Krónikus anaemiák transzfúziós kezelése.

Speciális vérkészítmények transzfúziós indikációja

Dr.Réti MariennEgyesített Szent István és Szent László Kórház

Klinikai transzfuziológia szinten tartó - 2013.

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Symptoms_of_anemia.png

WHO besorolás

Korcsoport

Hgb küszö

b(g/dl)

Gyermek (0.5–5.0 év) 11.0

Gyermek (5–12 év) 11.5

Gyermek (12–15 év) 12.0

Nő, nem terhes (>15 év)

12.0

Nő, terhes 11.0

Férfi(>15 év) 13.0

Anaemiák osztályozásaMicrocyter• Hem szintézis zavara• Globin szintézis zavara

Macrocyter• DNS szintézis zavara• Fokozott erythropoesis • Vvs membránfelszin növekedése

Normocyter• Csontvelői betegségek• Másodlagos anaemiák

Anaemia okai• Csökkent

termelés• Fokozott

pusztulás• Vérzés

Transzfúziós indikációt befolyásolja

• Anaemia mértéke• Kialakulás gyorsasága

– Akut– Krónikus

• Társbetegség

EPIDEMIOLÓGIA

• Incidencia– 2-15 % (USA, GB)

• Demographia– G-6-PD (afro-amerikai)– Β thalassaemia

(mediterrán)– Nő >férfi (2x↑)– Fiataloknál a klinikai tünet

később

ÉLETTAN

• Vvs élettartam: 115 nap• Keringő vvs tömeg: 30 ml/kg• Napi vvs termelődés:

– 0,26 ml vvs/kg/nap

– 18 ml vvs/nap (70 kg)

– 12 ml vvs/nap (70 kg, 100 g/l hgb)

• Napi transzfúziós igény– 24 ml vvs/nap (70 kg, 100 g/l hgb)

→ ~ 1 E/hét transzfundálandó

csontvelő működés hiányában

• Vvs veszteség vérvétellel– 175 ml (általános osztályok)

– 762-944 ml (intenzív osztályok)

– 41 ml/naponta (intenzív osztályok)

Vörösvérsejt transzfúzió indikációja

Standard indikációk• Klinikai tüneteket okozó anaemia

kezelése• Extrém anaemia prophylaxisa• O2 szállító kapacitás helyreállítása

vérzésben

Speciális indikációk• Vörösvérsejt csere

– Súlyos UHB

– Súlyos methaemoglobinaemia

– Sarlósejtes anaemia

– Súlyos parazita fertőzés (malaria, babesia)

Általában nem indokolt• Hiány anaemiák

– Vashiányos anaemia– Folsav hiányos anaemia– B12 hiányos anaemia

Kompenzáló mechanizmusok anaemiában

• Perctérfogat növekedése– Tachycardia– Fokozott myocardialis contractilitás– Csökkent vérviszkozitás és vascularis

resistencia

• Hgb 02 disszociációs görbe jobbra tolódása

• EPO termelődés növekedése

Egészségeseken az 02 szállítás

csökkenése isovolaemia esetén:

< 50 g/l (htk: 10 %)!Weiskopf et al. 1998; Leung et al. 2000

Postoperatív anaemia

• retrospektív cohort study: 1981-1994

• 2083 egymást követő beteg, vallási okból visszautasított transzfúzió

• 300 beteg hgb < 8 g%

(Carson JL, Transfusion, 2002)

MORTALITÁS – 30. nap• Hgb 7.1 - 8.0: 0 %*

• Hgb 5.1 - 7.0: 9 %

• Hgb 3.1 - 5.0: 30 %

• Hgb 2.1 - 3.0: 54 %

• Hgb ≤ 2.0: 100 %

* morbiditás: 9.4 %

Szerv-specifikus hypoxia tolerancia

Figure 2. Pimonidazole-protein binding in ventricle, brain, kidney, skeletal muscle, liver, and small intestine in sham animals, and at Hb4 (Hb 4 g/dL) and Hbcrit (Hb 2.5 g/dL). Data are mean ± sem, n = 6 per group, *p < 0.05

Figure 3. Vascular endothelial growth factor (VEGF) expression in ventricle, brain, kidney, skeletal muscle, liver, and small intestine in sham animals, at Hb4 (Hb 4 g/dL) and Hbcrit (Hb 2.5 g/dL). Data are mean ± sem, n = 6 per group, *p < 0.05. mRNA = messenger RNA.

Patrick Lauscher at al: Crit Care Med 2013; 41:0–0 Malac normál hemoglobin érték: 100-150 g/l (RM)

Anaemia - transzfúziós küszöb

Haemoglobin Klinikai tünet

90-100 g/l rendszerint nincs

75 g/l terhelésre dyspnoe

60 g/l gyengeség

30 g/l nyugalmi dyspnoe

20-25 g/l szívelégtelenség

Hypoxia Transzfúzió

nincs nem indokolt

terhelésre mérlegelendő

állva általában indokolt

ülve indokolt

fekve sürgős

Transzfúziós stratégia

RÉGI – LIBERÁLIS• Transzfúziós küszöb:

– 100 g/l• Transzfúziós célérték:

– 100-120 g/l

ÚJ – RESTRIKTÍV• Transzfúziós küszöb:

– 70-80 g/l• Transzfúziós célérték:

– 70-90-(100) g/l

A 100/30-as szabály elavult!• 1 E vvs konc: kb. 200 ml vvs (mosás: max 20 % ↓), Htk: 55-65

%

• 1 E vvs konc: htk: kb. 3 %↑, hgb: kb. 10 g/l ↑

• 1 E vvs konc kb. 200 mg vas

Restriktív transzfúziós ajánlás!• Hospitalizált, haemodinamikailag stabil beteg

– Cardivascularis betegség nincs: Hgb < 70 g/l és/vagy tünet– Cardiovascularis betegség van: Hgb < 80 g/l és/vagy tünet

• Postoperatív sebészeti beteg– Hgb < 80 g/l és/vagy klinikai tünet: mellkasi fájdalom, folyadék pótlásra nem

javuló orthostasis, tachycardia, congestív szívelégtelenség

A hgb értéket és a klinikai tüneteket egyaránt figyelembe kell venni az indikáció felállításánál!

A transzfúzió független rizikó tényező: mortalitás, ICU/kórházi ápolás, nosocomialis fertőzések, MOF, SIRS (>4E),

A restriktív transzfúziós gyakorlat 40 %-kal csökkenti a vérkészítmény felhasználást.

Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58. 

Crit Care Med 2009; 37:3124 –3157

Eur Heart J. 2007 Jul;28(13):1598-660.

Speciális szempontok krónikus anaemiában

• Alloimmunisatio kialakulása• Vastúlterhelés kialakulása

– 200 mg vas / 1 E vvs– Haemosiderosis: – >15-20 g vas, 75-100 E vvs konc

• Transzfúzióval átvihető betegségek fokozott rizikójaA transzfúziós stratégiát a klinikai

tünetekhez kell elsősorban igazítani!

• Fehérvérsejt-mentesített vérkészítmények• Besugárzott vérkészítmények• Plazmamentesített vérkészítmények• Apheresises vérkészítmények• Választott thrombocyta készítmények• Granulocyta koncentrátum

Transzfúzió során alkalmazható speciális vérkészítmények

• Mikroaggregátum képződés - ARDS• Nem haemolytikus lázas transzfúziós reakció• HLA immunizáció• Fehérvérsejt-asszociált vírusátvitel• Transzfúzió asszociált graft-versus-host

betegség

Fehérvérsejt okozta mellékhatások

Mikroaggregátum képződés

• Fvs, thr törmelék, fibrin, fibronectin • Fvs hiányában nem képződik • Mérete: 10-200 μ• Normál transzfúziós szűrő nem távolítja

el• Következménye: ARDS

Nem-haemolytikus lázas transzfúziós reakció

• > 1 °C testhőmérseklet emelkedés haemolysis nélkül, 2 órán belül

• Gyakoriság– Vvs transzfúzió: kb. 1 %– Thr transzfúzió: kb. 30 %

• Típus– Endogén cytokin (vvs, thr)– Exogén cytokin (tárolt thr)

• Küszöbdózis– 2,5 x 108 fvs/transzfúzió (CALL)

HLA immunizáció megelőzése

• A thrombocyta refrakter állapot leggyakoribb immunológiai oka (80-90%)

• Kiváltója– Donor leukocyta (APC)– Terhesség

• Küszöbdózis (CILL)– 2x107 fvs/transzfúzió (primer)– 102 fvs/transzfúzió (secunder)

Leukocyta asszociált vírusátvitel megelőzése

• CMV– Küszöbdózis– 106 - 107 fvs/transzfúzió– serokonverzió gyakorisága– Immunkompetens: 1 %– Immunszupprimált: > 10 %– Transzplantált: > 30 %

• HTLV I/II– Átvitel nagyon ritka (szűrővizsgálat)

• EBV

Transzfúzió asszociált graft-versus-host betegség

A1B3 DR2

A3B8 DR5

A1B3 DR2

A2B14 DR7

A1B3 DR2

A1B3 DR2

A1B3 DR2

A3B8 DR5

A1B3 DR2

A2B14 DR7

A3B8 DR5

A2B14 DR7

APA ANYA

GYEREK GYEREK GYEREK GYEREK

-+

Besugárzás indikációja• 1.-2.fokú vérrokontől származó készítmény• HLA kompatibilis készítmény• Magzat – intrauterin transzfúzió• Allogén SCT recipiens (kondicionálástól min. 6 hónap + GVHD esetén)• Autológ SCT recipiens (kondicionálástól min. 3 hónap, TBI: 6 hónap)• Autológ/Allogén őssejt-donor (-7.nap-donáció)• M.Hodgkin• T sejtes immundefektus• Purin analóg: fludarabine, cladribine, deoxycoformycin kezelés• Alemtuzumab kezelés• Aplasticus anaemia + ATG vagy alemtuzumab kezelés

British Journal of Haematology, 2010;152, 35–51

Fehérvérsejt asszociált szövődmények megelőzése

• Fehérvérsejt kontamináció csökkentése– Buffy coat eltávolítás– Mikroaggregátum kéződés– Fehérvérsejt-mentesítés (szűrés)– NHLTR– Primer HLA immunizáció– CMV átvitel fvs kontamináció < 1x106 / készítmény

• Fehérvérsejt proliferáció gátlás

– Besugárzás: 25-50 Gy

– GVHD

Mosott/közegcserélt készítmények

• Túlérzékenységi reakció– Urticaria: 1-3 %– Anaphylaxia: 1:20000 – 1:47000– IgA hiány– Haptoglobin hiány

• Passzív antitest átvitel– ABO kompatibilis, de nem

identikus készítmények– Transfusion related acute lung

injury (TRALI)

MEGELŐZÉS

• Mosás/közegcsere

• Mosás/Közegcsere

• Női donoroktól származó plazma → frakcionálás

Thombocyta készítményekPOOLOZOTT

Előállítás: teljes vérből

4 E poolozott buffy coatból• Thr: 0,6-0,7x1011/E• Fvs: 107fvs/E• Plazma: 40-50 ml (15-20 %

plazma + additív oldat)

Előnye:• Magasabb thr, alacsonyabb fvs

és plazma tartalom• Alkalmas tárolás előtti fvs

mentesítésre

APHERESISES – „Egyedi donor”

Előállítás: sejtszeparátorral – egy

donor véréből• Thr: 2-6x1011/E• Fvs: <106fvs/készítmény• Plazma: változó

Előnye:• Szűrt/szűrt minőségű készítmény• Csökkent donor expozíció• A donor előre választható

kompatibilitási vizsgálattal

Thrombocyta dózisPOOLOZOTT: 4 E/70 kg (régi: 1 E /10 kg)APHERESISES: 0,5-1 készítmény/felnőtt beteg (0,5x1011 thr/10 kg)Sepsis, DIC, splenomegalia, fagyasztott készítmény alkalmazásakor a standard dózis másfél-kétszerese adandó terápiás indikáció esetén!

(Thrkívánt (G/l) – Thrjelenlegi (G/l)) x vérvolumen (l)

Beadandó thr (x109) = ------------------------------------------------------------ 0,67*

* lépkorrekciós faktor; aspleniában 0,9; splenomegaliában jelentősen csökken (akár 0,2-0,3)

 

Mintaszámítás (példa):

A beteg jelenlegi thr száma: 10 G/l = 10x109/1

A beteg kívánt thr száma: 60 G/l = 60x109/1

A beteg keringő vértérfogata: 4,8 liter

A beteg lépe normális métetű

(60x109/1 – 10x109/1) x 4,8 l 50x109 x 4,8 240 x109

Beadandó thr = --------------------------------------- = ----------------- = ------------- = 358 x109 = 3,6x1011 0,67 0,67 0,67

Thrombocyta transzfúzió hatékonyság

•

Klinikai tünetek megfigyelése

•

Absolut thr szám emelkedés

–

5 G/l (5000/ul) / beadott thr E (poolozott készítménynél)

•

Korrigált increment számolás - az 1 órás érték informatívabb!  (Thrpost (G/l) - Thrpre (G/l) ) x testfelszin (m2) 1 órás: > 5CCI = -------------------------------------------------- beadott pool egységek száma

   (Thrpost (G/l) - Thrpre (G/l) ) x testfelszin (m2) 1 órás: > 7,5 CCI = -------------------------------------------------- beadott thr (x1011) 16-24 órás: > 5

•

Százalékos visszanyerés (Percent platelet recovery=PPR)  (Thrpost (G/l) - Thrpre (G/l) ) x vérvolumen (l) 1 órás: > 20% PPR = 100 x ----------------------------------------------------- (%) beadott thr egységek száma (x1011) 16-24 órás: > 10 %

 

Apheresises vagy poolozott legyen?

• Mintaszöveg szerkesztése– Második szint– Harmadik szint

• Negyedik szint– Ötödik szint

Thrombocyta kompatibilitás

AB0 rendszer• Azonos/kompatibilis

(Akut életveszély esetén transzfuziológus irásbeli javaslára adható inkompatibilis készítmény, de a plazma tartalom SOHA nem lehet inkompatibilis!)

Poolozott buffy coatból előállított, additív oldatban reszuszpendált thrombocyta további közegcserét nem igényel.

Rh rendszer• Leánygyermek vagy szülőképes korú nő

Pozitív készítmény adása esetén anti-D adandó: 50 ug/E, > 10 E: 500 ug• Kimutatott Rh rendszerbeli antitest

Thrombocyta kivizsgálásINDOKOLT• Ismételt NHLTR• Egymást követő két alkalommal

a thrombocyta increment elmaradása.

• Várhatóan tartós thrombocyta szubsztitúció (ha pozitív az allo-immunizációs anamnesis)

• Poszt-transzfúziós purpura • Neonatális thrombocytopenia• Gyógyszer indukálta

thrombocytopeniaHLA/HPA specifikus antitest igazolása esetén választott készítmény!

THROMBOCYTA VÁLASZTÁS• HLA identikus (Class I A,B) donor• HLA-CREG (cross-reactive group)

kompatibilis• EBM (epitop based matching) + HLA

matchmaker software• HPA identikus donor• Cross-match

Csak a kompatibilis donortól készül apheresises készítmény!

Ennek hiányában csak poolozott, fehérvérsejtmentesített készítmény alkalmazható!

KÉSZÍTMÉNY INDIKÁCIÓ• Határrétegszegény „alapkészítmény”• Mosott ABO kompatibilis transzfúzió

Allergia, anaphylaxia megelőzésIsmert IgA hiányos beteg

• Szűrt NHLTR megelőzésPrimer HLA immunizáció megelőzésCMV átvitel megelőzés

• Szűrt, mosott Mosás + szűrés együttes indikációja

• Besugarazott TA-GVHD megelőzés• Apheresises Egyenértékű a szűrt-mosott

készítménnyel

Vörösvérsejt készítmény kiválasztása

KÉSZÍTMÉNY INDIKÁCIÓ• Poolozott (additív oldatban) Alapkészítmény

• Szűrt, poolozott (additív oldatban)

NHLTR megelőzésPrimer HLA immunizáció

megelőzésCMV átvitel megelőzés

• Apheresises (szűrt/szűrt minőségű)

Választott készítmény igénye esetén

• Mosott/Közegcserélt Allergia, anaphylaxia megelőzésIsmert IgA hiányos beteg

• Fagyasztott (apheresises) Tartalék készítmény• Besugarazott TA-GVHD megelőzése

Thrombocyta készítmények

Granulocyta transzfúzióINDIKÁCIÓ• Súlyos neutropenia (ANC < 0,5 G/l)

vagy congenitalis neutrophil funkciózavar

• Igazolt vagy nagyon valószínű, antibiotikum, anti-mikotikumra nem reagáló sepsis

• Kuratív kezelést kapó, potenciálisan gyógyítható beteg

DÓZIS• 1-2x1010/m2/nap több napig• ABO, Rh(D), választott,

begugárzott készítmény

GYŰJTÉS• Hazánkban jelenleg kizárólag

apheresissel• Donor „mobilizálás”

– Steroid– HES– G-CSF

• Extra rizikó a donor szempontjából

• Poolozott előállítás fog előtérbe kerülni??

GIN1 study: Massey E, Transfus Med 2012

http://www.transfusionguidelines.org.uk/index.aspx?Publication=DL&pageid=1336

http://hospital.blood.co.uk/library/pdf/INF276_3.pdf

Köszönöm a figyelmet!