A hypertonia és kezelése krónikus veseelégtelenségben

Dr. Kulcsár ImreMarkusovszky Kórház Nephrologia B.Braun Avitum 6.sz. Dialízisközpont Szombathely

DNN 2011.

A hypertonia gyakorisága krónikus vesebetegekben

átlagosan 80-85%-ban magasabb a prevalenciája, ha– a testsúly nő– feketéknél– GFR csökken

MDRD Study

GFR (ml/perc/1,73m2) hypertonia gyakorisága (%)

85

15

65

95

A hypertonia pathomechanizmusa krónikus vesebetegségben

Renoparenchymás betegségek Na-retenció → ECV expanzió (akár látható oedema nélkül is): ez a fő ok RAS aktiváció↑ (gyakran) – ischaemia indukálhatja (vascularis

elváltozásokban) a szimpatikus vegetatív idegrendszer aktivációja ↑ NO szintézis károsodik, csökken a felhasználható NO (fokozott oxidatív

stressz) intracelluláris Ca++ ↑ (sec. HPT) → vazokonstrikció / hypertonia EPO kezelés gyakori az izolált systoles hypertonia, a megnövekedett pulzulnyomás

(aorta stifness ↑) a CKD betegek hypertoniája ún. „nondipper”

Natrium retenció glomeruláris betegségekben

2 tubuláris funkciózavar A gyűjtőcsatornák relatív rezisztenciája pitvari

natriuretikus peptidre (ANP) – csökken a natriuresis. Fokozódó K-Na-ATP-ase pumpa aktivitás a corticalis

gyűjtőcsatornákban (aktív Na-visszaszívás).

neprosis glomerulonephritis

A krónikus vesebetegség progressziója

Különböző vesebetegségek

hemodinamikai tényezők (hypertonia)

•intraglomeruláris hypertonia•glomeruláris hypertrophia•hyperfiltratio

metabolikus faktorok (diabetes)

secunderFSGS

proteinuria

GFR ↓

A proteinuria jelentősége

A proteinuria csökkentése lassítja a krónikus vesebetegség progresszióját– MDRD study: a progresszió gyorsult, ha a proteinuria nagyobb volt– REIN-2 study: a proteinuriát (és a GFR progressziót) a dihydropyridin alig

befolyásolta (vs. ACEI).– ROAD study: ACEI és ARB maximális antiproteinuriás dózisa jobban lassítja a

GFR romlást, mint a konvencionális dózis Antihypertenzív szerek antiproteinuriás hatása

– ACEI vagy ARB: 35-45%-os csökkenés– non dihidropyridin CCB: 25-30%-os csökkenés– dihydropiridin CCB: + ?– béta blokkolók, diuretikumok, alfa 1 blokkolók: 10-16%-os csökkenés– spironolacton: további proteinuria csökkenés– ACEI / ARB + diuretikum + sószegény étrend: a legjobb antiproteinuriás

effektus– ACEI+ARB: az antiproteinuriás hatás 18-25%-kal nő, de a túlélést nem

vizsgálták (meta-analízis: Kunz, 2008)

Az antiproteinuriás kezelés célértékei

< 500 mg/nap a redukció érje el a kiindulási érték legalább 60%-át

A renin-angiotensin-aldosteron rendszer gátlása lassítja a krónikus vesebetegség (CKD)

progresszióját

főleg korai stádiumban proteinuriás nephropathiában

– AIPRI study (benazepril) – nem diabéteses vesebetegek– REIN trial (ramipril) – nem diabeteses vesebetegek– AASK trial (ramipril) – hypertenzív nephropathia– Chinese study (benazepril) – 3-4 stad. CKD– Meta analízis (Jafar, 2001) – 11 randomizált, kontrollált vizsgálat – nem

diabeteses CKD

ACEI + ARB kombináció– COOPERATE – a kombináció javítja a vese túlélését (?)

(a vizsgálat többszöri újraértékelése szerint kétséges)

– ONTARGET – a mellékhatások növekedtek

Cél-vérnyomás krónikus vesebetegekben

Ha a proteinuria nagyobb, mint 500 mg/nap (mások szerint 1000 mg/nap), a vérnyomás célértéke: <130/80 Hgmm.

Ha a proteinuria kisebb, mint 500 mg/nap (vagy 1000 mg/nap),– a vérnyomás célértéke: <140/90 Hgmm („strong

recommendation”)– a systolés vérnyomás célértéke <130-135 Hgmm („weak

recommendation”)

UpToDate 2011JNC 7K/DOQI

A hypertonia nem gyógyszeres kezelése krónikus vesebetegségekben

alacsony sóbevitel (< 100 maeq/nap) túlsúly esetén testsúlycsökkentés fizikai aktivitás alkohol bevitel csökkentése alvási apnoe kezelése vérnyomást emelő készítmények elhagyása – ha lehet

– nonsteroidok, aspirin?– oralis kontraceptivumok– stimulánsok (energiaital, fogyasztószerek, amfetamin-származékok)– cyclosporin?– erythropoietin?

A hypertonia gyógyszeres kezelése krónikus vesebetegségekben

Általános ajánlások I.

A renoparenchymás hypertonia szekunder, azaz kombinált kezelést igényel. „Secundary hypertension should be considered in all patients with resistant hypertension.”

Proteinuriás (>500 mg/nap) betegnél az 1. szer az ACEI vagy ARB. Non-proteinuriás betegnél a vesebetegség progressziója miatt „elvileg” bármilyen készítmény lehet első szer.

Diuretikumra majdnem az összes hypertoniás vesebetegnek szüksége van. Javasolt elérni az ún. „száraz” súlyt: amelynél a további vízelvonás tüneteket okoz (kimerültség, ortostatikus hypotenzió, szöveti hypoperfúzió).

A hypertonia gyógyszeres kezelése krónikus vesebetegségekben

Általános ajánlások II.

Proteinuriában non-dihydropyridin kálciumcsatorna blokkoló (diltiazem v. varapamil) javasolt, non-proteinuriás betegnél tartós dihydropyridin.

4. szerként ajánlható a spironolactan: akár anti-proteinuriás szerként, akár antihypertenzivumként (még „low-renin” hypertoniában is képes tenzió csökkentésre) – ha hyperkalaemia vagy előrehaladott CKD miatt nem kontraindikált (12,5-25 mg).

ACEI és ARB együttadását az UpToDate nem ajánlja (a COOPERATE revíziója alapján).

A hypertonia gyógyszeres kezelése krónikus vesebetegségekben I.

ACEI, ARB Diuretikumok – perzisztáló volumen expanzió (látható

oedema nincs, ANP↑, BNP↑)– CKD 1-3 st : chlortalidone vs hydrochlorothiazid

indapamide vs hydrochlorothiazid– CKD 4-5 st : furosemid (napi 2x), torsemid (1x)

CCB– dihydropyridine: amlodipine– non-dihidropyridine: verapamil diltiazem

A hypertonia gyógyszeres kezelése krónikus vesebetegségekben II.

Aldosteron antagonisták – rezisztens hypertoniában gyakori a hyperaldosteronizmus– mineralocorticoid receptor antagoniták (spironolactone,

eplerenone)– K-spóroló diuretikumok (amilorid, triamteren)

Beta blokkolók: vasodilatator BB (nebivolol, carvedilol) Alfa adrenerg receptor blokkolók: prazosin, doxazosin,

urapidil Centrálisan ható szerek: guanfacine, clonidine, metyldopa Vazodilatatorok: minoxidil, hydralazine

Az ACEI/ARB terápia legfontosabb mellékhatásai

száraz köhögés: kininek, substance P, thromboxane, egyéb prostaglandinok– ACEI mellett 3x gyakoribb, mint ARB adásakor

GFR csökkenés / akut vesesérülés hyperkalaemia hypotonia (ARB mellett gyakoribb) angiooedema és anaphylaxia (ACEI 0,3%, ARB 0,1% - ONTARGET) carcinoma gyakorisága ACEI+ARB együttes adásakor nő (meta-

analízis 324.000 pts/70 randomizált trial) 70 év felett óvatosan adandó terhességben nem adható

ACEI/ARB és GFR redukció

A GFR csökkenés általában enyhe – oka a vas efferens dilatációja → intraglomeruláris nyomás ↓→ filtrációs nyomás↓

Kifejezett GFR csökkenés jelentkezhet, ezért ilyen esetekben 3-5 nappal az ACEI kezdése után kontrollálni kell a szerum kreatinin szintet:– kétoldali arteria renalis stenosis– hypertenzív nephrosclerosis– szívelégtelenség– APKD– CKD– idős kor (70 év felett), atherosclerosis– ha volumen depletio van (exsiccosis, hasmenés, hányás, diuretikum)

Ha a szérum kreatinin szint emelkedés 6-8 hét után nagyobb, mint 30%, akkor a kezelést be kell fejezni! (az esetek 5-10%-ában fordulhat elő).

The impact of stopping inhibitors of the renin-angiotensin system in patients with advanced chronic kidney disease

Ahmed A K, Kamath N S, Kossi M, Nahas M

NDT (2010)25: 3977-3982

52 tps – CKD 4-5. stad. – ACEI/ARB kezelésen, majd azt megszakítvaéletkor: 73,3 + 1,8 évDM: 46%Követés: a kezelés megszakítása előtt és után 12 hóGFR átlag: 16,38 + 1,0 ml/perc/1,73 m2 MAP: 90 + 1,8 Hgmm

Eredmények 12 hó múlvaGFR átlag: 26,6 + 2,2 ml/perc/1,73 m2

– a GFR növekedés meghaladta a 25%-ot 61,5%-ban– a GFR növekedés meghaladta az 50%-ot 36,5%-ban

MAP: 94 + 1,3 Hgmm (p=0,02)

Konklúziók

A krónikus vesebetegek szekunder hypertoniája rezistensnek tekinthető, ezért többszörös kombinációval kezelendő.

Az ACEI/ARB, a diuretikum és a CCB szerek döntőek az antihypertenzív kombinációban.

Az ACEI/ARB a leghatékonyabb antiproteinuriás terápia. Az ACEI/ARB kezelés hatékony a veseműködés hosszútávú

progressziójának lassításában annak ellenére, hogy átmenetileg (vagy tartósan) csökkenti a GFR-t. Különösen igaz ez a krónikus vesebetegség korai stádiumaira ill. a proteinuriás nephropathiákra.

Hydrochlorothiazid helyett megfontolandó a chlorthalidone vagy indapamide használata.

KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET