08/05/2015

1

II Università degli Studi di Napoli

Docente

TERESA TROIANI

IL Cancro del Pancreas

EPIDEMIOLOGIA

• Il tumore del pancreas è uno dei maggiori problemi per il sistema sanitario.

• Costituisce la quarta causa di mote correlata al cancro sia negli uomini che nelle donne.

• E’ responsabile del 5% di tutte le morti correlata al cancro. 

• Il rischio di sviluppare questo tumore è superiore nei maschi rispetto alla femmine

• Il picco di incidenza si osserva tra i 60 e i 70 anni

• Meno del 20% dei casi viene diagnosticato in stadio precoce.

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

2

FATTORI DI RISCHIO

Fumo: circa il 30% dei casi di tumore al pancreas sonocorrelati al fumo di sigaretta. Nitroderivati del tabaccoattraverso interazioni con il DNA provocano attivazionedell’oncogene K‐Ras

Fattori occupazionali: lavoratori chimici, del carbone, deimetalli per sostanze come solventi derivati del petrolio,pesticidi, DDT benzidina

FATTORI DI RISCHIO

Dieta: il rischio aumenta con una dieta ricca di grassialimentari, carne, e scarso consumo di frutta e proteinevegetali

Alcool: il rischio aumenta nei forti bevitori

Diabete mellito: è considerato sia un fattore di rischioche come manifestazione precoce

Pancreatite cronica: il 5% dei tumori del pancreas èdovuto alla pancreatite cronica. (infiammazione cronica,KRAS mutato)

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

3

FATTORI DI RISCHIO

Preidsposizione familiare: 5-8%dei casi dipancreatite. Diversi disordini ereditari predispongonoalla pancreatite

- Sindrome di Lynch II

- Sindrome di Hippel-Lindau

- Atassia-teleangectasia

FATTORI DI RISCHIO 

Nelle forme familiari è stato rilevato la presenza di mutazioni germinali nei seguenti geni

p16(CDK2)

BRCA2

STK11/LKB1

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

4

ISTOPATOLOGIA

PANCREAS ESOCRINO‐CELLULE ACINARI:80% ‐CELLULE DUTTALI: 10‐15%PANCREAS ENDOCRINO‐ ISOLE DI LANGERHANS’: 1‐2%

95% delle forme maligne hanno origine dalla porzione esocrina ed sono costituite da adenocarcinoma.

Poco frequenti sono i tumori che originano dalle isole di Langherans’

Tumori non epiteliali sono molto rari (Linfomi e sarcomi)

ISTOLOGIA

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

5

CLASSIFICAZIONE ISTOPATOLOGICA

• Adenocarcinoma duttale: 

mucinoso

cellule ad anello con castone indifferenziato         adenosquamoso.

• Forme piu rare sono:

Cistoadenacarcinoma mucinoso e sieroso

• Il tumore si presenta macroscopicamnete come

una massa dura e biancastra, infiltrante il 

parenchima circondata da aree di fibrosi e flogosi

Segni e sintomi

L’assenza di chiari segni e sintomi legati al tumore del pancreas ritarda la diagnosi

ASPECIFICI:Calo ponderale,nausea, anoressia, vomito, dispepsia, alterazioni dell’alvo, astenia

SPECIFICI: variano in base alla localizzazione del tumore

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

6

ITTERO

Rappresenta il sintomo più frequente nelle lesioni della testa per compressione del tratto terminale ed intraepatico della via biliare principale

Sintomo frequente e precoce  inizialmenta per distensione dei dotti e poi per invasione della capsula e delle strutture nervose adiacenti

DOLORE

ITTERO INGRAVESCENTE (associato a prurito e feci acoliche)

DOLORE (epi-mesogastrio si irradiaa destra e al dorso esacerbatodall’assunzione di cibo)

CRESCITA ABNORME

DOLORE (ipocondrio sinistro)

DIABETE MELLITO

DOLORE (epi-mesogastrio)

DOLORE COSTANTE SEVERO (infiltrazione retroperitoneale con ineteressamento del plesso celiaco)ANORESSIA CALO PONDERALE

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

7

Diffusione per contiguità: Wirsung, coledoco e vie biliari o direttamente al duodeno e organi vicini.I tumori della testa possono invadere i vasi mesenterici, la porta con conseguente ipertensione portale. 

Diffusione a distanza: fegato, pleura polmonare, peritoneo, surrene ed ossa. 

Complicanze :Stenosi piloro‐duodenale da compressione ed infiltrazioneEnterorragia per invasione del duodeno ed ulcerazioneTrombosi di vena porta, cava e mesenterica o di vasi a distanza Ittero con coma epatico per interessamento di più dei due terzi del parenchima epatico.

STORIA NATURALE

Diagnosi

14

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

8

DIAGNOSI

Esame obiettivo Esami di laboratorio (bilirubina, AST, ALT, CEA,

CA19.9) RX baritato del tratto digerente Ecografia addominale TC torace,addome e pelvi con mdc ERCP

ESAME OBIETTIVO

ITTEROEPATOMEGALIA (per interessamento metastatico)DISTENSIONE ADDOMINALEASCITEDIMAGRIMENTO

SEGNO DI COURVOISIER (colecisti aumentata di volume)MASSA ADDOMINALE

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

9

Esami di laboratorio: consentono di studiare la funzionalitàepatopancreatica, la crasi ematica e l’ittero.

Marcatori tumorali: sono utili soprattutto nel follow-up. Tra imarcatori tumorali attualmente disponibili, il più sensibile è ilCA 19.9. Vengono, inoltre valutati il CA 125 ed il CEA cherisultano, però meno sensibili.

ESAMI DI LABORATORIO

RX BARITATO DEL TRATTO DIGERENTE

Presenza di massa solo quando le dimensioni sono tali da alterare la C duodenale .

Le indagini che permettono la diagnosi nel 90% dei casi sono:

Ecografia  addominale

TC multislice

RMN utile per valutare la resecabilità

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

10

• Ecografia• Tomografia assiale computerizzata

Accuratezza diagnostica dell’85% e 95% rispettivamente. Tramite tali tecniche diagnostiche è possibile evidenziare lapresenza di eventuali adenopatie secondarie e di metastasi epatiche. Sono, inoltre, utili per l’effettuazione della stadiazione pre‐operatoria della neoplasia.

DIAGNOSI

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

11

21

COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (ERCP)

Permette di fare la diagnosi differenziale tra le neoplasie del pancreas e quelle dell’ampolla di Vater e del duodeno.

BIOPSIA: diagnosi di certezza. Il materiale bioptoco può essere ottenuto mediante laparotomia o agobiopsia transdudodenale (eseguita in fase pre e perioperatoria per dirimere il dubbio tra neoplasia e pancreatite cronica). I rischi legati a tale procedura diagnostica sono: emorragia, pancreatite emorragica, fistole ed ascessi pancreatici.

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

12

23

• Pancreatite cronica e litiasi delle vie biliari.

• Carcinomi delle vie biliari extrapatiche e dell’ampolla di Vater.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

STADIAZIONE (TNM)

Tx Tumore primitivo non definibileT0 Tumore primitivo non evidenziabileTis Carcinoma in situT1 Tumore limitato al pancreas, dimensione massima 2 cmT2 Tumore limitato al pancreas, dimensione massima superiore 2 cmT3 Tumore esteso direttamente al duodeno, dotti biliari, tessuti peripancreatici (

senza interessamento dell’asse celiaco o dell’arteria mes sup)T4 Tumore esteso all’ asse celiaco o dell’arteria mes sup

N0 Assenza di metastasi linfonodaliN1 Metastasi linfonodali

M0 Assenza metastasi a distanzaM1 Metastasi a distanza

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

13

25

STADIAZIONE (TNM)

Il carcinoma del pancreas è una neoplasia ad esito rapidamentefatale a causa del ritardo con cui viene generalmente posta ladiagnosi. Infatti più del 90% dei casi non sono operabili almomento della diagnosi. Le capacità di cura della chirurgia,radio e chemioterapia sono scarse e solo il 2% sopravvive 5anni dalla diagnosi.

PROGNOSI

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

14

TRATTAMENTO

TREATTAMENTO

Chirurgia

Radioterapia

Chemioterapia

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

15

Indicazioni per un trattamento potenzialmentecurativo:

assenza di metastasi ematogene o linfonodalio carcinosi peritonealeassenza di occlusione, stenosi infiltrazione deivasi peripancreatici (tripode celiaco, arteriamesenterica sup, asse porto‐mesenterico)assenza di invasione extrapancreatica

CHIRURGIA

I tipi di intervento chirurgico sono:

DuodenocafalopancreasectomiaPancreasectomia distalePancreasectomia totaleLinfadenectomia: non è stato evidenziatoalcun vantaggio con la linfadenectomiaallargata rispetto a quella standard

CHIRURGIA

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

16

Duodeno cefalo‐pancreasectomia (intervento di Whipple). 

CHIRURGIA

A scopo palliativo  ( per risolvere l’ittero):

Anastomosi biliodigestive 

Colecisto‐duodenostomia

Coledoco‐digiunostomia 

Gastro‐digiunostomia (nei pazienti con occlusione duodenale)

Posizionamento tubi di Kehr per drenaggio biliare

CHIRURGIA

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

17

Esterna o intraoperatoria

Nella maggioranza dei casi tale strategia terapeutica ha un ruolo palliativo (riduzione della sintomatologia e controllo del dolore) e solo in rarissimi casi è utile nel prolungare la sopravvivenza. 

Fattori condizionanti sono: estensione del tumore, entità dei tessuti compresi nel piano da irradiare, stato di nutrizione del paziente. 

La radioterapia è controindicata nei pazienti con ittero e calo ponderale > 10% .

RADIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

Tumore chemioresistente

Farmaci più attivi:

5-FluorouracileGemcitabinaOxaliplatinoAbraxane

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

18

TRATTAMENTO

Malattia ResecabileCH+CT

Malattia localmente avanzataCT+RT

Malattia metastaticaCTBSC

Il trattamento adiuvante è costituito da CT per 6 mesi e raddoppia la sopravvivenza rispetto alla BSC (studi ESPAC‐1‐CONKO‐001).

I farmaci attivi sono Gemcitabina, 5‐FU, oxaliplatino

Il trattamento CT‐RT è proponibile nei casi con margini positivi. 

Trattamento adiuvanteSopravvivenza mediana nei pazienti radicalmente 

operati: 15‐25 mesi

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

19

CT+ RT ottiene migliori risultati rispetto alla sola RT o alla sola CT in termini di sopravvivenza

Il trattamento prevede una fase di induzione con regime polichemioterapico e poi 5-FU in infusione continua contemporaneamente alla RT

Malattia localmente avanzata

MALATTIA METASTATICA

L’opzione terapeutica è costituita dalla monoCT:Farmaci attivi sono:Gemcitabina5-FU o capecitabinaOxaliplatino

“CLINICAL BENEFIT”: 30-40 dei casi

II lineaSi consiglia una monoCT nei pazienti con buon PS

WWW.SUNHOPE.IT

08/05/2015

20

Nuovi approcci

• K‐ras

• Lipoxygenase, Cyclooxigenase

• HER‐2, EGF‐R

• Stroma, microenvironment

• p53

• Farnesyl trasferase inhibitors

• COX II inhibitors

• Trastuzumab, Iressa, Cetuximab

• Angiogenesis inhibitors, metalloproteinase inhibitors

• Hedgehog inhibitors

• Gene therapy

New targets Novel agents

Grazie per l’attenzione

WWW.SUNHOPE.IT