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IL NEONATO FIGLIO DI
MADRE IPERTIROIDEA:
Che rischi corre?
Come va monitorato?
Quando va trattato? Dott.ssa Paola Polo Perucchin
UO Neonatologia
IRCCS - AOU San Martino - IST
Genova
CASO CLINICO:
Neonato a rischio di
ipertiroidismo
• Riscontro di tiroidite materna di Hashimoto con esordio in ipertiroidismo nell’ultimo trimestre di gravidanza
• Terapia eseguita nell’ ultimo trimestre di gravidanza con Propiltiouracile (PTU)
• Anticorpi attivanti anti-recettore del TSH (TRAb) materni positivi
NOTIZIE GRAVIDANZA
• Origini materne: orientali
• Età materna: 27 anni
• Primipara
• Anamnesi : nulla di rilevante all’anamnesi famigliare e patologica
• Decorso gravidanza: normale fino al 3° trimestre, riscontro di ipertiroidismo ed avvio di terapia con PTU nell’ultimo trimestre
Ipertiroidismo e gravidanza
• Ipertiroidismo subclinico transitorio: presente nel 10-20% delle gravidanze in rapporto alle alte concentrazione di hCG nel I trimestre terapia non necessaria
• Forme sintomatiche: terapia sempre indicata per rischio di eclampsia, aborto, parto prematuro, basso peso alla nascita, malformazioni fetali.
• Terapia: metimazolo (descritta associazione ad aplasia cutis) o PTU
Ogilvy-Stuart AL et al. Neonatal thyroid disorders. Arch Dis Child Fetal neonatal 2002 Azizi F et al. Management of Hyperthyroidism during pregnancy and lactation. European Journal of Endocrinology 2011
• Malattia di Graves materna in atto (in particolare tireotossicosi nel 3° trimestre) o pregressa
• Tiroidite di Hashimoto in fase di ipertiroidismo nel 3° trimestre (presente nel nostro caso)
• TRAb materni a titolo molto elevato in gravidanza (fino a 5 volte i valori normali)
• Terapia antitiroidea nel 3° trimestre (presente nel nostro caso)
• Storia famigliare di ipertiroidismo congenito
• Segni di ipertiroidismo fetale (IUGR, gozzo, FC > 160 bpm, prematurità, scompenso cardiaco, idrope, preeclampsia)
Fattori di rischio per ipertiroidismo fetale o neonatale
Ogilvy-Stuart AL et al. Neonatal thyroid disorders. Arch Dis Child Fetal neonatal 2002 Azizi F et al. Management of Hyperthyroidism during pregnancy and lactation. European Journal of Endocrinology 2011
• La tireotossicosi neonatale si verifica nel 1-2% dei casi dei figli di madri con malattia di Graves insorta in gravidanza o pregressa ( attenzione ai figli di tiroidectomizzate o trattate con terapia radiometabolica per malattia di Graves, anche dopo 5 anni dall’intervento)
• Figli di madri con tiroidite di Hashimoto in fase di ipertiroidismo (raro)
• Ipertiroidismo neonatale permanente (raro) dovuto a mutazione del gene del recettore del TSH: in prevalenza a trasmissione autosomica dominante ma ci possono essere casi sporadici
IPERTIROIDISMO NEONATALE
Hoffman WH et al. Transient thyrotoxicosis in an infant delivered to a long acting stimulator (LATS) and LATS
protector negative thyroid stimulating antibody positive woman with Hashimoto’s thyroiditis. J Clin Endocrinol
Metab 1982
Aycan Z et al. Sporadic nonautoimmune neonatal hyperthyroidism due to A623V germline mutation in the
thyrotropin receptor gene. J Clin Res Endo 2010
Hamada N et al. Persistent high TRAb values during pregnancy predict increased risk of neonatal
hyperthyroidism following radioiodine therapy for refractory hyperthyroidism. Endocrine Journal 2011.
• Sintomi dovuti a passaggio transplacentare di anticorpi diretti
contro il recettore del TSH, con azione attivante (TRAb)
• Sintomi: basso peso, irritabilità, irrequietezza, tachicardia,
ittero persistente, edema periorbitale, esoftalmo, sudorazione,
vomito, diarrea, voracità con scarso accrescimento
ponderale, esagerato calo ponderale, trombocitopenia,
epatosplenomegalia
• Durata sintomi: i farmaci antitiroidei assunti dalla madre
possono impedire le manifestazioni cliniche nei primi giorni di
vita, i sintomi si rendono invece manifesti dopo 3-7 giorni in
rapporto all’eliminazione del farmaco. Tendenza spontanea
alla guarigione in genere in 2-3 mesi
SINTOMI
Besancon Alix et al. Management of neonates born to women with Grave’s disease: a cohort study. European
Journal of Endocrinology 2014
Mahendra Kumar Banakar. Serum thyroid function tests in neonates of mothers with thyroid disease. Indian
Journal Pediatr 2011.
• Devono essere trattati solo i neonati sintomatici
• Per attenuare i sintomi ipertiroidei:
Propiltiouracile 5-10 mg/kg/die o
Metimazolo 0,5-1 mg/Kg/die
• Se sono presenti tachicardia ed iperattività motoria:
PROPANOLOLO: 0,5-1 mg/Kg/die (fino 2
mg/Kg/die) suddiviso in 2-3 dosi al giorno
TERAPIA
• Risposta alla terapia normalmente buona
• Tendenza spontanea alla guarigione nel corso di settimane o pochi mesi (in genere 2-3 mesi, non oltre 6-7 mesi)
• Controllo frequente di fT4, TSH e TRAb
• Indicazione alla sospensione della terapia scomparsa dei TRAb
• Se la sintomatologia persiste oltre 6-7 mesi si deve sospettare un ipertiroidismo permanente secondario a mutazione del gene che codifica per il recettore del TSH
MONITORAGGIO TERAPIA
Torniamo al caso clinico….
Nascita
•Parto eutocico
•Apgar: 1° min: 9 5°min: 10
•Età gestazionale: 41° settimana
•Parametri antropometrici:
peso: 4065 g
Lunghezza: 51 cm
CC: 35 cm
Protocollo di gestione del neonato UO Neonatologia- AOU San Martino-Genova
Attenta anamnesi alla madre e ricerca dei fattori di rischio:
ricerca esami di funzionalità tiroidea della madre durante la
gravidanza: fT3, fT4, TSH, TRAb, anticorpi anti-
tireoglobulina (Ab anti-Tg) e anti-tireoperossidasi (Ab anti-
TPO)
in caso di madre tiroidectomizzata o trattata con radioiodio è
comunque necessario avere almeno un referto negativo di
TRAb dopo l’intervento
verificare se la madre sta facendo terapia (il feto/neonato è
più protetto)
Protocollo di gestione del neonato UO Neonatologia- AOU-San Martino Genova
Neonato con sintomi di tireotossicosi
- prelievo per: TRAb, FT4, FT3, TSH,
Ab anti-Tg, Ab anti-TPO
- valutazione cardiologica
- valutazione endocrinologica:
necessario avviare terapia
Neonato in benessere figlio di madre con
ipertiroidismo in atto o pregresso e TRAb
positivi o assenti:
- Prelievo per FT3, FT4, TSH, TRAb, Ab anti-
Tg, Ab anti-TPO tra 48-72 ore di vita
- Rivalutazione clinica in regime di dimissione
protetta
Se funzionalità tiroidea nella norma e
TRAb positivi
- Monitoraggio dei TRAb ogni 15-30 giorni
fino a negativizzazione
- Quando si negativizzano eseguire altro
controllo successivo (a 15-30 giorni) in
cui si mantenganonegativi
Valutare il bambino a rischio per 48-72h
Se funzionalità tiroidea nella norma e
TRAb negativi
- Rivalutazione clinica ambulatoriale a
15 e 30 giorni di vita
• Se i TRAb materni durante la gravidanza sono negativi non è necessario eseguire gli esami al neonato
• I neonati figli di donne con patologia tiroidea ma senza i fattori di rischio per ipertiroidismo possono essere dimessi nei tempi previsti
• I figli di donne che stanno facendo terapia al momento del parto sono coperti per 48 h dalla nascita dalla terapia materna
Protocollo di gestione del neonato UO Neonatologia- AOU-San Martino
Genova
Protocollo di gestione del neonato UO Neonatologia- AOU San Martino Genova
Allattamento al seno
Metimazolo e propiltiouracile (PTU) passano nel latte materno:
non sono stati segnalati effetti sulla tiroide del neonato per i
seguenti dosaggi :
• Metimazolo<15 mg/die e
• PTU < 150 mg/die
• Decorso clinico regolare
• Allattamento al seno
• Calo ponderale fisiologico
• Esame clinico sempre nella norma
• Dimissione a 48 ore
Torniamo al caso……
Decorso clinico
• Età: 4 giorni
• Allattamento al seno esclusivo
• Peso: 3700 g (calo del 8,9% rispetto alla nascita)
• Esame obiettivo: sfumatura itterica. Per il resto esame clinico nella norma
• Bilirubina: 17,1 mg/dl; Ht 49% (ricontrollato dopo 2 giorni: 14 mg/dl)
Esami ematici:
fT3= 1,42 ng/L (VN 1,8-4,6)
fT4= 9,53 ng/L (VN 9,3-17)
TSH= 0,032 mU/L (VN 0,27-4,2)
Ab anti tireoglobulina= 78 U/ml (VN 0-100)
Ab anti-TPO= 394 U/ml (VN 0-50)
Ab anti-TSH (TRAb)= 8,6 U/L (VN 0-1)
1° Controllo ambulatoriale
• Quadro di ipertiroidismo subclinico (TSH soppresso) • mi aspetterei fT3 e fT4 sui limiti alti: in realtà sono
sui limiti bassi: ipotiroidismo? • Probabilmente tale quadro è determinato
dall’azione combinata di anticorpi elevati attivanti e bloccanti presenti nel neonato
• Clinicamente il bambino non presentava sintomi da ipertiroidismo
CONSIDERAZIONI
• Età: 1 mese
• Allattamento artificiale
• Peso: 5300 g
• Esame obiettivo: FC152 bpm. Ernia ombelicale, granuloma ombelicale. Esame clinico nella norma
Esami ematici:
fT3= 3,04 ng/L (VN 1,8-4,6)
fT4= 9,34 ng/L (VN 9,3-17)
TSH= 2,48 mU/L (VN 0,27-4,2)
Ab anti tireoglobulina= 58 U/ml (VN 0-100)
Ab anti-TPO= 186 U/ml (VN 0-50)
Ab anti-TSH (TRAb)= 2,1 U/L (VN 0-1)
2° Controllo ambulatoriale
• Funzionalità tiroidea nella norma (TSH normalizzato)
• Riduzione di TRAb, Ab anti-TG e Ab anti –TPO
• Clinicamente il bambino non presentava sintomi da ipertiroidismo
CONSIDERAZIONI
• Età: 2 mesi
• Allattamento artificiale
• Peso: 5950
• Esame obiettivo: FC 140 bpm, esame clinico nella norma, ernia ombelicale
Esami ematici:
fT3= 3,91 ng/L (VN 1,8-4,6)
fT4= 11,2 ng/L (VN 9,3-17)
TSH= 3,00 mU/L (VN 0,27-4,2)
Ab anti-TSH (TRAb)= 1,1 U/L (VN 0-1)
3° Controllo ambulatoriale
• Funzionalità tiroidea nella norma
• Ulteriore riduzione di TRAb (ormai quasi negativizzati)
• Clinicamente il bambino non presentava sintomi da ipertiroidismo
CONSIDERAZIONI
• Età: 3 mesi
• Allattamento artificiale
• Peso: 6550 g
• Esame obiettivo: FC 120 bpm. Ernia ombelicale. Per il resto esame clinico nella norma
Esami ematici:
fT3= 3,7 ng/L (VN 1,8-4,6)
fT4= 10,2 ng/L (VN 9,3-17)
TSH= 2,2 mU/L (VN 0,27-4,2)
Ab anti tireoglobulina= 83 U/ml (VN 0-100)
Ab anti-TPO= 68,4 U/ml (VN 0-50)
Ab anti-TSH (TRAb)= <0,6 U/L (VN 0-1)
4° Controllo ambulatoriale
• Il nostro bambino non ha presentato sintomi di ipertiroidismo
• Il valore dei TRAb era comunque elevato e persistente
• Si tratta di un caso raro di comparsa di TRAb in neonato figlio di madre con tiroidite di Hashimoto esordita in ipertiroidismo in gravidanza
• Si evidenza il ruolo protettivo di terapia materna e anticorpi bloccanti che contrastano l’azione degli anticorpi attivanti
• Letteratura scarsa sull’argomento
• Necessario monitoraggio del neonato
CONCLUSIONI-1
• Importanza di anamnesi attenta in gravidanza della patologia tiroidea
• Necessario monitoraggio clinico e della funzionalità tiroidea nei neonati con fattori di rischio piccola percentuale di casi sintomatici ma necessaria terapia
• Se neonati asintomatici con TRAb positivi monitorare fino a negativizzazione (anche fino a 3 mesi)
• Se neonati sintomatici: necessario inquadramento specialistico e terapia
CONCLUSIONI-2