbogsekretornog otitisa). Dijagnoza se postavlja rendgeno-loãki: bitemporalni profil lobanje pokazuje veliåinuadenoidnih vegetacija. Terapija je hirurãka, ali se popravilu ne radi pre nego dete napuni godinu dana æi-vota.

TUMORI

Benigni tumori

Fibroma juvenile (Angiofibroma). To je benig-ni, vaskularni tumor sa ishodiãtem na krovu epifarink-sa. Mada je histoloãki benignog karaktera, ima infiltra-tivni i lokalno destruktivni rast, te moæe prodreti unosnu duplju, zadnje paranazalne ãupljine, orbitu iliendokranijum. Javlja se skoro iskljuåivo kod deåaka upubertetu. Zbog smanjenog nivoa muãkih polnih hor-mona, ovi deåaci imaju slabo razvijene sekundarne

polne karakteristike. Simptomi su tipiåni: opstrukcijanosa, recidiviãuñe epistakse a kod prodora tumora u si-nuse i orbitu deformacija lica. Pregledom se u epifa-rinksu i nosu nalazi polipoidni crveni, reænjeviti tumorcrvene boje. Pri sumnji na juvenilni fibrom biopsija jekontraindikovana (zbog obilnog krvarenja). Odluåujuñau postavljanju dijagnoze je arteriografija koja se radi48 åasova pre operacije. Jednovremeno se radi i embo-lizacija glavnih dovodnih krvnih sudova tumora, ãtobitno smanjuje krvarenje pri operaciji. Terapija je is-kljuåivo hirurãka. Ukoliko se ne ukloni ceo tumor, do-lazi do recidiva.

Maligni tumori epifarinksa

Tumori epitelnog porekla

Karcinomi. U kliniåkoj slici karcinoma epifa-rinksa karakteristiåno je da su oni dugo asimptomatski.Pacijenti oseñaju “strano telo” i laku jednostranu na-gluvost (sekretorni otitis, zbog opstrukcije tube). Kodvegetantnih oblika dominiraju u manifestnom stadiju-mu znaci opstrukcije nosa sa povremenim epistaksa-ma, rinolalijom a u uznapredovalim sluåajevima znaciprodora tumora u orbitu. Ulcerativno infiltrativni obli-ci prodiru u endokranijum zahvatajuñi trigeminalni æi-vac i abducens u prvom redu. Otuda tvrdokorne glavo-bol e i di lo i e. Re ionalne metastaze u limfne ælezde

7/17/2019 hir24orl


692 SPECIJALNI DEO

vrata su u onkoloãkom smislu kasni simptomi, mada suu ovim tumorima to åesto prvi kliniåki simptomi boles-ti. Lokalni nalaz otkriva vegetantni ili ulcerozni tumorrazliåite veliåine. Dijagnoza o proãirenosti tumora sedopunjava rendgenskom dijagnostikom (klasiånisnimci profila i baze lobanje), CT i/ili MR). Konaåna di-

jagnoza se postavlja biopsijom. Dobro diferentovanitumori epifarinksa se leåe iradijacionom terapijom,dok se nediferencirani tumori (UCNT) leåe po poseb-nom protokolu – citostaticima.

Ukoliko se histoloãki dokaæe da je reå o ostalimmalignomima (non Hodgkinovi i Hodgkinovi limfo-mi), terapija je u domenu hematologa.

Orofarinks

Tonsilitis. Upalni procesi palatinalnih tonzila suveoma åesti. Akutne upale, kao i hroniåni tonzilitisi,

bolesti su mladih ljudi. Recidiviãuñe akutne upale kraj-nika, kao i hroniåni upalni procesi u usnoj duplji, nosui sinusima, dovode do hroniåne upale krajnika (tonsil-litis chronica). Pacijenti koji pate od ove upale imajurazliåite simptome: recidiviãuñe akutne upale, nelagod-nost u ædrelu, neprijatan zadah iz usta, oteæano disanjei/ili gutanje. Artralgije takoœe mogu biti prateñi simp-tom hroniånog tonzilitisa, kao i limfadenopatije vrata(naroåito jugulodigastriåna ælezda). Lokalni nalaz je ve-oma raznovrstan: hiperemija prednjih nepåanih luko-va, nejednake tonzile, veoma uveñane, kao i veomasmanjene tonzile, detritus (beliåasti) u lakunama, kojina pritisak izlazi iz tkiva tonzile; pomenuto uveñanjelimfnih ælezda na vratu. Pacijenti sa hroniånim tonzili-tisom mogu bolovati od reumatskog poliartritisa, hro-niånog nefritisa ili razliåitih hroniånih dermatitisa.Leåenje je iskljuåivo hirurãko (tonsillectomia chirurgi-ca). Radi se u opãtoj intubacionoj anesteziji. Poãto sespecijalnom hvataljkom tonzila povuåe ka medijalnojliniji, naåini se skalpelom incizija sluzokoæe duæ pred-njeg nepåanog luka. Potom se tonzila tupo odvoji odzidova tonzilarne loæe, od gornjeg pola do baze jezika.Specijalnom æiåanom omåom preseca se donji jeziånipripoj i tonzila odstranjuje.

Peritonzilarni apsces. Nakuplja se gnoj u virtu-elnoj ãupljini, izmeœu spoljne strane tonzile i zida ædre-la. On je uvek posledica jaåe akutne upale krajnika. Jav-

ljaju se izrazito visoka temperatura, loãe opãte stanje,veoma jaka guãobolja koja oteæava gutanje. Javlja se ireaktivni trizmus. U izrazito teãkim sluåajevima paci-jent ne moæe da guta ni pljuvaåku i odaje utisak pañeni-ka. Lokalno se vidi izrazito oteåena uvula, jako izboåenprednji nepåani luk, dok je sluzokoæa plamenocrveneboje. U lokalnoj anesteziji se specijalnim skalpelompravi incizija na najizboåenijem mestu prednjeg nep-åanog luka, duæine oko 2 cm a naåinjeni otvor se tupiminstrumentom (peanom) proãiruje u dubinu. Nepo-sredno po isticanju gnoja pacijent oseti olakãanje. Ne-ophodne su velike doze antibiotika (tokom deset da-na). Vrsta antibiotika prema antibiogramu. Obaveznae hos italizaci a ovih aci enata.

Parafaringealni apsces. Infekcija parafaringeal-nog prostora sa nakupljanjem gnojnog sekreta je danasna sreñu retka pojava. Javlja se kao komplikacija teãkihakutnih angina, peritonzilarnog apscesa ili zbog infek-cije posle tonzilektomije. Katkad nastaje “spuãtanjem”infekcije kod akutnog mastoiditisa, kao i kod trauma

vrata sa povredom zidova parafaringealnog prostora. Sobzirom na sadræaj ovog prostora, pacijenti odaju uti-sak veoma teãkih bolesnika. Septiåke temperature, po-remeñaji kardiovaskularnog sistema i glavobolje prateveoma jak bol u grlu koji onemoguñava gutanje. Zbogotoka larinksa disanje je oteæano. Pregledom se na vra-tu, ispod ugla mandibule, nalazi tvrd otok a tonzilarnaloæa je izrazito crvena, uz medijalno potisnutu tonzilu.

Terapija parafaringealnog apscesa. Obavezna jehitna hospitalizacija. Maksimalno velike doze antibio-tika. Apsces se otvara spolja, rezom duæ prednje ivicem. sternokleidomastoideusa uz drenaæu.

Pored osnovne terapije, indikovane su infuzije(ili transfuzije) i kardiotonici.

Retrofaringealni apsces. To je infekcija limfnihælezda retrofaringealnog prostora, sa nakupljanjemgnojnog sekreta.S obzirom na direktnu komunikaciju

ovog prostora sa medijastinumom, predstavlja za æivotopasnu komplikaciju. Viœa se uglavnom kod dece do 5.godine æivota, a nastaje najåeãñe ãirenjem infekcije izadenoidnih vegetacija. Pored loãeg opãteg stanja detetajavljaju se visoka temperatura, uznemirenost, konfuzi-ja, povrañanje, javljaju se oteæano disanje i gutanje sadisfonijom. Lokalno: hiperemija sluzokoæe ædrela, sajednostranim otokom koji fluktuira. Uveñane su regio-nalne limfne ælezde na vratu.

Terapija. Hospitalizacija pacijenta. Obavezna in-cizija apscesa u opãtoj anesteziji, a radi se na najniæojtaåki fluktuacije. Velike doze antibiotika, sa pravovre-menom drenaæom spreåavaju za æivot opasni medijas-tinitis.

Sl. 24-3. Incizija peritonzilarnog apscesa

7/17/2019 hir24orl



Tumori tonzila

Benigni tumori. Jedini benigni tumori koji sepraktiåno sreñu su papilomi. Predstavljaju beliåaste slu-zokoæne resice, razliåite veliåine, koje se najåeãñe otkri-vaju sluåajno. Terapija je hirurãka i odstranjuju se jed-novremeno sa tonzilom.

Maligni tumori. Posle karcinoma larinksa naj-åeãñi malignom u otorinolaringoloãkoj regiji. Viœa se upacijenata u 6. i 7. deceniji æivota, a åeãñi je kod muãka-raca. Razlikuju se egzofitiåna i infiltrativna forma kojeulceriraju. S obzirom na relativnu neosetljivost tkivatonzile na bol, prvi simptom je åesto regionalna meta-staza na vratu. Nelagodnost i bol u ædrelu (sa iradijaci-jom u uvo), oteæano gutanje, hipersalivacija i gubitaktelesne teæine predstavljaju pozne simptome uznapre-dovalih tumora. Lokalni nalaz otkriva izrazito nejed-nake tonzile, sa eventualnom ulceracijom. Uveñanelimfne ælezde vrata se åesto otkrivaju kao rani simpto-

mi. Dijagnoza se postavlja biopsijom. Dobro diferento-vani planocelularni karcinom se leåi hirurãki (ukolikonisu zahvatili i okolna tkiva) ili radijacionom terapi-jom. Jednako se leåe i njihove regionalne metastaze.Ostale gradacije (slabije diferencirani tumori) leåe se iradijacionom terapijom odnosno hemioterapijom.

Maligni tumori limfnog tkiva. Tumori limfnogtkiva tonzile se viœaju u mlaœem uzrastu a predstavljajusamo deo generalizovane bolesti. Manifestuju se pove-ñanjem cele tonzile (izrazita nejednakost tonzila) uz be-zazlenu faringealnu simptomatologiju. Uvek su prañe-ne uveñanim limfnim ælezdama. Dijagnoza se postavljabiopsijom (Hodgkinovi i non Hodgkinovi limfomi raz-liåite gradacije) a terapiju odreœuje hematolog.

Napomena. Tumori i strana tela hipofarinksa ob-raœeni su u poglavlju o larinksu.

LARINKS

Anatomija

Larinks se nalazi u srednjoj liniji vrata na raskrãñudisajnih i digestivnih puteva u visini izmeœu III i VIvratnog prãljena. U pravcu na gore larinks je vezivnimtkivom vezan za hioidnu kost a prema dole nastavlja setrahealno stablo. Gornju ivicu larinksa åini slobodnaivica epiglotisa i ariepiglotisnih nabora a donja granica

je donja ivica krikoidne hrskavice. Pozadi, izmeœu la-rinksa i kiåmenog stuba, nalazi se hipofarinks sa svo-jom jako pokretnom muskulaturom. Ispred larinksa jetireoidna ælezda. Zahvaljujuñi svojim vezama, larinksse aktivno i pasivno pokreñe u svim pravcima, ãto je vr-lo vaæno za dobro obavljanje mnogobrojnih funkcija.

Larinks se sastoji od hrskaviåavog skeleta åiji sudelovi povezani zglobovima, membranama, ligamenti-ma i miãiñima. Unutraãnja povrãina je obloæena sluzni-com. Osnovni hrskaviåavi skelet åine tri neparne hrs-kavice (krikoidna, tireoidna i epiglotis) i jedan pararitenoidnih hrskavica.

Krikoidna hrskavica (Cartilago cricoidea) åiniosnovu hrskaviåavo skeleta larinksa. Ima oblik rste-

na. Na gornjim lateralnim stranama nalaze se zglobnepovrãine preko kojih se krikoid zglobljava sa aritenoid-nim hrskavicama.

Ãtitna hrskavica (Cartilago thyreoidea). Sastojise od dve åetvorougle ploåe koje se napred spajaju pod

uglom od 90° a nazad imaju izgled otvorene knjige.Zadnje ivice produæuju se prema dole i gore rogom ãtit-ne hrskavice.

Epiglotis ima oblik lista sa drãkom nadole. Nanjemu razlikujemo lingvalnu i larinksnu stranu.

Aritenoidne hrskavice (Cartilago arythenoidea)imaju oblik trostrane piramide. Na donjem delu se na-laze dva nastavka, i to napred processus vocalis na ko-ji se pripaja m. vocalis, a lateralno processus muscularisna koji se pripajaju primicaåi i odmicaåi glotisa.

Miãiñi larinksa åine jednu funkcionalnu celinu,ali prema klasiånoj podeli, dele se na spoljaãnje i unu-traãnje. Spoljaãnji povezuju larinks sa okolinom i uåes-

tvuju u njegovoj funkciji, podizanju i spuãtanju. Unu-traãnji miãiñi larinksa povezuju pojedine hrskavice la-rinksa i neposredno utiåu na ãirinu glotisa. Prema funk-ciji, miãiñi se dele na primicaåe (aduktori), odmicaåe(abduktori) i zatezaåe (tenzori). Jedini miãiñ koji vrãiabdukciju je m. cricoarythenoideus posterior. Miãiñikoji primiåu glasnice su: crycoarithenoideus lateralis,m. interarithenoideus i m. thyreoarithenoideus exter-nus i svi su oni nazvani fonacijski miãiñi. Glavni miãiñzatezaå je m. thyreoarithenoideus pars interna (m. vo-calis) i on formira glasnicu i uåestvuje direktno u formi-ranju glasa.

Lumen larinksa deli se u tri sprata: supraglotis je

omeœen gore ivicom epiglotisa i ariepiglotisnim nabo-rom a dole ventrikularnim naborima. Izmeœu ventriku-larnih nabora i glasnica nalazi se ventrikulus Morgagni.Glotisni prostor se nalazi izmeœu glasnica i on je najuæite zbog toga ãupljina larinksa ima oblik peãåanog sata.Subglotisni prostor se nalazi ispod glasnica i prostire sedo donje ivice krikoidne hrskavice.

Sluznica larinksa se sastoji od respiracijskog,trepljasto-cilindriånog epitela, koji je bogat sluznimælezdama i ploåastoslojevitog epitela.

Krvotok larinksa åini a.thyreoidea superior (gra-na a. carotis externa) koja preko grana aa. laryngicasup. et med. ulazi u larinks i a. thyreoidea inferior (gra-na a.subclavie) preko grane a. laryngica inferior. Pome-nute arterije prate istoimene vene. Limfni sudovi la-rinksa imaju veliki znaåaj zbog moguñnosti metastaza.Iz supraglotisnog prostora limfa ide u duboke vratneælezde i u periepiglotiåni prostor. Iz subglotiånog pro-stora limfa ide u prelarinksne, pretrahealne i u dubokevratne åvorove. Glasnice su veoma siromaãne limfnimsudovima.

Inervaciju larinksa obezbeœuje n. vagus prekon. laringeus superior i inferior. Ovi daju senzitivna imotorna vlakna. Levi rekurens ima mnogo duæi put umedijastinumu od desnog te postoji veña moguñnostoãteñen a rocesima u ovom odruå u.

7/17/2019 hir24orl


694 SPECIJALNI DEO

Fiziologija larinksa

Sve funkcije larinksa su od vitalne vaænosti. Nekeod njih su primarne i spadaju u filogenetski najstarijekao ãto su funkcija respiracije i zaãtita disajnih puteva,dok su druge sekundarno adaptirane funkcije na orga-

ne za disanje i gutanje. Najvaænija od njih je fonacija. Zaãtitna respiracijska funkcija. Istovremeno sarespiracijom razvio se i mehanizam zaãtite donjih disaj-nih puteva od ulaska hrane i stranih tela. Jackson je la-rinks nazvao “kerberom pluña”. Ova zaãtita sprovodi sesledeñim mehanizmima: mehanizam sfinktera, reflekskaãlja i zaustavljanje disanja.

Funkcija fiksacije toraksa. Kada je larinks zatvo-ren, grudni koã biva fiksiran i sluæi kao oslonac pri iz-vrãavanju radnji vezanih za napor.

Funkcija gutanja. Prilikom gutanja podiæe se la-rinks, dolazi do zatvaranja larinksnog sfinktera a epi-glotis se spuãta na aditus larinksa.

Fonacija je sekundarno adaptirana funkcija. Raz-vija se kasnije u toku filogenetskog razvoja zahvaljujuñivisokoj diferencijaciji centralnog nervnog sistema.

Kongenitalne malformacije

Uroœene anomalije larinksa mogu se podeliti umalformacije inkompatibilne sa æivotom (atrezija),malformacije koje izazivaju kongenitalni stridor (larin-gomalacija, membrane larinksa), laringokele i ciste la-rinksa.

Atrezije larinksa (atresio laryngis congenita-lis). Potpuna neprohodnost lumena larinksa kao po-sledica postojanja vezivne opne izmeœu zidova larink-

sa. Veoma je retka i najåeãñe se naœe na obdukciji. Prak-tiåno je inkompatibilna sa æivotom. Odmah po roœe-nju dete pravi snaæne disajne pokrete ali bez plaåa i gla-sa. Treba odmah uraditi direktnu laringoskopiju i, akose naœe membrana, odmah izvrãiti hitnu traheotomijua membranu ukloniti kasnije.

Membrane larinksa nastaju usled nedovoljnograzdvajanja glasnica. To je tanka i prozirna opna ruæiåa-ste boje, lokalizovana najåeãñe u prednjoj treñini ilipolovini izmeœu glasnica. Pokretljivost glasnica je oåu-vana. Male membrane su asimptomatske dok se kodveñih javljaju promuklost i dispnea pa se otkrivaju od-mah po roœenju. Dijagnoza se postavlja direktoskopi-jom i laringomikroskopijom. Leåi se hirurãki.

Laringomalacija. Posredi je uroœena slabost hrs-kaviåavog skeleta larinksa, osobito epiglotisa i aritenoi-da. Oboljenje je najåeãñe izolovano ali moæe biti i udru-æeno sa drugim malformacijama (mikrognatija, makro-glosija, rascep nepca). Etiologija i patogeneza nisu raz-jaãnjene a dosadaãnji patoloãko histoloãki nalazi nisuubedljivi i ne mogu da potvrde kliniåki nalaz. Bolest semanifestuje odmah po roœenju inspiratornim strido-rom koji je neprekidan bez obzira na poloæaj deteta.Stridor se pojaåava kod plaåa. Glas nije promenjen. Di-jagnoza se postavlja direktnim pregledom larinksa, ka-da nalazimo da je epiglotis mekan i mlitav a kod respi-racije moæe da flotira. Leåenje se sastoji u pravilnoj is-hrani i nezi odo åeta uz davan e vitamina C i D i kalci-

juma. U teãkim sluåajevima potrebno je uraditi tra-heotomiju.

Hemangiomi larinksa najåeãñe su lokalizovani usubglotisnom prostoru. Åeãñi su kod devojåica negokod deåaka i u polovini sluåajeva udruæeni sa hemangi-omima drugih lokalizacija. Lokalizovan je odmah is-

pod glasnice izmeœu sluznice i hrskavice. Histoloãki jekapilarne ili kavernozne graœe. Od simptoma javljajuse dispneja i inspiratorni stridor i kaãalj. Ove smetnjenisu stalne veñ postoje periodi poboljãanja i pogorãa-nja. Dijagnoza se postavlja direktnim pregledomlarinksa. Leåenje je konzervativno i hirurãko. Operacij-sko odstranjenje je najbolje tek posle desete godine æi-vota ukoliko stanje deteta dozvoljava da se operacijaodloæi.

Laringokela predstavlja vreñasto izboåenje Mor-gagnijevog ventrikulusa koje je ispunjeno vazduhom.Nastaje zbog uroœene slabosti zida larinksa i poveñanjapritiska vazduha u lumen larinksa. U dece se moæe javi-ti posle preleæanog pertusisa a kod odraslih posle teãkihfiziåkih napora (dizaåi tereta, muziåari na duvaåkim in-strumentima, duvaåi stakla i dr.). Laringokele mogu bi-ti jednostrane i obostrane, unutraãnje i spoljaãnje. Unu-traãnje su manje, dok spoljaãnje ponekad dostiæu veli-åinu pesnice, obiåno su asimptomatske, mada se pone-kad mogu javiti promuklost, disfagija i dispneja. Leåe-nje je hirurãko ukoliko postoje dispneja i disfagija.

ZAPALJENJSKA OBOLJENJA SLUZNICE LARINKSA

Akutna zapaljenja (Laryngitis acuta). Akutni la-ringitisi su retko izolovano oboljenje i obiåno idu u

sklopu zapaljenjskih procesa disajnih puteva. Kliniåkeforme zavise od uzroka pa se dele na akutni laringitis uodraslih, akutni laringitis u dece, akutni laringitis kodinfektivnih bolesti i flegmone i apscesi larinksa.

Laringitis acuta u odraslih javlja se naroåito ujesen i zimi u vreme åestih prehlada. Zapaljenjski pro-ces zahvata åitavu sluznicu larinksa, pri åemu dolazi dohiperemije i edema a kasnije se javlja i mukozna sekre-cija. Bolesnici se æale na suvoñu i grebanje u grlu a kas-nije se javljaju promuklost i kaãalj. Retko dolazi do po-viãene temperature i lomnosti organizma.

Dijagnoza se postavlja indirektnom laringosko-pijom.

Leåenje je simptomatsko uz velike doze vitami-

na, po potrebi antibiotika i aerosol terapije. Retko sedaju i kortizonski preparati. Prognoza je dobra a kom-plikacije retke.

Laringitis acuta u dece razlikuje se od akutnoglaringitisa u odraslih u kliniåkoj slici koja moæe biti oz-biljnija zbog izvesnih svojstava deåijeg uzrasta. Dete jepromuklo, kaãlje, ima poviãenu temperaturu a ne retkose javlja i oteæano disanje.

Dijagnoza se postavlja direktnom laringoskopi-jom. Diferencijalnodijagnostiåki dolazi u obzir stranotelo, kongenitalni stridor i edem larinksa.

Terapija je simptomatska a dodaju se antibiotici,antipiretici, aerosol-terapija a po potrebi kortizonskatera i a. Dete mora da miru e u ostel i.

7/17/2019 hir24orl



Akutni laringitis kod infektivnih bolesti. U to-ku gripa, osipnih groznica, ãarlaha i pertusisa moæe sejaviti i laringitis. Ovaj laringitis je sliåan akutnom kata-ralnom ali u ovom sluåaju moæe da ima i ozbiljniji tok.

Kod terapije najveñu paænju treba posvetiti os-novnom oboljenju dok je terapija ista kao i kod drugihakutnih laringitisa.

Pseudokrup (Laryngitis subglotica). Ova for-ma akutnog laringitisa je karakteristiåna za uzrast do se-dam godina æivota. Åesto se javlja kod dece sa eksuda-tivnom dijatezom. Nastaje kada se bakterijska ili virus-na infekcija razvija na alergijskom terenu. Promene sulokalizovane u subglotisnom prostoru u vidu edema.Oboljenje poåinje iznenada, najåeãñe noñu u vidu ote-æanog disanja pa je dete nemirno i uplaãeno. Izraæen jeinspiratorni stridor prañen bitonalnim kaãljem. Glas jerelativno åist. U reœim sluåajevima mogu se javiti cija-noza, uvlaåenje epigastrijuma i juguluma.

Dijagnoza se postavlja direktnom laringoskopi-

jom, pri åemu se u subglotisnom prostoru vide obostra-no edemi u vidu bledoruæiåastih “jastuåiña” koji suæa-vaju lumen subglotisa. Ostali delovi larinksa su bez pro-mena. Diferencijalnodijagnostiåki treba iskljuåiti krupi strano telo larinksa.

Terapija se sastoji u davanju antibiotika, kortiko-steroida, aerosol-terapije, vitamina a po potrebi i kiseo-nika.

Hroniåno zapaljenje (Laryngitis chronica).Hroniåno nespecifiåno zapaljenje sluznice larinksa mo-æe biti uzrokovano raznim faktorima. Tako uzroci na-stajanja mogu biti: neleåeni akutni laringitisi, pogoto-vu ako su kombinovani sa nekim faktorima koji pogo-duju pojavi hroniånog laringitisa. Tu u prvom redu do-laze oboljenja nosa, sinusa i ædrela, zagaœeni vazduh,dim i puãenje, preterana upotreba duvana i alkohola,klimatski faktori, preterano topla ili hladna klima, aler-gija. Veliku ulogu ovde igra i zloupotreba glasa, kao ineka opãta oboljenja kao ãto su dijabetes, oboljenja bu-brega ili jetre.

Prema kliniåkoj slici i histopatoloãkom nalazu,ovi laringitisi se dele na: laryngitis chronica catarrhalis,laryngitis chronica hyperplastica, laryngitis chronicaatrophica. Moguñi su prelazni oblici, a åesto i kod istogbolesnika pojedini delovi pokazuju razliåitu histo-loãku sliku.

Laryngitis chronica catarrhalis odlikuje se pro-

mukloãñu, oseñajem suvoñe i peåenja u grlu i suvimkaãljem. Laringoskopski se vidi da je sluznica larinksaedematozna i sivocrvene boje.

Laryngitis chronica hyperplastica. – Tegobe sukao kod prethodnog oblika ali je promuklost jaåe izra-æena. Laringoskopski glasnice su sivoruæiåaste i vrete-nasto edematozne. Edemi ponekad flotiraju.

Terapija se sastoji u otklanjanju uzroka. Prime-njuju se aerosol-terapija i inhalacije. Po potrebi daju sekortizonski preparati.

Laryngitis chronica atrophica obiåno ide udru-æen sa drugim atrofiåkim promenama u gornjim disaj-nim putevima a najåeãñe sa ozenom. Javljaju se pro-muklost, suvoña i eåen e u rlu. Bolesnici iskaãl ava u

suv, lepljiv sekret. Laringoskopski se vidi suva, sivkas-toruæiåasta sluznica. Glasnice su åesto slabije pokretne.

U terapiji se primenjuje aerosol-terapija uz sekre-tolitike.

Specifiåna zapaljenjaSpecifiåna zapaljenja larinksa su izuzetno retka,

pa ñemo ih ovom prilikom samo pomenuti: laryngitistuberculosa (javlja se kao tuberculosis milliaris laryn-gis, laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa i lupuslaryngis), lues laryngis, scleroma laryngis, lepra laryn-gis i mikoza larinksa.

PAREZE I PARALIZE LARINKSA

Miãiñne pareze predstavljaju slabljenje tonusapojedinih ili grupe miãiña larinksa. Najåeãñe je zahva-

ñen m. vocalis a zatim m. transversus. Najåeãñe se javljakod zloupotrebe glasa a reœe kod zapaljenjskih procesa.Disfonija je najåeãñe jedini simptom. Pri fonaciji se gu-bi veña koliåina vazduha a zamorljivost glasa nastajebrzo.

Laringoskopski se vidi da obe glasnice dolaze domedijalne linije ali izmeœu njih ostaje vretenasti otvor(internus pareza) ili u predelu zadnje komisure postojimali trouglasti prostor kroz koji prolazi neiskoriãñenivazduh (transversus pareza).

Neurogene paralize. Centralna oãteñenja nasta-ju zbog promene iznad nukleusa ambiguusa. Najåeãñiuzroci su arterioskleroza, degenerativna oboljenja ilikrvarenja. S obzirom da larinks ima bikortikalnu iner-

vaciju, ove paralize se javljaju samo kod ãirokih korti-kalnih lezija u obema hemisferama. Moguña su i bul-barna oãteñenja u nivou nukleusa ambiguusa.

Periferna oãteñenja. Nervus vagus. Oãteñenja n.vagusa nastaju pri njegovom izlasku iz lobanje kroz fo-ramen jugulare. Najåeãñi uzroci su frakture baze loba-nje, prostrelne rane, ubodi, tumori, tromboflebitis. Uovim sluåajevima javljaju se kombinovane lezije u koji-ma uåestvuju IX, X,XI i XII kranijalni æivac. Paralizalarinksa predstavlja jedan od simptoma u okviru sin-droma koji su uzrok paralize navedenih æivaca.

Nervus laryngicus superior, nervus laryngicus in-ferior (recurrens)

Uzroci oãteñenja ovih æivaca su mnogobrojni. Upredelu vrata moguñi su tumori, aneurizme i povrededok se u predelu medijastinuma i pluña sreñu tumori,tuberkuloza, aneurizme i maligni tumori jednjaka. Mo-guñe su i idiopatske paralize koje åine jednu åetvrtinusvih paraliza rekurensa. U proceni svih ovih sluåajevatreba biti obazriv, jer je åesto etiologija nejasna.

Kliniåka slika zavisi da li je paraliza jednostranaili obostrana. Osnovni simptomi su disfonija i dispneja.

Jednostrane paralize rekurensa dovode do lakogporemeñaja disanja, i to pri veñem naporu. Glas je pro-mukao.

Kod bilateralnih paraliza javlja se dispneja. Kodoste ene aralize dolazi do ada taci e a i dis ne a

7/17/2019 hir24orl


696 SPECIJALNI DEO

nije dramatiåna. Glotis je sveden na pukotinu a disanjeje uvek åujno.

Paraliza n.laryngicus superior je retko izolovanaveñ je obiåno udruæena sa paralizom n. rekurensa. Akose javi, glas je promukao, dok je disanje normalno. Naj-veñi problem ovde je zapadanje hrane u larinks zboghipoestezije ili anestezije larinksa.

Dijagnoza se postavlja laringoskopijom kada seglasnice nalaze u medijalnom, paramedijalnom, intra-medijalnom poloæaju ili u poloæaju lake ili lake krajnjeabdukcije. Pored laringoskopije, treba uraditi strobo-skopski pregled koji pokazuje vibracije glasnica saoslabljenim ili bez tonusa miãiña. Vibracije su pasivne ipri tom ne postoji pomeranje slobodne ivice glasnice.

Leåenje zavisi od toga da li je izraæena jednostra-na ili obostrana paraliza. Pri obostranoj je disanje veo-ma ugroæeno pa je åesto neophodna traheotomija. Su-æeni glotis se ãiri putem ekstralaringealne ili endolarin-gealne operacije. U poslednje vreme je to laserska hi-

rurgija.

TUMORI LARINKSA

Benigni tumori

Sreñu se relativno åesto. Na njihovo nastajanjeutiåu mnogi faktori a pre svega unutraãnji i spoljaãnjifaktori. Od spoljaãnjih faktora moguñi su razni iritativ-ni faktori sredine. Ovi tumori imaju dug kliniåki tok,ne infiltriãu okolinu i ne daju metastaze. Åeãñi su kodmuãkaraca, i to u srednjim godinama æivota. U kliniå-kom pogledu dele se na prave tumore i pseudotumore.

Pravi benigni tumori se dele na epitelne i mezenhimne.Neki od pravih benignih tumora mogu vremenom dase maligno transformiãu.

Od tumora mezenhimnog porekla u larinksu mo-gu da se jave: fibromi, hondromi, miomi, lipomi, angi-omi, neurilemomi, miksomi i plazmocitomi.

Dijagnoza se postavlja laringomikroskopijom. Terapija je hirurãka.Od tumora epitelnog porekla sreñu se papilomi i

adenomi. Znatno su åeãñi papilomi.Papilloma laryngis , zbog uåestalosti, bioloãkog

ponaãanja, etiologije i posledica morbiditeta, zasluæujuposebnu paænju. To su tumori epitelnog tkiva. Javljaju

se kod odraslih i dece. Kod odraslih su obiåno lokalizo-vani solitarno na glasnici dok su kod dece difuzno pro-ãireni. Kod odraslih postoji visoki stepen sklonosti kamalignoj alteraciji dok kod dece to nije sluåaj.

Etiologija pojave papiloma nije utvrœena madase navode razni unutraãnji i spoljaãnji faktori.

I kod jednih i kod drugih dominiraju simptomivezani za promuklost i oteæano disanje.

Dijagnoza se postavlja laringomikroskopijom ipatoloãkohistoloãkom verifikacijom.

Terapija se sastoji u ponovljenim hirurãkim po-stupcima ablacije papiloma. U dece su recidivi obavez-ni pa se ablacija periodiåno ponavlja. U poslednje vre-me sve se viãe koristi laserska hirur i a.

Maligni tumori

Od malignih tumora larinksa najåeãñe se sreñekarcinom i on åini 99% svih malignih tumora larinksa.U oko 60% sluåajeva javlja se na pravim glasnicama.Ostale lokalizacije su Morgagnijev ventrikulus, ventri-

kularni nabori, ariepiglotisni nabori, epiglotis i subglo-tisni prostor. Histoloãki, lezije na glasnicama su boljediferentovane od tumora na drugim lokalizacijama.

Promuklost je jedan od prvih simptoma tumoralarinksa. Kasnije mogu da se jave i drugi simptomi kaoãto su oteæano disanje, bol, disfagija i krv u ispljuvku.

Dijagnoza se postavlja laringomikroskopijom ipatoloãkohistoloãkom verifikacijom. Uz ovo neophod-na je i radiografska obrada.

U kliniåkom pogledu prihvañena je meœunarod-na TNM-klasifikacija. Po ovoj klasifikaciji, karcinomilarinksa se svrstavaju po regionima na: supraglotisne,glotisne i subglotisne, a svaki region na viãe lokaliza-cija.

Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog iudaljenog ãirenja. Lokalno ãirenje podrazumeva infil-traciju okoline. Sposobnost udaljenog ãirenja je naj-opasnije svojstvo karcinoma. Supraglotisni i subglotis-ni karcinom rano metastazira zahvaljujuñi veoma raz-vijenoj mreæi limfnih sudova. Glotisni kasno daju me-tastaze zbog nerazvijene limfne mreæe na glasnicama.

Terapija daje najbolje rezultate u ustanovamakoje imaju ãirok interdisciplinarni pristup u dijagnozi,leåenju, rehabilitaciji i prañenju bolesnika. Ovo se po-stiæe kroz onkoloãki konzilijum. Tu se donosi odluka oterapiji a prema Protokolu za leåenje karcinoma larink-sa. Terapijske indikacije se zasnivaju na lokalizaciji iproãirenosti tumora. Proverene metode leåenja karci-noma larinksa su: hirurgija i radioterapija i njihovakombinacija. Druge terapije mogu da budu adjuvantneali u principu nisu naãle primenu u leåenju karcinomalarinksa.

OPERATIVNI POSTUPCI

Laringofisura. To je operacijski pristup lumenularinksa, pri åemu se larinks otvara po medijalnoj liniji.“Poput knjige” odvajaju se tireoidne hrskavice i prikaæelumen larinksa. Ovaj pristup se koristi kod pojedinihparcijalnih laringektomija kao ãto su: hordektomija,

hemilaringektomija i frontolateralna laringektomija.

Laringektomija

Hordektomija. Spada u grupu parcijalne ili funk-cijske hirurgije larinksa koja podrazumeva ekscizijuglasnice sa tumorom. Indikacija za ovu operaciju je daje pokretljivost glasnice dobra, tumor je lokalizovan naglasnicu i ne ãiri se u prednju ili zadnju komisuru kaoni u subglotisni prostor i Morgagnijev ventrikulus. Pri-stup lumenu larinksa je laringofisurom. Posle ovakveoperacije izleåeno je preko 90% bolesnika.

Parcijalne laringektomije. Sve ove metode ubra-a u se u konzervaci sku funkci sku hirur i u larinksa

7/17/2019 hir24orl



koja u prvom redu teæi da se zahvatom izleåi bolest a is-tovremeno da se saåuvaju zdrave strukture a time ifunkcija, i to respiracijska, fonacijska i gutanje. Ovi za-hvati nisu laki i zahtevaju, uz poznavanje anatomskihi fizioloãkih odnosa ove regije, i veliko strpljenje i upor-nost.

Prvu hemilaringektomiju izveo je Billroth 1878.god., tj. odstranio je samo polovinu larinksa. Kasnije sutaj zahvat (“opération économique”) usavrãili Gluck iSoerensen. Za trajni uspeh leåenja kod svih ovih metodapreduslov je da je tumor jasno ograniåen, da se ne ãiriu komisure niti u ventrikulus i da se ne spuãta u subglo-tis. Razvojem laringohirurgije javljaju se mnoge modi-fikacije parcijalne resekcije larinksa kao ãto su: horizon-talna ili supraglotisna resekcija (Alonso), delimiåna he-milaringektomija (Hautant), frontolateralna laringekto-mija (Le Roux- Robert), prednja delimiåna resekcija la-rinksa (Tapia) i epiglotektomija (Huet).

Åinjenica je da se sve veñi broj bolesnika javlja spoåetnim karcinomom larinksa pa je tako danas lakãeodluåiti se za jednu od parcijalnih operacija. Osim to-ga, bolesnici se ne odluåuju rado za totalnu laringekto-miju nego pristaju na takav operativni zahvat koji neñetoliko oãtetiti funkciju. Sigurno je da zahtevi bolesnikane mogu da utiåu na radikalnost operacije. U izvesnombroju sluåajeva i posle parcijalnih laringektomija spro-vodi se postoperativna radio terapija i odluka o tome sedonosi na osnovu “graniånih biopsija” uzetih za vremeoperacije.

Trajno izleåenje posle parcijalnih laringektomijakreñe se i do 85% sluåajeva

Suptotalna laringektomija. To je poseban vidparcijalne hirurgije larinksa. Posredi je troåetvrtinska

resekcija koja je indikovana kod malog broja bolesnika.Za ovakvu operaciju je bitno da tumor ne zahvata glas-nicu i ventrikulus sa iste strane, da su slobodne komi-sure i subglotisni prostor. Neolarinks åini zdrava glasni-ca i od zdrave sluznice ari nabora uåini se rekonstrukci-ja. Najveñi problem kod ove operacije, bar u poåetku,jeste degluticija.

Totalna laringektomija. Istorijski gledano, mo-æemo ustanoviti da je veliki hirurg Billroth prvi izveouspeãno totalnu laringektomiju zbog karcinoma larink-sa 1873.god.

To je operativni zahvat koji se ubraja meœu vrloteãke operacije. Indikacije za ovu operaciju su: ako setumor proãirio na obe glasnice, ako je zahvatio ariteno-

id, ako se spuãta u subglotisni prostor itd.Kontraindikacije mogu biti lokalne i opãte. Lokal-

ne se odnose na tumore koji su znatno infiltrisali bazujezika ili se ãire u hipofarinks a pogotovu postkrikoid-no. U tim sluåajevima ipak se moæe izvrãiti faringola-ringektomija. Kontraindikacije opãteg karaktera odno-se se na bolesnike sa bronhopulmonalnom ili kardio-pulmonalnom insuficijencijom.

Danas su mortalitet i komplikacije znatno sma-njene.

U hirurgiji larinksa kod malignih tumora poseb-no mesto zauzima stav prema nodusima na vratu. Takose, bilo kod totalne ili parcijalne laringektomije, vrãi idisekci a vrata. Mo uñe su otovo sve kombinaci e she-

ma pri disekciji vrata, ãto obezbeœuje dinamiånost tera-pije cervikalnih metastaza. Prema kliniåkom pristupu,dele se na kurativne i selektivne. Zavisno od anatom-skih struktura vrata, mogu biti radikalne i funkcijske. Uzavisnosti da li se izvode zajedno s operacijom primar-nog tumora ili naknadno, govori se o simultanim i se-

paratnim disekcijama.

POVREDE LARINKSA

Spoljaãnje povrede larinksa mogu nastati kaoposledica udara tupim predmetom ili kod penetrant-nih ili incizionih rana. Trauma tupim predmetom mo-æe da dovede do frakture tireoidne ili krikoidne hrskavi-ce. Usled dislokacije hrskavice, mogu da se jave hemo-ragija i edem koji su prañeni veñom ili manjom respira-tornom insuficijencijom, zbog åega se nekad mora iz-vrãiti traheotomija.

Penetrantne povrede uzrokovane ustrelom iliubodom mogu oãtetiti hrskavicu, i izazvati obilnije kr-varenje u vazduãne puteve, intralaringealni hematomili edem. Kasnije infekcija hrskavice, odnosno perihon-drijuma dovodi do stenoze i promuklosti.

Ako se pojavi potkoæni emfizem ili se palpirajukrepitacije fragmenata, treba posumnjati da postojifraktura hrskavice larinksa. Indirektno ili direktno la-ringoskopija pokazuje u kojoj meri je smanjena prolaz-nost larinksa.

Ako nema znakova dislokacije fragmenata hrska-vice, nije potrebno nikakvo hirurãko leåenje. Jedinomoæe biti potrebno da se izvrãi traheotomija zbog ote-æanog disanja.

Ako postoji veña dislokacija fragmenata, trebapokuãati da se reponiraju i pri tom imobiliãu. U tom ci-lju u larinks se stavlja “kalup” od akrilata ili polietilenakoji sluæi kao unutraãnja udlaga.

U sluåaju penetrantne povrede mora se izvrãitihemostaza i obrada oãteñenih tkiva uz drenaæu i velikedoze antibiotika. Duboke incizione rane moraju se hi-rurãki obraditi, pri åemu se moraju staviti perihondral-ni ãavovi da bi prekinute hrskavice ostale u anatom-skom poloæaju.

Pored opisanih, mogu se javiti i komocije larink-sa s malom ili nikakvom patoloãkomorfoloãkom lezi-jom larinksa ili povrede vezane za povrede zglobova ililigamenata larinksa (distorzije i luksacije).

Retko se sreñu hemijske povrede izazvane dejs-tvom najåeãñe korozivnih sredstava ili fiziåke povredenastale delovanjem vrelog vazduha ili pare, kao i iradi-jacije.

Strana tela larinksa

Strana tela dospevaju u larinks aspiracijom ili ra-njavanjem. Ona u larinksu zaostaju zbog oblika ili veli-åine. Voluminozna mogu da dovedu do smrti zboguguãenja.

Simptomi stranih tela u larinksu su veoma karak-teristiåni i dramatiåni. Po ravilu se avl a traheobron-

7/17/2019 hir24orl


698 SPECIJALNI DEO

hijalna drama koja traje krañe ili duæe a prañena je na-glim nadraæajnim kaãljem, dispnejom, cijanozom, mo-tornim nemirom, popuãtanjem sfinktera i kratkotraj-nim gubitkom svesti. Ukoliko ne nastupi smrt usleduguãenja, razvija se kliniåka slika koja prolazi kroz sta-dijume tipiåne za strano telo traheje i bronha.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kli-niåkog pregleda, radiografije i direktne laringoskopije.

Leåenje se sastoji u ekstrakciji stranog tela direkt-nom laringoskopijom. Ponekad je potrebno prethodnoizvrãiti traheotomiju.

NOS I PARANAZALNI SINUSI

Hirurãka anatomija

Nos ima oblik piramide sa vrhom okrenutim pre-ma åelu. Njegova forma daje bitan izraz licu. Predstav-lja najistureniji deo lica i zbog toga je åesto izloæen tra-

umi. Sastoji se iz tri vaæne grupe anatomskih elemena-ta. Koãtani svod åine nosne kosti, åeoni nastavak gor-nje vilice i nosni nastavak åeone kosti. Hrskaviåavi deosvoda sastoji se od triangularne i kvadrangularne hr-skavice. Vrh nosa formiraju alarne hrskavice, prednjidelovi hrskavice septuma i triangularnih hrskavica ikolumela sa pokretnim delom septuma.

Za hirurgiju nosa, kao i za moguñnost nastajanjakasnijih deformacija, od vaænosti su meœusobni odnosihrskavice kao i koãtanih struktura.

Dve simetriåne nosne ãupljine odvojene su nos-nom pregradom. Svaka ãupljina ima svoj prednji otvor(vestibulum) i zadnji otvor (hoana) preko kojih odræa-vaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratomædrela. Iza prednjeg otvora nalazi se predvorje (vestibu-lum) koji je prekriven koæom.

Svaka polovina nosa ima 4 zida: donji (pod), gor-nji (svod), srediãnji (septum) i spoljaãnji. Septum imatri glavna elementa: lamina perpendikularis etmoidnekosti, kvadrangularna hrskavica i vomer. Pomenuti od-nosi septuma åesto svojim oblikom i odnosom dopri-nose razvoju sindroma nosne opstrukcije. Lateralni zidnosne ãupljine åine donja, srednja i gornja nosna ãkolj-ka (conchae) i tri odgovarajuña nosna hodnika (mea-tus). U gornjim hodnicima se nalazi otvor zadnjih et-moidnih ñelija i sfenoidnog sinusa). U srednjem otvorfrontalnog i maksilarnog sinusa a u donjem otvor suz-nog kanala. Lamina kribriformis åini krov a nepce podnosne ãupljine.

Paranazalni sinusi predstavljaju pneumatske pro-store u nekim kostima lica i lobanje. Kliniåki znaåaj jejasan i veliki s obzirom na raznovrsnost patologije. Svisinusi komuniciraju sa spoljnom sredinom preko svo-jih prirodnih otvora u nosu. Postoje maksilarni, fron-talni, etmoidalni, sfenoidalni sinusi. U novoroœenomdetetu razvijen je samo maksilarni sinus i nekoliko et-moidalnih ñelija.

Maksilarni sinus predstavlja pneumatsku ãuplji-nu u gornjoj vilici. Oblika je åetvorostrane piramide.Gornji zid je pod orbite, zadnji ga graniåi sa pterigopa-latinalnom fosom, dole e ne ce i alveolarni nastavak a

medijalno je lateralni zid nosa sa opisanim elemen-tima.

Etmoidalni sinus se sastoji iz viãe pneumatskihãupljina (ñelija) koje su razliåitog oblika (labirint) i delese na prednje i zadnje etmoidalne ñelije koje ne komu-niciraju meœusobno. Etmoidalne ñelije su u bliskom

odnosu sa endokranijumom i orbitom.Frontalni sinus ima prednji i zadnji zid. Razliåi-tog je stepena pneumatizacije. Moguña je aplazija. Po-deljen je septumom na levi i desni. Preko nazofrontal-nog duktusa komunicira sa nosem. Zadnjim zidom jeodvojen od prednje lobanjske jame.

Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatsku ãup-ljinu u telu sfenoidne kosti. Septumom je podeljen nalevi i desni. U bliskom je odnosu sa hijazmom opti-kusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim si-nusom i kranijumskim nervima (I–V).

Sluznica nosa graœena je od respiracijskog i ol-fakcijskog epitela. Najveñi deo povrãine nosa i sinusaprekriven je viãeslojnim cilindriånim-trepljastim epite-

lom. U sinusima je ovaj epitel tanak i bez bazalne mem-brane. Olfakcijski epitel zauzima oko 5 cm2 i nalazi sena gornjoj treñini septuma, svodu nosa i gornjim de-lovima lateralnog zida nosa.

Vaskularizacija nosa i paranazalnih sinusa poti-åe od a. carotis interna preko a. ophtalmica koja dajeprednju i zadnju granu a. ethmoidalis i a. carotis exter-na preko a. sphenopalatine. Grana a. maxillaris internakoja irigira ãkoljke meatusa i veñi deo septuma, a. labi-alis superior koja je grana a. facialis koja irigira vrh sep-tuma i nosna krila, aa. infraorbitalis et alveolaris granea. maxillaris interna irigiraju molare, premolare i mak-silarni sinus, kao i aa. pharyngica irigira nazofarinks isfenoidni sinus.

Locus Kiesselbachi nalazi se na prednje-donjemdelu septuma i åine ga tri arterije koje se anastomozi-raju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis supe-rior.

Venska krv otiåe preko prednje, gornje i zadnjegrupe vena (v. facialis, v. ophthalmica superior i plexuspterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog pod-ruåja sa kavernoznim sinusom, kliniåki znaåaj ovih jeveliki.

Sluznicu nosa inerviãu senzitivna vlakna I i IIgrane trigeminusa.

Limfa otiåe u submandibularne i duboke limfneælezde vrata.

Kongenitalne malformacije nosa

Malformacije su uroœene mane oblika, vezane zaoãteñenje pojedinih organa ili delova organizma nasta-le u toku ontogenetskog razvoja. Od uroœenih malfor-macija glave, vrata i lica najåeãñe se sreñu na nosu. Takose sreñu meningokele, medijalne fistule nosa, atrezije istenoze vestibuluma nosa, deformacije nosa i nosnepregrade i hoanalne atrezije.

Atrezije hoana (Atresio choanalis)

One mogu biti jednostrane ili obostrane. Posledi-ca e zaostale bukonazalne membrane ko a redstavl a

7/17/2019 hir24orl



granicu izmeœu usne i nosne ãupljine. Nastaje veñ usedmoj nedelji fetalnog æivota. Pregrada moæe bitimembranska, koãtana ili meãovita. Obostrana je goto-vo inkompatibilna sa æivotom, jer onemoguñava sisa-nje detetu pa dolazi do aspiracije mleka i asfiksije. Jed-nostrana atrezija ometa delimiåno disanje pa moæe

dugo ostati neprepoznata. Glavni simptom moæe bitiobilna jednostrana sekrecija. Postavljanje dijagnoze ni-je teãko i postavlja se na viãe naåina (uduvavanje vaz-duha u nos ne prolazi u ædrelo, provlaåenje gumenogkatetera, metilensko plavilo, rendgensko snimanje sakontrastom).

Terapija je iskljuåivo hirurãka. Obostrana atrezijaiz vitalnih indikacija zahteva urgentnu operaciju. Po-stoji viãe operacijskih metoda ali je najveñi problemoåuvanje stvorenog lumena naroåito ako je atrezija ko-ãtana. Jednostranu atreziju je najoptimalnije operisatiposle sedme godine æivota. Recidivi su åesti poãto jeepitel ove regije veoma agresivan a isto tako postoji ve-lika sklonost ka okoãtavanju ako je u pitanju koãtana

atrezija.

INFEKCIJE NOSA

Zapaljenjska oboljenja koæe nosa

Koæa pokriva celu piramidu i prednji deo vestibu-luma nosa. Raspolaæe svim karakteristikama koæe lica,a vestibulum je obrastao dlaåicama, åija je koliåina i ve-liåina strogo individualna. Razna patoloãka stanja do-vode do brojnih oboljenja kao ãto su: eczema nasi, fu-runculus nasi, folliculitis vestibuli nasi, rhinophyma,erysipelas nasi.

Zapaljenjska oboljenja nosne ãupljine

Poznate su razne forme zapaljenja nosne ãuplji-ne. Etiologija je virusna i bakterijska. Delimo ih u akut-ne i hroniåne.

Akutni rinitis (rhinitis acuta) je poznat pod raz-nim nazivima kao ãto su: cammon cold, coryza, rhini-tis acuta, epidemica ili nazeb. U suãtini, to je akutni za-paljenjski proces sluznice nosa svih rasa i podneblja.

Posebnu vaænost ima akutno zapaljenje sluznicenosa kao prateñi simptom svih infektivnih bolesti na-roåito kod gripa, osipne groznice i angine. Kod odraslihova oboljenja imaju viãe lokalni karakter, dok kod

odojåadi i male dece pokazuju opãtu hiperergiånu reak-ciju celog organizma.

Terapija je najåeãñe simptomatska uz povremenuupotrebu antibiotika i pojaåavanje opãte otpornosti or-ganizma.

Hroniåni rinitis (rhinitis chronica). Hroniånazapaljenja nosne sluznice su vrlo åesta bolest, pogoto-vu u visoko urbanim sredinama. Etioloãkih faktora imaviãe ali im uvek prethodi akutna infekcija a kod deceadenoidne vegetacije. Ovde su takoœe vaæne i makro-klima i mikroklima, profesija, razna opãta oboljenja.Simptomatologijom dominira oteæano disanje, sekreci-ja iz nosa, glavobolja, hiposmija i dr. Prema patoloãkim

romenama, ova za al en a se dele na: rhinitis chroni-

ca simplex, rhinitis chronica hipertrophica, rhinitischronica atrophica i sclerom. Najveñi kliniåki problemnalazimo kod ozaenae (rhinitis chronica atrophica fae-rida). Naziv potiåe od gråke reåi “hozein” ãto znaåi zau-darati. To je sindrom koji nema jedinstvenu etiologiju.Atrofija pored sluznice zahvata i hrskaviåavi i koãtani

skelet. Åeãñe se javlja kod æena. U nosu se stvaraju se-kret i kruste neprijatnog mirisa. Bolesnici postepenogube miris. U odmaklim sluåajevima moæe da se javi ideformacija nosa.

Leåenje je konzervativno i hirurãko. Konzerva-tivno podrazumeva odræavanje, toaletu nosne ãupljinedok je princip hirurãkog leåenja smanjivanje nosne ãu-pljine implantacijom ispod sluznice raznih materijala(akrilat, deproteinizirana kost i dr.).

EPISTAXIS

Najåeãñi uzrok epistaksi u bilo kom uzrastu jeste

erozija krvnih sudova koji se nalaze u sluznici nad hrs-kaviåavim delom nosne pregrade (locus Kisselbachi).Najåeãñi uzrok su traume nosa prañene frakturama ilibez njih. Manje traume, kao ãto je åaåkanje nosa, moguizazvati ulceracije na nosnom septumu i kasnije krva-renje. Izuzetno, uzroci su tumori nosa i paranazalnihsinusa. Akutna infektivna oboljenja u dece, hipertenzi-ja, arterioskleroza, oboljenja srca, diskrazije krvi i pore-meñaji u faktorima koagulacije mogu se manifestovatiepistaksom.

Tretman se sastoji u specifiånim i lokalnim po-stupcima. Specifiåni su leåenje osnovnog oboljenja ieventualno nadoknada cirkulatornog volumena. Lo-kalni postupci se svode u zaustavljanju krvarenja. Naj-

pre je potrebno oåistiti nos od krvi a potom, ukoliko jekrvarenje manjeg intenziteta, potrebno je da bolesniknekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduhkroz nos; time se izaziva vazokonstrikcija i moæe doñido zaustavljanja krvarenja. Ukoliko krvarenje nije pre-stalo, u nos se stavlja komad vate natopljen u 1–2%Pantokain sa nekoliko kapi Adrenalina koji se ostavi unosu desetak minuta.

Ako krvarenje ne prestane i mesto krvarenja se vi-di, primenjuje se kauterizacija hemijskim sredstvima(na specijalnoj sondi koja se zagreje naåini se “perla”od trihlor-sirñetne kiseline, hromne kiseline ili srebro-nitrata). Kauterizacija se ne vrãi istovremeno na obestrane septuma zbog moguñnosti nastajanja perfora-cije.

Ukoliko na ranije pomenute postupke krvarenjene prestane vrãi se prednja tamponada. Najpre se izvrãiepimukozna anestezija (2% Pantocain) a potom vlaæ-nom ãtrajfnom åvrsto tamponira nos u slojevima i po-åinje od poda nosne ãupljine. Tamponi ostaju u nosu3–5 dana uz antibiotsku terapiju da bi se spreåilo gnoj-no zapaljenje sinusa.

U najteæim sluåajevima vrãi se zadnja tamponadapo Blelocqu. Za ovu vrstu tamponade, pored ranije opi-sane terapije i pripreme bolesnika, potreban je specijal-no napravljen åvrst tupfer od gaze veliåine 4 × 4 cmkoji je uvezan jakim koncima. Kroz nos se uvlaåi tankiumeni kateter tako da edan kra osta e izvan nosa a

7/17/2019 hir24orl


700 SPECIJALNI DEO

drugi iz orofarinksa pomoñu peana izvuåe kroz usta. Zakraj sonde koji viri iz usta zaveæe se jedan od krajevakonca tupfera a zatim povlaåenjem drugog kraja sondeuvlaåi tampon kroz usta i uz pomoñ kaæiprsta åvrstoplasira u epifarinks. Potom se izvrãi prednja tamponadastrane koja krvari, a konac veæe za tampon od gaze na

ulasku u vestibulum nosa. Drugi kraj konca koji viri izusta fiksira se na koæu lica i sluæi za vaœenje tampona.Ovako zbrinuta epistaksa – zahteva hospitalizaciju bo-lesnika. Daje se odgovarajuña internistiåka i antibiotskaterapija. Ova tamponada ostaje 5–7 dana.

Veoma retko, u cilju zaustavljanja teãkih krvare-nja iz nosa, potrebno je uåiniti operaciju nosne pre-grade a u najteæim sluåajevima podvezivanje a. carotisexternae ili njenih grana.

TUMORI NOSNIH ÃUPLJINA I PARANAZALNIH SINUSA

Benigni tumori

Tumori nosa i paranazalnih ãupljina mogu nasta-ti iz epitelnog i vezivnog tkiva. Od epitelnog tkiva raz-vijaju se papilomi i adenomi a iz vezivnog tkiva angi-omi i fibromi.

Invertirani papilomi (Papilloma inverteratum). Javljaju se ili u paranazalnim sinusima ili u nosnoj ãu-pljini. To su benigni tumori koji svojim rastom erodira-ju okolno tkivo (meka tkiva i koãtane strukture). Ovipapilomi su nepravilne povrãine, åvrsti su i åesto ispu-njavaju åitavu ãupljinu nosa. Histoloãki su od epitelakoji raste u papiliformnim trakama koje okruæuju fi-brozno jezgro. Rendgenski pregled je potreban da bi seutvrdilo da li su zahvañeni i sinusi i da li postoji de-strukcija kosti.

Leåi se hirurãki. Da bi se tumor u potpunosti od-stranio, treba izvrãiti radikalnu operaciju uz trepanaci-ju paranazalnih sinusa, izuzetno, åak i sadræaj orbite. Uprotivnom, recidivi su åesti.

Hemangiomi. Hemangiomi u nosu ili u parana-zalnim sinusima dijagnostikuju se na osnovu anam-nestiåkih podataka o epistaksi i nalaza karakteristiånogplaviåastog tumora. Krvare spontano i na dodir. Otudaimaju naziv “krvareñi polip”.

Leåenje se sastoji u hirurãkom odstranjenju iliubrzigavanjem sklerozirajuñih sredstava. Obavezna jehistoloãka verifikacija ovih promena jer je u diferenci-jalnoj dijagnozi moguñ maligni tumor septuma.

Osteomi. Karakteristiåno je da se osteomi razvija-ju u frontalnim sinusima a reœe i u etmoidalnim i mak-silarnim. Åesto ne daju nikakve simptome sem ako suveliki ili lokalizovani u predelu nazofrontalnog duk-tusa. Dijagnoza se postavlja rendgenski. Leåi se hirur-ãki.

Osifikantni fibromi. Mogu se javiti u maksilar-nom sinusu. Ovi benigni tumori sadræe koãtano i fi-brozno tkivo. Oni lagano rastu i mogu istanjiti okolnukost ekspanzivnim rastom. Simptomi zavise od veliåinelezije i stepena zahvañenosti okolnog tkiva. Rendgenskipregled pomaæe u postavljanju dijagnoze. Leåenje je hi-rurãko a operacija mora biti opseæna ukoliko su zahva-ñeni ne ce ili koãtano tkivo orbite.

Polipi nosa (Polyposis nasi). Nisu neoplastiåkogporekla, ali ih ovde navodimo zato ãto se åesto zame-njuju sa tumorima. To su izrasline kruãkolikog izgleda,razliåite veliåine, glatke povrãine, plaviåasto, beliåasto,ruæiåasto, sivkaste boje. Polipoza se javlja kao posledicadejstva razliåitih faktora kako opãtih tako i lokalnih.

Najåeãñe se navode hroniåna infekcija, alergija i liånapredispozicija. Predilekcijska mesta pojavljivanja poli-pa su duplikature sluznice u srednjem nosnom hodni-ku, ali isto tako i u etmoidu. Kliniåka slika je sliåna dru-gim hroniånim opstrukcijskim promenama u nosu uzobilnu seromukoznu ili mukopurulentnu sekreciju.

Leåenje je hirurãko uz trepanaciju odgovarajuñegmaksilarnog sinusa i etmoida.

Maligni tumori

Najåeãñi maligni tumori na koæi nosa su bazoce-lularni karcinomi a potom spinocelularni.

Na zidovima nosnih ãupljina nastaju primarnimaligni tumori, i to na lateralnom i donjem zidu a reœena septumu. Od epitelnih najåeãñi su planocelularnikarcinomi, cilindromi i adamantinomi. Od vezivnogtkiva javljaju se razne vrste sarkoma. Maligni melano-mi, plazmocitomi i neuroblastomi sreñu se u ovompodruåju ali su izuzetno retki.

Karcinomi

Tumori epitelnog porekla mogu se razviti u nosuili u paranazalnom sinusu. Najåeãñe se javljaju u ãuplji-ni maksilarnog sinusa. U sluznici sinusa dolazi do me-taplazije i malignih promena. Pri mikroskopskom pre-gledu utvrœuje se malignitet razliåitog stepena diferen-cijacije. Simptomi se obiåno javljaju kasno i zavise odveliåine tumora, brzine njegovog rasta, postojanja in-fekcije i stepena eksteriorizacije u okolinu. Svi tumorinosnih ili sinusnih ãupljina koji oåigledno nisu benig-ni moraju se smatrati malignim, sve dok se ne utvrdisuprotno. Biopsija i mikroskopski pregled tkiva otkriva-ju pravu dijagnozu. Tumor se ãiri direktnom invazijomu okolna tkiva preko limfnih puteva do regionalnihlimfnih ælezda u pterigomaksilarni, submandibualrni icervikalni prostor. Nije izuzetak ni diseminacija krvo-tokom.

Leåenje je hirurãko. Teãko je uåiniti radikalnu hi-rurãku inciziju zato ãto ovi tumori obiåno zahvatajuokolna tkiva. Meœutim ,kad god je to izvodljivo odluåi-ti se za radikalnu operaciju. Åesto se kombinuje opera-tivno leåenje sa zraåenjem.

Ukoliko se ukloni primarni tumor i jave se cervi-kalne metastaze, potrebno je izvrãiti i radikalnu disek-ciju vrata.

Adamantinomi

Adamantinomi se javljaju åeãñe u donjoj no ugornjoj vilici. Rastu u ãirinu i tumor prodire u usnu du-plju ili spolja prema koæi. Nastaje iz ostatka gleœnogepitela zuba. Tumor je sastavljen od cistiånih ãupljinako-je su ispunjene koloidnom, mukoznom ili bistromæuñkastom teånoãñu. Retko da e metastaze u dru e ko-

7/17/2019 hir24orl



sti, pluña i regionalne limfne åvorove. Simptomi suodraz rasta tumora u gornjoj ili donjoj vilici. Dijagnozase postavlja radiografski. Biopsija koja se izvodi kroznetaknutu sluznicu ili netaknutu povrãinu koæe i mik-roskopska verifikacija tkiva neophodne su za postav-ljanje konaåne dijagnoze.

Terapija je hirurãka. Manji tumori obiåno se mo-gu odstraniti bez teãkoña. Medjutim, za uklanjanje ve-likih tumora potrebna je ãiroka resekcija mandibule ilimaksile i nepca.

Povrede nosa

Zbog svog isturenog poloæaja, nos je vrlo åesto iz-loæen povredama. Ove povrede mogu biti sveæe i stare,od åega zavisi i naåin leåenja. Prilikom povrede nosamoæe doñi do oãteñenja koæe i mekih tkiva, kostno-hr-skaviåavog skeleta, kao i nosne pregrade, od åega uglav-nom zavisi kliniåka slika.

Postavljanje dijagnoze nije teãko. Palpacijom jepotrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkoænogemfizema, koji najåeãñe govori o povredi etmoidalnoglabirinta. Ukoliko se osete krepitacije kostnih fragme-nata, jasno je da je reå o frakturi nosnih kostiju. Rend-genska dijagnostika je od presudnog znaåaja pri åemuje potrebno naåiniti snimak nosnih kostiju i paranazal-nih ãupljina.

Repozicija nosnih kostiju. Ukoliko stanje boles-nika dozvoljava, repoziciju je potrebno uåiniti ãto pre anajdalje u prvoj nedelji, jer kasnije dolazi do konsolida-cije fragmenata. Posle ovog roka radi se tzv. krvava re-pozicija. Repozicija nosnih kostiju radi se u kratkotraj-noj opãtoj anesteziji. Izvodi se na taj naåin ãto se speci-jalnim instrumentom (elevator) koji se uvodi u nos po-diæu nosne kosti a prstima druge ruke dræi nosna pira-mida spolja. Potom se izvrãi prednja tamponada obenosne ãupljine a nos spolja fiksira flasterom i akrilat-nom masom. Tamponi se odstrane posle 48 åasova aimobilizacija posle 7 dana. Daju se antibiotici i antite-tanusna zaãtita.

Povrede frontoetmoidalne regije

Zbog svoje anatomsko topografske graœe, fronto-etmoidalna regija predstavlja vrlo sloæen problem ukraniocerebralnoj traumatologiji. Specifiånost ovihpovreda je u moguñnosti kasnijih endokranijumskihkomplikacija, kao posledica infekcije iz lediranih sinu-sa, u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. Zbog toga,moramo obratiti paænju i na prvi pogled lake povredeove regije bez vidljivih spoljaãnjih oãteñenja.

Frontoetmoidalne povrede åesto su udruæene saostalim povredama glave, lica, baze lobanje i temporal-ne kosti.

Dijagnozni postupak zahteva sistematiånost i efi-kasnost. Radi postavljanja dijagnoze, potrebno je poredotorinolaringologa da uåestvuju i neurohirurg, rendge-nolo i oftalmolo , a o otrebi i dru i.

Leåenje je hirurãko, po principu primarno i defi-nitivno. Cilj operacije je da se spreåi prodiranje infekci-je u endokranijum. Izvode se uglavnom radikalne ope-racije, i to osteoplastiåka i Riedelova uz istovremenu et-moidektomiju.

SINUZITISI

Zbog tesne anatomske i histoloãke povezanosti sanosnom ãupljinom, paranazalni sinusi veñinom mogubiti istovremeno zahvañeni zapaljenjskim procesom.Infekcija moæe biti ograniåena na jedan sinus, na viãesinusa (polisinuzitis) ili na sve sinuse (pansinuzitis).Mnogi simptomi kod akutnih ili hroniånih sinuzitisasu zajedniåki dok postoje i specifiånosti za odreœenioboleli sinus.

Akutni sinuzitis (Sinusitis acuta). Akutni sinu-zitisi u odraslih imaju zajedniåke karakteristike kako upogledu etiologije tako i prema patoloãkim promena-ma u kliniåkom toku oboljenja. Zbog poveñane senzi-bilnosti i anatomske graœe deåijeg organizma sinuzitisu dece ima i svoje karakteristike.

Etiologija je razliåita. Infekcija se ãiri iz nosa, po-sle traume ili dentogenog porekla. Na pojavu sinuzitaveliku ulogu igraju i neki lokalni faktori koji spreåavajudrenaæu.

Simptomi mogu biti opãti i lokalni. Od opãtihsimptoma opaæaju se poviãena telesna temperatura,glabovolja, opãta slabost, a od lokalnih sluzavo-gnojnasekrecija, oteæano disanje na nos, anosmija i lokalnibol. Lokalni bolovi mogu biti karakteristiåni u odnosuna oboleli sinus i odgovaraju Hedovim zonama na koæi

lica i åela. Po nekad su difuzni i nezavisni od bolesnogsinusa.Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kli-

niåkog pregleda i rendgenografije.Leåenje akutnih sinuzitisa je konzervativno uko-

liko nije doãlo do komplikacija. Potrebno je pre svegaomoguñiti drenaæu sinusa ukapavanjem u nos 1–2%kapi Efedrina, dati antibiotike i simptomatsku terapiju.Radi bræe evakuacije sekreta iz nosa i sinusa, primenju-je se aspiracija sekreta po Praetzu. Ukoliko se jave kom-plikacije, vrãi se trepanacija odgovarajuñeg sinusa radiomoguñavanja drenaæe.

Hroniåni sinuzitis (Sinusitis chronica). Hroniå-no zapaljenje sinusa sreñe se åesto, lokalizovano na jed-

nom ili viãe sinusa. Najåeãñe nastaje od protrahovanogakutnog sinuzitisa koji nije adekvatno leåen. Na pojavuhroniånog sinuzitisa posebnu ulogu igraju razni lokal-ni faktori u nosu ali i neki opãti uzroci pa i klimatskifaktori.

Kliniåka slika zavisi od obolelog sinusa. Od sub-jektivnih tegoba najåeãñe se javljaju tupe difuzne gla-vobolje, reœe lokalizovane u predelu obolelog sinusa.Prisutno je oteæano disanje na nos sa jaåe ili slabije izra-æenom sekrecijom i åesto poremeñajem mirisa. Zbogslivanja sekreta niz nosni sprat ædrela, javljaju se åestifaringitisi, kao i tubarni katari. Oboleli od hroniånogsinuzitisa pate od nesanice, opãteg zamora, gubitkaa etita i sman ene radne s osobnosti.

7/17/2019 hir24orl


702 SPECIJALNI DEO

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze,kliniåkog pregleda i rendgenografije paranazalnih ãu-pljina.

Leåenje hroniånog sinuzitisa, naroåito u fazi eg-zacerbacije, podrazumeva iste postupke kao i kod akut-nog zapaljenja. Uz antibiotike i primenu vazokonstrik-cijskih kapi kao i aspiracije sekreta po Precovoj metodi,moguña je sanacija sinuzitisa. Ukoliko konzervativnaterapija ne dovede do izleåenja, a pogotovu ako postojeznaci eksteriorizacije, primenjuje se operativno leåenje.

Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima

Ove komplikacije mogu se javiti kako u akutnojtako i hroniånoj fazi zapaljenja. Znatno su åeãñe kod

hroniånih sinuzitisa. Pojavi komplikacija pogoduje padodbrambenih snaga organizma naroåito kod infektiv-nih bolesti, kao i prisustvo jako virulentnih uzroånika.

Propagacija procesa moæe biti neposrednim pu-tem, kada zapaljenje prelazi na okolinu ili posrednoputem preformiranih puteva kao ãto su dehiscencijekostiju, putem krvnih sudova i dr.

Sinusogene komplikacije dele se na egzokrani-jumske i endokranijumske. U egzokranijumske ubraja-mo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje, osteomi-jelitis maksile, orbitalne komplikacije i komplikacije narespiracijskim organima.

Endokranijumske komplikacije su retke a åeãñe sejavljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regije.Ovde se ubrajaju gnojni leptomeningitis, subduralniapsces, tromboza kavernoznog sinusa i apsces mozga.

Documents

hir24orl