Hirurške ustanove su sastavni deo bolničkih i kliničkih centara, u svom radu koriste organizacione jedinice koje su zajedničke ostalim službama, poput ambulanti, prijemnih odeljenja, bolesničkih soba, itd. O tim jedinicama neće biti reči pošto su one nespecifične za hirurške ustanove i spomenute su u odgovarajućim udžbenicima. Biće reči o trima specifičnim jedinicama: previjalištu, operacionom bloku i jedinici intenzivne nege

Previjalište: Previjanje je hirurški postupak kojim se postižu tri cilja: zaštita rane od spoljašnjih uticaja (mehaničkih, hemijskih, bioloških-infekcije) upijanje sekreta iz raneimobilizacijaPrevijalište se nalazi u blizini bolesničkih soba, dostupno svim pacijentima, kako pokretnim, tako i slabo pokretnim. Postoje dva tipa previjališta: septično i aseptično. U septičnom previjalištu se previjaju kontaminirane rane, dok se u aseptičnom previjaju tzv.''čiste'' rane- one koje nastaju u aseptičnim uslovima tj. hirurškim salama.U svakom previjalištu se nalaze: sto za previjanje, instrumenti i materijal za previjanje, dovod i odvod tekuće vode, dobro osvetljenje.

Šema previjališta

Osnovni zadaci medicinskog osoblja vezano za previjanje su: 1. određivanje redosleda previjanih pacijenata 2. dovođenje pacijenata do previjališta 3. postavljanje pacijenata u odgovarajući položaj 4. uklanjanje postojećeg zavoja, koji se pregleda5. previjanje rane koje obično obavlja hirurg, u određenim okolnostima i medicinske sestre/tehničari6. postavljanje i fiksiranje zavoja7. praćenje pacijenta do bolesničke sobe8. pospremanje previjališta i instrumenataOperacioni blok:Sastoji se iz operacione sale i pomoćnih prostorija.Operaciona sala: centralni deo operacionog bloka. U njoj se vrše operacije, koje zahtevaju timski rad medicinskog osoblja kao i tehničku opremljenost. Što se tiče osoblja prisutnog u operacionoj sali, to su: hirurg (ili hirurzi u zavisnosti od vrste operativnog zahvata), anesteziolog, instrumentar zadužen za održavanje i dodavanje instrumenata hirurzima, anestetičar, pomoćno stručno osoblje. Nakon operacije salu čiste higijeničari (čistači) obučeni za specifično održavanje operacione sale.Od tehničke opreme u sali je neophodno: operacioni sto, aparati, oprema i medikamenti za anesteziju, aparati za praćenje telesnih funkcija (monitoring), hirurški instrumenti poređani određenim redosledom na centralni sto za instrumente, kao i na pokretni sto koji se nalazi kod instrumentara, zatim dobro osvetljenje iznad operacionog stola.

Hirurški tim i oprema u operacionoj sali

Pomoćne prostorije: nalaze se u blizini operacione sale, služe za nesmetan i kontinuiran rad operacione sale. Neke od pomoćnih prostorija su: za odlaganje upotrebljenog veša, za sterilizaciju, za presvlačenje osoblja, za biološki otpad, za premedikaciju, i tome slično.

Šema operacionog bloka

Jedinica intenzivne nege (JIN):Popularno nazvana i šok soba- upravo zbog toga što služi za smeštaj bolesnika sa kritičnim poremećajima vitalnih funkcija. Jedinicu vode anesteziolozi. Nalazi se u neposrednoj blizini operacionog bloka radi brzog transporta bolesnika iz operacione sale ili u nju. Služi za intenzivnu negu, dakle neprekidnu: negu nadzorlečenje bolesnikaBolesnici u JIN su uglavnom nepokretni ili teško pokretni, često bez svesti što zahteva neprekidnu negu koja podrazumeva uklanjanje telesnih izlučevina, prevencija dekubitusa, održavanje higijene, i ostalo.Nadzor ili monitoring podrazumeva vizuelni nadzor pacijenata, merenje vitalnih parametara i njihovo praćenje tokom 24 časa pomoću odgovarajuće opreme osposobljene za pravovremeno alarmiranjeLečenje bolesnika se sprovodi idividualno, i terapiju određuju hirurzi i anesteziolozi u saradnji.Indikacije za prijem pacijenata u JIN su sva ona stanja kod kojih postoji poremećaj vitalnih funkcija, ili kod onih pacijenata kod kojih se očekuje poremećaj (čije je stanje ''nestabilno'')Rad u JIN je neprekidan, što podrazumeva smenski rad u smenama od po 6 časova, naporan i zahteva rad iskusnog osoblja

Pitanja:1. Koji su ciljevi previjanja?2. Koje postoje vrste previjališta i oprema previjališta?3. Zadaci sestre/tehničara pri previjanju4. Šta čini operacioni blok?5. Ko je prisutan u operacionoj sali?6. Šta je jedinica intenzivne nege?7. Šta se obavlja u jedinici intenzivne nege?

Zadaci:Obići previjalište, operacioni blok, operacionu sali i jedinicu intenzivne nege i detaljno opisati i uporediti sa naučenim

Objašnjenje pojmova:Imobilizacija: učiniti deo tela nepokretnim, imabilisatiSeptično: sklono infekciji, zaprljano, prljavo, nečistoAseptično: suprotno od septično, čisto, neinficirano, dezinfikovanoKontaminirano: zaprljano, onečišćenoAnesteziolog: lekar specijalista anestezijeAnestetičar: medicinska sestra/tehničar obučen za poslove anestezijePremedikacija: deo preoperativne pripreme neposredno pred uvod u anesteziju

Šok: poremećaj vitalnih funkcija izazvan poremećenom prokrvljenosti tkivaIndikacija: stav o neophodnosti određene vrste lečenjaAntisepsa

Antisepsa je postupak delimičnog, tj. nepotpunog uklanjanja mikroorganizama sa tkiva ili predmeta. Drugi naziv za antisepsu je dezinfekcija. Koriste se hemijska i biološka sredstva.U hirurgiji infekcija predstavlja značajan problem upravo zbog invazivnosti hirurških procedura. Zadatak antisepse je da smanji broj bakterija koje prete nastanku hirurške infekcije.

Hemijska antiseptična sredstvaDejstvo hemijskih antiseptika zavisi od 1. koncentracije sredstva, 2. dužine dejstva i 3. temperatureNajčešće korišćena sredstva su:Medicinski alkohol: etil alkohol u koncentraciji od 60-70%. Rastvarač masti, razara ćelijski zid bakterija i time ih isušuje. Zbog nadražajnog dejstva na tkiva koristi se isključivo na neoštećenoj koži.Medicinski benzin: rastvarač masti, koristi se za odstranjivanje krupnih nečistoća sa neoštećene kože, poput masnoća, ostataka lepka. Jako iritira tkiva, pa se retko koristi kao dezinficijensBorna kiselina: koristi se u 3% rastvoru uglavnom za ispiranje rana i telesnih šupljinaHidrogen: vodonik peroksid (N2O2). Koristi se kao 3% rastvor. Deluje oksidaciono, oslobađanjem reaktivnog atoma kiseonika dovodi do denaturacije proteina mikroorganizama. Koristi se za ispiranje tkiva, nije podesan za dezinfekciju kože zbog nerastvorljivosti u mastima. U kontaktu sa tkivima oslobađa gas kiseonik u vidu pene.Kalijum permanganat: (KMnO4) blago oksidaciono dezinfekciono sredstvo, koristi se u 0,1% rastvoru za ispiranje rana, dezinfekcione obloge i ispiranje telesnih šupljinaJodna tinktura: rastvor joda u alkoholu (7-10% rastvor). U modernoj hirurgiji se retko koristi zbog toksičnosti i nadražaja tkiva. Može se primenjivati na neoštećenoj koži.Povidon jod: (polivinilpirolidon-jod kompleks rastvoren u vodi). Reč je o jodu vezanom za organsko jedinjenje (polivinilpirolidon) usled čega je smanjena toksičnost joda i povećana rastvorljivost u vodi. Zbog jakog dezinfekcionog dejstva, male toksičnosti i nenadražajnih osobina široko se koristi u hirurgiji. Upotrebljava se u dva oblika: kao povidon jod rastvor i povidon jod pena (povidon jod rastvor + tečni sapun).Rivanol: pripada akridinskim bojama, blago je dezinfekciono sredstvo, svetlo žute boje, netoksično. Uglavnom se koristi za oblaganje opekotina i ispiranje telesnih šupljina.Sapuni: Oni u užem smislu nisu prava dezinfekciona sredstva zato što ne ubijaju mikroorganizme. Sapuni smanjuju njihov broj mehaničkim uklanjanjemOstala složena hemijska jedinjenja: Veliki je broj složenih hemijskih jedinjenja koja su proizvedena fabrički i njihov broj se uvećava. Dejstvo im je raznoliko i zavisi od namene (npr. sredstva za dezinfekciju podova, ruku, hirurških instrumenata, optičkih uređaja, pripremu operativnog polja ). Zato se upotrebljavaju po preporuci proizvođača. Neka od poznatih su: Asepsol, Sterigal, Gigasept, Esemtan, itd.Biološka dezinfekciona sredstvaU biološka sredstva spadaju:1. Antibiotici: lekovi koji specifično deluju protiv mikroorganizama (bakterije, gljivice i virusi). Razarajući mikroorganizme ne deluju ili minimalno deluju na ćelije organizma.2. Vakcine: Predstavljaju aktivnu veštački stvorenu imunu odbranu davanjem antigena i stimulacijom organizma na stvaranje antitela. U hirurgiji se često koriste vakcije protiv tetanusa, klostridija3. Serumi: Predstavljaju pasivnu veštački stvorenu imunu odbranu davanjem gotovih antitela.

Pitanja:1. Šta je antisepsa?2. Od čega zavisi dejstvo hemijskih antiseptika?3. Opisati dejstvo i upotrebu pojedinačnih hemijskih dezinfekcionih sredstava4. Koji su biološki antiseptici?Zadaci:Pronaći navedene hemijske antiseptike, gledati njihovu upotrebu i primeniti neke od njih. Opisati njihovo dejstvo, izgled, pakovanje, organoleptička svojstvaObjašnjenje pojmova:Infekcija: odbrambena reakcija organizma na prisustvo mikroorganizama. Samo prisustvo mikroorganizama bez reakcije organizma nije infekcijaHirurška infekcija: ona infekcija koja zahteva operativno lečenje ili ona infekcija koja je rezultat operativnog lečenjaDenaturacija: promena funkcije i strukture supstanceAtom kiseonika: molekul kiseonika (O2) se sastoji iz dva atoma i on nije jako reaktivan. Ukoliko se ti atomi razdvoje stvoriće se jako reaktivni atomi (O2-) koji imaju afinitet vezivanja za organske molekule (poput proteina) Sapuni: uklanjaju čestice nečistoća kao i mikroorganizme oblažući ih dvopolnim molekulima stvarajući tzv. micele koje se međusobno odbijaju i tako se lako spiraju sa površine kože.Antigeni: strana tela (čestice, mikroorganizmi) koji indukuju reakciju imunog sistemaAntitela: proizvod imunog sistema kao reakcija na prisustvo antigena. Antitelo i antigen odgovaraju po strukturi jedan drugom (kao ''ključ i brava'')Organoleptički: ona svojstva koja se mogu ispitati čulima (miris, boja, ukus, toplota, zvuk, dodir)Primena dezinfekcije u hirurgiji

Dezinfekcija je sveprisutna u medicinskoj praksi, ali su dve primene specifične za hirurgiju: hirurško pranje ruku i priprema operativnog polja. Svrha je u sprečavanju nastanka infekcije rane (vidi infekcije)Hirurško pranje rukuKoža ruke hirurga i instrumentara je čista, neoštećena, bez infekcija i rana. Ne sme biti gruba i suva, da ne bi bila pogodno tlo za nastanak infekcije.Hirurško pranje ruku se obavlja pomoću tekuće vode, dezinfekcionog sredstva (sa ili bez deterdženta) i eventualno upotrebe sterilne četke. Od velike važnosti je da se tokom pranja ruku ne dodiruju nesterilni predmeti, kao i da se šake drže iznad nivoa lakta zbog slivanja vode od prstiju ka laktovima, a ne obrnuto (vidi sliku 7).Redosled pranja je sledeći: prvo se peru vrhovi prstiju, zatim prsti pojedinačno. Nakon toga se pere dlan, zatim nadlanica, potom podlaktica do pola i nakon toga podlaktica do lakta. Nakon svakog trljanja ruke se ispiraju tekućom vodom, vodeći računa da se ruka ispira od prstiju ka laktu.

skinuti nakit i pokvasiti ruke

očistiti oko noktiju

oprati ruke kako je navedeno u tekstu

isprati ruke nakon svake faze pranja

obrisati ruke sterilnom kompresom

pravilan položaj ruku tokom pranja

Nakon nekoliko serija ovakvog pranja ruke se brišu sterilnim kompresama od vrhova prstiju ka laktovima, a nakon toga se prelivaju alkoholom ili sličnim dezinfekcionim sredstvom. Broj serija pranja ruku tj. vreme pranja zavisi od upotrebljenog dezinfekcionog sredstva, a obično iznosi do 5 minuta. Potom se oblači operativni sterilni mantil i navlače sterilne rukavice.Priprema operativnog poljaPre dolaska pacijenta u operacionu salu, potrebno je izvršiti sanitarnu obradu, koja podrazumeva kupanje pacijenta, brijanje dela kože na kome se pravi rez, oblačenje čiste odeće i obuće, pražnjenje mokraćne bešike i creva.U operacionoj sali se pacijent postavlja u odgovarajući položaj, uvodi u odgovarajuću anesteziju i pristupa se dezinfekciji onog dela kože koji se operiše- operativnog polja.Prvo se koža čisti benzinom ukoliko su na koži prisutne nečistoće koje se ne mogu odstraniti vodom (npr. ostaci lepka od zavojnog materijala). U suprotnom se koža čisti nekim dezinfekcionim sredstvom sa sapunom (npr. povidon jod pena) nekoliko puta brišući od centra operativnog polja ka periferiji. Zatim se čisti sa dezinfekcionim sredstvom bez prisustva sapuna koje ima osobinu da ne isparava i da duže vreme zadržava dezinfekciona svojstva (npr. povidon jod rastvor).

Dezinfekcija operativnog polja i izgled garniranog polja

Kada je završena dezinfekcija kože, operativno polje se ograničava sterilnim kompresama i sterilnim čaršavom, na način koji zavisi od mesta operativno polja. Takvo ograničavanje operativnog polja se naziva garniranje.Pitanja:1. Hirurško pranje ruku2. Priprema operativnog poljaZadaci:Posmatrati hirurško pranje ruku u različitim ustanovama i uočiti razlike. Raspitati se za upotrebljena dezinfekciona sredstva. Posmatrati pripremu operativnog polja za različite vrste operacija, uočiti razlike i sličnosti.Objašnjenje pojmova:Četka: Ranije je četka bila obavezna prilikom pranja ruku za bilo koju hiruršku intervenciju. Danas se upotrebljava samo za određene vrste operacija.Kompresa: komad platna, krpaVreme pranja: sa upotrebom modernih dezinfekcionih sredstava vreme pranja se smanjilo na nekoliko minuta. Nekada je pranje ruku bio čitav ritual koji je trajao i do pola sata

Asepsa

Asepsa je profilaktički postupak kojim se uništavaju svi mikroorganizmi i njihove spore sa predmeta.Drugi naziv za asepsu je sterilizacija. Postupkom sterilizacije se sprečava unošenje patogenih mikroorganizama putem predmeta koji dolaze u kontakt sa tkivima, i time nastanak infekcije.Sterilizacija se može obaviti fizičkim i hemijskim metodama.Fizička sterilizacijaU praksi se primenjuju tri osnovna tipa fizičke sterilizacije: toplotom, jonizujućim zračenjem i ultrazvukom.

U hirurgiji najčešća je upotreba toplotne sterilizacije, i to uglavnom korišćenjem autoklava i suvog sterilizatora.

Toplotna sterilizacija: Autoklav je aparat u kome nastaje vodena para temperature 120-140S pod pritiskom od 2-3 Bara. Potrebno vreme sterilizacije zavisi od temperature, pritiska, materijala koji se steriliše, a obično iznosi 30 do 40 minuta. Materijal se prethodno stavlja u dobošeKuvanje se ne koristi u hirurškim ustanovama, uglavnom je metoda sterilizacije u vanrednim uslovima.Suvi sterilizator koristi suvi vreli vazduh za sterilizaciju na temperaturi od 170-180S. Vreme sterilizacije je od 60 do 90 minuta. Materijal se prethodno stavlja u kaseteSpaljivanjem se mogu sterilisati predmeti otporni na visoke temperature (preko 400S). Ne koristi se u hirurgiji, zato što oštećuje instrumente. Koristi se u laboratorijama a u hirurgiji samo u vanrednim okolnostima.

Autoklav Suvi sterilizator Plamen

Sterilizacija jonizujućim zračenjem:Rendgensko zračenje, β i γ zračenje se koriste industrijski za sterilizaciju predmeta za masovnu proizvodnju (npr. predmeti za jednokratnu upotrebu, predmeti od plastike, gume).Ultraljubičasto zračenje se koristi za sterilizaciju većih površina, poput podova, zidova, stolova. Nije pogodna za sterilizaciju predmeta zato što deluje površinski (UV zraci ne prodiru kroz predmete)Sterilizacija ultrazvukom: Koristi se za sterilizaciju predmeta koji nisu otporni na visoku temperaturu. Zbog cene i otežane kontrole sterilizacije, ova metoda se retko koristi.

Hemijska sterilizacijaZa hemijsku sterilizaciju se koriste jaka dezinfekciona sredstva i hemikalije koje u određenoj koncentraciji i za određeno vreme mogu da unište sve mikroorganizme.Hemijska sterilizacija se koristi za one predmete koji imaju osetljivu složenu strukturu (npr. endoskopi, optički instrumenti), kao i one koji ne podnose dejstvo visoke temperature (npr guma, plastika).

etilen oksid sterilizator dezinfekciona sredstva

Najznačajnije vrste hemijske sterilizacije su pomoću etilen-oksida (gas), formaldehida (pare i tečnosti), kao i jakih dezinfekcionih sredstava koje u određenim visokim koncentracijama i dovoljnim vremenskim periodom mogu da sterilišu predmete (npr Vodonik peroksid, Gigasept itd.).Kontrola sterilizacijeCilj sterilizacije je da se na površini nekog predmeta unište svi živi organizmi. Da bi smo bili sigurni da je to učinjeno, neophodne su mere kontrole. Te mere mogu biti fizičke, hemijske i biološke.Fizička kontrola sterilizacije: podrazumeva merenje temperature i pritiska tokom procesa sterilizacije. Te vrednosti se mere automatski i beleže na odgovarajućim krivuljama.

temperaturna krivulja za autoklav

Hemijska kontrola sterilizacije: sastoji se u primeni različitih hemijskih materija koje menjaju svojstva, a time i izgled, pod dejstvom visokih temperatura. U tu svrhu se danas koriste trake čija se

boja menja ukoliko je postignuta odgovarajuća temperatura.

Razne vrste kontrolnih traka

Biološka kontrola sterilizacije: sastoji se u eksperimentalnom unošenju živih mikroorganizama i njihovih spora, otpornih na dejstvo visoke temperature. Mikroorganizmi se unose obično u petrijevim šoljama, a nakon obavljenog procesa sterilizacije utvrđuje se da li su preživeli. Ukoliko nisu, to je dokaz uspešno obavljene sterilizacije.Osim toga, sa predmeta koji su prošli proces sterilizacije se mogu uzeti brisevi i zasejati na odgovarajućim podlogama. Podloge bez prisustva mikroorganizama su dokaz uspešno obavljene sterilizacije.Biološka kontrola sterilizacije se obavlja povremeno, po specifikacijama proizvođača sterilizatorske opreme.

Primena sterilizacije u hirurgijiSterilizacija metalnih instrumenata: Metalni instrumenti se sterilišu u suvom sterilizatoru ili autoklavu. Nakon upotrebe metalni instrumenti se mehanički operu pomoću vode i deterdženta i osuše. Nakon toga se pakuju u doboše (za autoklav) ili kasete (za suvi sterilizator). Nakon obavljene sterilizacije, instrumenti se ostavljaju da se ohlade, nakon čega su spremni za upotrebu. Oni instrumenti koji se ne upotrebe odmah mogu se uskladištiti na 48 sati za koje vreme su sterilni. Nakon tog perioda računa se da više nisu sterilni, i ponovo se sterilišu ukoliko su potrebni.Sterilizacija tkanina: Tkanine se ne mogu sterilisati u suvom sterilizatoru zbog visoke temperature. One se sterilišu u autoklavu. Tkanine koje se koriste na hirurgiji su komprese, hirurški mantili, čaršavi, zavojni materijal (gaze, tupferi, zavoji), laneni i svileni konci za šavove.Sterilizacija instrumenata i uređaja osetljivih na visoku temperaturu: Obično se upotrebljavaju metode hemijske sterilizacije. U te predmete spadaju optički instrumenti, endoskopi, instrumenti sa elektronskim komponentama, predmeti od osetljive gume ili plastikePitanja:1. Šta je asepsa i koje su vrste sterilizacije?2. Koje su metode fizičke sterilizacije?3. Metode toplotne sterilizacije4. Hemijska sterilizacija5. Kontrola sterilizacije6. Kako se obavlja sterilizacija metalnih predmeta, kako nemetalnih, kako tkanina?Zadaci:Obići autoklav, suvi sterilizator. Pitati osoblje za bliža objašnjenja o njihovoj funkciji (koji je proizvođač, kako se i kada otvara, kako se programira rad, kako se pakuje materijal, kako se kontroliše sterilizacija).Objašnjenje pojmova:Spore: Otporni, učaureni oblik života bakterija u kojem opstaje u nepovoljnim uslovima. Kada se stvore povoljni uslovi, prelazi u vegetativni oblik.Sterilizacija predmeta: Primetiti da se sterilizacija odnosi samo na predmete, tj. da se ne može izvršiti sterilizacija tkiva, za razliku od dezinfekcijeBar: Mera za pritisak, jedan bar odgovara približno atmosferskom pritiskuTrake za kontroli sterilizacije: u primeni je i tzv. Mikulićev papir, tj. mrki papir premazan jodnim skrobom koji pobeli ukoliko je postignuta temperatura od 120SPetrijeva šolja: stakleni sud, obično služi za rast bakterijskih kolonija

Petrijeva šolja

Laneni konci: jedan od najstarijih materijala za šivenje tkiva, povlači se iz upotrebe zbog jake

reakcije tkiva, mada su upotrebljava ponekad zbog značajno niske ceneKrvarenje i hemostaza

Krvarenje je izlazak krvi iz povređenog ili obolelog krvnog suda.

Podela prema vrsti krvarenja:Arterijsko: isticanje svetlocrvene krvi u mlazu, sinhrono sa srčanim radom. Nezavisno od položaja krvnog suda u odnosu na srce.

Vensko: isticanje tamnocrvene krvi ravnomerno, brzina isticanja zavisi od položaja krvnog suda u odnosu na srce.

Kapilarno: tačkasto krvarenje, u vidu sitnih kapljica krvi koje nastaju na povređenoj površini bogatoj kapilarima.

Podela prema uzroku:Traumatsko krvarenje: nastalo nakon povrede, u ovo krvarenje se ubraja i operativno krvarenje nastalo jatrogenom povredom

Spontano krvarenje:Nastaje bez vidljive traume, usled oboljenja krvnog suda (aneurizme, infekcije) ili zbog oboljenja krvi (poremećaji koagulacije)

Podela prema vremenu:Primarno: Nastaje neposredno nakon povrede, kada nema sila u okolini krvnog suda koje vrše pritisak i mogu sprečiti krvarenje.Sekundarno: Nastaje nakon određenog vremena, usled faktora okoline (tkiva) koja svojim pritiskom na krvni sud sprečavaju krvarenje.

Podela prema mestu:Spoljašnje: Krvarenje gde krv dospeva u spoljašnju sredinu. Neka od značajnih spoljšnjih krvarenja: Haematemesis (povraćanje krvi), melaena (crna katranasta stolica), haematochesis (prisustvo svetlocrvene krvi u stolici, rectorrhagia), haemoptoe (obilno iskašljavanje krvi), haemoptysis (iskašljavanje manje količine krvi) epistaxis (isticanje krvi kroz nos), haematuria (prisustvo krvi u mokraći), menorrhea,menorrhagia, metrorrhagia (obilno, obilno dugotrajno i nenormalno krvarenje iz materice), otorrhagia (krvarenje iz uva), kao i svako krvarenje sa kože

Unutrašnje: Krvarenje gde krv ostaje unutar tela, ne dospevajući u spoljašnju sredinu. Nastaje u anatomskim šupljinama, šupljinama organa i patološkim šupljinama. Neka od tih krvarenja su: haemoperitoneum (u trbušnoj duplji), haemothorax (u grudnoj duplji), haemopericardium (u srčanoj kesi), haematocephalus ( u moždanim komorama), haemarthros (u zglobovima), haematocele (tumor ispunjen krvlju), haematoma (izliv krvi u tkiva, krvni podliv)Simptomi i znaci akutnog krvarenjaSimptomi: vrtoglavica, nesvestica, zujanje u ušima, žeđ, lupanje srca, malaksalost, osećaj gušenja.Znaci: bledilo (palor), nizak krvni pritisak (hipotenzija), ubrzan puls (tahikardija), smanjeno lučenje mokraće (oligurija), ubrzano disanje (hiperventilacija), hladni ekstremiteti (hipotermija). Od laboratorijskih znakova: pad broja eritrocita, snižena koncentracija hemoglobina, snižen hematokrit.HemostazaHemostaza predstavlja prekid krvarenja, zaustavljanje isticanja krvi. Krvarenje se može zaustaviti

privremeno ili definitivno.Privremena hemostaza:cilj ove hemostaze je da spreči gubitak veće količine krvi do definitivnog zbrinjavanja krvarenja.

1. Digitalna kompresija: pritisak prstiju na arteriju koja dovodi krv ka mestu krvarenja. Obično je reč o magistralnim arterijama (a.femoralis, a.poplitea, a.subclavia, a.brachialis, a.radialis). To prva mera hemostaze dok se ne obezbede sredstva za stabilniju hemostazu.1. Kompresivni zavoj: gaza ili zavoj koji se postavljaju direktno na ranu i jako pritisnu mesto krvarenja. Najčešća metoda hemostaze koja može da zaustavi većinu krvarenja.

2. Esmarhova poveska: traka, manžetna koja se postavlja na ekstremitet iznad povrede i jako steže sve do prestanka krvarenja. Potrebno je da se stezanjem nadvlada sistolni pritisak u dovodnoj arteriji. Koristi se kao poslednja mera hemostaze zato što dovodi do ishemije ekstremiteta. Bezbedno se može postaviti na mestu amputacije dela tela.

3. Tamponada rane: ispunjavanje duboke rane smotuljcima tkanine (gaza, zavoja) na taj način da tkanina izvrši pritisak na zidove rane. Vrši se kod dubokih rana kod kojih druge metode hemostaze nisu izvodljive (npr. abdominalne povrede)

4. Hemostaza pomoću instrumenta (peana): ukoliko je povređeni krvni sud vidljiv golim okom možemo ga klemovati pomoću instrumenta. Nije dozvoljeno postavljanje instrumenta ''na slepo'' zbog povrede nerava i drugih krvnih sudova

Definitivna hemostazacilj ove hemostaze je da definitivno (terapijski) zbrine tj. zaustavi krvarenje.

1. Ligatura (podvezivanje): postavljanje hirurškog konca oko krvnog suda i vezivanje. Izvodi se na manjim krvnim sudovima, nakon čijeg zašivanja neće doći do ishemije tkiva.

2. Sutura (zašivanje): Spajanje prekinutih krvnih sudova hirurškim tehnikama šivenja. Izvodi se kod povreda velikih (magistralnih) krvnih sudova, da bi se uspostavila normalna cirkulacija.

3. Elektrokoagulacija (termokoagulacija): ''spaljivanje'' tkiva pomoću instrumenta kroz koji prolazi električna struja - kauterizacija. Toplota koja se stvara prilikom kontakta vrha instrumenta sa tkivom dovodi do koagulacje krvi u krvnim sudovima

4. Medikamentna hemostaza: primena medikamenata koji lokalno dovode do prestanka ili smanjenja krvarenja. (gaza natopljena toplim fiziološkim rastvorom, adrenalin, protamin sulfat)5. Biološka hemostaza: preparati biološkog porekla koji dovode do koagulacije krvi. (Trombin, fibrinogen, fibrin, faktori koagulacije) Ovi preparati se mogu koristiti sistemski ili lokalno u vidu pene, gelova, sunđera6. Spontana hemostaza: Normalna hemostaza se odvija u tri etape: vazokonstrikcija (suženje krvnog suda kao reakcija na povredu), agregacija trombocita (na oštećenom zidu krvnog suda, usled izlaganja subendotelnom kolagenu nakupljaju se trombociti), aktivacija faktora koagulacije (nakupljeni trombociti dovode do aktivacije faktora koagulacije što dovodi do formiranja tromba). Pitanja:1. Vrste krvarenja2. Navesti unutrašnja i spoljašnja krvarenja3. Koji su simptomi i znaci akutnog krvarenja?4. Nabrojati i opisati metode privremene hemostaze5. Nabrojati i opisati metode definitivne hemostaze

Zadaci:Na vežbama iz hirurgije traži da vidiš pean, hirurške konce i elektrokoagulator.Primeti razliku između poveske za zaustavljanje venskog krvarenja (prilikom venepunkcije) i Esmarhove poveske.Objašnjenje pojmova:Zavisnost krvarenja u odnosu na položaj tela: u krvnim sudovima krv je pod pritiskom i to u arterijskom sudu pritisak iznosi oko 16 kPa (sistolni) i malo je zavistan od položaja tela, dok u venskom sudu pritisak varira: u nivou srca je oko 1 kPa dok pritisak u stopalu čoveka koji stoji može da bude i 20 kPaSekundarno krvarenje: primer za sekundarno krvarenje je krvarenje u slezini nakon povrede. Slezina je parenhimatozni organ obavijen relativno čvrstom kapsulom (ovojnicom). Kada nastupi krvarenje unutar slezine, krv ostaje unutar kapsule sve dok pritisak krvi ne nadvlada elastičnost kapsule. Tek tada nastupa izlivanje krvi u trbušnu duplju. Od momenta povrede, tj. početka krvarenja do izlivanja krvi u trbušnu duplju može proći nekoliko satiMelena: Usled krvarenja u želucu i proksimalnom delu tankog creva i dejstva hlorovodonične želudačne kiseline na hemoglobin iz krvi stvara se methemoglobin crne bojeIshemija:obeskrvljenje, smanjena prokrvljenost dela tela ili tkiva. Dugotrajna ishemija dovodi do izumiranja tkiva (nekroze)Pean: ili hvatalica po PeanuFiziološki rastvor: 0,9% rastvor NaCl u vodi. On nije hemostatik, već se zaustavljanje krvi postiže pomoću toplote iz zagrejanog rastvora

PeanKrvne grupe

Na površini ćelijske membrane krvnih ćelija čoveka nalazi se oko 30 antigena koji se često sreću i još oko 100 koje retko srećemo. Većina njih su slabi antigeni i retko izazivaju reakciju antigen antitelo. Dve grupe antigena su jaki antigeni i to su AB0 (a,b,nula) sistem i Rh (rezus) ili D sistem antigena. Antigeni na krvnim ćelijama se nazivaju aglutinogeni, pošto dovode do aglutinacije i hemolize ukoliko se spoje sa odgovarajućim antitelima koji se nazivaju aglutinini.ABO sistem antigena:Postoje četiri krvne grupe ovog sistema: A, B, AB, 0 (nulta)

Ime grupeAglutinogeni na površini ćelijeAglutinini u krvnoj plazmiA:

aglutinogen Aaglutinin anti BB:

aglutinogen Baglutinin anti AAB:

aglutinogen A i B

Nema aglutinina0:

nema aglutinogenaaglutinin anti Aaglutinin anti B

Osoba sa krvnom grupom A na površini ćelija ima aglutinogen A () a u plazmi aglutinin anti B ()Osoba sa krvnom grupom B na površini ćelija ima aglutinogen B () a u plazmi aglutinin anti A ()Osoba sa krvnom grupom AB na površini ćelija ima oba aglutinogena (Ai B) a u plazmi nema aglutininaOsoba sa nultom krvnom grupom na površini ćelija nema aglutinogena, a u plazmi ima oba aglutinina (anti A i anti B )Spajanjem aglutinogena i odgovarajućeg aglutinina stvara se kompleks antigen-antitelo što dovodi do aglutinacije, tj. do slepljivanja ćelija i hemolize. Do te reakcije će doći ukoliko se krvna ćelija jedne osobe nađe u cirkulaciji druge osobe nepodudarne krvne grupe.Prilikom transfuzije krvi pacijent prima krvne ćelije i manju količinu krvne plazme. Tako možemo da kažemo da prilikom davanja krvi dajemo samo krvne ćelije.

Primeri davanja različitih krvnih grupa: Ukoliko osoba krve grupe A primi krvnu grupu B, u njenom krvotoku će se naći krvne ćelije sa aglutinogenom B što dovodi do spajanja aglutinogena B i aglutinina anti B i hemolize:

+ =+ =

Ukoliko osoba krve grupe A primi krvnu grupu AB, u njenom krvotoku će se naći krvne ćelije sa aglutinogenom A i B što dovodi do spajanja aglutinogena B i aglutinina anti B i hemolize:

+ = + =

Ukoliko osoba bilo koje krvne grupe (u ovom slučaju krvne grupe A) primi krvnu grupu 0, u njenom krvotoku će se naći krvne ćelije bez aglutinogena, te neće doći do hemolize. Zato nultu krvnu grupu nazivamo ''univerzalni davalac'':

+=+ =

Ukoliko osoba krvne grupe AB primi bilo koju krvnu grupu (u ovom slučaju A krvnu grupu), neće doći do hemolize zato što u plazmi krvne grupe AB nema aglutinina. Zato AB krvnu grupu nazivamo ''univerzalni primalac'':

+ = +0 =U praksi se daje samo krv odgovarajuće krvne grupe, dok se davanje 0 krvne grupe drugim krvnim grupama primenjuje u vanrednim okolnostima (npr. usled nedostatka odgovarajuće krvne grupe). Isto važi i za AB krvnu grupu koja prima samo svoju grupu, dok se davanje drugih krvnih grupa

rezerviše za posebne slučajeve.Učestalost pojedinih grupa se razlikuje među etničkim zajednicama, a u našoj populaciji raspored učestalosti je sledeći: 0:47%, A:41%, B:9: AB: 3%Rh (D) sistem antigena:U ovom sistemu je prisutan veći broj antigena (C, D, E, c, d, e) od kojih je najznačajniji D antigen zato što je dominantan i najšire rasprostranjen u populaciji. Zato se za svakoga ko ima taj tip antigena kaže da je Rh pozitivan dok se za osobe koje nemaju D antigen kaže da su Rh negativne.Za razliku od AB0 sistema u Rh sistemu nema stvorenih antitela, već se ona stvaraju pri izlaganju Rh antigenu (senzibilizacija).Ime grupepovršina ćelijekrvna plazmaRh negativna:Nema D antigenNema antitelaRh pozitivna:D antigenNema antitelaRh negativna senzibilisana:Nema D antigenanti Rh antititeloUkoliko Rh negativna osoba primi Rh pozitivnu krv, imuni sistem će reagovati na prisustvo D antigena stvarajući antitela protiv Rh faktora. Taj proces se naziva senzibilizacija.

+= =Proces stvaranja antitela traje više meseci, pa prvo davanje takve krvi ostaje bez vidljivih posledica. Ukoliko senzibilisana osoba primi ponovo Rh pozitivnu krv, dolazi do burne reakcije u vidu hemolize zato što je u toj krvi prisutno antitelo na Rh faktor.

+=+ = Naravno, ukoliko Rh pozitivna osoba primi Rh negativnu krv, neće doći do reakcije pošto Rh negativna krv nema antigene na koje bi reagovala Rh pozitivna krv.85% populacije je Rh pozitivno, dok je 15% Rh negativno

Fetalna eritroblastoza: Bolest novorođenčeta kada je majka Rh negativna a dete Rh pozitivno. Tokom trudnoće krvotok deteta i majke je razdvojen, ali se dešava da mala količina krvi deteta dospe u krvotok majke.Ukoliko je u prvoj trudnoći majka Rh- a dete Rh+, dolazi do senzibilizacije i to dete se rađa zdravo pošto proces senzibilizacije traje nekoliko meseci, i antitela se ne proizvedu u dovoljnoj količini da bi oštetili plod.Ukoliko je u drugoj trudnoći dete opet Rh+ tada dolazi do reakcije sa senzibilisanom krvi majke i hemolize krvi deteta.

I trudnoća

=sledeće trudnoće

=

Hemoliza krvi novorođenog deteta dovodi do teških anemija sa mogućim smrtnim ishodom i oštećenjem mozga zbog nakupljanja bilirubina iz raspadnutih eritrocita. Zato je značajno sprečiti stvaranje antitela na Rh faktor davanjem seruma koji neutrališe antitela (Rogam) majci nakon prvog porođaja sa Rh pozitivnim detetom.. Ukoliko već nastane hemoliza, potrebno je davanjem transfuzija zameniti krv deteta.Pitanja: 1. Šta su krvne grupe?2. Objasniti krvne grupe AB0 sistema i međusobne reakcije3. Šta je Rh faktor?4. Šta je fetalna eritroblastoza?Zadaci:Ustanoviti svoju krvnu grupu. Ispitati kako se nasleđuju krvne grupe (biologija-genetika).Objašnjenje pojmova:Antigen: strana supstanca velike molekulske mase (najčešće protein ili polisaharid sa zida mikroorganizma, ali i bilo kakva strana ćelija) koja izaziva imunu reakciju organizma stvarajući antitela. Antitelo odgovara određenom antigenu kao što određeni ključ odgovara određenoj bravi i nijednoj drugoj. Spajanjem antigena i antitela dolazi do odbrambene reakcije organizma u vidu aktivacije limfocita, deaktivacije antigena, ali i do neželjenih reakcija kao što su alergijske reakcije, hemoliza, itd.

Rh (rezus) faktor: ime ovog antigena je nastalo po vrsti majmuna (Rhesus-rezus) kod kojih je prvobitno primećen ovaj antigenHemoliza: razaranje (raspadanje) ćelija krvi usled cepanja ćelijske membraneAnti: protiv, suprotno, reaguje protiv nečega (npr. anti A aglitinin reaguje ''protiv'' A aglutinogena)Transfuzija krvi

Krv se može definisati kao tečni pokretni organ koji perfunduje (protiče kroz) druge organe. Preko krvi se transportuju kiseonik, hranljive materije, hormoni, antitela, faktori koagulacije i krv odnosi ugljen-dioksid i otpadne produkte metabolizma.Pod transfuzijom se podrazumeva terapijska primena pune krvi ili pojedinih komponenata krvi. Transfuzija krvi predstavlja vrstu transplantacije organa. Može biti alogena (od drugih ljudi) i autogena (kada pacijent daje svoju krv radi predstojeće upotrebe)Krv se može koristiti kao: 1. puna krv2. eritrociti3. koncentrat trombocita4. zamrznuta sveža plazma5. koncentrati faktora koagulacijeDavaoci krvi:Krv se uzima isključivo od dobrovoljnih davaoca krvi koji mogu biti sve zdrave osobe od 18 do 65 godina starosti (i drugih godišta, pod posebnim okolnostima). Moguće je uzeti od 250 do 500 mililitara krvi (najčešće 450 ml).Kontraindikacije za davaoce krvi: zarazne bolesti koje se prenose krvlju i rutinski se testiraju: hepatitis B, hepatitis C, sifilis, AIDS kao i ostale bolesti koje se rutinski ne testiraju (malarija, aktivna tuberkuloza, citomeglovirus infekcija, herpes virus infekcija, lajmska bolest i druge)nezarazne bolesti i stanja: anemija (hemoglobin niži od 12,5 g/dl, hematokrit niži od 38%), temperatura viša od 37,5S, puls viši od 110 ili niži od 45, sistolni krvni pritisak viši od 180 mmHg ili dijastolni viši od 100 mmHg , maligne bolestiostala stanja: trudnoća, pothranjenost, teže operacije u proteklih godinu dana, prethodno davanje krvi pre manje od 4 meseca

Nakon uzimanja krvi od davaoca, davaoc se odmara uz laki obrok i tečnostiČuvanje konzervisane krvi:Krv se čuva u plastičnim kesama u kojima se nalazi pripremljen konzervans koji služi za sprečavanje koagulacije krvi i produžavanje veka krvnih ćelija.Puna krv i eritrociti se čuvaju u hladnjačama na temperaturi od +2S do +6S, do 35 dana. Koncentrat trombocita se čuva na temperaturi od 20-24S uz stalno mešanje. Ne smeju se hladiti. Rok upotrebe je 5 dana. Zamrznuta sveža plazma se čuva na temperaturi od -25S tokom 2 godine.Krv je poređana po krvnim grupama i datumu konzervisanja. Prvo se troši krv starijeg datuma.Postupak transfuzije:Odvija se kroz 4 faze:I Aktivnosti na bolničkom odeljenju: Lekar propisuje odgovarajuću vrstu transfuzije nakon čega se razgovara sa bolesnikom i traži njegova pismena saglasnost.Nakon toga se popunjava trebovanje koje treba da sadrži sledeće podatke: prezime, ime roditelja, ime, datum rođenja, pol, JMBG, naziv klinike i odeljenja, indikacija, vrsta krvnih komponenti, datum i sat primene krvi i ostale podatke vezane za pacijentovo zdravstveno stanje.Uzima se krv od bolesnika radi izvođenja testova krvi (uvek uzimati krv od jednog bolesnika zbog zamene uzoraka, od 5 do 10 ml), proveriti podatke (razgovor sa bolesnikom, provera podataka iz istorije bolesti) na etiketi upisati podatke o pacijentu i ime sestre koja je vadila krv. Nikada ne lepiti nalepnicu na epruvetu pre vađenja krvi.Transport treba da obavi osoba koja je obučena za taj posao (sestra ili radnik ovlašten za taj posao)II Aktivnosti u službi za transfuziju: Testiranje uzorka krvi bolesnika- određivanje krvne grupe i test interreakcije između seruma primaoca i eritrocita davaoca. Krv se izdaje zajedno sa rezultatima testiranja i trebovanjem.Proveriti izgled krvi, rok zastarevanja krvi.III Transport krvnih komponenti: Obavlja se u odgovarajućoj torbi ili kutiji koja ima indikator temperature. Transfuzija treba da započne unutar 30 minuta od dostave i ne treba da traje duže od 4 sata.IV Primena krvnih komponenti pored bolesničke postelje: Prvo proveriti identitet bolesnika (ime, prezime, datum rođenja) i uporediti podatke sa transfuzijskom dokumentacijom i istorijom bolesti.Proveriti kesu krvi (oštećenja kese, izlivanje krvi, promena boje krvi, vidljivi koagulumi, rok trajanja krvi)Uporediti podatke sa kese sa podacima u medicinskoj dokumentaciji (rezultat krne grupe i rezultat interreakcije i identifikacione brojeve) Pre početka transfuzije izmeriti krvni pritisak, puls i telesnu temperaturu. Merenje pulsa i krvnog pritiska ponoviti nakon 15 minuta od početka transfuzije. Nakon transfuzije izmeriti pritisak, puls i temperaturu.U prvih 15 minuta od početka transfuzije protok je do 5 ml/min (biološka proba). Nakon toga se brzina protoka može povećati, zavisno od stanja bolesnika.Bolesnik se obilazi tokom transfuzije na sat vremena i češće, a nakon transfuzije svakih 2 sata.Indikacije i kontraindikacije za transfuziju:Osnovna indikacija u hirurgiji za primenu pune krvi i preparata eritrocita je iskrvarenje. Stanje iskrvarenosti kada je potrebno primeniti transfuziju procenjuju klinički lekari i krutih pravila za davanje transfuzije krvi nema. Mlade osobe u dobroj fizičkoj kondiciji mogu da podnesu veliki gubitak krvi (do 50%) bez potrebe za transfuzijom, dok starije hemodinamski ugrožene osobe ne tolerišu ni mnogo manje gubitke. Zato se procena vrši od bolesnika do bolesnika.Preporučeno je uzdržavanje od transfuzija pune krvi ukoliko ona nije zaista neophodna, zato što takve transfuzije mogu da dovedu do brojnih neželjenih reakcija. Za nadoknadu izgubljene krvi treba koristiti preparate eritrocita sa odgovarajućim infuzionim rastvorima.Indikacija za primenu koncentrovanih trombocita je prevencija i lečenje krvarenja bolesnika sa trombocitopenijom.Indikacije za primenu sveže smrznute plazme: nadoknada faktora koagulacije. Primena plazme kod masivnih opekotina i drugih gubitaka tečnosti nije opravdana pošto se u tu svrhu efikasnije i sa

manje rizika mogu primeniti infuzioni rastvori.Apsolutnih kontraindikacija za transfuziju nema, ali u određenim stanjima moramo biti oprezni ukoliko planiramo transfuziju: febrilna stanja, oboljenja bubrega, oboljenja jetre, srčana dekompenzacija, sklonost ka alergijskim reakcijama.Transfuzijske reakcije:Hemolitička reakcija: nastaje zbog nepodudarnosti krvnih grupa AB0 i Rh sistema. Davanje nepodudarne krvi može biti posledica nemara, laboratorijskih ili administrativnih grešaka. Hemolitička reakcija se karakteriše intravaskularnim razaranjem eritrocita sa posledičnom hemoglobinemijom i hemoglobinurijom koja vodi ka oštećenju bubrega. Klinička slika: žareći bol na mestu transfuzije, crvenilo lica, lumbalni bol, bol u grudima praćen gušenjem. Javlja se jeza, drhtavica, hipotenzija, tahikardija, oligurija, hemoglobinurija, mučnina i povraćanje, spontano krvarenje.Najvažnije je sprečiti pojavu ove reakcije striktnim pridržavanjem postupka transfuzije (vidi iznad). U lečenju je važno primetiti nastanak reakcije i primeniti odgovarajuću terapiju.Febrilna reakcija: ukoliko se telesna temperatura povisi za 1S, reč je o febrilnoj reakciji. Ona je najčešća komplikacija transfuzije, ali retko ugrožava život bolesnika. Leči se simptomatski.Alergijska reakcija: nastaje zbog prisustva alergena u krvi davaoca. Najčešće je blaga, sa pojavom crvenila, svraba, koprivnjače. Retko se može javiti anafilaktička reakcija.Septični šok: Uzrok nastanka ove reakcije je primena kontaminirane krvi. Kontaminacija najčešće nastaje sa kože davaoca tokom uzimanja krvi, iz cirkulacije davaoca, usled oštećenja ambalaže, usled nepropisnog rukovanja pakovanjem krvi. Ispoljava se jako visokom telesnom temperaturom, jezom, drhtavicom, hipotenzijom. Najvažnija je prevencija, tj pravilno čuvanje, rukovanje i vizuelna kontrola pre transfuzije.Akutno oštećenje pluća uzrokovano transfuzijom: Ređa, ali potencijalno letalna komplikacija koja nastaje zbog reakcije kapilara pluća sa antitelima iz primljene krvi. Usled toga dolazi do povećane propustljivosti kapilara i izlivanja eksudata u disajne puteve.Bitno je na vreme dijagnostikovati ovo oštećenje i primeniti odgovarajuću terapiju (kiseonik, mehanička ventilacija)

Pitanja: 1. Definicija transfuzije, vrste transfizija2. Davaoci krvi3. Čuvanje konzervisane krvi4. Indikacije i kontraindikacije za transfuziju5. Transfuzijske reakcijeZadaci:Pogledati listu za trebovanje krvi.Detaljno je proučiti.U službi za transfuziju pogledati krv u kesama i njen normalan izgled.Na odeljenju posmatrati proceduru uzimanja krvi radi trebovanja krvi, kao i postupak tokom transfuzije krvi pored bolesničke postelje.Objašnjenje pojmova:Intereakcija: test u kome se spajaju eritrociti davaoca i serum primaoca i posmatra međusobna reakcija. Ukoliko nema reakcije, krv je podudarna i može se primeniti.Biološka proba: tokom prvih 15 minuta transfuzije posmatramo bolesnika i ukoliko se jave neželjene reakcije prekinuti transfuziju)Trombocitopenija: snižen broj trombocita.Indikacije za transfuziju: Orijentaciono, gubitak krvi do 20% se nadoknađuje kristaloidnim infuzionim rastvorima, do 50% sa kristaloidnim rastvorima i eritrocitima, iznad 50% kristaloidnim rastvorima, koloidnim rastvorima i eritrocitima. Takođe, ako je vrednost hemoglobina ispod 5 ml/dl, indikovano je davanje eritrocita, tj. pune krvi, ako je vrednost od 5-8 ml/dl razmotriti, preko 8 ml/dl uglavnom nije indikovano osim u posebnim slučajevimaHemoglobinemija: prisustvo molekula hemoglobina van eritrocita u krvi

Hemoglobinurija: prisustvo molekula hemoglobina u mokraćiVoda, elektroliti i acidobazna ravnoteža

Razumevanje sastava telesnih tečnosti je ključno za lečenje hirurških pacijenata pošto većina bolesti, povrede i operativna trauma imaju uticaj na tečnosti našeg tela. Takvi poremećaji se često ne mogu nadoknaditi fiziološkim unosom hrane i tečnosti, pa je potrebna odgovarajuća terapija.Telesna voda:Voda čini 50 do 70 % ukupne težine tela. Količina prisutne vode zavisi od konstitucije. Pošto masna tkiva sadrže malu količinu vode, gojazne osobe imaju procentualno manje vode i obrnuto vitke osobe imaju veći procenat vode u svom telu.Voda je u našem telu raspoređena u dva prostora: vanćelijski (1/3 ukupne vode) i unutarćelijski (2/3 ukupne vode). Vanćelijska voda se deli na vodu u plazmi i na vodu u tkivnom međućelijskom prostoru.

Voda u čoveku od 70 kilograma

% telesne težine

3,5 litaraPlazmaVanćelijski prostor 20%(5% plazma, 15% međ.prostor)

10,5 litaraMeđućelijski prostor

28 litaraUnutarćelijski prostor

40%ukupno42 litra

60%

Unos i gubitak vode: odnos unesene i izgubljene vode mora biti jednak. Dnevni gubitak vode je oko 1500 mL/m2 telesne površine, što za odraslu osobu iznosi od 2000 do 2500 mL na dan.Unos vode: preko tečnosti koje popijemo 800-1500 mL, preko hrane 500-700 mL i metaboličkim procesima 250 mL. Gubitak vode: urinom 800-1500 mL, stolicom do 250 mL, isparavanjem preko kože i pluća 600 mL pri normalnoj telesnoj temperaturi (svaki stepen povećanja telesne temperature dovodi do gubitka dodatnih 150 mL vode). Gubitak vode znojenjem u normalnim okolnostima je 0 mL, ali se može povećati do 4000 mL usled visoke temperature okoline i fizičkog naprezanja.Elektroliti i osmotski pritisak:

Elektroliti su supstance koje u vodi disociraju na čestice pozitivnog i negativnog naelektrisanja. Elektroliti sa ostalim nenaelektrisanim česticama održavaju osmotski pritisak unutar ćelije. Sastav elektrolita u ćelijama i van njih se razlikuje.

U vanćelijskim tečnostima glavni katjon (pozitivno naelektrisana čestica) je Na+ (natrijum) a glavni anjoni (negativno naelektrisane čestice) su Cl- (hlor), HCO3- (bikarbonati) i proteini.Unutar ćelija glavni katjoni su K+ (kalijum) i Mg2+ (magnezijum), a glavni anjoni HPO43- (fosfati) i proteini.

Acidobazna ravnoteža:Acidobazna ravnoteža je ravnoteža kiselog i baznog. pH vrednost neutralnog rastvora je 7, kiselog je niža od 7, a baznog veća od 7. Što je vrednost niža od 7 to je rastvor kiseliji, što je viša od 7 to je rastvor bazniji. pH vrednost telesnih tečnosti je normalno uvek konstantna, u krvi je pH 7,4 0,05. Ova ravnoteža je od izuzetne važnosti jer brojni biohemijski procesi zavise od nje. Veći poremećaji ove ravnoteže dovode do prestanka ćelijskog metabolizma, transporta gasova, zaustavljanja enzimskih reakcija i konačno smrti.Ovu ravnotežu održavaju puferski sistemi, pluća i bubrezi.Puferski sistemi: puferi su jedinjenja koja imaju osobinu da vežu kiseline ili baze i na taj način ublažuju njihov efekat na rastvor. Na primer, kada u destilovanu vodu dodamo jaku kiselinu (npr.HCl) pH vrednost će drastično opasti (npr. do 2). Ako istu količinu kiseline dodamo vodi u kojoj se nalazi pufer, pH vrednost će značajno manje opasti (npr. do 5).U vanćelijskoj tečnosti najvažniji pufer je bikarbonatni pufer, a u unutarćelijskoj tečnosti su proteini i fosfati.Pufere možemo posmatrati kao ''upijače'' kiselina i baza. Puferi poput sunđera, imaju ograničen kapacitet upijanja, pa se moraju ''prazniti'' putem pluća i bubrega. Puferi izuzetno brzo regulišu poremećaje acidobazne ravnoteže, ali im je kapacitet ograničen.Pluća: osnovna funkcija pluća je razmena gasova- CO2 (ugljen dioksid) i O2 (kiseonik). Ugljen dioksid u krvi stvara ugljenu kiselinu. Što ima više ugljen dioksida u krvi, to ima više ugljene kiseline i krv je kiselija. Izbacivanjem ugljen dioksida iz pluća smanjujemo kiselost krvi.CO2 + H2O = H2CO3 (ugljena kiselina)

Bubrezi: funkcija bubrega je izlučivanje otpadnih materija. Takođe, bubrezi mogu kontrolisano da izlučuju kisele materije i zadržavaju bazne, i obrnuto. Na taj način bubrezi mogu dugoročno da regulišu acidobaznu ravnotežu, ali sporije od pufera i pluća.Poremećaji acidobazne ravnoteže:Ukoliko je pH vrednost telesnih tečnosti iznad 7,45 reč je o alkalozi- povećanoj baznosti, a ako je ispod 7,35 govorimo o acidozi- povećanoj kiselosti. Poremećaja acidobazne ravnoteže ima četiri:Metabolička acidoza: povećana kiselost krvi zbog metaboličkih poremećaja:usled bolesti bubrega i nemogućnosti izlučivanja kiseline (bubrežna insuficijencija)usled stvaranja velike količine kiseline zbog bolesti metabolizma (dijabetes melitus)intravenski unos velikoh količina kiselinaapsorpcijom kiselina iz gastrointestinalnog trakta (trovanje)gubitka baza iz telesnih tečnosti (dijareja)Metabolička alkaloza: povećana baznost krvi usled metaboličkih poremećaja:gubitka kiselina iz gastrointestinalnog trakta (povraćanje želudačnog sadržaja)preterano uzimanje alkalnih lekova (npr. natrijum bikarbonata)usled davanja diuretika (izlučuju se kiseline bez kontrole)Respiratorna acidoza: povećana kiselost krvi usled bolesti pluća. Sve opstruktivne i restriktivne bolesti pluća kod kojih je poremećena razmena gasova dovodi do nakupljanja ugljen dioksida u

krvi, što povećava kiselost krvi.Respiratorna alkaloza: povećana baznost krvi usled poremećaja disanja. Hiperventilacija (ubrzano disanje) u većoj meri dovodi do eliminacije ugljen dioksida, smanjenje kiselosti krvi tj., povećanja baznosti. Nastaje obično kod bolesnika na veštačkoj ventilaciji.Pitanja: 1. Metabolizam i raspored vode u telu2. Značaj elektrolita i njihov distribucija3. Mehanizmi regulacije acidobazne ravnoteže4. Poremećaji acidobazne ravnotežeZadaci:Kako se meri acidobazna ravnoteža? Raspitati se koje poremećaje imaju pacijenti na hirurškim odeljenjima i kako se oni koriguju.Obnoviti gradivo iz hemije o puferskim sistemimaObjašnjenje pojmova:Metabolička voda: metaboličkim procesima (oksidacijom) u organizmu se oslobađa voda koja predstavlja nevidljivi unos na koji moramo da računamo posebno pri kataboličkim procesima koji se javljaju usled gladovanja.Gubitak vode znojenjem i isparavanjem: razlikovati ova dva pojma. Isparavenje vode sa kože i disanjem je pasivan proces koji se odvija neprimetno i stalno, dok je gubitak vode znojenjem aktivan proces lučenja znoja iz znojnih žlezda čiji je cilj rashlađivanje.Osmotski pritisak: Ako su dva rastvora različite koncentracije razdvojena polupropustljivom membranom (koja je propustljiva za male ali ne i velike molekule), onda mali molekuli rastvarača prolaze kroz membranu prema većoj koncentraciji da bi izjednačili koncentracije rastvora. Ovaj proces se naziva osmoza. Sila ove difuzije se naziva osmotski pritisak. U prirodi je ćelijska membrana polupropustljiva. (propustljiva za vodu a nepropusna za elektrolite i druge veće molekule)

Infuzioni rastvori

Često se gubitak tečnosti, elektrolita i hranljivih materija ne može nadoknaditi enteralnom ishranom pa se primenjuju rastvori kojima se gubici telesnih tečnosti nadoknađuju infuzijama.Infuzioni rastvori:Postoje dve vrste infuzionih rastvora, kristaloidni i koloidni rastvori. Kristaloidni rastvori su rastvori ''malih'' molekula, tj. molekula male molekulske mase, dok su koloidni rastvori rastvori ''velikih'' molekula, tj. molekula velike molekulske mase.Kristaloidni rastvori:Fiziološki rastvor (0,9% rastvor NaCl): rastvor kuhinjske soli koji odgovara sastavu vanćelijske tečnosti. Koristi se u velikom broju situacija radi uspostavljanja elektrolitske ravnoteže. Rastvor koji ima najširu primenuHipertoni i hipotoni rastvori NaCl: Rastvori veće ili manje koncentracije NaCl, koriste se u slučajevima gubitka ili zadržavanja jona Na. Ringerov rastvor (rastvor Na, K, Ca, Cl, HCO3): Kompleksan rastvor koji više odgovara sastavu naše vanćelijske tečnosti od fiziološkog rastvora, koristi se za nadoknadu izgubljene vanćelijske tečnosti (npr. krvarenje, dijareja, šok. opekotine)Ringer laktat (Hartmann-ov rastvor): ringerov rastvor kome su dodati laktati. Laktati se metaboličkim procesima pretvaraju u bikarbonate, pa se zato ovaj rastvor koristi kod metaboličke acidoze.Rastvor kalijum hlorida (7,4%): Za nadoknadu kalijuma kod hipokalemijeRastvor glukoze (5%, 10%): zamena za izgubljenu vodu. Glukoza se metaboliše i čista voda ostaje u organizmu. Ima i nutritivnu funkciju. Postoje i rastvori glukoze 25%, 37% i 50% koji su ampulirani i služe za regulaciju hipoglikemije

Manitol (10% i 20%): Osmotski diuretik, ne metaboliše se u organizmu i izlučuje se bubrezima povlačeći vodu sa sobom. Koristi se i za edeme, ascit, pošto osmotskim dejstvom izvlači vodu iz tkiva i izlučuje je u spoljašnju sredinu.

Koloidni rastvori: Plazma ekspanderi: Rastvori koji se ne metabolišu i sporo se izlučuju, velikih molekulskih masa te ne izlaze iz cirkulacije. Osmotskim dejstvom zadržavaju vodu u plazmi i na taj način uvećavaju zapreminu plazme. Neki od plazma ekspandera su Dextran 40 (polisaharid molekulske mase 40 000), Dextran 70 (polisaharid molekulske mase 70 000), Hemacel (rastvor želatina)Rastvori proteina i aminokiselina: Albumin (5% i 20%) je protein plazme koga ima u najvećoj količini. Značajan je za održavanje onkotskog pritiska, za transport lekova hormona i gradivnih materija. Dobija se ekstrakcijom iz krvne plazme. Služi kao zamena za krvnu plazmu kod opekotina, šoka, trauma sa velikim gubitkom krvi.Krvna plazma: koristi se zamrznuta sveža plazma uglavnom za nadoknadu faktora koagulacije i poništavanje efekta oralne antikoagulantne terapije. Aminokiseline: Koriste se za nadoknadu proteinskog deficita kod hipoproteinemija kao i za hipoproteinska stanja kod insuficijencije jetre. Preparati su Aminosteril i HepasterilParenteralna ishranaIshrana je podeljena na enteralnu i parenteralnu. Enteralnom ishranom se hrana unosi kroz digestivni trakt: oralno, gastričnom sondom, jejunalnom sondom, gastrostomom, jejunostomom. Enteralna ishrana je najbolji vid ishrane i treba je primenjivati kad god je moguće.

Parenteralna ishrana je ona koja zaobilazi digestivni trakt, tj. hrana se direktno unosi u krvotok. Ona se koristi samo u slučajevima kada enteralna ishrana nije moguća. Parenteralna ishrana može biti:totalna parenteralna ishrana, tj. nutricija- (TPN), bez enteralne ishrane. Preparati za TPN moraju sadržati sve neophodne sastojke ishrane: proteine, ugljene hidrate, masti, elektrolite, vitamine, oligoelementedopunska, kao dopuna enteralnoj ishrani. Preparati mogu biti aminokiseline, glukoza, emulzije masti.Indikacije za parenteralnu ishranu: teške i dugotrajne bolesti digestivnog trakta, priprema pothranjenih bolesnika za operaciju, primena hemoterapije i terapije zračenjem, teške hirurške intervencije, povrede i opekotine.Koma nije indikacija za parenteralnu ishranu, pošto se takvi bolesnici mogu uspešno hraniti enteralno (npr. preko nazogastrične sonde)TPN je praćena značajnim komplikacijama, poput alergijskih reakcija, lokalnih i sistemskih infekcija, oštećenje jetre i pankreasa, itd. Zato TPN primenjujemo samo kada moramo, tj. kada enteralna ishrana nije moguća.Pitanja: 1. Kristaloidni infuzioni rastvori2. Koloidni infuzioni rastvori3. Parenteralna ishrana i indikacije za parenteralnu ishranuZadaci:Na vežbama prouči sastav svakog od infuzionih rastvora. Koji se rastvor najviše koristi na odeljenju na kome se nalaziš? Kako izgledaju rastvori za TPN? Sakupi nalepnice sa upotrebljenih rastvora i zalepi ih u skriptu.Objašnjenje pojmova:Molekulska masa: Jednostavni neorganski molekuli, poput molekula kuhinjske soli (NaCl) imaju molekulsku masu jednaku zbiru atomskih masa tj. Na-23 + Cl-35 = molekulska masa je 58. Veliki organski molekuli poput proteina, lipida i ugljenih hirata imaju masu reda veličina 10 000-1 000 000 pa i više. Lako je zamisliti koliko je na primer, čestica molekulske mase 100 000 veća od

čestice molekulske mase 58 Laktati: Soli mlečne kiseline. Mlečna kiselina je prirodni metabolit koji se razgrađuje do bikarbonata koji neutrališe kiselineEkspanzija: širenje, uvećavanjeOnkotski pritisak: to je u suštini osmotski pritisak u proteinskom rastvoru. Normalno se proteini nalaze u cirkulaciji (krvnoj plazmi) dok ih nema u ostalom vanćelijskom prostoru. Krvni sudovi su nepropusni za proteine, te oni čine polupropustljivu membranu. (vidi poglavlje o vodi i elektrolitima str.26) Usled toga, voda se zadržava u krvnim sudovima. Kada se smanji količina proteina u plazmi, smanjuje se onkotski pritisak i voda se ne zadržava u plazmi, izlazi van krvnih sudova, te nastaju tzv. hipoproteinski edemi ili ''edemi gladi'' usled proteinskog deficita (kwashiorkor)Indikacija za infuziju krvne plazme: Nije indikovano davati plazmu kod krvarenja pošto se u tu svrhu koriste bezbednija sredsta kao kristaloidni rastvori, koloidni rastvori i albumin.Oligoelementi: elementi koji se u telu nalaze u tragovima kao što su soli bakra, cinka, gvožđa, aluminijuma, selena, itd.Šok

Šok je stanje smanjenog dotoka kiseonika i nutritivnih supstanci tkivima, tj. šok je stanje nedovoljne tkivne perfuzije vitalnih organa.Vrste šoka:hipovolemijski (usled gubitka telesnih tečnosti: krvarenje, dehidratacija, trauma)kardiogeni (zbog srčane insuficijencije, npr. kod infarkta miokarda)septični (zbog generalizovane infekcije pri čemu se stvaraju toksične materije koje povećavaju propustljivost krvnih sudova i izlazak cirkulišuće tečnosti u međućelijski prostor)neurogeni (zbog poremećaja autonomne kontrole krvnih sudova- konstrikcije i dilatacije, usled emotivnog stresa ili oštećenja autonomnog nervnog sistema)anafilaktički (alergijski, gde se zbog oslobađanja medijatora zapaljenja povećava propustljivost krvnih sudova i gubitak tečnosti iz cirkulacije u vidu edema)

Ono što je zajedničko za sve ove vrste šoka je smanjen protok krvi kroz tkiva, posebno vitalne organe. Tkiva reaguju na nedostatak kiseonika i hranljivih materija otkazivanjem funkcije, i takvo stanje se naziva sindrom višeorganske disfunkcije organa ili MOFS (multiple organ failure syndrome). Vitalni organi su: centralni nervni sistem (CNS), kardiovaskularni sistem (KVS), respiratorni sistem (pluća), urinarni sistem (bubrezi), jetra, digestivni trakt, krv.Klinička slika:Grubo, kliničku sliku šoka možemo da podelimo na dve faze: reverzibilnu i ireverzibilnu. Reverzibilna ili povratna faza je ona iz koje pacijenta možemo određenim terapijskim merama da povratimo u fiziološko stanje. Ireverzibilna, nepovratna ili terminalna faza je ona iz koje ''nema povratka'', tj. pacijenta teško možemo da vratimo u fiziološko stanje.Reverzibilna faza: CNS: u početku ove faze mlađi pacijenti mogu biti uznemireni nakon čega sledi različit stepen poremećaja svesti, ali koma ne nastaje.KVS: pacijent je bled, hladni su ekstremiteti. Vrhovi prstiju, nosa, ušiju su cijanotični. Hipotenzija je praćena tahikardijom, puls je jedva opipljiv (končast- filiforman). Pluća: usled hipoksije (nedostatka kiseonika u krvi), pluća reaguju hiprventilacijom (ubrzano plitko disanje)Bubrezi: kao reakcija na manju količinu cirkulišuće tečnosti bubrezi smanjeno izlučuju mokraću (oligurija) i time sprečavaju dodatni gubitak tečnosti. Ovaj proces je regulisan protokom krvi kroz bubrege, kao i određenim hormonima.Jetra: usled ishemije može nastati žutica i ishemični hepatitis.Digestivni trakt: zbog ishemije creva, želuca, žučne kese i pankreasa može nastati ileus, dijareja,

ulkus (čir- stres ulkus), akutni pankreatitis, holecistitisKrv: anemija (smanjen broj eritrocita), leukopenija (smanjen broj eritrocita), trombocitopenija (smanjen broj trombocita), metabolička acidoza

Ireverzibilna faza:Ireverzibilna faza se naziva još i terminalna ili agonalna faza zato što nakon nje u većini slučajeva nastupa smrtni ishod.CNS: pacijent je bez svesti, često u komiKVS: pacijent je orošen hladnim znojem, koža je cijanotična. Krvni pritisak je nemerljiv, puls na ekstremitetima neopipljiv.Pluća: disanje je isprekidano, neravnomerno, prisutan je edem plućaBubrezi: mokraća se ne izlučuje (anurija)Lečenje:Lečenje prvenstveno zavisi od uzroka šoka. Hipovolemijski šok izazvan krvarenjem treba lečiti nadoknadom krvi i infuzijama, hipovolemijski šok izazvan dehidratacijom i traumom lečiti odgovarajućim infuzionim rastvorima. Kardiogeni šok lekovima koji stimulišu srčanu funkciju i smanjuju periferni otpor (kardiotonici, beta blokatori, antihipertenzivi). Septični šok odgovarajućim antibioticima i hirurškim uklanjanjem žarišta infekcije. Neurogeni uklanjanjem neprijatnih stimulusa i postavljanjem pacijenta u horizontalan položaj. Anafilaktički šok davanjem adrenalina, antihistaminika i kortikosteroida.Ostala terapija zajednička svim vrstama šoka je nadoknada izgubljenih telesnih tečnosti infuzijama, kiseonik, korekcija acidobazne ravnoteže.Pitanja: 1. Vrste šoka2. Klinička slika šoka3. Lečenje šokaZadaci:U jedinici intenzivne nege obratiti pažnju na pacijente u šoku, posebno na pacijente u terminalnoj fazi šoka. Uporediti zapažanja sa naučenim.Ponoviti iz farmakologije kardiotonike, antihipertenzive, diuretike, adrenalin, antihistaminike, kortikosteroide, antibiotike.Objašnjenje pojmova:Perfuzija: protok krvi kroz krvni sistem, protok krvi kroz tkiva i organeMedijatori zapaljenja: supstance koje se oslobađaju u krvotok kao reakcija na neki patološki proces. Normalno dovode do aktivacije imunog sistema, ali u patološkim stanjima dovode do povećane propustljivosti kapilara i isticanja cirkulišuće tečnosti u međućelijski prostor.Reakcija KVS u šoku: ova reakcija je kompenzatorna reakcija koja ima za cilj poboljšanje protoka kroz vitalne organe. Organizam to postiže preusmeravanjem krvi sa periferije (koža, mišići, ekstremiteti) ka centralnim, vitalnim organima (srce, pluća, bubrezi, mozak). Terminalno: završnoAgonija: stanje neposredno pre smrt, izdisaj, samrtni ropacOsnovne dijagnostičke metode

Osnovne dijagnostičke metode su anamneza i fizikalni pregledAnamneza:Anamneza je istorija bolovanja, podaci o ranijem stanju zdravlja koje nam saopštava pacijent na osnovu svoga sećanja.Anamnezu uzimamo od samog bolesnika ili od pratnje ukoliko od pacijenta iz raznih razloga ne možemo da dobijemo validne podatke (bez svesti, psihički poremećaji, mala deca)Suština anamneze je da sveobuhvatno sagledamo istoriju pacijentovog zdravlja. Anamneza u hirurgiji se sastoji iz pitanja koja su podeljena u nekoliko celina.

Struktura anamneze:Lični podaci (generalije): ime, prezime, godina rođenja, mesto prebivališta, zanimanje. Ovi podaci nam služe za identifikaciju pacijentaGlavne tegobe: tegobe koje dominiraju (npr. glavobolja, bol u trbuhu, mučnina, itd)Sadašnja bolest: pacijent hronološkim redom priča o svojoj bolesti od momenta pojave prvih tegoba sve do trenutnog momentaAnamneza po sistemima: postavljamo pitanja u okviru svakog od organskih sistema: kardiovaskularni, respiratorni, digestivni, urogenitalni, lokomotorni, centralni nervni sistemŽivotna anamneza: važne zdravstvene tegobe od rođenja do trenutnog momenta. Alergije.Porodična anamneza: bolesti u porodici pacijenta. Uzroci smrti preminulih.Socio-epidemiološka anamneza: uslovi života, stanovanja, navike (duvan, alkohol, i sl.)Fizikalni pregled:U okviru fizikalnog pregleda služimo se našim čulima (vid, sluh, dodir) da bi pregledali bolesnika.Koristimo se sa četiri metode pregleda:1. Inspekcija2. Palpacija3. Perkusija4. AuskultacijaPacijenta uvek pregledamo određenim redosledom i uvek potpuno ne propuštajući ni jedan deo tela.Inspekcija: pregled pacijenta posmatranjem, bez dodirivanja. Uočavamo promene na koži, sluznicama, prebojenost kože, položaj tela, pokretljivost.Palpacija: pregled pacijenta opipavanjem. Palpacija može biti površna (opipavanje kože i potkožnog tkiva) i duboka (opipavanje unutrašnjih organa preko kože). Palpacijom dobijamo podatke o obliku, položaju, pokretljivosti, tvrdoći, bolnoj osetljivosti, temperaturi nekog dela tela ili organa.Perkusija: pregled pacijenta kuckanjem. Kuckanjem prstima po pacijentovom telu mogu se dobiti dva zvuka: timpaničan (sonoran) ili tup (tmuo) zvuk. Timpanični zvuk se dobija iznad organa ispunjenih gasovima, kao što su pluća, želudac, creva. Tup zvuk se dobija iznad parenhimatoznih organa kao što su mišići, jetra, slezina, i organa ispunjenih tečnošću, kao što je npr. mokraćna bešika. Sukusija je posebna vrsta perkusije, tzv. ''gruba perkusija'', upotrebom pesnice kojom blagim udarcima ispitujemo bolnu osetljivost u lumbalnim ložama (bubrezi)

Auskultacija: pregled bolesnika osluškivanjem. Za osluškivanje zvukova iz pacijentovog tela koristimo stetoskop, uređaj koji prenosi zvuke iz zvona putem gumene cevi do naših ušiju. Normalno se u našem telu mogu čuti zvuci koje proizvodi srce (srčani tonovi), pluća (disajni šumovi), creva (peristaltika). Ostali zvuci koji se mogu čuti su patološki i potiču od suženja krvnih sudova, poremećaja srčanog rada, crevne peristaltike, itd.

Struktura fizikalnog pregleda:

Opšti pregled: Prvo posmatramo opšti izgled i držanje pacijenta: da li je svestan i orijentisan, kakve je građe, držanje (aktivno pasivno), način disanja, prebojenost kože, telesna temperatura, kakav utisak odaje.Glava i vrat: Inspekcija:oblik, položaj, boju, simetričnost očiju, nosa, usne duplje, vrata. Palpacija: osetljivost pojedinih tačaka glave i vrata. Perkusija: bolna osetljivost na perkusiju. Auskultacija: eventualni patološki zvuci usled oboljenja krvnih sudova glave i vrata.Grudni koš (toraks): Inspekcija: disajni pokreti, oblik grudnog koša, simetričnost, izgled dojki. Palpacija: limfni čvorovi pazušne jame, dojka. Perkusija: normalno se iznad pluća čuje timpaničan zvuk, na taj način možemo da odredimo granice pluća. Auskultacija: slušamo disajne šumove u inspirijumu i ekspiriju