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Implementierung des Querschnittsfachs Palliativmedizin(Q13) vor dem Hintergrund der neuen gesetzlichenRahmenbedingungen amBeispiel der UniversitätsmedizinGöttingen

ZusammenfassungDie palliativmedizinische Versorgung schwerst- und sterbenskrankerPatienten wurde mit letzter Novellierung der Ärztlichen Approbations-

Bernd Alt-Epping1

Wolfram Jung2

ordnung (07/2009) als Querschnittsfach 13 in das studentische Curri-AnneSimmenroth-Nayda3

culum aufgenommen. Die formale Implementierung als Pflichtlehr- undPrüfungsfach innerhalb der vorgeschriebenen Umsetzungsfrist dürfteeingedenk der Heterogenität bisheriger palliativmedizinischer Ausbildung Sebastian G. Russo4

an den einzelnen Fakultäten Herausforderungen in Hinblick auf struk-turelle und insbesondere inhaltliche Fragen mit sich bringen. Stefan Viktor

Vormfelde5Dieser Beitrag skizziert die neuen rechtlichen Rahmenbedingungen fürdas Querschnittsfach 13 und den bisherigen Stand der Lehre im Fach- Friedemann Nauck1

bereich Palliativmedizin in Deutschland. Der Beitrag möchte anhanddes bisherigen, noch nicht abgeschlossenen Implementierungsprozesses

1 UniversitätsmedizinGöttingen, Abteilungan der Universitätsmedizin Göttingen die damit verbundenen Probleme

aufzeigen sowie konzeptuelle und curriculare Anregungen und Hilfestel-lungen für die Umsetzung an anderen Fakultäten geben.

Palliativmedizin, Göttingen,Deutschland

Schlüsselwörter: Palliativmedizin, Querschnittsfach, Kooperation,Symptomkontrolle, Grundhaltung

2 UniversitätsmedizinGöttingen, AbteilungHämatologie/Onkologie,Göttingen, Deutschland

3 UniversitätsmedizinGöttingen, AbteilungAllgemeinmedizin, Göttingen,Deutschland

4 UniversitätsmedizinGöttingen, ZentrumAnaesthesiologie, Rettungs-und Intensivmedizin,Göttingen, Deutschland

5 UniversitätsmedizinGöttingen, KlinischePharmakologie, Göttingen,Deutschland

Hintergrund

Entwicklung der Palliativmedizin inDeutschland

Die palliativmedizinische Behandlung von unheilbar undfortgeschritten erkrankten Patienten hat in den vergange-nen Jahren zunehmend Eingang in die klinische Regelver-sorgung genommen. So wurden zum Beispiel mit Einfüh-

rung der erlösrelevanten Prozedur der „Palliativmedizini-schen Komplexbehandlung“ oder dem Beschluss zur„Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV)“(GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz / SGB V §37b) pallia-tivmedizinische Versorgungsleistungen im stationärenwie im ambulanten Bereich abgebildet; die Zahl der Pal-liativstationen ist auf aktuell 193 angestiegen (WegweiserPalliativmedizin 2008/2009). Die palliativmedizinischeForschung verzeichnete in den vergangenen Jahren eineerhebliche Aktivitätszunahme; so stieg z.B. die Zahl der

1/14GMS Zeitschrift für Medizinische Ausbildung 2010, Vol. 27(5), ISSN 1860-3572

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wissenschaftlichen Abstracts auf denWissenschaftsforender europäischen Fachgesellschaft für Palliativmedizin(EAPC) von 153 im Jahr 2000 (mit ca. 350 Teilnehmern)auf 663 im Jahr 2010 (mit ca. 1100 Teilnehmern). Auchdie zunehmend breit geführte Diskussion in der Gesell-schaft, der Ärzteschaft und in nationalen Ethikgremien(zuletzt Bundesärztekammer BÄK und Zentrale Ethikkom-mission ZEKO, 2010) umSterbehilfe und demStellenwertvon Patientenverfügungen verdeutlicht den Stellenwerteiner umfassenden palliativmedizinischen Versorgung[1].

Entwicklung der studentischen Lehre imFach Palliativmedizin

Dem gegenüber ist die studentische Lehre im Fach Pal-liativmedizin bisher nur an wenigen Fakultäten imPflichtcurriculum etabliert. In einer Umfrage des Bundes-verbandes der Medizinstudierenden in Deutschland(bvmd) aus dem Jahre 2008waren lediglich vier Lehrstüh-le für Palliativmedizin besetzt (Aachen, Göttingen, Köln,München LMU; Bonn ausgeschrieben) und nur sechsFakultäten boten das Fach Palliativmedizin als Pflichtkursan: Aachen, München (jeweils seit 2003), Köln, Bonn,Gießen, undWitten / Herdecke – die ersten drei der sechsauch mit Leistungsnachweis [2].DiesemUmstand trägt die Entscheidung desBundestagesvom 10.07.2009 Rechnung, das Fach Palliativmedizinals 13. Querschnittsfach (Q13) in der ärztlichen Approba-tionsordnung zu verankern (AppOÄ vom 03.07.2002,zuletzt geändert am 31.07.2009, § 27 und Anlage 15 zu§ 29 Abs.3 Satz 2). Nach diesem Beschluss müssen abdemSommersemester 2013 allemedizinischen Fakultä-ten das Fach Palliativmedizin als Pflichtlehr- und Prüfungs-fach anbieten. Die einzelnen Leistungsnachweisemüssendann entweder zu Beginn des Praktischen Jahres (vordem 6. Studienjahr) im August 2013 oder spätestens beider Meldung zur Zweiten Ärztlichen Prüfung im Oktober2014 vorgelegt werden, wobei die Fristen hierfür etwa 3Monate davor liegen. Eine Abschlussprüfung imMedizin-studium ist dann nur nochmit entsprechendemLeistungs-nachweis in diesemQuerschnittsbereichmöglich [2], [3].Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) hatvor demHintergrund dieser sich abzeichnenden Entwick-lung das Curriculum für Studierende „Grundlagen derPalliativmedizin“ mit zweiter Fassung vom 10.08.2009überarbeitet [4] und die Lernziele, die curricularen Rah-menbedingungen und die fachübergreifenden Aspektedes Querschnittsfachs Palliativmedizin dargestellt. Tabelle1 gibt einen Überblick über die empfohlene Gewichtungder im Q13 abzubildenden Themen, die sich wie ein roterFaden mit einzelnen aufgereihten Lehrveranstaltungendurch das Curriculum der Studierenden – unter konkre-tem Einbezug anderer Fachbereiche – hindurch ziehensollen.

Tabelle 1: Empfohlene Gewichtung palliativmedizinischerThemen im Q13, Curriculum für Studierende, DGP 2009

Vor demHintergrund dieser neuen juristischen und curri-cularen Rahmenbedingungen soll beispielhaft der Imple-mentierungs- und Umstrukturierungsprozess an der Uni-versitätsmedizin Göttingen (UMG), der bisherige Grad derUmsetzung, erste Evaluationsergebnisse und zukünftigePerspektiven vorgestellt, aber auch diemit der Implemen-tierung einhergehenden Schwierigkeiten beschriebenwerden.

Ergebnisse

Studentische Lehre im FachPalliativmedizin an der UniversitätGöttingen

An der UMG existiert seit 1991 ein dem Zentrum Anäs-thesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin angegliederterPalliativbereich mit Palliativstation und AmbulantemPalliativdienst. Eine erste Einbindung in die studentischeLehre erfolgte zunächst in nicht verpflichtenden Kursenmit überwiegend schmerztherapeutischem Hintergrund,später auch im Rahmen modular gegliederter Lehre imModul „Grundlagen der Tumorerkrankungen“. Seit dem01.10.2006 besteht eine eigenständige Abteilung Pallia-tivmedizin, die den Lehrstuhl Palliativmedizin (Stiftungs-professur der Deutschen Krebshilfe, Prof. Dr. F. Nauck),eine 10-Betten-Station, den Ambulantem Palliativdienstincl. SAPV-Team, den Konsildienst, eine im Aufbau befind-liche Tagesklinik, und den Bereich Forschung und Lehreumfasst. Seitdem hat sich die Zahl der Semester-Lehrver-anstaltungsstunden (LVS) der Abteilung Palliativmedizinvon ca. 14 auf zuletzt 128 erhöht. Dazu trug insbesonderedie Einrichtung des Wahlpflichtfachs Palliativmedizin bei(26 LVS, vergl. Tabelle 2). In Bezug auf das PraktischeJahr wurde – wie auch schon vereinzelt an anderen Uni-versitäten etabliert – neben den bereits zuvor bestehen-den 1-2-wöchentlichen Rotationen aus dem WahltertialAnästhesie heraus auch dieMöglichkeit geschaffen, eineganzes Wahltertial im Fach Palliativmedizin zu absolvie-ren.


Alt-Epping et al.: Implementierung des Querschnittsfachs Palliativmedizin ...

Tabelle 2: Wahlpflichtfach Palliativmedizin, UMG

Für die Etablierung eines verpflichtenden Querschnitts-curriculums Palliativmedizin wurde ab dem WS2009/2010 zunächst das bestehende modulare Göttin-ger Gesamtcurriculum systematisch nach potentiellenÜberschneidungsbereichenmit palliativmedizinisch rele-vanten Lehr- und Lerninhalten, auch in Hinblick auf denGöttinger Lernzielkatalog, überprüft (http://www.med.uni-goettingen.de/media/global/G1-2_lehre/lernzielkatalog.pdf). Hier konnten eine Vielzahl von poten-tiellen Anknüpfungspunkten im Sinne des Querschnitts-gedankens identifiziert werden (siehe Tabelle 3).Unter allen in Tabelle 3 genannten potentiellen Anknüp-fungspunkten für palliativmedizinisch relevante Lehrewerden palliativmedizinische Kerninhalte zur Zeit insbe-sondere im Rahmen des Moduls 3.3. „Grundlagen derTumorerkrankungen“ (3. klin. Semester), und im Aufbau-modul 6.3. (6. klin. Semester) vermittelt. Dozenten derAbteilung Palliativmedizin übernehmen im Modul 3.3.bislang für alle Studierenden eines Jahrgangs eineHauptvorlesung (1 x 2 LVS), und ein Seminar (à ca. 20Studierenden, 10 x 1 LVS, in interdisziplinärer onkolo-gisch-palliativmedizinischer Dozentenbesetzung). Unter-richt am Krankenbett (UaK) in Dreiergruppen auf derPalliativstation wird für ca. 1/6 aller Studierenden einesSemesters ermöglicht (10 x 3 LVS). Im Modul 6.3. hältdie Abteilung Palliativmedizin eigenverantwortlich einpharmakologisch orientiertes Seminar („Arzneimittelthe-rapie in der Palliativmedizin“, 10 x 2 LVS) und führt ge-meinsam mit den Abteilungen Hämatologie / Onkologie,Allgemeinmedizin, Psychosomatische Medizin / Psycho-therapie den interaktiven Kurs „Überbringen schlechterNachrichten“ durch (2 x 2 LVS, vergl. Tabelle 4). Die inbeiden Modulen 3.3 und 6.3. genannten Unterrichtsele-mente (9 LVS) stellen bisher den im Vordergrund stehen-den, durch die Abteilung Palliativmedizin selbst bestritte-nen und bisher einzigen schein- bzw. prüfungsrelevantenAnteil am Q13 dar.Viele auch aus palliativmedizinischer Perspektive relevan-te Lehrveranstaltungen werden entsprechend demQuerschnittscharakter unverändert durch den ursprüng-lich zuständigen Fachbereich weiter geführt und durchBeiträge der Mitarbeiter der Abteilung Palliativmedizinergänzt (z.B. Kurs Med. Psychologie / Soziologie, vergl.Tabelle 3). In Zusammenarbeit mit dem Zentrum Anäs-thesie bzw. der Abteilung Schmerztherapie sollen zudemab dem kommenden WS innerhalb des Moduls 6.2 per-spektivisch vier weitere LVS dem verpflichtenden undprüfungsrelevanten Kerncurriculumdes Q13 angegliedert

werden, so dass sich die Zahl der im Rahmen des Q13abzuprüfenden Pflichtstunden auf 13 LVS erhöhen wird.

Vermittlung ärztlicher Haltung alsAusbildungsziel

Bei diesem Implementierungsprozess liegt die besondereHerausforderung nicht nur in der Vermittlung vonWissenund Fertigkeiten, (z.B. in Bezug auf die Behandlung belas-tender Symptomewie Schmerz, Luftnot oder Erbrechen),sondern vielmehr die Vermittlung einer ärztlichenGrundhaltung, die die Behandlung und Begleitung unheil-bar erkrankter und sterbender Patienten als unabdingli-chen Bestandteil ärztlichen Handelns integriert. Ange-strebt wird eine Reflexionsfläche für (womöglich erste)Begegnungen mit den Themen „Tod“ und „Sterben“, dieden Studierenden durch das gesamte Studium hindurchermöglicht, eigenständige Standpunkte als Arztpersön-lichkeit zu medizinischen, pflegerischen, psychosozialenund ethischen Fragestellungen auszubilden.Das Bestreben, diese ärztliche Grundhaltung gegenüberschwerkranken und sterbenskranken Mitmenschen zuvermitteln, durchzieht sich in der Benennung der demQ13 zugehörigen Lehrveranstaltungskomponenten undin der Auswahl der Prüfungsformate, die diesen vielschich-tigen Ebenen Rechnung zu tragen suchen und in denTabellen 5 und 6 zusammengefasst sind.Dieser „Rote Faden“ zu ärztlicher Grundhaltung und eige-nem ethischen Reflektieren beginnt in Form eines Impul-ses zum Thema „Tod und Sterben“ sowie zum Umgangmit Verstorbenen in der Einführungsveranstaltung zumPräparierkurs (derzeit in Vorbereitung mit dem LehrstuhlAnatomie), und setzt sich noch im vorklinischen Abschnittfort durch Begegnungenmit der Palliativmedizin (auf derPalliativstation) und mit der Hospizidee (im stationärenHospiz Göttingen-Weende) im Rahmen des Kurses Med.Psychologie / Soziologie (siehe Abbildung 1).

Abbildung 1: „Roter Faden“ des QuerschnittsfachsPalliativmedizin an der UMG

Im dritten klinischen Semester liegt der inhaltlicheSchwerpunkt deutlicher auf der fachlichen Wissensver-mittlung, die eingedenk der Komplexität der therapeuti-



http://www.med.uni-goettingen.de/media/global/G1-2_lehre/lernzielkatalog.pdf



Tabelle 3: Übersicht: Allgemein palliativmedizinisch relevante Themen im studentischen Curriculumder UMG (Ist-Stand 02/2010)

schen Entscheidungsfindung am Lebensende regelhaftanhand authentischer Fallbeispiele vermittelt wird.

Schwerpunkt der palliativmedizinischen Ausbildung und„Prägung“wird das sechste klinische Semester darstellen,



Tabelle 4: Interdisziplinärer Kursteil „Überbringen schlechter Nachrichten“

Tabelle 5: Angestrebter Querschnittsbereich Palliativmedizin (Lehrprojekt Q13) mit prüfungsrelevanten Pflichtkursen derAbteilung Palliativmedizin und weiteren assoziierten Kursen benachbarter Fachabteilungen

Tabelle 6: Wahlangebote in Ergänzung zum Querschnittsfach Palliativmedizin (Lehrprojekt Q13)

in welchem die Arbeit an komplexeren Fallbeispielenwieder aufgenommen wird (jetzt zumeist unter denAspekten psychosozialer Unterstützung und ethischerProblemstellungen im Modul 6.2, sowie komplexererpharmakologischer Probleme imModul 6.3). Der ebenfallsim Modul 6.3 angesiedelte Kursteil „Überbringen

schlechter Nachrichten“ ist neben seiner interdiszipli-nären Vorbereitung charakterisiert

• durch interaktiv-praktisches Tun insbesondere imRollenspiel (+/- Simulationspatienten)

• durch die Vermittlung kommunikationstheoretischenWissens als strukturgebendes Element



• durch reflektive Lehrkomponenten (Wahrnehmungvon StimmungenundKommunikationsebenenanhandeines Literaturbeispiels; Reflexion eigener Erfahrungenund Emotionen; Vermittlung von Elementen der Bur-nout-Prophylaxe; Antizipation kritischer Kommunikati-onssituationen).

Durch diese, in Tabelle 5, zusammen gefassten Lehrver-anstaltungen und die gewählten Unterrichtsmethodensollen – über die formalen Vorgaben der neuen AO undüber rein reproduktive oder anwendungsbezogene Lern-ziele hinaus – auch Aspekte der ethischen Sensibilisie-rung und Unterstützung bei der Findung einer ärztlichenGrundhaltung und Persönlichkeitsbildung in den Vorder-grund treten.

Prüfungsformen

Für das Abprüfen der genannten Kompetenzen und Hal-tung bedarf es alternativer Prüfungsformen, die über dasAbfragen von Wissensaspekten (z.B. mittels multiplechoice-Fragen) hinausgehen. Hierfür ist die Mitwirkungbei einem fachübergreifenden, dem PJ vorgeschaltetenOSCE (objective structured clinical examination) alsscheinrelevante Prüfung vorgesehen. Bis zu dessenRealisierung wird der Leistungsnachweis nicht benotetvergeben werden.

Ausbildungs- und Kooperationskonzept

Alle neu etablierten Lehrveranstaltungen sind in aufge-schlossenen internen Kooperationen oder in interdiszipli-närer Zusammenarbeit entwickelt worden und nutzendie infrastrukturellenNeuerungen an der UMG (z.B. STÄPS/ Studentisches Trainingszentrum für Ärztliche Praxis undSimulation); die Implementierung palliativmedizinischerLerninhalte wird hierbei durch die Fakultät breit unter-stützt. Eingedenk des Charakters eines Querschnittsfachssind auch in naher Zukunft weitere Kooperationsanstren-gungen z.B. gegenüber dem Fachbereich Allgemeinmedi-zin (z.B. in Hinblick auf die umfassende Versorgungchronisch kranker Menschen) oder mit den Fachberei-chen Innere Medizin oder Neurologie (z.B. in Hinblick aufPatienten mit nicht-onkologischen Grunderkrankungenin der Palliativmedizin) dringlich geboten.

Studentische Bewertung

Ähnlich wie bei derWahl der Prüfungsform steht in Frage,ob konventionelle studentische Evaluationsmethodenauf Lerninhalte übertragbar sind, die auf Reflexion undHaltung abzielen. Erste Ergebnisse der abteilungs- undmodulinternen Evaluation, bei der der Wissenszuwachsbezüglich des Überbringens schlechter Nachrichten mitHilfe der Feststellung „Ich fühle mich sicher, beim Über-bringen schlechter Nachrichten an Patienten und derenAngehörige angemesseneWorte zu finden“ erfragt wurde(+ 36,2% Wissenszuwachs), könnten auf eine hohe stu-dentischeWertschätzung hinweisen. Dennoch steht eine

systematische Kurs- und Konzeptevaluation unter Einsatzmehrdimensionaler Evaluationsmethoden noch aus.

Begleitforschung

In zweijährlichen Abständen erfasst der bvmd die unter-schiedliche Intensität palliativmedizinischer Ausbildungan allen deutschen Fakultäten (vergl. [2]). In der diesjäh-rigen Umfrage 2010 werden zusätzlich auch die in deneinzelnen Fakultäten vorliegenden Pläne und Konzeptezur Implementierung des Q13 abgefragt. Hierbei sindauch die DeutscheGesellschaft für Palliativmedizin (DGP),die DeutscheGesellschaft für Hämatologie und Onkologie(DGHO), die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) und dieDeutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes(DGSS) beteiligt. Es steht zu erwarten, dass sich die Q13-Lehrkonzepte und die angestrebten Unterrichts- undPrüfungsformaten an den einzelnen Fakultäten deutlichunterscheiden werden. Erste Ergebnisse sollen auf demKongress der DGP (Dresden, 9.-11.09.2010) vorgestelltwerden.Darüber hinaus wird zur Zeit der Stand des palliativmedi-zinischen Wissens je zu Beginn und am Ende des Prakti-schen Jahres im Rahmen eines Kooperationsprojektesder UniversitätenMainz undGöttingen erfasst, umweitereDaten und Erfordernisse für die studentische Lehre imQuerschnittsfach Palliativmedizin zu generieren.

Probleme

Neben den allgemeinen Problemen bei der Implementie-rung eines jeden neuen Kursteiles, die mit personellenund finanziellen Ressourcen (bei angestrebten 20-40LVS laut DGP) und mit den curricularen Grenzen (z.B. inBezug auf die gegebeneRegelstundenzahl) in Zusammen-hang stehen, können weitere spezifischen Hürden beider Implementierung des Q13 auftreten. Palliativmedizinweist als Querschnittsfach eine immanente inhaltlicheNähe zu vielen weiteren klinischen (z.B. tumor- oderschmerztherapeutisch tätigen) Fachbereichen auf, sodass die Notwendigkeit eines eigenständigen Lehrfachesnicht allseits geteilt werden könnte, oder eine bisherigeAufteilung von Lehrinhalten ohne spezialisierte palliativ-medizinische Beteiligung als ausreichend realisiert be-trachtet werden könnte. Insbesondere an Fakultätenohne einen eigenen Lehrstuhl für Palliativmedizin könntendiese Gründe einem reibungslosen Implementierungspro-zess entgegen stehen. Zudem bedarf es der weiterenErörterung, inwieweit die allgemeine und spezialisierteSchmerztherapie ebenfalls zu einem eigenständigenQuerschnittsfach erhoben werden sollte oder, wie vonder DGSS angestrebt, mit Q13 zu einem gemeinsamenQuerschnittsfach „Palliativmedizin und Schmerztherapie“zusammengefasst werden sollte. In den Fachkommissio-nen werden derzeit auch Befürchtungen diskutiert, obdieses Vorgehen nicht sowohl den schmerztherapeuti-schen als auch den palliativmedizinischen Fachbereicheher schwächen als stärken würde. Aus unserer Sichtsollten sowohl die Schmerztherapie als auch die Palliativ-



medizin verbindlichen Eingang in die studentische Ausbil-dung finden.

Fazit und AusblickMit der neuen Gesetzeslage steht die studentische Aus-bildung im Q13 vor einer entscheidenden Phase derkonzeptuellen Realisierung, die die Curricula aller medi-zinischen Fakultäten in Deutschland betrifft. Ein Aus-tausch von Ideen und bisherigen Konzepten erscheintdaher dringend geboten, und soll durch das oben genann-te Begleitforschungsprojekt vorangetrieben werden.Neben den Fragen der konzeptuellen Implementierungbedürfen aber auch konkrete inhaltliche Aspekte derweiteren Aufarbeitung, etwa die Formulierung eines pal-liativmedizinischen Lernzielkatalogs oder in einemdaraufbasierenden studentischen Lehrbuch Palliativmedizin.Neben einzelnen konkreten Aktivitäten wie z.B. an derUniversitätsmedizin Göttingen kommen dabei der zustän-digenwissenschaftlichen Fachgesellschaft, der DeutschenGesellschaft für Palliativmedizin, oder z.B. der Gesell-schaft fürMedizinische Ausbildung (GMA) tragendeRollenzu.

InteressenkonfliktDie Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonfliktein Zusammenhang mmit diesem Artikel haben.

Literatur1. Hoppe JD, Wiesing U. Empfehlungen der Bundesärztekammer

und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammerzum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung inder ärztlichen Praxis. Dtsch Arztebl. 2010;18:B769-774.

2. Laske A, Dietz I, Ilse B, Nauck F, Elsner F. PalliativmedizinischeLehre in Deutschland – Bestandsaufnahme an denmedizinischen Fakultäten 2009. Z Palliativmed. 2010;11:18-25. DOI: 10.1055/s-0029-1223482

3. Bundesministerium für Gesundheit. Approbationsordnung fürÄrzte vom 27.06.2002, zuletzt durch Art. 7 des Gesetzes vom30.07.2009. Bundesgesetzbl. 2002;I:2495.

4. Elsner F, Schiessl C. Curriculum: Grundlagen der Palliativmedizin.Gegenstandskatalog und Lernziele für Studierende der Medizin.Berlin: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, AG Aus-, Fort-und Weiterbildung; 2009.

5. Ullmann L. Gnade. München: Verlagsgruppe Droemer Knaur;2004.

Korrespondenzadresse:Dr. med. Bernd Alt-EppingUniversitätsmedizin Göttingen, Abteilung Palliativmedizin,Robert Koch Straße 40, D-37075Göttingen, Deutschland,Tel.: +49 (0)551/39-10516, Fax: +49 (0)551/[email protected]

Bitte zitieren alsAlt-Epping B, Jung W, Simmenroth-Nayda A, Russo SG, Vormfelde SV,Nauck F. Implementierung des Querschnittsfachs Palliativmedizin (Q13)vor demHintergrund der neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen amBeispiel der Universitätsmedizin Göttingen. GMS Z Med Ausbild.2010;27(5):Doc67.DOI: 10.3205/zma000704, URN: urn:nbn:de:0183-zma0007040

Artikel online frei zugänglich unterhttp://www.egms.de/en/journals/zma/2010-27/zma000704.shtml

Eingereicht: 29.06.2003Überarbeitet: 23.09.2010Angenommen: 05.10.2010Veröffentlicht: 15.11.2010

Copyright©2010 Alt-Epping et al. Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel undsteht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darfvervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden,vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.



Implementing the cross-disciplinary subject of palliativemedicine (Q13) against the backdrop of recent changesof the legal framework using University Medical SchoolGöttingen as an example

AbstractPalliative care for patients with advanced and progressive diseases hasrecently become an integrated and compulsory part of undergraduate

Bernd Alt-Epping1

Wolfram Jung2

training in Germany. Up until now, undergraduate teaching in this cross-AnneSimmenroth-Nayda3

disciplinary medical field varied and therefore problems during the im-plementation process with regard to formal aspects and teaching con-tent are to be expected. Sebastian G. Russo4

This contribution summarizes the new legislative framework for palliativecare as an independent specialty in undergraduate medical training Stefan Viktor

Vormfelde5and describes format, content and problems of the current implement-ation process at the University Medical School Göttingen, in order toprovide advice and support for other faculties.

Friedemann Nauck1

Keywords: Palliative care, cross-disciplinary subject, cooperation,symptom control, attitude

1 UniversitätsmedizinGöttingen, AbteilungPalliativmedizin, Göttingen,Deutschland

2 UniversitätsmedizinGöttingen, AbteilungHämatologie/Onkologie,Göttingen, Deutschland

3 UniversitätsmedizinGöttingen, AbteilungAllgemeinmedizin, Göttingen,Deutschland

4 UniversitätsmedizinGöttingen, ZentrumAnaesthesiologie, Rettungs-und Intensivmedizin,Göttingen, Deutschland

5 UniversitätsmedizinGöttingen, KlinischePharmakologie, Göttingen,Deutschland

Background

Development of Palliative Care inGermany

Palliative medical treatment of incurable patients or pa-tients with advanced illnesses has made increasing in-

roads into regular health care provision. For example, theintroduction of the procedure “PalliativeMedical ComplexTreatment”, covered by the national health insurance, orthe decision on “Specialised Palliative out-patient Care(SAPV)” (GKV Competition Reinforcement Law / SGB V§37b) implements palliative medical care services bothfor in- and out-patients with the number of palliative carewards having risen to currently 193 (Wegweiser Palliat-ivmedizin 2008/2009). Research into palliativemedicinehas increased considerably in the last years; for example


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the number of scientific abstracts on the scientific forumsof the European Association for Palliative Care (EAPC)has risen from153 in 2000 (with some350 participants)to 663 in 2010 (with some 1100 participants). Also, theincreasingly broad debate within society, the medicalprofession and national ethics bodies (of late includingthe German Medical Association BÄK and the CentralEthics Commission ZEKO, 2010) on assisted suicide andthe role of living wills makes the significance of compre-hensive palliative medical care clear [1].

Development of Palliative Medical Carein Undergraduate Teaching

In contrast, palliative medical care in undergraduateteaching to date has only been integrated into the setcurriculum by a small number of medical schools. Aquestionnaire by the German Medical Students’ Associ-ation (bvmd) in 2008 found that only four chairs for palli-ative medicine existed (Aachen, Göttingen, Cologne, LMUMunich; one advertised in Bonn) and that only six facultiesoffered palliative medicine as a subject within the setcurriculum: Aachen, Munich (both since 2003), Cologne,Bonn, Gießen, and Witten/Herdecke – the first three ofthese six also offering certificates [2].This is also reflected by the decision of the Federal Par-liament on 10.07.2009 to tie the subject of palliativemedicine into the Medical Licensure Act (AppOÄ as of03.07.2002, last amended am 31.07.2009, § 27 andSupplement 15 to § 29 Sect 3 Sentence 2) as the 13thcross-disciplinary subject (Q13). Following this decision,all medical faculties must offer the subject of palliativemedicine as a compulsory subject for teaching and exam-ination starting with the summer term of 2013. The indi-vidual examination certificates then have to be presentedeither at the start of the Practical Year (prior to the 6thyear of studies) in August 2013 or, at the latest, whenregistering for the SecondMedical Examination in October2014, with the deadlines for the latter being some threemonths earlier. Final examinations in medicine from thenon will only be possible with appropriate certificates onthis cross-disciplinary subject [2], [3].The German Society for PalliativeMedicine (DGP), againstthe backdrop of these developments, has re-worked asecond edition of its curriculum for students (the “Basicsof Palliative Medicine") dated 10.08.2009 [4] andpresented study goals, the curricular framework and thecross-disciplinary aspects of the subject of palliativemedicine. Table 1 offers and overview over the recom-mended weighting of the topics to be implemented inQ13, which should thread themselves through the stu-dents’ curriculum in the form of teaching events andwhilst making concrete reference to other subject areas.

Table 1: RecommendedWeighting of PalliativeMedical Topicsin Q13, Curriculum for Students, DGP 2009

In view of these new legal and curricular conditions, weshall describe the process of implementation and re-structuring at the University Medical Scholl Göttingen(UMG) as an example case, looking at implementation todate, first evaluation results and future perspectives butalso the difficulties associated with implementation.

Results

Undergraduate Teaching in the Subjectof Palliative Medicine at GöttingenUniversity

The UMG has had a palliative section which is attachedto the Centre for Anaesthetics, Emergency and IntensiveMedicine since 1991, including a palliative ward and anout-patient palliative care service. It was first integratedat the level of non-compulsory courses with a main em-phasis on paint treatment but later on also as a modulewithin modular teaching as “Basics of Tumour Diseases”.Since 01.10.2006, an independent palliative medicinedepartment has existed which includes the Chair of Palli-ative Medicine (Prof F Nauck, an endowed chair fundedby German Cancer Aid), a 10 bed ward, the out-patientpalliative care service including an SAPV team, amedicalconsultations’ service, a day clinic (under construction)and the research and teaching section. Since then, thenumber of semester hours taught (SAT) in the palliativemedicine department has increased from 14 to about128 at the last count. In particular the establishment ofthe compulsory subject of palliativemedicine has contrib-uted to this growth (26 THs, see Table 2). As is the caseat some other universities already, the opportunity to takean entire elective tertial in the subject of palliative medi-cine was created in addition to the existing 1-2 weeklyrotations within the anaesthetics elective tertial.

Table 2: Palliative Medicine as an elective course

For the establishment of a compulsory cross-sectionalcurriculum of palliative medicine the existing modular


Alt-Epping et al.: Implementing the cross-disciplinary subject of palliative ...

Table 3: Overview: General Topics Relevant to Palliative Medicine in the Undergraduate Curriculum of UMG (as of 02/2010)

curriculum at Göttingen as a whole was systematicallychecked for potential overlaps with learning and teaching

content relevant to palliative care from winter term2009/2010 onwards, also in relation to the study goal



catalogue at Göttingen (http://www.med.uni-g o e t t i n g e n . d e /med i a / g l o b a l /G1 - 2 _ l e h r e /lernzielkatalog.pdf). It was possible to identify a largenumber of potential linkages for a cross-sectional ap-proach (see Table 3).Currently, core palliative medical content is taught at allpotential linkage points relevant to the teaching of palli-ative medicine listed in Table 3, especially within module3.3 “Basics of Tumour Illnesses“ (3rd clinical semester)and in the follow-on module 6.3 (6th clinical semester).To date, teaching staff of the Palliative Medicine Depart-ment handle one main lecture (1 x 2 THs) and one sem-inar (approx. 20 students, 10 x 1 TH, with interdisciplinarystaff recruited from the areas of oncology and palliativemedicine) for all students of a year within module 3.3.Teaching by the patient’s bedside (TBPB) in groups ofthree on the palliative ward is possible for approx. 1/6of all students of a year (10 x 3 THs). In module 6.3 thePalliative Medicine Department independently runs apharmacologically oriented seminar (“Drug Therapy inPalliative Medicine", 10 x 2 THs) and in conjunction withHaematology/Oncology, General Practice, PsychosomaticMedicine/Psychotherapy runs the interactive course on“Giving Bad News” (2 x 2 THs, cf Table 4). Both teachingmodules listed in 3.3 and 6.3 (9 THs) to date form theprimary content run by the PalliativeMedicineDepartmentand currently represent the only aspect relevant to obtain-ing the certificate/taking the exam in Q13.Many teaching events which are relevant from a palliativemedical perspective are continued, in line with the cross-departmental approach, unchanged by the departmentoriginally responsible and supplemented by contributionsfrom the members of staff of the Palliative Medicine De-partment (for example the course in Medical Psycho-logy/Sociology, cf Table 3). In collaboration with theCentre for Anaesthetics or the Department for PainTreatment, from the next winter term onwards four addi-tional THs will be added to module 6.2. as part of thecompulsory and examination relevant core curriculum ofQ13. This will increase the number of compulsory hourswithin the compulsory components of Q13 to 13 THs.

Imparting aMedical Mindset as TrainingGoal

In this implementation process the special challenge isnot only the teaching of knowledge and skills (for examplein relation to the treatment of negative symptoms suchas pain, dyspnoea or vomiting) but rather imparting amedical underlying mindset which integrates the treat-ment and support of patients with incurable illnesses anddying patients as an integral part of the role of a doctor.The aim is a platform for reflection which enables (pos-sible the first) encounters with the topics of “death” and“dying” which will enable the student throughout theirentire university time to develop their own views as amedical professional on issues relating tomedicine, care,psycho-sociology and ethics.

The aim to impart this fundamental medical mindset inrelation to fellow human beings with severe illnesses ordying patients runs throughout the titles of the Q13teaching components and the selection of examinationformats which seek to do justice to these multiple layersand which are summed up in Tables 5 and 6 .This thread for an underlying medical mindset and one’sown ethical reflections beings in the form of an impulseon the topic “Death and Dying” and how to deal with thedeceased in the introductory lecture to the dissectioncourse (currently being prepared in conjunction with theAnatomy Department) and continues, even in the pre-clinical phase, through encounters with palliative medi-cine (on the palliative ward) and the hospice idea (at thein-patient hospice of Göttingen-Weende) as part of theMedical Psychology/Sociology course (see Figure 1).

Figure 1: Thread through the Cross-disciplinary Subject ofPalliative Medicine at UMG

In the third clinical semester the content focuses moreheavily on imparting subject knowledge which is taughtregularly, in view of the complexity of the decisionmakingprocess in treatment towards the end of life, using authen-tic case studies.The emphasis of palliative medical training and “imprint-ing” will be the sixth clinical semester which will againpick up the thread of complex case studies (at this stagenormally under aspects of psycho-social support andethical issues in module 6.2, as well as complex pharma-cological problem inmodule 6.3). The course component“Giving Bad News” which is also part of module 6.3 has,its interdisciplinary preparation aside, the followingcharacteristics:

• interactive-practical aspects, in particular in role play(+/- simulated patients)

• transmitting communicative-theoretical knowledge asa structuring element

• reflective teaching components (perceivingmoods andcommunication levels based on an example from theliterature; reflecting on one’s own experiences andemotions; transmitting elements of burnout prevention;anticipating critical communication situations).

Through these teaching events grouped together in Table5 and the selected teaching methods - via the formal






Table 4: Interdisciplinary Course Aspect “Giving Bad News"

Table 5: Desired Palliative Medicine Cross-section (Teaching Project Q13) with compulsory courses relevant to examinationsin the Department of Palliative Medicine and further associated courses in related departments

Table 6: Optional Course Offers in Addition to the Cross-disciplinary Subject Palliative Medicine (Teaching Goal Q13)

rules of the newMedical Licensure Act and going beyondpurely reproductive or application-related learning goals- aspects of ethical sensitisation and support in findinga fundamental medical mindset and personality develop-ment shall move to the fore.

Examination Formats

Alternative examination formats are needed to test saidcompetences and mindsets that go beyond testingknowledge (for example usingmultiple choice questions).Participation in a cross-disciplinary OSCE (objectivestructured clinical examination) as an examination with



certificate prior to the Practical Year is planned. Until thisis implemented, the proof of achievement will be givenwithout a grading.

Training and Cooperation Concept

All newly established teaching modules have been de-veloped in open internal or interdisciplinary cooperationand use the infrastructure innovations at the UMG (forexample STÄPS (Student Training Centre for MedicalPractice and Simulation); implementation of learningcontent in palliative medicine is supported widely by thefaculty. As a cross-disciplinary subject, more cooperationefforts are urgently required in the near future, for ex-ample in respect of the area of general medicine (for ex-ample in relation to comprehensive care of chronically illpatients) or with the areas of internal medicine or neuro-logy (for example in relation to patients with non-oncolo-gical underlying illnesses in palliative care).

Student Evaluation

Similarly to the selection of the examination format, thereis a question if conventional student evaluation methodscan be transferred to learning content which aim for re-flection andmindset. First results of the department andmodule internal evaluation carried out in relation to theincreased knowledge in passing on bad news using theparameter of “I feel confident in finding the right wordswhen giving bad news to patients and their relatives”(+36.2% knowledge increase) could indicate a high ap-preciation amongst students. Nonetheless a systematiccourse and concept evaluation using multi-dimensionalevaluation methods is yet to be carried out.

Concomitant Research

The bvmd collects the varying intensity of palliativemedical training at all German faculties every two years(cf [2]). The 2010 survey this year will also question theindividual faculties on their plans and concepts for imple-menting Q13. Also involved are the German Society ofPalliative Medicine (DGP), the German Society forHaematology and Oncology (DGHO), the German CancerSociety (DKG) and the German Society for the Study ofPain (DGSS). It is to be expected that the Q13 teachingconcepts and the teaching and examination formatsaimed for will be clearly different at the various faculties.It is hoped that first results will be presented at the DGPcongress (Dresden, 9.-11.09.2010). In addition, the cur-rent state of knowledge of palliativemedicine at the startand finish of the Practical Year will be evaluated in a co-operative project between the Universities of Mainz andGöttingen to generate further data and requirements forthe teaching of palliativemedicine as a cross-disciplinarysubject.

Problems

In addition to the general problems of implementing eachnew course component which is linked with the personneland financial resources (with the aim for 20-40 THs ac-cording to the DGP) and the curricular boundaries (forexample in relation to the given number of standardteaching hours) may lead to specific hurdles in the imple-mentation of Q13. As a cross-disciplinary subject, palliat-ive medicine shows an intrinsic proximity in terms of itscontent to many other clinical areas (such as tumour orpain treatment related areas) so that the need for an in-dependent teaching subject could not be divided equallyin all directions or that the current division of teachingcontent without specialised palliative medical contentcould be seen as sufficiently implemented. Especially infaculties without their own chair for palliative medicine,this could prevent a smooth implementation process. Italso requires additional discussion in how much generaland specialised pain treatment should be elevated to thelevel of an independent cross-disciplinary subject or, aspromoted by the DGSS, be joined with Q13 as a sharedcross-disciplinary subject of “PalliativeMedicine and PainTreatment”. The expert commissions are currently alsodebating the question if such an approach would notweaken both the subject areas of pain treatment andpalliative medicine, rather than strengthen them. Fromour point of view both pain treatment and palliativemedicine should be integrated into compulsory under-graduate teaching.

Summary and OutlookAs a result of the new legal framework, undergraduatestudies in Q13 are in a crucial phase of the conceptualrealisation which impacts the curricula of all medicalfaculties in Germany. Therefore an exchange of ideasand existing concepts would seem much needed and isto be promoted via the concomitant research projectmentioned above. In addition to questions regarding theconceptual implementation, concrete aspects of contentare also in need of further work, such as formulating acatalogue of learning targets for palliative medicine or astudent textbook for palliative medicine based on sucha catalogue. In addition to isolated concrete activities,for example at the University Department of MedicineGöttingen, chief responsibility will lie with the responsiblescientific bodies, the German Society of Palliative Medi-cine or, for example, the Society for Medical Training(GMA).

Competing interestsThe authors declare that they have no competing in-terests.



References1. Hoppe JD, Wiesing U. Empfehlungen der Bundesärztekammer

und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammerzum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung inder ärztlichen Praxis. Dtsch Arztebl. 2010;18:B769-774.

2. Laske A, Dietz I, Ilse B, Nauck F, Elsner F. PalliativmedizinischeLehre in Deutschland – Bestandsaufnahme an denmedizinischen Fakultäten 2009. Z Palliativmed. 2010;11:18-25. DOI: 10.1055/s-0029-1223482

3. Bundesministerium für Gesundheit. Approbationsordnung fürÄrzte vom 27.06.2002, zuletzt durch Art. 7 des Gesetzes vom30.07.2009. Bundesgesetzbl. 2002;I:2495.

4. Elsner F, Schiessl C. Curriculum: Grundlagen der Palliativmedizin.Gegenstandskatalog und Lernziele für Studierende der Medizin.Berlin: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, AG Aus-, Fort-und Weiterbildung; 2009.

5. Ullmann L. Gnade. München: Verlagsgruppe Droemer Knaur;2004.

Corresponding author:Dr. med. Bernd Alt-EppingUniversitätsmedizin Göttingen, Abteilung Palliativmedizin,Robert Koch Straße 40, D-37075Göttingen, Deutschland,Tel.: +49 (0)551/39-10516, Fax: +49 (0)551/[email protected]

Please cite asAlt-Epping B, Jung W, Simmenroth-Nayda A, Russo SG, Vormfelde SV,Nauck F. Implementierung des Querschnittsfachs Palliativmedizin (Q13)vor demHintergrund der neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen amBeispiel der Universitätsmedizin Göttingen. GMS Z Med Ausbild.2010;27(5):Doc67.DOI: 10.3205/zma000704, URN: urn:nbn:de:0183-zma0007040

This article is freely available fromhttp://www.egms.de/en/journals/zma/2010-27/zma000704.shtml

Received: 2003-06-29Revised: 2010-09-23Accepted: 2010-10-05Published: 2010-11-15

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