Hoofdstuk 5: Medicatie en borstvoeding

Statement: weeg het risico van een kleine dosis medicatie via de moedermelk af tegen de risico's van het onthouden van borstvoeding aan de baby.

Feiten: • Vrijwel alle medicijnen gaan over in de moedermelk • Meestal is het % dat in de moedermelk terecht komt kleiner dan 1% van de

moederlijke dosis • Zeer weinig medicijnen zijn gecontraïndiceerd voor borstvoedende vrouwen.

Veilig medicijngebruik bij borstvoeding • Keuze voor een veiliger medicament • het geven van borstvoeding als de bloedspiegel bij de moeder laag is • als een laatste optie: kolven en weggooien van de melk als de moeder

behandeld wordt.

Sleutelbegrippen: • vermijd het gebruik van medicamenten als het niet absoluut noodzakelijk is.

Dit geldt ook voor het gebruik van geneeskrachtige kruiden • verkies medicijnen met een korte half-waarde tijd boven degenen met een

langere half-waarde tijd • verkies medicijnen met een lagere toxiciteit en kies voor degenen die normaal

gesproken gebruikt worden door kinderen • kies medicijnen met een lagere biobeschikbaarheid zodat de orale opname

door het kind beperkt wordt • kies medicijnen waarvan er studies over het voorkomen ervan bij borstvoeding

gepubliceerd zijn • adviseer de moeder om te voeden en om daarna haar medicjnen in te nemen

zodat ze voorkomt om borstvoeding te geven tijdens de piekwaarde in haar plasma

• evalueer de medicijnen van het kind • evalueer de leeftijd, stabiliteit en conditie van het kind met als doel om te

bepalen of het blootgesteld kan worden aan de medicatie • evalueer premature of onstabiele neonaten met extra aandacht, zij zijn

gevoeliger voor negatieve gevolgen van medicatie omdat hun klaringmechanisme nog niet volgroeid is

• begrijp dat het waarschijnlijk is dat medicijnen die het centrale zenuwstelsel beïnvloeden ook in borstvoeding voorkomen. Een verhoogde alertheid is geboden

• adviseer de moeder altijd om goed te letten op veranderingen in de melkproductie bij medicatiegebruik. Gewaarschuwde moeders letten beter op kleine veranderingen

• maak voorafgaand aan het gebruik van medicatie een afweging tussen de risico en de voordelen van borstvoeding, al hoewel de meeste medicatie veilig gebruikt kan worden door borstvoedende moeders

• houdt in gedachten dat alleen een weinig medicijnen onveilig zijn in elke omstandigheid.

• De concentratie medicatie in de moedermelk zegt niet alles - Stoffen kunnen afgebroken worden in het spijsverteringskanaal van de

baby waardoor nooit bloedwaardes gemeten worden bij de baby • Eigenschappen van het medicijn zijn van invloed

- Hoe lager het moleculair gewicht hoe makkelijker de passage naar de moedermelk. Heparine, Warfarine en Insuline hebben een hoog moleculair gewicht, gaan moeilijk over

- Hoe meer gebonden aan een plasmaeiwit, hoe minder snel de passage - Als het medicament bindt aan een melkeiwit kan het stapelen in de

moedermelk - Hoe meer oplosbaar in vet, hoe groter de passage naar de moedermelk

• Lost op in het celmembraan - Hoe meer oplosbaar in water, hoe kleiner de passage

• Door poriën en kleine openingen - De positieve of negatieve lading met ionen. Hoe hoger de lading, des te

meer passage en hoe groter de stapeling - pH graad, alkalische stoffen stapelen eerder in moedermelk. Zwakzure

stoffen gaan niet naar de moedermelk. Zuur trekt basisch aan. Moedermelk heeft een hogere zuurgraad (7.0 - 7.4) dan plasma (7.4) dus medicijnen met een lage zuurgraad (erythromicine, antihistamine) gaan makkelijker over dan zuurdere medicatie.

- Halfwaardetijd: de snelheid waarmee het medicijn voor de helft is afgebroken. 5 x de halfwaardetijd is gemiddeld nodig om een medicijn niet meer te kunnen traceren. Hoe langer de halfwaardetijd, hoe meer kans op stapeling.

- Melk-plasma ratio, M/P ratio: hoe hoger de ratio, hoe meer kans op de transfer van medicijnen in de moedermelk. M/P ratio van 0,08 betekent dat 8% van de plasmahoeveelheid in de moedermelk terecht komt. M/P ratio van 4 betekent dat de hoeveelheid in de moedermelk 4x zo hoog is als in het plasma. M/P van 1 betekent dat de hoeveelheid in het plasma en in de moedermelk identiek is.

- Hoeveelheid medicijnen die een kind binnen krijgt is altijd recht evenredig met de hoeveelheid moedermelk die het kind krijgt. Een kind dat nog maar 1 voeding per dag krijgt, zal minder binnen krijgen dan een kind dat nog 6 voedingen krijgt.

• Wijze van gebruik van het medicijn is van invloed - Hoe vaak per dag - Op welk moment - In welke vorm

• Intraveneus of intramusculair sneller dan oraal of via huid - Als een moeder lever- of nierfunctiestoornissen heeft worden de

medicijnen trager opgenomen en passeren ze dus ook trager • Kinderlijke factoren die van invloed zijn

- Leeftijd en rijpheid • Een pasgeborene reageert anders dan een kind van 6 maanden • Een prematuur reageert anders dan een aterme kind

• Prematuren hebben onrijpe nieren en lever en lopen het risico op hogere plasmaconcentraties

.7

- Aantal voedingen per dag - Volume van de inname van de moedermelk - Niet alle medicijnen worden opgenomen in het maagdarmkanaal van de

baby (insuline, gentamycine, tetracyline) • Borstfactoren die van invloed zijn

- Bloedserumlevel = meestal moedermelklevel - Tijdens de voeding wordt de meeste voeding aangemaakt, kan iets

verhoogde transfer geven - Verandering van vetgehalte tijdens de voeding verandert transfer - Het soort moedermelk: Colostrum vs rijpe moedermelk (veel eiwitten,

weinig lactose vs minder eiwitten en veel lactose) • Medicatie die het volume borstvoeding beïnvloeden

- Dopamine remt prolactine, door een afname van dopamine zal de lactatie bevorderd worden (bij dopamineremmers die in de psychiatrie gebruikt worden)

- Reglan, Motilium of Metoclopramide (refluxmedicatie) remt ook dopamine

- Bromocryptine (parlodel) onderdrukt prolactineafscheiding, werkt dus remmend

Veel bijwerkingen, met name cardiovasculair - Alchol zorgt voor minder produktie - Combinatiepil onderdrukt als oestrogeengehalte hoog is

• NSAID's Nonsteroidal Antiinflammatory Hebben invloed op het vrijkomen van prostaglandines, dus kunnen remmend werken. Hebben pijnstillende en ontstekingsremmende werking.

• Pijnstillers en narcotica Bij herhaald gebruik moet het kind gecontroleerd worden op slaperigheid, slecht drinken of gewichtsverlies

• Anaesthesie Als de moeder goed wakker en aanspreekbaar is kan de borstvoeding weer gegeven worden

• Ontstollingsmedicatie Vroeger altijd contra-indicatie, nu niet meer Bijv. Warfarin, komt in zeer kleine hoeveelheden in de MM. Moet voor de zekerheid wel gecontroleerd worden, eventueel kan extra vit. K gegeven worden. Heparine komt niet in de moedermelk. Hedulin en Dindevan mogen niet omdat het kind hier een verhoogde bloedingskans van krijgt

• Anticonvulsants Phenytoine (Dilantin), carbamazepine (Tegretol, Primidone, Mysoline), valproi acid (Depakine), ehtosuxamine (Zarontine) en phenobarbital. De meeste medicijnen zijn veilig al wordt vaak afgeraden borstvoeding te geven. Kort werkende medicijnen hebben de voorkeur boven langwerkende medicatie. Als een moeder Magnesiumsulfaat voor een zwangerschapsvergiftiging/roxicose-en/of stuipen heeft gekregen kan de melkproduktie vertraagd op gang komen.

• Antidepressiva Worden vaak over een langere periode gegeven, daarom meer kans op stapeling. Prozac, Paxil en Zoloft zijn de meest gebruikten en hebben de

minste bijwerkingen. Worden l per dag ingenomen. Er komt ongeveer 5-9% in de moedermelk terecht. Lithium is gecontraindiceerd vanwege risico op stapeling. Diazepam (valium) geeft bij hoge dosering kans op slaperigheid en verhoogde kans op geel zien.

• Antihistamines Anti-allergische middelen. Komen bijna niet in de moedermelk. Kan in combinatie met bepaalde antibiotica of schimmelwerende middelen hartritmestoornissen geven.

• Antibiotica Als een antibioticum direct aan het kind gegeven kan worden, dan kan het ook via de borstvoeding geen kwaad. Het heeft effect op de darmflora en slijmvliezen, kan diarree geven en meer kans op candida. Soms kan een allergische reactie voorkomen. Tetracycline moet vermeden worden - kan een geelverkleuring van de latere tanden geven Metrodinazol (Flagyl) moet in 1 dosis gegeven worden en de moedermelk daarna 12 uur niet gegeven worden Sulfapreparaten niet gedurende de eerste maand vanwege het risico op geelzien

• Antischimmelmiddelen Nystatine, Lotrimin, Monistat, Diflucan Nystatine komt niet in het gehele spijsverteringskanaal, wordt weinig opgenomen, is veilig in gebruik en niet duur. In gel moet er goed op de dosis gelet worden, geen klodders gel in de mond van de baby aanbrengen!

• Bronchieverwijders Epredrine, epinedrine en cromolyn worden vernietigd in het spijsverteringskanaal van het kind. Theophyline wordt gestapeld, kind moet worden geobserveerd voor slapeloosheid en irritatiegevoeligheid. Combinatie met eten van chocolade versterkt het effect (chocolade bevat ook Theophyline). Het gebruik van een inhaler heeft de voorkeur.

• Beta—blokkers en antihypertensiva Zeer wisselend in de hoeveelheid die overgaat naar moedermelk. Verapmil en Nifedipine worden gebruikt om hypertensie te behandelen

- Lage levels in moedermelk - Nifidipine wordt zelfs gegeven tegen vasospasme in de ]acterende

borst (Raynauds' Syndrome) • Contraceptiva

Combinatiepil vermindert melkproduktie. Progesteronpil mag wel, op lange termijn geen bijwerkingen bij kinderen gevonden, maar liefst na 6 weken als de produktie goed op gang is.

• Diuretica Bijvoorbeeld Lasix. Hoge dosering kan lactatie verminderen en uitdroging bij het kind veroozaken. Lage dosering kan wel.

• Laxantia Metamucil heeft de voorkeur. Dulcolax veroorzaakt meer krampen en verlaagt de re-absorbtie van water in de darm, maar zou wel mogen met borstvoeding. Langdurig gebruikt geeft zwakkere darmperistaltiek, liever niet langer dan 1 week gebruiken.

• Kruiden Sommigen werken en zijn erg populair, maar sommigen werken niet en zijn zelfs giftig. Salie werkt produktieremmend,heeft dezelfde werking als oestrogeen. Jasmijnbloemen en koolbladeren kunnen op de gestuwde borst worden gelegd ter verlichting. Fenegriek, geitenkruid (goat's rue), gezegende distel, netel en venkel zijn stimulerend.

Verslavende middelen • Marijuana: meest gebruikte drug

Beschadigt DNA en RNA rangschikking bij proefdieren, maar bij de mens zijn geen schadelijke effecten gevonden Afweging moet gemaakt worden: wegen voordelen BV op tegen nadien van (sporadisch) gebruik van marijuana? Wel oppassen als het kind passief meerookt.

• Cocaine of crack Schadelijk tijdens de zwangerschap en de lactatie. Het is vetoplosbaar en passeert gemakkelijk het celmembraan.

• Amphetaminen Komt direct in de moedermelk, maar negatieve effecten zijn nog niet gevonden

• Alcohol Heeft invloed op het centrale zenuwstelsel van moeder en kind en kan de melkproduktie beïnvloeden. Motoriek van het kind kan trager zijn. De smaak van de melk kan anders worden, kind zuigt meer maar krijgt minder. Prolactine kan verminderen en het blokkeert het vrijkomen van oxytocine. Ongeveer 1 uur na een consumptie alcohol kan weer gevoed worden, er is wel verschil hoe de opname bij de moeder was (lege maag wordt sneller opgenomen dan volle maag).

• Methadon Kan in combinatie met borstvoeding, kan zelfs bijwerkingen bij kind verminderen.

• Moeder die verslavende middelen gebruiken zijn een risicogroep omdat zij mogelijk minder goed voor hun kind kunnen zorgen (sociale problematiek). De wens om BV te geven kan echter ook stimulans zijn om van de drugs af te blijven.

Verontreiniging • Oudere moeder, primigravida en roker meer kans op verontreinigde melk • Grootste verontreinigers zijn pesticiden en radioactiviteit • Moeders met overgewicht iets lager risico • Na Tjernobyl werden hogere waardes radioactiviteit gevonden in koemelk dan

in moedermelk • Lood daalt sinds de invoering van loodvrije benzine • Op boerenland meer verontreiniging door spuiten met gif • Industriegebied meer verontreiniging • Gebieden met verontreinigd water