1

Hypotermi etter fødselsasfyksi

15.04.2015

Ragnhild Støen

Avdelingssjef Nyfødt Intensiv

St. Olavs hospital

2

«Fødselsasfyksi» - definisjoner

• Ingen enhetlig definisjon

NO CRY AT BIRTH

3

«Fødselsasfyksi» - definisjoner

• Ingen enhetlig definisjon

• Metabolsk acidose

• Lav Apgar

• Behov for gjenoppliving

• Nevrologiske symptomer

NO CRY AT BIRTH

4

«Fødselsasfyksi» - definisjoner

• Ingen enhetlig definisjon

• Metabolsk acidose – pH<7.0/BD>12-16

• Lav Apgar – 5min <4 – 5 – 6 ; 10 min < 5 – 6

• Behov for gjenoppliving (ved 10 min. alder)

• Nevrologiske symptomer – innen minutter til få timer etter fødsel

– «Neonatal Encefalopati/NE» (Hypoksisk-Ischemisk Encefalopati/HIE)

5

«….(a) clinical situation of damaging acedemia, hypoxia and

metabolic acidosis. This definition, although traditional, is

not specific to cause. A more complete definition of birth

asphyxia includes a requirement for a recognizable sentinel

event capable of interrupting oxygen supply to the fetus or

infant. This definition fails to include conditions that are not

readily recognized clinically, such as occult abruption, but is

probably correct in a majority of cases.»

American College of Obstetricians and Gynecologists (2012):

6

Forekomst

• Teknisk utviklede/rike land

– Fødselsasfyksi : 3-5/1000 (Norge: 180-300/år)

– Moderat til alvorlig encefalopati: 0.5-1 per 1000 (Norway: 30-60/år)

– Mortalitet: 10-60%

– Varig skade hos minst 25% av dem som overlever

• Globalt:

– 23% av neonatale dødsfall er relatert til fødselsasfyksi (~1 mill/år)

– 99% av disse i lav-/mid-innkomstland

– Høyest antall i sør-sentral Asia

– Høyest forekomst i Afrika sør for Sahara

7

Shankaran 2010

Primær energi svikt Sekundær energisvikt Recovery of ATP

EEG low

8

Kjøling –ny behandling?

• Hippokrates (460-377 BC): “..packing of wounded soldiers in snow

and ice.” (Wikipedia)

• Westin et al: Neonatal asphyxia pallida treated with hypothermia alone

or with hypothermia and transfusion of oxygenated blood. Surgery.

1959 May;45(5):868-79.

• Kopshev et al: Use of cranio-cerebral hypothermia for treatment of

neonatal asphyxia .Akush Ginekol (Mosk). 1976 Nov;(11):26-30.

Russian.

• Thoresen et al: Mild hypothermia after severe transient hypoxia-

ischemia ameliorates delayed cerebral energy failure in the newborn

piglet. Pediatr Res. 1995 May;37(5):667-70.

9

Hva gjør kjøling?

• Reduserer hjernens stoffskifte

• Reduserer produksjonen av nevrotransmittere (glutamat)

• Reduserer frie radikaler

Lactate

Intracellular calcium

Depolarization of cell membranes

and release of exitatory amino acids

(glutamate)

Break down of cell membranes and

accumulation of free fatty acids

Increased production of nitric oxide

Free oxyge radicals

Celledød

(nekrose,

apoptose)

10

Hva vet vi om effekten?

• Pilotstudier på nyfødte barn (Gunn 1998; Akisu 2003; Shankaran

2002; Eicher 2005; Lin 2006)

• De første randomiserte multisenterstudiene:

–NICDH study 2005 (USA)

–Cool Cap study 2005 (USA, UK, NZ, Canada)

–TOBY study 2009 (UK)

–Zhou 2010 (China)

–Neo.nEURO study 2010 (Europe)

–ICE study 2011 (Australia, New Zealand, Canada, USA)

• Randomiserte studier (2013):

–11 studier med 1505 inkluderte

ILCOR guidelines 2010:

Standard of care

11

Jacobs 2013 NNT 7

12

Hvem kjøler vi?

• Barn født etter 35 ukers svangerskap

• A-kriterier (minst et):

– Apgar ≤5 ved 10 minutter

– Navlearterie-pH<7.0 og/eller BE<-16

– Behov for overtrykksventilasjon ved 10 min.

• B-kriterier:

– Tegn på moderat til alvorlig NE/HIE (nedsatt bevissthet og minst en av

følgende: muskelhypotoni, unormale sene-/øye-/pupillereflekser, svak eller

manglende sugerefleks, kramper)

• aEEG

13

14

Lånt av Hilde Brenne

15

16

17

Post-rescusitation care

• Oppstart av kjøling før 6 timer post-partum

– Tidlig oppstart (<3 timer) er bedre enn sen Thoresen 2013

• Servostyrt kjernetemperatur på 33.5C i 72 timer

• Kontrollert oppvarming (0.4 C/time)

Kasdorf 2013

18

Kliniske observasjoner

Respirasjon

• Respirator (ev. CPAP)

m/varmet og fuktet luft

• Holde tube stabil og åpen

(seigt slim)

• Vurdere blodgasser

– pCO2 5-7 kPa

– PO2 6-10 kPa

– SpO2 >92%

Sirkulasjon

• Invasivt BT( > 40 mm Hg)

– Volum, pressor

• Puls (80 – 100)

• Timediurese (kateter)

• Perifer sirkulasjon (OBS NAK,

trykk fra kjøledress)

• Blødningstendens

Kontinuerlig temperatur, blodsukker, elektrolytter, hudstatus (fettvevsnekrose)

19

Kliniske observasjoner

Smerter/ubehag

• «Cries» smerteskjema

• Analgesi og sedasjon

• Sikre ro – minimalisere stimuli

• Samle stell og prosedyrer

Nevrologi

• aEEG

• Registrere hendelser

• Tegn på kramper (pupiller,

rykninger, saturasjonsfall)

• Krampestillende medikamenter

Hvor mye skal foreldre involveres i stell//prosedyrer?

Kan de holde barnet?

20

Hvordan oppleves dette av foreldre?

• Experience of parents whose newborns undergo hypothermia

treatment following perinatal asphyxia (Nassef S K, Blennow M, Jirwe M –

2013)

• Becoming a parent to a child with birth asphyxia – From a traumatic

delivery to living with the experience at home (Heringhaust A, Blom M D,

Wigert H – 2013)

• Frykt for at barnet skal dø eller bli skadet

• Fremmede omgivelser – normalisere det unormale – orden i kaoset

• Skyld (særlig mødre?)

• Hjelpeløshet/tap av kontroll

• Opplevelse av en «ny fødsel» ved normotermi

21

Sykepleierrollen

• Informasjon

– Utstyr, prosedyrer, hva skjer/skal skje

• Veiledning

– Hva kan foreldrene gjøre med barnet

– Involvere foreldre i stell

• Emosjonell støtte/empati

– Normalisere krisereaksjoner, direkte kommunikasjon

• Det viktigste spørsmålet kan ikke besvares av noen

• Teamarbeid – foreldre, sykepleier, lege, fysioterapeut, sosionom,

psykolog

22

T1-W images: Focal regions of abnormal high SI. There is already atrophy of

the BGT with flattening of the border of the lateral lentiform nucleus (arrow, c).

The more severe the lesions the more severe the motor impairment in the form

of cerebral palsy

(a) mild (b) moderate (c) severe

Rutherford 2010

23

24

Videre utfordringer

• Sedasjon/smertelindring (analgesi)

– Hvor mye?

– Hvilke medikamenter?

• Intubasjon og respiratorbehandling for alle?

• Kjøling før/under transport

– Passiv/aktiv??

• Tilbaketrekking av behandling

• Hvilke sykehus skal tilby kjøling?

– Sentralisering?

• Seleksjon av pasienter for kjøling

25

Takk for oppmerksomheten!