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PDTA Piede Diabeti«,
Ft BN4A
Regione Lazio
Il progetto è stato elaborato e condiviso da: Firm _ et-9-eet Dr. V. Antonini, Direttore UOSD Angiologia Osp. S. Pertini
A Dr.ssa L. Bruschi, Diabetologa I Distretto ASL RMB
Dr. R Bulzomi, Diabetologo IV Distretto"
Dr.F.Ciaralli, Direttore III e IV Distretto
Dr.C.Ippoliti, Direttore I e II Distretto ASL RMB
- • Dr Ti Bruni, Dirigente medico UOC Diagnostica per immagini Osp. S Pertini
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Dr.ssa E. Cicconetti, Diabetologa II e III Distretto ASL RMB Crl•
CPSI G. De Santis, UOSD Angiologia Osp. S. Pertini CA t Q-
- 9 Dr. V Di Cintio, Direttore UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pertini
- 'Dr. R. Fontana, Dirigente medico UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. Pertini
Dr. R. Gagliardi, Dirigente medico UOC Dietologia e Diabetologia Osp. S Pertini
Dr.ssa * R. Lancione, Podologa Osp. S. Pertini nioccc_20z-cie.....
'Dr. S. Leotta, Direttore UOC Dietologia e Diabetologia Osp. S. Pertini
Dr. M. Marchetti U.O.S. PresidioTerritoriale II Distretto ASL RMB
Dr.ssa Mariani, Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva CrediCar'_
Università di Roma Tor Vergata
Dr. G. Morettini, Dirigente medico UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pedini ■k,C1/4A.
Dr. M. Musolino, UOC Qualità e Risk Management C_ +.--t
Dr.ssa M. P. Notavi, Dirigente medico UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pertini 1.\., c2L,
3 Dr.ssa N. Oliva, Responsabile AA.II.TT. dei 4 Distretti, Responsabile PSAIO areaOsp, n C e( \ i c, s Dr S. Pompei, Direttore UOC Chirurgia Ricostruttiva
° Dr. G. Profico, Direttore UOC informatica e collegamenti con il territorioc
Dr.ssa Puleio, Coord. Int. Casa Circondariale RebibbiaU.O.S.D. (--
Dr. A. Rota, Direttore UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. Pertini
1CM E. Sardone. Infermiera case manager esperta in wound care hJl
Dr. G. Scevola, Direttore UOC Diagnostica per immagini Osp. S. Pertini
CPSE M.T. Stuppa, Coord. ambulatori infer ieristici Osp. S. Pertini () C:5,4 ri- , ‘2.1c _u 2-,2-ii,.); •-2.e---11-1--a- Verifica ai" aPprovato da:
Dr. V. De Salazar, Direttore Generale ASL RMB
Dr. A.Giannotta, Direttore Sanitario ad interim Ospedale S. Pertini
Dr.ssa B. Porcelli Direttore f.f UODC PSAIO
Dr. M. Cedrola, Direttore Sanitario f.f. ASL RMB (7-4-1Th
Dr. E. Sesti, Direttore UOC Qualità e Risk Management L. (.
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( Le_ __•'
6
POTA Pi e D a
ViaFiiippo Mcoa, -LIS 00157 Roma
7•1 C541431 - Fax 0641433220
Regione Lazio
PROGETTO
Il percorso Diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) "Piede Diabetico"
ASL Roma B
Titolari del progetto
Dr. S. Leotta
Direttore UOC Dietologia e Diabetologia Osp. S. Pertini
Dr. V. Antonini Direttore UOSD Angiologia Osp. S. Pedini
Coordinatori del progetto
Dr. R. Gagliardi Dirigente medico UOC Diabetologia Osp. S. P.
Dr. V. Antonini
Direttore UOSD Angiologia Osp. S. Pertini Dr.ssa G.M. Anatra, Angiologa Dr T Bruni, Dirig. medico UOC Diagnostica per immagini Osp. S P.
Dr.ssa L. Bruschi, Diabetologa I Distretto Dr. R. Bulzomì, Diabetologo IV Distretto
Dr. F. Ciaralli Direttore III e IVDistretto ASL RMB Dr.C.Ippoliti, Direttore I Distretto ASL RMB Dr.ssa E. Cicconetti, Diabetologa II e III Distretto Dr. V. Di Cintio, Direttore UOC Chirurgia vascolare Osp. S. P. Dr. R. Fontana, Dirig. medico UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. P.
Dr. M. Marchetti, U.O.S. PresidioTerritoriale II Distretto Dr. G. Morettini, Dirigente medico UOC Chir. vascolare Osp. S. P. Dr.ssa M. P. Notari. Dirig. medico UOC Chir. vascolare Osp. S. P.
Dr.ssa N. Oliva, Responsabile AA.II.TT. dei 4 Distretti, Re-sponsabile PSAIO area Ospedaliera Dr S. Pompei, Direttore UOC Chirurgia Ricostruttiva Osp. S. P.
Dr.ssa C. Puleio, Coord. Inf. Casa Circondariale Rebibbia U.O.S.D. Dr. G. Profico, Direttore UOC informatica e collegamenti con il territorio Dr A. Rota. Direttore UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. P. Dr. G. Scevola, Direttore UOC Diagnostica per immagini Osp. S. P.
CPSE M.T. Stuppa, Coord. Amb. Infermieristici Osp. S.P.
Funzionari coinvolti
Regione Lazio
Analisi strutturata
Le ospedalizzazioni per amputazioni agli arti inferiori, evitabili tramite un programma di prevenzione ed un buon controllo del-la patologia, sono considerate un indicatore di qualità dell' as-sistenza alle persone con diabete. Le lesioni del piede sono re-sponsabili di oltre il 90% delle amputazioni nei pazienti diabetici e rendono conto del maggior numero di giorni di degenza, con costi di gestione assistenziale più alti in assoluto tra quelli rela-tivi al diabete ed alle sue complicanze. Nella Regione Lazio, dalla valutazione dei dati di attività del programma di valutazione esiti P.Re.Val.E., relativa agli anni
2009, 2010 e 2011, emerge un incremento del 1% delle ampu-tazioni agli arti inferiori nei pazienti diabetici residenti nel territo-rio della ASL Roma B. Analogamente, i dati SIO relativi al periodo 2007-2012, forniti dal Sistema Informativo aziendale, depongono per un trend in aumento con una stabilizzazione dei valori relativamente agli ultimi due anni. Per questo nella ASL RMB è stato costruito un PDTA integrato territorio-ospedale,
che si propone di assicurare un'appropriata presa in carico del paziente che presenta complicanze agli arti inferiori. L'assistenza per processi è infatti l'attuale orientamento in Sa-nità in grado di garantire appropriatezza, efficacia e continuità delle cure. La Regione Lazio ha inserito l'attuazione di un
PDTA per la gestione della patologia diabetica, tra gli obiettivi dei Direttori Generali. Metodi: Per la costruzione del PDTA " prevenzione e trattamen-to delle complicanze degli arti inferiori nel paziente diabetico" è stato costituito ad Aprile 2013 un GdL dedicato. L' intervento organizzativo ha come elementi chiave l'approccio multidisciplinare integrato e l'adozione di protocolli diagnostici-terapeutici condivisi.
Obiettivi
1. definizione e articolazione in tre livelli di assistenza con cri- teri graduati secondo l'ordine di gravità evolutiva della ma-lattia e creazione di una rete di lavoro fra gli operatori del 1° e 2° livello (ambulatori infermieristici e specialistici territoriali individuati nel contesto dell'organizzazione Aziendale) e del 3° livello (ambulatori e servizi ospedalieri) rispetto allo screening e la prevenzione, la diagnosi e la terapia del pie-de diabetico
2. costituzione al 2° e 3° livello di centri di prescrizione delle ortesi (dispositivo medico o apparecchiatura ortopedica uti-lizzati nel trattamento delle patologie podoiatriche diabeti-
2
PDTA Pi e D a
Regione Lazio
che) 3. individuazione di un linguaggio tecnico-scientifico comune
(scale di valutazione, modelli di assessment della patologia, protocolli di valutazione clinico assistenziale) condiviso da tutti gli operatori del percorso
4. messa in rete della cartella sanitaria informatica con gli am-
bulatori diabetologici ed infermieristici del territorio e dell'ospedale e con le unità specialistiche
5. programmazione della recettività specifica delle differenti strutture di diagnosi, trattamento e prevenzione e verifica periodica della simmetria tra domanda e offerta
Nel pieno rispetto dei livelli di autonomia professionale, viene ridotta la variabilità dei comportamenti attraverso la definizione
di:
• obiettivi dei singoli professionisti e di quelli comuni al si-stema organizzativo
• ruoli e compiti degli operatori
• tempi, ambiti e modalità di intervento
Formazione programmazione ed implementazione di corsi di formazio- ne/addestramento specifici su modelli e strumenti di asses-sment, trattamento e prevenzione (primaria, secondaria e
terziaria) delle complicanze diabetiche a carico degli arti in-feriori destinata agli operatori coinvolti nel percorso (medici, infermieri, tecnici)
Piano di valutazione Il progetto sarà valutato attraverso il monitoraggio annuale de-gli indicatori previsti e potrà prevedere nuove soluzioni nell'ottica di un processo di miglioramento continuo.
1. la riduzione dell'incidenza annuale delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori in pazienti diabetici
2. la riduzione della mobilità passiva 3. standardizzazione e appropriatezza dei percorsi clinici
ed assistenziali delle patologie riferite alle complicanze
podiatriche del diabete 4. la riduzione del tempo di decorso clinico delle ulcera-
zioni del piede 5. la riduzione dei tempi di attesa e di degenza nelle ospe-
dalizzazioni 6. l'individuazione di un apposito flusso informativo relativo
alle ortesi (plantari e calzature) per il piede diabetico 7. la standardizzazione delle prescrizioni delle ortesi
PDTA e Dia ^c
Egidio Sesti Sergio Leotta Roberto Gagliardi Vincenzo Di Cintio Maria Paola Notari Germano Scevola Tonino Bruni Attilio Rota Maria Cedrola Maurizio Musolino Elisabetta Sardone Mariateresa Stuppa Gianni de Santis Giuseppe Morettini Vincenzo Antonini Maurizio Marchetti Stefano Pompei M Roberta Lancione Tiziana Mariani
Gruppo di Lavoro
Piano finanziario Vedi allegato 1 podologa 36 ore lavorative settimanali medico SUMAI an_giologo 12 ore settimanali aggiuntive
STRUMENTAZIONE QUANTITÀ metro a nastro
15 Bilancia con statimetro
4 diapason 128 Hz
15 monofilamento martelletto
15 sonda doppler per valutazione ABI
4
biotesimetro ossimetro per la valutazione della concen-trazione percutanea di 02 Sistema idrochirurgico Versajet Apparecchio ad ultrasuoni per debride-ment
risorse umane
dotazioni strumentali da integrare
15
4 1
materiali per la diffusio-ne del progetto
Formazione docenti interni ed esterni
Regione Lazio
4
Regione Lazio
data di inizio i° semestre 2015
Attività del progetto I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII
I.
2.
formazione ed addestramento
messa in rete cartella diabetologica
informatizzata
3. acquisizione delle risorse umane
previste nel progetto
4. istituzione di agende "verdi'. (ovvero
extra CUP) presso il 2° livello (i quat-
tro centri diabetologici) e 3° livello (o-
spedale S. Pertini)
5. predisposizione organizzativa della re-
cettività territoriale preferenziale per
prestazioni infermieristiche (A-
A.11.17.), visite diabetologiche e angio-
logiche, esami ecocolordoppler
6. costituzione al 2° e 3° livello, di centri
di prescrizione delle ortesi
7 costituzione di un flusso Informativo
sulla prescrizione delle ortesi
8 elaborazione procedura di standardiz-
zazione dei criteri di prescrizione delle
ortesi
9. realizzazione di poster e di materiale
informativo sul PDTA piede diabetico
per i cittadini
I O. campagna di informazione ai MMG del
territorio
I I. report annuale di verifica e monitorag-
gio del PDTA
12, rilevazione della custumer satifaction
del cittadino I
Regione Lazio
Il progetto è stato elaborato e condiviso da: Firma Dr. V Antonini, Direttore UOSD Angiologia Osp. S. Pertini
Dr T Bruni, Dirigente medico UOC Diagnostica per immagini Osp. S Pertini
Dr.ssa L. Bruschi, Diabetologa I Distretto ASL RMB
Dr. R. Bulzomì, Diabetologo IV Distretto
Dr. E. Ciaralli, Direttore IN e IV Distretto ASL RMB
Dr. C.lppoliti, Direttore I e II Distretto ASL RMB
Dr.ssa E. Cicconetti, Diabetologa II e III Distretto ASL RMB
CPSI G. De Santis, Wound Care Specialist UOSD Angiologia Osp. S Pedini
Dr. V. Di Cintio, Direttore UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pertini
Dr. R. Fontana, Dirigente medico UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. Pedini
Dr. R. Gagliardi; Dirigente medico UOC Dietologia e Diabetologia Osp. S Pedini
Dr.ssa M. R. Lancione, Podologa Osp. S. Pertini
Dr. S. Leotta, Direttore UOC Dietologia e Diabetologia Osp. S. Pertini
Dr. M. Marchetti. U.O.S. PresidioTerritoriale II Distretto ASL RMB
Dr.ssa T. Mariani, Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva
Università di Roma Tor Vergata
Dr. G. Morettini, Dirigente medico UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pertini
Dr. M. Musolino, UOC Qualità e Risk Management
Dr.ssa M. P. Notari, Dirigente medico UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pedini
Dr.ssa N. Oliva, Responsabile AA.II.TT. dei 4 Distretti, Responsabile PSAIO area Osp.
Dr. S. Pompei, Direttore UOC Chirurgia Ricostruttiva
Dr. G. Profico, Direttore UOC informatica e collegamenti con il territorio
Dr.ssa C. Puleio, Coord. Inf. Casa Circondariale Rebibbia U.O.S.D.
Dr. A. Rota, Direttore UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. Pedini
/CM E. Sardone, Infermiera case manager esperta in wound care
Dr. G. Scevola, Direttore UOC Diagnostica per immagini Osp. S. Pertini
CPSE M.T. Stuppa, Coord. ambulatori infermieristici Osp. S. Pedini
/CM C. Vitiello centro diabetologico III distretto
Verifica ed approvazione Dr. V De Salazar, Direttore Generale ASL RMB
Dr. A.Giannotta, Direttore Sanitario ad interim Osp. S Pertini
Dr.ssa B. Porcelli Direttore f.f UODC PSAIO
Dr M. Cedrola. Direttore Sanitario f.f. ASL RMB
Dr. E. Sesti, Direttore UOC Qualità e Risk Management
6
Regione Lazio
Sommario
Premessa 8
Il percorso clinico assistenziale 8
Le ragioni del progetto 8
Progettazione del PDTA del piede diabetico IO
Obiettivi generali del progetto: IO
Metodologia e strumenti attuativi: 13
Programma di formazione/addestramento 14
Articolazione in tre livelli di assistenza 15
Criteri di indirizzo dei pazienti dal V al 2° livello 15
Criteri per il passaggio del paziente dal 2° al 3° livello 16
PDTA per il paziente detenuto c/o la Casa Circondariale Rebibbia 17
Strumenti di assessment clinico 17
Cartella informatica in rete
Follow up del paziente
Indicatori di valutazione del progetto
Start up del progetto 23
Trattamenti in regime di ricovero 2S
Monitoraggio e Valutazione dell'implementazione
Sviluppi futuri del progetto
Bibliografia 26
Allegato .Piano finanziario
Allegato Costituzione del GDL piede diabetico
7
Regione Lazio
Premessa Il percorso clinico assistenziale
Il percorso clinico-assistenziale (PDTA) rappresenta uno strumento organizzativo di orien-tamento della pratica clinica che, mediante l'adattamento alle linee guida, coinvolge e inte-gra al processo assistenziale tutti gli operatori interessati, con l'obiettivo di un progressivo passaggio da una gestione per specialità a una gestione per processi. Nel pieno rispetto dei livelli di autonomia professionale, viene così ridotta la variabilità dei comportamenti attraver-so la definizione di:
• obiettivi dei singoli professionisti e di quelli comuni al sistema organizzativo
• ruoli e compiti degli operatori
• tempi, ambiti e modalità di intervento
Le ragioni del progetto
Il diabete mellito rappresenta, secondo i dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, una delle emergenze sanitarie per il futuro prossimo, infatti, la occidentalizzazione dei costumi di vita nei Paesi in via di sviluppo e la diffusione epidemica dell'obesità nei paesi sviluppati, comporta un incremento costante della prevalenza della malattia diabetica e con essa delle sue complicanze croniche. Tra queste, molto frequenti ed invalidanti sono senz'altro le complicanze neuropatiche e vascolari agli arti inferiori che causano la patologia definita co-me "piede diabetico".
Tutt'oggi il diabete è responsabile della maggior parte delle amputazioni di arto inferiore nei paesi industrializzati, con un rischio relativo 20 volte superiore rispetto a quello della popo-
lazione generale. Le lesioni del piede sono responsabili di oltre il 90% delle amputazioni nei pazienti diabetici e rendono conto del maggior numero di giorni di degenza, con costi di ge-stione assistenziale più alti in assoluto tra quelli relativi al diabete ed alle sue complicanze.
Nella Regione Lazio, dalla valutazione epidemiologica dei dati di attività del programma di valutazione esiti P.Re.Val.E., relativa agli anni 2009, 2010 e 2011, emerge un incremento del 1% delle amputazioni agli arti inferiori nei pazienti diabetici residenti nel territorio della ASL Roma B.
8
Regione Lazio
Analogamente, i dati qui di seguito presentati, forniti dal Sistema Informativo aziendale, depongono per un trend in aumento con una stabilizzazione dei valori relativamente agli ultimi due anni.
INDICATORE MISURA D1 D2 D3 D4 RMB RIFERIM LAZIO ITALIA
amputazioni x 100.000 residenti
>14aa
2007
7,1 11,4 8,1 2,6 6,9 12,2 9,3 9,3 Min Sal
Mie Sal amputaz arti inf in diabetici SIO 11 12 14 41 valore 4
Anagrafe comunale popolaz residente >14aa 155492 104812 173712 156058 2007 590074 regionale 2007
amputazioni x 100.000 residenti
>14aa
2008
10,2 5,7 5,0 9,5 7,7 10,5 13,1 10,5 Min Sal
Men Sal amputaz arti inf in diabetici SIO 6 9
105.349 181.112
16 15 46 valore Anagrafe comunale popolaz residente >14aa 156.618 157 . 244 600.323 regionale 2008 2008
amputazioni x 100.000 residenti
>14aa
2009
12,2 9,5 10,0 7,0 9,7 10,5 10,5 13,1
Mie Sal
Mie Sal amputaz arti inf in diabetici SIO
Anagrafe comunale
19 10 19 59 valore 11
INCIDENZA AMPUTAZIONI
ARTI INFERIORI
PER DIABETE
popolaz residente >14aa 155 741 105.769 189.323 158.000 608.833 regionale 2008 2008
amputazioni x 100.000 residenti
>14aa
2010
11,3 9,6 7,5 11,3 9,7 10,5 10,5 13,1
Mit?
Sal Min Sal amputaz arti inf in diabetici SIO 15 12 60 valore 15 18
Anagrafe comunale popolaz residente >14aa 156 411 106.453 198.929 621.186 regionale 2008 2008 159.393
amputazioni x 100.000 residenti
>14aa
2011
11,6 10,3 7,8 8,8 9,4 10,5 10,5 13,1 Min Sal
Mie Sal amputaz arti inf in diabetici SIO 18 11 14 59
159 .430 627 . 282
valore 16 Anagrafe comunale popolaz residente >14aa 107.179 204.967 2008 155.706 regionale 2008
amputazioni x 100.000 residenti
>14aa
2012
12,3 12,1 9,4 13,1 6,7 8,2 10,5 10,5
Min Sal
Min Sal amputaz arti inf in diabetici SIO
Anagrafe popolaz residente >14aa comunale
19 13 14 13 59 valore
155.100 107.204 209.440 159.264 631.008 regionale 2008 2008
9
PDTA Piede Diabetico
Regione Lazio
La realizzazione dell' intervento organizzativo (PDTA), secondo un modello di gestione in-tegrata del diabete, ha come elementi chiave l'approccio multidisciplinare integrato e l'adozione di protocolli diagnostici-terapeutici condivisi. Su mandato della Direzione Strategica Aziendale, con nota n. 26112/13, si individua e for-malizza il Goffi per la costruzione di un PDTA per la prevenzione ed il trattamento delle complicanze degli arti inferiori nel paziente diabetico (vedi allegato).
Progettazione del PDTA del piede diabetico
Obiettivi generali del progetto: miglioramento della gestione complessiva del paziente diabetico al fine di ridurre l'insorgenza e gli esiti invalidanti delle complicanze agli arti inferiori. Le ospedalizzazioni per amputazioni agli arti inferiori, evitabili tramite un buon programma di prevenzione ed un buon controllo della patologia, sono considerate un indicatore di quali-tà di assistenza alle persone con diabete. I seguenti indicatori, possono fornire elementi per valutare la qualità dei servizi e dell'assistenza ai pazienti diabetici nella ASL RMB e rappresentano un riferimento di par-tenza per la valutazione futura degli esiti del progetto.
Anno 2012
resi- denti ASL RMB
presidi ASL RMB
osp. S. Pedini
-‘3 o n a) N r. 3 O
-3i
n
i' CD lei
(n . a a co, s CD
pre
stazio
ni
am
bu
latoria
li
a
2 rn _.
a 5. CO o _.
popolazione assistita con codice esenzione 013
34213
%le pop. Assistita Cod. esenzione 013 sul totale della popolazione assistita
4,9%0
N prestazioni ambulatori diabetologia ed endocrinologia (dati Recup)
40368 17313 12277 4480 1310 3926 1103 955
N. prima visita ambulatori diabetologia (dati Recup)
2687 234 1212 525 720 217 500 279
LN. PAC 95 95
ospedalizzazioni residenti ASL RMB con diagnosi di patologia diabetica principale e secondaria
8124 1861 675 602 1134
tasso di ospedalizzazione residenti ASL RMB con patologia diabetica
23,7% 5%
ospedalizzazioni pazienti con diagnosi di patologia diabetica principale e secondaria
2355 1212 1185
ospedalizzazioni con diagnosi principale di patologia diabetica residenti ASL RMB
1280 75 36 28 232
ospedalizzazioni con diagnosi principale di patologia diabetica
149 86 38
l0
Regione Lazio
Anno 2012
resi- denti ASL RMB
presidi ASL RMB
osp. S. Pertini
c6
Dri CD = o 2:
u) 2 O
2.6 23
dim
essi
:1- 77 =._," E . ,-■ N
R g
9- a CO (n
a
L
ospedalizzazioni residenti ASL RMB con almeno una diagnosi relativa alla patologia del piede
760 165 53 59
tasso di dimissione 9,3%
ospedalizzazioni con almeno una diagnosi relativa alla patologia del piede
302 114 83
ospedalizzazioni per amputazioni in pz dia-betici residenti (dati SIVEAS) tasso di amputazioni per patologia diabetica sulla popolazione residente >14aa
9.4%mi
la
tasso di amputazioni sul totale della popola- alone diabetica
14%mil
a
degenza media amputazioni 69
(9-118)
17,5
(3-
50)
ospedalizzazioni per amputazioni in pz dia-betici
10 a
tasso di amputazioni con accesso dal P.S. 90%
indice di fuga ospedalizzazione per amputa-zione
1,7%
La stima approssimativa della prevalenza del diabete nella popolazione residente, è stata effettuata attraverso la rilevazione dei soggetti con codice di esenzione per patologia 013. I dati estratti dal Sistema Informativo ospedaliero (SIO) sono relativi alle SDO del 2012. Sono stati selezionati i ricoveri con indicazione di diabete (codice 250 x, classificazione ICD-9- CM) nella diagnosi principale o in una delle secondarie. Fra i ricoveri per diabete sono stati selezionati quelli con patologie ed interventi relativi al piede, codici ICD 9: 25060 - diabete tipo II o non specificato, non definito se scompensato,con complicazioni
neurologiche
25061 - diabete tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato,con complicazioni neurologiche
25062 - diabete tipo II o non specificato, scompensato, con complicazioni neurologiche 25063 - diabete tipo I (diabete giovanile), scompensato, con complicazioni neurologiche 25070 - diabete tipo ll o non specificato, non definito se scompensato, con complicazioni
circolatorie periferiche 25071 - diabete tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato, con complicazioni-
circolatorie periferiche 25072 - diabete tipo Il o non specificato, scompensato, con complicazioni circolatorie
periferiche
25073 - diabete tipo I (diabete giovanile), scompensato, con complicazioni circolatorie periferiche
Regione Lazio
9455* - necrosi profonda dei tessuti sottostanti, con perdita di una parte del corpo (gamba, piede, dita piede, caviglia....)
0400 - gangrena gassosa
3572 - polineuropatia in diabete 6827 - flemmoni ed ascessi del piede eccetto le dita 6869 - Infezioni non specificate della cute e del sottocutaneo 68110 - Flemmone e ascesso delle dita del piede, non specificato 707.1* - Ulcera degli arti inferiori, eccetto ulcera da decubito (707.10 Ulcera degli arti inferio-
ri, parte non specificata, 707.12 Ulcera del polpaccio, 707.13 Ulcera della caviglia, 707.14 Ulcera del tallone e del tarso-metatarso: superficie piantare del tarso- metatarso, 707.15 Ulcera di altre parti del piede: dita)
73007 - Osteomielite delle ossa del piede 73017 - Osteomielite cronica, ossa del piede 73097 - Infezione non specificata delle ossa, ossa del piede 735* - Deformazioni acquisite delle dita del piede 7854 - Gangrena 44022 - Arteriopatia ostruttiva con dolore a riposo
44023 - Aterosclerosi delle arterie native degli degli arti con ulcerazioni 44024- Aterosclerosi delle arterie native degli arti con gangrena I ricoveri per amputazioni nelle persone con diabete sono stati identificati attraverso lo spe- cifico codice di patologia (ICD-9 84.1x), nella diagnosi principale o in una delle secondarie. Sono state valutate le prestazioni erogate nel 2012, presso gli ambulatori diabetologici ed endocrinologici del territorio, il N° di PAC erogati nell' ospedale S. Pertini e nel Policlinico Casilino (fonte dati RECUP). Sono stati riportati inoltre, dati riferiti al Policlinico Tor Vergata (PTV) in quanto struttura sa- nitaria insistente sul territorio dell'ASL RMB e dotata di un centro specializzato nel tratta- mento del piede diabetico. Relativamente all'erogazione delle prestazioni ambulatoriali in merito alla patologia del pie- de diabetico, non è stato possibile presentare dati di flusso rappresentativi ed attendibili.' Interessante è tenere in considerazione la stima degli indici di fuga verso centri diabetolo- gia privati o esterni al territorio dell'ASL RMB. Il 65,3% del totale delle prestazioni (pari a 56.241 prestazioni) sono state erogate dagli
ambulatori della ASL Roma B ed il 34,7% (pari a 29.926 prestazioni) sono state erogate
si rappresenta che il Sistema Informativo dell'Assistenza Specialistica Ambulatoriale (SIAS) non consente di rilevare le prestazioni ambulatoriali erogate a tutti i pazienti diabetici ma solo a quelli per i quali è registrata nel sistema informatico l'esenzione per patologia diabetica (codice 013 o 013250). Una parte dei diabetici sono, probabilmente, registrati come soggetti esenti per età e reddito o per invalidità civile e, quindi, non distinguibili dagli altri individui esenti di queste categorie. Si ritiene, pertanto, che il Sistema Informativo SIAS possa non essere esaustivo ai fini dell'analisi dei dati di attività ambulatoriale. Ciò premesso, e con le limitazioni descritte, l'analisi dei dati SIAS dell'anno 2012, riferiti a pazienti residenti nella ASL Roma B con esenzione per diabete, ha evidenziato che le prestazioni specialistiche ambulatoriali, afferenti a tutte le discipline specialistiche ad eccezione del Laboratorio Analisi, di cui hanno usufruito i pazienti in oggetto, sia presso gli ambulatori pubblici e privati accreditati della ASL Roma B che presso le strutture sanitarie della Regione Lazio non
appartenenti alla ASL Roma B (in mobilità passiva), sono state pari a 86.167. Queste sono state, nel complesso, erogate a 22.790 pazienti.
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POTA Piede Dia
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fuori dalla ASL Roma B. Per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali erogate dagli am-bulatori aziendali, rispettivamente circa il 53% (pari a 29.776 prestazioni) sono state erogate dagli ambulatori pubblici, il 46% circa dal presidio extraterritoriale Acismom e quasi 11% dai presidi privati accreditati.
Obiettivi specifici: 7. ridurre l'incidenza annuale delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori in pa-
zienti diabetici 8. evitare le fughe fuori area 9. permettere un adeguato trattamento del piede diabetico 10.ridurre il tempo di decorso clinico delle ulcerazioni del piede in pazienti
diabetici 5. ridurre la durata delle degenze per piede diabetico 6. individuare un apposito flusso informativo relativo alle ortesi (plantari e calzature) per
il piede diabetico
7. standardizzare le prescrizioni delle ortesi
Metodoloqia e strumenti attuativi: Costruzione di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale integrato territorio-ospedale-territorio ai fini di assicurare un'appropriata presa in carico del paziente che pre-senta complicanze agli arti inferiori mediante:
6. programmazione ed implementazione di corsi di formazione/addestramento specifici su modelli e strumenti di assessment, trattamento e prevenzione (primaria, secondaria e terziaria) delle complicanze diabetiche a carico degli arti inferiori
7. definizione e articolazione in tre livelli di assistenza con criteri graduati secondo l'ordine di gravità evolutiva della malattia e creazione di una rete di lavoro fra gli ope-ratori del 1° e 2° livello (territoriali) e del 3° livello (ospedaliero) rispetto allo screening e la prevenzione, la diagnosi e la terapia del piede diabetico
8. costituzione al 2° e 3° livello, di centri di prescrizione delle ortesi (controllati, addestrati e aggiornati) capaci di dare indicazioni sicure ai pazienti su laboratori e ri-venditori autorizzati, in grado di fornire un'ortesi ottimale, standardizzata e con carat-teristiche uniformi nell'intero territorio, onde evitare prescrizioni improprie e dannose per il paziente. Implementazione di una corretta procedura per erogazione di ortesi plantari e delle calzature per piedi diabetici secondo indicazioni precise nella prescrizione, standar-dizzate, al fine di superarre le criticità attuali dovute alla difformità di erogazione dei presidi sul territorio regionale.
9. individuazione di un linguaggio tecnico-scientifico comune (scale di valutazione, modelli di assessment della patologia, protocolli di valutazione clinico assistenziale) condiviso da tutti gli operatori del percorso
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Regione Lazio
10.messa in rete della cartella informatica con gli ambulatori diabetologici ed infer-mieristici del territorio e con le specialistiche ospedaliere
11.programmazione della recettività specifica delle differenti strutture di diagnosi, trattamento e prevenzione ovvero, quantizzazione da parte degli attori coinvolti (dia-gnostica per immagini, servizi di angiologia, servizi di diabetologia, ambulatori infer-mieristici e case-manager, ambulatori di neurologia, radiologia interventistica, chi-rurgia vascolare, chirurgia plastica, ortopedia e podologia) della disponibilità di pre-stazioni extra-CUP per i pazienti arruolati nel percorso assistenziale. L'arruolamento prevede il rispetto delle tempistiche di seguito specificate: - entro 3 giorni il primo appuntamento con valutazione clinica, chirurgica e vascola-
re ed interventistica entro i successivi 3 giorni l'esecuzione degli esami radiologici avanzati ai fini del completamento dell'iter diagnostico entro i 7 giorni successivi avvio/completamento del trattamento medico/ chirurgico (rivascolarizzazione percutanea (PTA), rivascolarizzazione chirurgica (by-pass), drenaggio profondo, microamputazione)
Programma di formazione/addestramento La formazione/addestramento (vedi progetto formativo allegato) ha come obiettivi formativi l'acquisizione di conoscenze ed abilità relativamente alle seguenti competenze operative:
• esecuzione di test per la valutazione neurologica sensoriale mediante uso di monofi-lamento di Semmes-Weisten, di diapason, di biotesiometro; mediante l'evocazione dei riflessi osteo tendinei; mediante la valutazione della sensibilità propriocettiva
• addestramento all'esame della conformazione del piede (callosità, ispessimenti un-gueali, alluce valgo, dita in griffe, dita a martello, dita sovrapposte etc.) per identifica-re gli atteggiamenti posturali conseguenti alla neuropatia e le sedi a rischio di ulcera-zione
• esecuzione dei test per la valutazione della perfusione periferica mediante palpazio-ne dei polsi arteriosi, misurazione dell'indice di Winsor o ABI (mediante apparecchio Doppler ad onda continua e sfigmomanometro)
• addestramento alla valutazione delle condizioni trofiche del piede e delle lesioni ulce-rative per una loro adeguata classificazione e per l'identificazione di situazioni a ri-schio di rapida progressione
• addestramento alla valutazione della postura del piede finalizzata alla prescrizione di calzature per lo "scarico" della regione lesionata e/o di un'ortesi piantare adeguata ad una distribuzione corretta del peso sulla pianta e di una calzatura priva di contatti traumatici con il piede
• addestramento alla valutazione delle calzature comunemente indossate dai pazienti per rilevare possibili concause di lesione
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Regione Lazio
Articolazione in tre livelli di assistenza Livello di assistenza Attività e
Dotazioni strumentali Equipe
professionisti 1° livello MMG Ambulatori territoriali di diabetologia Ambulatori infermieristi- ci (AA.II.TT.) Centro Assistenza Do- miciliare (C.A.D.) Ambulatori Casa Cir-condariale Rebibbia
Diagnosi precoce del piede diabetico Sorveglianza e controllo Prevenzione e terapia educativa
Fonendoscopio, sfingomanometro, metro a nastro, bilancia, diapason 128 Hz, monofilamento, martellet- to, materiale educativo
MMG diabetologo infermiere CAD
2° livello Ambulatori territoriali di diabetologia e AA.II.TT: Via Cambellotti L.go De Dominicis Via Cartagine La Rustica
Diagnosi, prevenzione e cura della patologia cronica ed acuta del piede diabetico Definizione del Piano Assistenza Individuale (PAI) Sorveglianza e follow-up multidisciplinare delle reci- dive Medicazioni, piccola chirurgia Scarico delle lesioni neuropatiche plantari
Dotazione strumentale 1° livello + dotazione strumen-tale per chirurgia ambulatoriale, materiale per medi-cazioni avanzate,sonda doppler per valutazione ABI, biotesiometro (apparecchio per la misurazione del deficit della sensibilità vibratoria), ecocolordoppler (angiologo dell'ambulatorio di riferimento)
diabetologo chirurgo generale angiologo infermiere case-manager podologo
3° livello Ospedale S. Pertini
Procedure di rivascolarizzazione Procedure chirurgiche avanzate Prelievi di campioni di materiale infetto Trattamento medico eseguibile in ambito ospedaliero Esami diagnostici specialistici (Rx, angio RMN, angio TC) Audit clinico organizzativi
Dotazione strumentale del centro di riferimento, os- simetro, versajet, apparecchio ad ultrasuoni per de-bridement
diabetologo
angiologo, radiologo
r adiologo interventista
chirurgo vascolare
chirurgo plastico ortopedico, podologo infermiere ambulatorio angiologico "ulcere com-elesse" infermiere ambulatorio chirurgia vascolare case-manager
Criteri di indirizzo dei pazienti dal 1° al 2° livello Il 1° livello, costituito dai medici di medicina generale, dagli ambulatori di diabetologia e dai servizi infermieristici non specificamente dedicati, dall'assistenza domiciliare e dagli ambu-latori della Casa Circondariale Rebibbia, ha il compito di identificare e sorvegliare i pazienti a rischio di lesione e di indirizzare al 2° livello (Ambulatori di Diabetologia Distrettuali con Servizi Infermieristici, individuati per competenze) con la finalità di quantificare il rischio di
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lesione e di attuare un adeguato programma preventivo educazionale. Il 1° livello dovrà va-lutare la presenza, in pazienti diabetici, con neodiagnosi di diabete mellito e i diabetici già accertati che non siano mai stati sottoposti ad accertamenti sulla neuropatia diabetica o sull'arteriopatia o ad una valutazione clinica del piede, di disturbi della sensibilità alle estre-mità (ipoestesie, parestesie), di dolori persistenti non risolvibili con una semplice terapia a-nalgesica e non attribuibili ad altra patologia, di claudicatio intermittens, di anomalie di po-stura che comportino alterazione dei rapporti fra le dita e/o callosità per alterata distribuzio-ne del carico piantare, di lesioni di natura fungina con deformità ungueali (onicomicosi) o di lesioni aperte della cute. Materiale informativo, verrà distribuito ai MMG al fine di pubblicizzare e promuovere un cor-retto utilizzo del PDTA piede diabetico.
Criteri per il passaggio del paziente dal 2° al 3° livello
• presenza di lesione ulcerativa non infetta dell'arto inferiore e/o del piede che non mi-gliori dopo un mese di trattamento adeguato
• presenza di lesione ulcerativa profonda e/o infetta e/o complicata da ischemia (gradi Il B e III B, Il C e III C, I D , Il D e III D della classificazione TEXAS)
• presenza di osteomielite diagnosticata radiologicamente per cui è necessario prelie-vo bioptico-colturale
• presenza di lesione ulcerativa infetta non profonda ma che non guarisca con la co-
mune terapia antibiotica e necessiti di terapia antibiotica infusionale o disponibile so-lo nelle strutture ospedaliere
• osteoartropatia neuropatica diabetica con alterazione dei rapporti interossei che ne-cessiti consulenza e trattamento ortopedico specifico (artrodesi)
• indice pressorio caviglia-braccio < 0.5 oppure pressione arteriosa sistolica alla cavi-glia < 50 mm/Hg o riferita claudicatio intermittens di coscia o polpaccio con ridotta autonomia di marcia (inferiore a 50 mt durante la deambulazione a passo normale in pianura) per arteriopatia periferica confermata da ecocolordoppler dei vasi degli arti inferiori e/o dei vasi dell'addome inferiore
• manifestazioni cliniche di ischemia periferica: piede pallido e freddo, dolore a riposo, polsi periferici non rilevabili, disturbi trofici cutanei, aree di necrosi parcellare secca indicative di ipoperfusione dell'estremità o di embolizzazione periferica ("sindrome delle dita blu")
• presenza di arteriopatia periferica che non necessiti di rivascolarizzazione ma che necessiti di terapia angiologia infusionale in regime di day hospital
• necessità di una valutazione podologica per la prescrizione di un'ortesi piantare ade-guata, in mancanza di specialista esperto o di podologo nell'ambulatorio del II livello
• condizione globale di criticità del paziente per presenza di scompenso metabolico e/o gravi comorbilità (cardiopatia ischemica, insufficienza renale, arteriopatia polidistret-tuale etc.)
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Ferirai superficiale che non coni s ('Inc rendine Ia capaula. o ro,o
ire .1 peti OHM penetrante l'osso l'atheolazion2
Les itleepetla 11 o eapsilla
Lesione pie - o posi ulcerativa. Completamente
utelizzata con infezione
Lesione pie - o post idee' tiva
inipletamente igitelizzata con
Lesione ere - o post ut cera riva. completaniente epnelizzaw con iniezione ed isoliamo
Feriva super fidai clic non coinvot tee
tendine. la capsula o fasce con infezione
Fedra le. che non colm -il:2.e tendine. capsula • Coatto con acheinia
Fontina che 11011 coinvolse tendine. capsula o l e ossa dc infezione ed ischemia
Ferita penetro il tendine o
esula con infezione
Feidia peneutune iI tendine o capsula con ischemia
P vini che 'tenenti al tendine o capsula con infezione ed 'tu:finito
Ferita penetrante 'Osso fagicolazione con infezione
Ferita penetrante so ne0i2110ne con
clienti
ma che pene!' a l'osso l'articolazione con infezione ed
chemia
It
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PDTA per il paziente detenuto do la Casa Circondariale Rebibbia I medici e gli infermieri deputati all'assistenza, previa specifica formazione, dovranno indivi-duare i pazienti da arruolare nel percorso, applicando i criteri di passaggio dal 1° al 2° livel-lo. Faranno riferimento al referente della diabetologia del 3° livello, che predisporrà entro 3 giorni, una valutazione clinica direttamente al 3° livello. Nel caso in cui si renda necessario il ricovero per i trattamenti medici o chirurgici necessari, dovrà essere reso disponibile entro 3 giorni, un posto letto presso la UOC di Medicina Protetta.
Strumenti di assessment clinico Il sistema di classificazione per il piede secondo la TEXAS
UNIVERSITY2
GRADI
2 Copyright © 1997 by D.G. Armstrong, L.A. Lavery, L.B. Harkless. Reprinted with permission of Dr. D. E Armstrong 17
Ni
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Implicazioni assistenziali secondo le linee guida RNAO per il trattamento del piede diabetico:Categorie 0-3:Fattori di Rischio per Ulcerazione.
• Paziente con diamosi di Diabete -.N'eli to • Sensazione protettiva intatta • Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
-0.80 e pressione sistolica al dito del piede minHg
• La deformità del piede può essere presente • Nessuna storia di ulcerazione
ITGA IRI,
• Due o tre visite all'anno per stimare lo statti, neurovascolare. termometria del derma. e foci di stress Possibili sistemazioni della scarpa
• Istruzione paziente
Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI) 0.80 e pressione sistolica del dito del piede '45 numfig
• Nessuna storia di ulcerazione Nessuna storia di osteoartropatia neuropatica diabetica (Clialcot) -
•
Nessuna deformitii del piede
~1R11.1 (. 1 i FGOR R Stesso come Categoria O più: • Possibile sistemazione o cambio di scarpa
i consultazione del pridologolecnico ortesico) Visite trimestrali per valutare il cambio della scarpa ed esaminare segnali d'irritazione
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PDTA Piede Dlab
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Sensazione protettiva assente Indice Pressione Caviglia Brachiale ("ABPI) -0.80 pressione sistolica nel dito del piede
nanfig • Nessuna storia di ulcerazione neuropatica • Nessuna storia di Charcot • Deformità del Piede presenti (foci di stress)
S o come Categoria 1 più: Consultazione di Podologo/ tecnico ortesico per possibile scarpa conformata con sistemazione a profondità addizionale Possibile chirurgia profilattica per alleviare le zone di stress (es.. correzione del dito del piede a martello o deformità causata da borsite dell'alluce)
• Sensazione protettiva assente Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
0.80 e pressione sistolica del dito del piede ":.45 mmHg Storia di ulcerazione neuropatica Storia di Charcoi Presenti deformità del piede (foci di stress)
'OSSI BILE "IRA t INiUI i- N i c"
'A i I- ci" i0 -t .A 3
Stesso come Categoria 2 più: • La consultazione di Podologot tecnico ortesico
per possibile scarpa conformata con sistemazione a profondità addizionale
• Possibile chirurgia profilattica per alleviare le zone di stress resa correzione della borsite dell'alluce o dito del piede a martello)
• Visite più frequenti possono essere indicate per la monitorizzazione
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r I e
POTA Piede Diabetico nr.
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Categorie 4-6: Fattori di Rischio per l'Amputazione
Sensazione protettiva assente Indice Pressione Cavi21ia Brachiale (ABPD >0.50 e pressione sistolica del dito del piede >45 nunH2 Deformità del piede normalmente presente Ulcerazione neuropatica non-infetta (TUTTI GLI STADI A di ferite UT Nessuna osteoartropatia neuropatica diabetica acuta (Charcot) presente
i-VATT
Stesso come Cate2oria 3 più: Istituzione di un programma di riduzione della pressione Istituzione di m pro2ramma di cuci della ferita
Sensazione protettiva assente Indice Pressione Caviglia Dimeniate (ABPI) itO.S0 e pressione sistolica del dito del piede >45 nunF12 Può essere presente Ulcerazione neuropatica non-infetta Presente osteoartropatia neuropatica diabetica ( Charcot)
, sn, IBTLI
Istituire Programma di riduzione della pressione Monitoraggio Termometrico e radiografico Se é presente l'ulcera ìl trattamento e lo stesso come nella Categoria 4A
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PDTA Pie e Dia • co
Regione Lazio
etto •
• Sensazione protettiva puà essere oppure no
• Ferita infetta • (Marcar può essere presente E TUTTI GLI STADI B di ferite ur*
presente
l'ossiBILL ) t • • Debridement del tessuto infetto. necrotico e o
dell'osso, come indicato • Possibile ospedalizzazione. regime di
trattamento antibiotico • Gestione medica
• Sensazione protettiva può essere presente oppure no
• Indice Brachiale Caviglia Pressione (ABPI) <0.80 e pressione sistolìca del dito del piede <45 nunHg o Tensione Transcutanea d'Ossigeno < .40 minH2
• Ulcerazione può essere presente
I t -TTI GLI STL \Di e e D 41 ue UI {ÌTBTJTh ,ATTAI'L'I.PCTO PPR ATEGORTA
• Consulenza Vascolare, possibile rivascolarizzazione
• Se è presente l'infezione. il trattamento è come per la Categoria 5. La consultazione Vascolare deve essere concomitante con il controllo della sepsi.
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TIME
Lettura della lesione: Il metodo TIME (secondo WOUND BED PREPARATION) è un valido strumento per definire gli interventi di preparazione del letto lesionale dell'ulcera.
T Tessuto necrotico o devitalizzato
Infezioneo Infime{ 'nazione
Macerazione o secchezza (ludibrio dei fluirli
do e non progrecflsco:m sul letto della lenta
La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzatu ostacola io guarigione: impedisce la valutazione delle diniCI Oda profondita della lesione e delle strutture intereaside at processo ulcerativo. e focolaio di infezione. Prei:ani-fa la rase infiammatoria. ostacola meccanicamente la contrazione e disturba il processo di Pepitelizzazione.
Ila ferita eri ala sua c r n cnazione c a continua presenza di inicrorganisim virulenti porta a una risposta infiamma: massiccia e persistente e l aumento dì cdoohine e di arta 1.3 proleasica. corto alla ridotta attivita dei fattori di ora seta. contribuisco a danneggiare l'organismo ospite
La nisicfrata ione cutanea rallenta la migrazione dolo_ di <'sudalo omise la
r( aIrugicaira 1)1( oiescila
La mancata risposta agli stimoli dei fattori di crescita condiziona un arresto della proliferazione e dello migrazione dei oncratinociti per ilesionait con cenci:partoi: mancata chiusura dello lesione
Pain Evaluation Scale
Monitoraggio del dolore: la valutazione del dolore "5° parametro vitale" e l'analgesia è parte integrante del piano di assistenza, da documentare secondo apposite scale descrittive.
Modello di assessment globale del paziente - la valutazione dello stato metabolico-nutrizionale del paziente, per il mantenimento di un tegumento integro, attraverso un programma di ispezione del piede e di progettazione degli interventi secondo i setting di cura; - la stima del carico meccanico del piede, la valutazione e la cura degli indurimenti epider-mici e delle lesioni, che garantisca il giusto scarico delle pressioni in base al rischio.
Cartella informatica in rete La rete dei flussi informativi tra ospedale e territorio (1°, 2° e 3° livello) è garantita dal pro-
gramma in uso negli ambulatori di diabetologia "My Star Connect" per la registrazione dei
dati dei pazienti al fine di condividere tra i vari attori del progetto le condizioni cliniche e i ri-
sultati degli accertamenti eseguiti standardizzati e confrontabili. Al fine del monitoraggio
dell'implementazione del PDTA i pazienti inclusi nel percorso devono essere registrati con
uno specifico codice di inserimento.
Per la tutela della privacy, l'accesso al programma è consentito ai soli operatori autorizzati mediante password.
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Regione Lazio
Follow up del paziente I pazienti che hanno avuto un'ulcera o lesione al piede sono soggetti ad aumentato rischio di recidiva. Occorre considerare che spesso tali soggetti hanno una ridotta aspettativa di vi-ta a causa della macroangiopatia associata alla malattia e delle altre complicanze diabeti-che. Ne consegue che tali soggetti abbiano necessità di un follow up attentamente pianifica-to per assicurare una riduzione della ricorrenza e della comparsa di nuove ulcere e una pro-tezione continua del piede. Per tali motivi i pazienti già studiati e/o trattati nel 3° livello vengo riaffidati agli operatori del 1° e 2° livello sia per le lesioni in via di guarigione che richiedano tempi lunghi di medicazio- ne sia, in caso di risoluzione della lesione, per il monitoraggio delle condizioni cliniche del piede. Tali interventi, la cui cadenza verrà concordata con gli specialisti del 3° livello, ver- ranno attuati dagli AA. I I.TT e dai servizi diabetologici (1-2° livello) in gestione integrata con i medici di medicina generale (1° livello).
Indicatori di valutazione del progetto L'organizzazione è un'arma straordinariamente efficace a condizione che il suo disegno sia seguito oltre che da una corretta attuazione, anche da una completa e puntuale registrazio-ne dei dati, elementi che analizzati periodicamente attraverso indicatori di attività, di proces-so e di esito permettono una rivalutazione del processo stesso al fine di adattarlo a nuove esigenze, o di correggerlo e migliorarlo nelle aree in cui si evidenzia come inadeguato o in-sufficiente.
Indicatori di esito:
• % di pazienti diabetici amputati nell'anno in corso (valore atteso < 1) % di pazienti diabetici amputati nell'anno precedente
• N. di pazienti arruolati nel percorso/anno • N. accessi per amputazione dal P.S
totale amputazioni Indicatori di processo:
• % di accessi annui al 3° livello inviati dal 2° livello totale accessi annui al 3° livello
• tempi di attesa per ogni procedura prevista al 3°Iivello (valore atteso 5 3-7 giorni)
Indicatori di struttura: • messa in rete della cartella informatica (valore atteso: si) • definizione dei protocolli terapeutici e assistenziali (valore atteso: si) • N. audit clinico-organizzativi annui al 2° e 3° livello (valore atteso >2)
Start up del progetto L'avvio del progetto prevede la preliminare istituzione di agende "verdi" (ovvero extra CUP) presso il 2° livello (i quattro centri diabetologici) e 3° livello (ospedale S. Pertini) e la predi-sposizione organizzativa della recettività territoriale preferenziale per prestazioni infermieri-stiche (AA.II.TT.), visite diabetologiche e angiologiche, esami ecocolordoppler, nonché la
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PDTA Piede Diab
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disponibilità strutturata di una podologa che possa garantire consulenza nei 4 centri territo-riali e in ospedale. È inoltre necessaria l'integrazione del personale sanitario della UOSD angiologia dell'Ospedale S. Pedini mediante l'ampliamento di 12 ore dell'orario di servizio di un medico specialista angiologo (SUMAI). È necessaria una preliminare informazione agli operatori del 1° livello su criteri e modalità di funzionamento del PDTA. Vengono previsti al 2° e 3° livello, centri per la prescrizione di ortesi plantari preventive e curative, che opereranno secondo una procedura elaborata per I' erogazione di ortesi se-condo indicazioni standardizzate, al fine di superarre le criticità attuali dovute alla difformità di erogazione dei presidi sul territorio regionale. Al 2° livello verrà effettuata la prima valutazione dei pazienti diabetici, da trattare in sede se con lesioni non complicate o da inviare al 3° livello secondo i criteri proceduralizzati. Per l'assistenza di 2° livello, i Direttori di Distretto garantiscono 2 prestazioni a settimana da par-te del Servizio di Angiologia di riferimento, una per consulenza, l'altra per l'ecodoppler. Al 3° livello verrà effettuata, presso l'ambulatorio di Angiologia della palazzina C dell'Ospedale S. Pertini (stanza 5 Piano Terra), una valutazione pluridisciplinare coordinata dai referenti diabetologo e angiologo e verranno avviati gli eventuali protocolli di trattamento chirurgico o medico o di radiologia interventistica e/o gli ulteriori accertamenti diagnostici. La patologia del piede diabetico riveste un carattere di multidisciplinarieta' e puo' essere af-frontata correttamente solo con la collaborazione di diverse Unita' di diagnosi e cura che partecipano al trattamento delle lesioni del piede costituendo un Team Multidisciplinare. Gli specialisti coinvolti eseguiranno in tempi brevissimi (3/7 gg) da 2 a 4 consulenze settimanali e gli esami diagnostici e radiologici necessari. L'adempimento delle attività previste dal progetto, costituisce elemento di valutazione delle performances dei dirigenti aziendali coinvolti. L'avvio del progetto in questione è supportato dai seguenti referenti: Coach dello start up Dr. Maurizio Musolino UOC Qualità e Risk Management — Dr.ssa Tiziana Mariani Medici Diabetologi I Distretto: Largo De Dominicis (Dr.ssa Letizia Bruschi) Il Distretto: La Rustica (Dr.ssa Elena Cicconetti) III Distretto Via Cambellotti (Dr.ssa Elena Cicconetti) IV Distretto Via Cartagine (Dr. Rocco Bulzomì) Ospedale Sandro UOC Diabetologia ( Dr. S. Leotta; Dr. Roberto Gagliardi) Medico Angiologo Ospedale Sandro Pertini: UOC Angiologia (Dr. Vincenzo Antonini — Dott.ssa M.G. Anatra) Medico Chirurgo Vascolare Ospedale Sandro UOC Chirurgia Vascolare (Dr.ssa Paola Notari; Dr. Giuseppe Mo- rettini) Medico Radiologo Interventista Ospedale Sandro Pertini: UOC Radiologia (Dr. Germano Scevola; Dr. Tonino Bruni) Medico Ortopedico Ospedale Sandro Pertini: UOC Ortopedia (Dr. Attilio Rota; Dr. Raffaele Fontana)
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Medico Chirurgo Plastico Ospedale Sandro Pertini: UOC Chirurgia Ricostruttiva e Plastica (Dr. Stefano Pompei) Podoloqo: Dr.ssa M.Roberta Lancione Responsabile A.A.I.I.T.T. dei 4 Distretti: (Dr.ssa Nicoletta Oliva, Via B. Rizzieri) Referenti Infermieristici e Case-manager I Distretto: Largo De Dominicis (Coord. Inf. Laura Ambrosini - ICM Loredana Pomponi) Il Distretto: La Rustica (CPSI Caterina Bruni - ICM Stefano Fazi) III Distretto: Cambellotti: (Coord. Inf. Valeria Raganelli — CPSI Caterina Pulzatto — ICM Claudio Vitiello) IV Distretto: Via Cartagine: (Coord. Inf. Marcello Rovere — CPSI Paola Meliffi) Ospedale Sandro Pertini: (CPSI Gianni De Santis; CPSI Assunta D'Amico — Coord. Ambu- latori Maria Teresa Stuppa) C.A.D.: ICM Elisabetta Sardone Rebibbia: Coord. Inf. Cinzia Puleio
• Nuovo Complesso: CPSI Russo Eleonora (Coop) - CPSI Ferri Nicoletta (Coop) • Femminile: CPSI Riccio Immacolata (Parcellista) - CPSI Campisi Maria (Coop) • Reclusione /Terza Casa: Ascone Cinzia (Parcellista) - CPSI Zannini Eros (Coop)
Trattamenti in regime di ricovero Deve essere privilegiato il ricovero in Day Surgery per i DRG chirurgici, e Day Hospital per quelli medici. Per alcuni trattamenti di radiologia interventistica, viene previsto il One Day Surgery. Dovranno essere inoltre previsti canali preferenziali di ricovero in ambiente chirurgico o me-dico per il paziente critico (flemmone o gangrena dell'arto inferiore, ischemia acuta, grave scompenso metabolico, cardiopatia ischemica acuta). A tal fine le UU.00.CC. Cardiologia, Chirurgia generale, Chirurgia ricostruttiva, Chirurgia vascolare, Medicine, Ortopedia, garan-tiscono, con impegno formale dei Direttori di UU.00.CC. e della Direzione Sanitaria di Pre-sidio, una priorità per tali pazienti. Tale disponibilità risulta fondamentale per evitare tempi di attesa lunghi per trattamenti medici e chirurgici nei pazienti ad alto rischio di progressione infausta della complicanza.
Monitoraggio e Valutazione dell'implementazione Funzione dei case-manager sarà facilitare e supervisionare il raccordo dell'assistenza ai va-ri livelli e verificare la corretta applicazione delle procedure nella tempistica prevista nel pre-sente progetto. I Referenti del Progetto, Dott. R. Gagliardi e Dott. V. Antonini, dovranno elaborare un report annuale di valutazione secondo gli indicatori previsti, che dovrà essere inviato alla UOC di Risk Management per la valorizzazione del progetto e per darne feedback alla Direzione Generale aziendale e al cittadino. In fase di Start up, il GdL si riunirà in tavoli tecnici periodici per la valutazione della imple-mentazione del percorso e per attuare interventi di miglioramento del progetto finalizzati a superare l'eventuali criticità emergenti.
PDTA Pie • e Dia co
Regione Lazio
Sviluppi futuri del progetto Dal monitoraggio periodico del progetto, potrà emergere l'esigenza di apportare nuove so-luzioni organizzative e di definire ulteriori indicatori di processo e/o di esito al fine di un mi-glioramento continuo del PDTA "piede diabetico". Tra queste è previsto, qualora si rendesse necessario, un'eventuale coinvolgimento delle Unità Operative del Policlinico Casilino nelle attività di 3° livello. Dall'analisi costi benefici del progetto inoltre, verrà valutata la possibilità di sviluppare le competenze clinico-organizzative per la costruzione di un punto di eccellenza di prevenzio-ne ed assistenza delle complicanze agli arti inferiori del paziente diabetico, attraverso la progettazione di una formazione specialistica avanzata possibilmente presso i centri d'eccellenza nazionali.
Bibliografia Diabetes/metabolism research and reviews, Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225-231. Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) D01: 10.1002/dmrr.2253 NHC the Nacional Istitut for Health and Clinical Excellent; NICE clinica) guideline 119, De-veloped by the Centre for Clinical Practice at NICE, Diabetic foot problems Inpatient man-agement of diabetic foot problems March 2011 Furlini S, Soma'K, Ulcera cutanea e diabete: approccio multidisciplinare 19/06/2003 RNAO, Nursing best practice guideline, Valutazione e Gestione delle Ulcere del Piede nelle Persone affette da Diabete Marzo 2003 Quaderni della Salute Appropriatezza clinica, strutturale, tecnologica e operativa per la pre-venzione, diagnosi e terapia dell'obesità e del diabete mellito ISSN 2038-5293, n. 10, luglio-agosto 2011pg 182 Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico. Seconda Edizione Italiana. A cura del Gruppo di studio Interassociativo "Piede Diabetico" della Società Italiana di Diabe-tologia e dell'Associazione Medici Diabetologi. 2005. Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico Traduzione Italiana di "Interna-tional Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and pre-vention of the diabetic foot" (2007) by the International Working Group on the Diabetic Foot Gruppo di Studio Intersocietario Piede Diabetico SID-AMD Terza Edizione Italiana — 2010 Benjamin A.etall.,IDSAGuidelines 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections, Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ at IDSA on May 22, 2012 Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 Ambito 2.1, Iniziativa 3 - Prevenzione Attiva delle Complicanze del Diabete Tipo 2 D201: Linee Guida di riferimento per la realizzazione delle attivita'diabetologiche nell'ambito della gestione integrata Robert G. et ali.; The Journal of Foot& Ankle Surgery Diabetic foot disorders: a clinical prac-tice guideline (2006 revision)
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