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Hipertension arterial
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Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
Dra. Cristina GuzmánDra. Cristina Guzmán
Hipertensión Arterial.Hipertensión Arterial.
Se acepta como Se acepta como HTA a la elevación HTA a la elevación crónica de una o de crónica de una o de las dos presiones las dos presiones arteriales sistólicas arteriales sistólicas o diastólicas (OMS). o diastólicas (OMS).
Hipertensión ArterialHipertensión ArterialEnfermedad cardiovascular más Enfermedad cardiovascular más frecuente, que a menudo puede ser frecuente, que a menudo puede ser asintomática, caracterizada por presentar asintomática, caracterizada por presentar elevación mantenida de la tensión arterial elevación mantenida de la tensión arterial por encima de 140/90 mmhg; por encima de 140/90 mmhg; acompañada por una serie de factores de acompañada por una serie de factores de riesgos (pre disponentes) y producidas por riesgos (pre disponentes) y producidas por uno o varios mecanismos fisiopatológicos.uno o varios mecanismos fisiopatológicos.
EPIDEMIOLOGÍA
Condición de alta prevalencia (20% de población adulta)
Produce alta morbilidad -mortalidad
Es causa de invalidez prematura
El tratamiento es altamente efectivo en prevenir morbimortalidad asociada a la HTA
El 6-8% del total de la población padece alguna forma de hipertensión
Aumenta con la edad en ambos sexos
EPIDEMIOLOGÍA
◊ La prevalencia es mayor en la raza negra (32.4%) y menor en blancos (23.3%).
◊ Herencia: la PA de los familiares de primer grado se correlaciona significativamente.
◊ Factores ambientales: strés, sedentarismo, ocupación, factores dietéticos, exposición durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos
◊ Factores dietéticos: sobrepeso, esta relación es más intensa en individuos jóvenes y adultos de mediana edad, y más en mujeres que en varones
Factores de riesgo CV “mayores”Informe JNC - 7
Hipertensión arterialTabacoObesidad (IMC 30)SedentarismoDislipemiaDiabetes mellitusMicroalbuminuria o FG < 60 ml/minEdad > 55 varones ó > 65 mujeresHª familiar de enf. CV precoz
Chobanian AV et al JAMA 2003; 289:2560-72
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CATEGORIA SISTOLICA(mmHg) DIASTOLICA (mmHg)
OPTIMA <120 < 80
NORMAL < 130 < 85
NORMAL ALTA 130 – 139 85 – 89
GRADO I
HIPERTENSION (LEVE) 140 – 159 90 – 99
SUBGRUPO LIMITROFE 140 – 149 90 – 94
GRADO II
HIPERTENSION MODERADA 160 – 179 100 – 190
GRADO III
HIPERTENSION (SEVERA) ≥180 ≥ 100
H.T.A. SISTOLICA AISLADA ≥140 < 90
SUBGRUPO LIMITROFE 140 – 149 < 90
La Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de H.T.A. (1999) han establecido la siguiente clasificación de Hipertensión Arterial:
CLASIFICACIÓN DE HTACLASIFICACIÓN DE HTA CLASE PA SISTÓLICA PA DIASTÓLICA
Normal < 120 mmhg < 80 mmhg
Pre Hipertenso 120-139 mmhg 80-89 mmhg
Estadio 1 140-159mmhg 90-99 mmhg
Estadio 2 > 160 mmhg > 100 mmhg
CLASIFICACION - ETIOLOGÍAHIPERTENSIÓN IDIOPATICA O ESENCIAL
80-90%
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Enfermedades parenquimatosas Glomerulonefritis, Nefritis crónica Riñón poliquístico Conectivopatias y Nefrovasculitis, Nefropatía diabética, Tu productores de Renina.Atrofia renal segm, hidronefrosisRetención primaria de sodio (síndromes de Liddle, y de Gordon)
Hiperfunción corticosuprarrenal Síndrome de Cushing Hiperaldosteronismo primario Hiperplasia suprarrenal congénita Feocromocitoma y tumores afines Acromegalia Hiperparatiroidismo Hemangioendotelioma.
Psicógena, ansiedad, hiperventi-HTA intracraneal Encefalitis Tumor cerebral ( catecolaminas) Isquemia cerebral (vertebrobasilar) Sección de la médula espinal Síndrome de Guillain-Barré
ACO, Alcohol,, Fármacos (Glucocorticoides, AINES, ciclosporina, antidepresivos tricíclicos, IMAO,eritropoyetina.)
Cardiovascular (aortitis,CA)
Policitemia vera, Porfiria, Saturnismo, quemados, sx. Carcinoides,
· Edad de comienzo (<35 ó > 55 años).· Edad de comienzo (<35 ó > 55 años).
· Nivel de presión arterial (>180/110).· Nivel de presión arterial (>180/110).
· Daño de órgano blanco no acorde con · Daño de órgano blanco no acorde con hipertensión arterial esencial.hipertensión arterial esencial.
· Hallazgos sugestivos de una patología · Hallazgos sugestivos de una patología subyacente.subyacente.
· Pobre respuesta al tratamiento.· Pobre respuesta al tratamiento.
criterios de Hipertensión Arterial Secundaria"
Tensión arterial
Gasto Cardiaco
Sist. Nerv Autónomo
Frecuencia cardiaca
Volumen Sistólico Diámetro interior del vaso
Endotelio vascular
Sist.Nerv. Autonomo
Resistencia Resistencia PeriféricaPeriférica
SRAA
Sistemas de controlSistemas de controlBarorreceptores arterialesBarorreceptores arteriales
Metabolismo hidrosalinoMetabolismo hidrosalino
Sistema Sistema Renina- Sistema Sistema Renina- angiotensina- Aldosteronaangiotensina- Aldosterona
Autorregulación vascularAutorregulación vascular
1.- Sistemas de control rápido1.- Sistemas de control rápido
BarorreceptoresBarorreceptores
QuimiorreceptoresQuimiorreceptores
Respuesta isquémica Respuesta isquémica del SNCdel SNC
2.- Sistemas de Regulación 2.- Sistemas de Regulación intermediaintermedia
Vasoconstricción inducida por SRAAVasoconstricción inducida por SRAA
Movimiento de líquidos a través de Movimiento de líquidos a través de capilarescapilares
Vasoconstricción adrenalina- Vasoconstricción adrenalina- noradrenalinanoradrenalina
Vasoconstrictor vasopresinaVasoconstrictor vasopresina
3.- Sistemas de control a largo 3.- Sistemas de control a largo plazo:plazo:
Control RenalControl Renal
- Sistema líquidos corporales - Sistema líquidos corporales
- SRAA- SRAA
OtrosOtros
- Sistema Kalicreína-Kinina- Sistema Kalicreína-Kinina
- Sistema de Prostaglandinas- Sistema de Prostaglandinas
Sistema de líquidos corporales
Aumento del liquido extracelular
Aumento del volumen sanguíneo
Presión circulatoria media de llenado
del retorno sanguíneo venoso al corazón
Gasto cardiaco
Resistencia periférica HTA
autorregulación
FisiopatologíaFisiopatología1.1. Hiperactividad simpáticaHiperactividad simpática
2.2. Alteración de la curva de Alteración de la curva de relación presión/diuresisrelación presión/diuresis
3.3. Teoría metabólicaTeoría metabólica
4.4. Disfunción endotelialDisfunción endotelial
5.5. Teoría genéticaTeoría genética
1.- Hiperactividad simpática1.- Hiperactividad simpática
Respuesta fisiológica desmedida ante los estímulos ambientales Aumento del gasto cardiaco Aumento contractilidad miocárdica y FC Vasoconstricción Aumenta la secreción de ADH Retención de sal y agua por los TCP y TCD Aumento de la actividad del SRAA
2.- 2.- Alteraciones en la curva de Alteraciones en la curva de presión / diuresispresión / diuresis
Se elimina menos agua y sodio que en personas normales Alteraciones en la liberación del inhibidor endógeno de la ATPasa de Na- K (ouabain-like), el péptido natriurético auricular y otros factoresDefecto congénito que reduce la presión de filtración y la excreción adecuada del sodio Alteraciones del SRAA
Angiotensinógeno Angiotensina I
Renina ECA
Angiotensina II
Resistenciaperiférica
Defunción endotelial
Presión sanguínea
Volumensanguíneo
Sodio, retenciónde agua
Aldosterona
Gasto cardiaco
Vasoconstricciónglomerular
Cascada del SRAA
BradicininaEndotelina
AccionesAcciones de la enzima de la enzima convertidora convertidora de de angiotensina angiotensina ECAECA
Angiotensinógeno
Secreción de aldosteronaRetención de Na
Angiotensina I (I) Oxido nitricoSíntesis de Prostaglandinas
Vasoconstrición.
Angiotensina II (A)
Renina.
Kininógeno
Bradikinina (A)
Bradikinina 1-7 (I)
Kalicreina
Excreción de NaVasodilatación
ECA Cininasas
Catepsinatoninas.
Cimasas
ANGIOTENSINA II
Retención de agua y sal
Vasoconstricción
HTA
Angiotensina II
Angiotensina II
Vasoconstricción anormal
PAI-1/trombosis
Agregación plaquetaria
Producción de superóxidos
Crecimiento del MLCV
Crecimiento del miocito
COLAGENO
Disfunción Endotelial
NO
Vasopresina
Aldosterona
Activación SNS
Constricción coronaria y
renal
Sistema Simpático y AngiotensinaSistema Simpático y AngiotensinaInteracciones que resultan en una Interacciones que resultan en una
desventaja a largo plazodesventaja a largo plazo
Julius S. 2000
Aumento de la Aumento de la coagulacióncoagulación
EfectosEfectostróficostróficos
TaquicardiaTaquicardiaarritmiasarritmias
HipertensiónHipertensiónArterialArterial
Aumento de Aumento de pesopeso
disfuncióndisfunciónendotelial endotelial
Insulino Insulino resistenciaresistencia
TrastornosTrastornoslipídicoslipídicos
Tono simpáticoTono simpático
Angiotensina IIAngiotensina II
AteroesclerosisAteroesclerosisMuerte súbitaMuerte súbita
HVI, Hipertrofia vascularHVI, Hipertrofia vascularTrombosisTrombosis
3.- Teoría Metabólica3.- Teoría Metabólica
Defecto congénito que modula el Defecto congénito que modula el metabolismo de lípidos, carbohidratos y metabolismo de lípidos, carbohidratos y ácido úrico y pueden tener un papel en el ácido úrico y pueden tener un papel en el origen y/o mantenimiento de la HTAorigen y/o mantenimiento de la HTA
(Teoría del tronco común)(Teoría del tronco común)
Teoría metabólicaTeoría metabólica
Resistencia a la Insulina Resistencia a la Insulina (Hiperinsulinemia)(Hiperinsulinemia)
SRAASRAA
Sistema quinina-calicreina-prostaglandinasSistema quinina-calicreina-prostaglandinas
Hormona natriuréticaHormona natriurética
MineralocorticoidesMineralocorticoides
Factores de crecimiento vascular Factores de crecimiento vascular
HiperinsulinemiaHiperinsulinemia
Retención de Na, acumulo de Ca, hiperactividad simpática, HTA, fibrosis y disfunción tisular (aumento de endotelinas circulantes) Influye sobre la volemia, el inotropismo y el balance de agentes humoralesIncrementa la resistencia periférica (Causa hipertrofia del músculo liso vascular)Aumento de la sensibilidad a las
catecolaminas y la angiotensina
HiperisulinemiaHiperisulinemia1.1. Secreción de una insulina anómalaSecreción de una insulina anómala2.2. Antagonistas a la Insulina circulantesAntagonistas a la Insulina circulantes3.3. Trastornos del receptorTrastornos del receptor
Síndrome incluyeSíndrome incluye::HiperinsulinemiaHiperinsulinemiaElevación de los TGElevación de los TGBajo nivel de HDL Bajo nivel de HDL Aumento de la TAAumento de la TA Disminución de la Tolerancia a la glucosaDisminución de la Tolerancia a la glucosa
Obesidad
DM RI Hiperinsulinemia
Disminución de ATP asa Na K, y ATP asa Ca Aumento de RR
Na
Hiperactividad simpática
HMLV
Aumento catecolaminas
HTAAumento de RP
Aumento Na y Ca pared arteriolar
4.- Disfunción endotelial4.- Disfunción endotelial::Produce pérdida del equilibrio entre agentes vasopresores y vasodilatadores
Pérdida de la relación entre factores protrombogénicos y antitrombóticos
Disfunción endotelial
es CAUSA y/o CONSECUENCIA
de la HTA ?
Endotelio vascularEndotelio vascular
Responde a estímulos mecánicos del FS, TA y distensión de la pared (shear stress)
Produce sustancias vasodilatadores y vasopresoras que modulan el tono vascular
Modula actividad de sustancias entre los compartimentos
Produce sustancias capaces de influir en la función plaquetaria y la coagulación
Factores liberados por el Factores liberados por el endotelioendotelio
VasoconstrictoresVasoconstrictores : Endotelinas, : Endotelinas,
angiotensina II, T A2, PGH2,etc angiotensina II, T A2, PGH2,etc
VasodilatadoresVasodilatadores: Oxido nítrico (FRDE), : Oxido nítrico (FRDE), ProstaciclinaProstaciclina, Péptido natriurético tipo C, , Péptido natriurético tipo C, Bradiquininas, etc.Bradiquininas, etc.
Moduladores del crecimiento celular Moduladores del crecimiento celular
Moduladores inflamatoriosModuladores inflamatorios
Factores de hemostasia y coagulaciónFactores de hemostasia y coagulación
Remodelado vascularRemodelado vascular
Consiste en un reordenamiento de las Consiste en un reordenamiento de las fibras musculares lisas que se sitúan fibras musculares lisas que se sitúan formando mas capas sin modificar el formando mas capas sin modificar el diámetro externo del vaso, lo que diámetro externo del vaso, lo que determina un aumento de la pared y una determina un aumento de la pared y una reducción del calibre interno del vaso con reducción del calibre interno del vaso con el consiguiente aumento de la resistencia el consiguiente aumento de la resistencia vascularvascular
Remodelado VascularRemodelado Vascular
Afecta tres componentes tisulares de la Afecta tres componentes tisulares de la pared: endotelio, músculo liso y fibroblastopared: endotelio, músculo liso y fibroblastoSe produce por la interacción de tres tipos Se produce por la interacción de tres tipos de factores: Estímulos hemodinámicos, de factores: Estímulos hemodinámicos, sustancias vasoactivas y factores de sustancias vasoactivas y factores de crecimiento local.crecimiento local.Implica cambios en varios procesos: Implica cambios en varios procesos: crecimiento, muerte y migración- síntesis crecimiento, muerte y migración- síntesis y degradación de la matriz extracelulary degradación de la matriz extracelular
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
RemodeladoRemodelado vascular de la HTAvascular de la HTA
Sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras que interactúan
Exceso de factores de crecimiento
Aumento y reorganización de las células del MLV
Aumento de la matriz extracelular vascular
Aumento de la resistencia periférica total
Disfunción endotelial : Agrava la HTA y la Aterosclerosis
Remodelado de las arterias
Vasos de resistencia(Pequeñas arterias y arteriolas)
Vasos distensibles(Grandes arterias)
Aumento de masa de CMLDisminución de la luz
Hipertrofia celularAumento del colágeno
Isquemia y lesiónVasoconstricción
Reducción de la elasticidad y distensibilidad
Hipertensión diastólica Hipertensión sistólica
Factores que aumentan el Factores que aumentan el rremodelado vascularemodelado vascular:: (además de la HTA)(además de la HTA)
Angiotensina, insulina, hormona del Angiotensina, insulina, hormona del crecimiento, catecolaminas, crecimiento, catecolaminas, mineralocorticoides, endotelinas, FCDE, mineralocorticoides, endotelinas, FCDE, plaquetas y fibroblastos, alcalinización plaquetas y fibroblastos, alcalinización intracelular, aumento del calcio libre intracelular, aumento del calcio libre intracelular,etc.intracelular,etc.
5.- Teoría Genética5.- Teoría GenéticaEnfermedad familiar poligénica y multifactorial con interacción de múltiples genes entre si y con el medio ambiente
Algunos genes involucrados son:Gen del angiotensinógeno (Gen candidato mas fuerte)Enzimas como:
11 beta hidroxilasa/aldosterona -sintetasa Oxido nítrico sintetasa Na-K ATPasa, etc
Otros genes involucradosOtros genes involucradosPNAPNAGenes del SRAA y del Sistema KalicreínaGenes del SRAA y del Sistema KalicreínaGen de reninaGen de renina Genes que codifican prostaglandinasGenes que codifican prostaglandinasGen de la hormona natriuréticaGen de la hormona natriurética
La lesión endotelial puede tener una La lesión endotelial puede tener una susceptibilidad genética sobre la cual susceptibilidad genética sobre la cual actuarían diferentes factores como la actuarían diferentes factores como la ingesta inadecuada de sal, el stress, etc, ingesta inadecuada de sal, el stress, etc, y se manifestaría la HTAy se manifestaría la HTA
EL RIÑON COMO PARTE DE LA HTA
-. La hiperreninemia, descenso de la filtración glomerular, menor depuración de noradrenalina, disminución del número de nefrones con hiperfiltración en los nefrones remanentes y daño medular que genera menor producción de óxido nítrico y mayor producción de péptidos vasoconstrictores.
LA HTA Y EL RIÑON
HT capilar glomerular
Hiperfiltración
Cambios inflamatorios intersticiales
Disfunción endotelial
↓
↓ Oxido Nítrico
↓
>Resp. Vasoconstrictora
A. eferente
↓ AII
HT Glomerular
Daños Estructurales (alt. Morfología de Cel. Endoteliales)
Daños Funcionales (Hiperfiltración glomerular y ↑ presión flujo laminar)
EFECTO DE LA HTA SOBRE EL RIÑON
*MICROALBUMINURIA
30 - 300 mg de Albumina /día
* ↓IFG que puede progresar a IRT
*Glomeruloesclerosis o isquemia glomerular
*Isquemia tubular
*Fibrosis Tubulointersticial
Manifestaciones Clínicas
AsintomáticaCefaleaMareosDisneaVisión borrosaEpistaxis AcufenoPalpitaciones, fatiga muscular e impotenciaPerdida de la concienciaNicturia convulsiones, estupor, disfagia, hemiparesia,
Poliuria, polidipsia y debilidad muscular hiperaldosteronismo primario;
Palpitaciones, sudación, crisis de cefalea yAdelgazamiento en el feocromocitoma;
Historia previa de proteinuria o infecciones urinarias sugiere una nefropatía crónica, historia familiar, una poliquistosis renal, etc.
Manifestaciones Clínicas
Estudios básicos
Hemograma
BUN y/o creatinina
Glucemia
Colesterol (LDL, HDL), triglicéridos
Potasemia, calcemia
Uricemia
Proteinuria y sedimento (microalbuminuria)
ECG y/o ecocardiografía
Exploración del fondo de ojo
Paraclínicos
Aldosteronismo primario: actividad renina y aldosterona en plasma, potasio y creatinina en orina de 24hrs, gammagrafía con 131I-colesterol, venografía, TC. Coartación de la aorta: Rx de tórax, TAC
Síndrome de cushing: cortisol plasmático después de 1 mg de dexametasona. Feocromocitoma: catecolaminas y metanefrinas en orina,catecolaminas en plasma, acido vainilmandélico en orina de 24/hrs aortografía, TC, gammagrafía , ecografía. Vasculorrenal: Renograma isotópico*, Angiografía, ortografía,actividad renina plasmática periférica* y en sangre de ambasvenas renales
ParaclínicosEstudios especiales para el diagnóstico de las hipertensiones secundarias
Complicaciones de la HTA
HTA
Retinopatía hipertensiva
NefroesclerosisInsuficiencia renalEsclerosis de la arteria renal
Aneurisma aorticaCardiopatía isquémica
Cardiopatía hipertensiva
EncefalopatíaECV
Gracias
Hígado Angiotensinógeno
Angiotensina I
Angiotensina II
Renina
ECA
Cascada Sistema Renina Angiotensina
HTA
Síndrome Metabólico
Intolerancia a la glucosa
Diabetes
Aumento TG
Disminucion de HDL Col
Resistencia a la
Insulina y/o Hiperinsulinemia
Membranopatia
Anormalidades del miocardio
y musculo liso vascular
Obesidad central