Infarto en Adulto Jóven

Jorge Dreyse

Introducción• Enfermedad coronaria se presenta principalmente en pacientes > de 40 años

• 40 a 45 años para definir "jóvenes”

• Prevalencia de EC en sujetos más jóvenes es difícil establecer con precisión.

– Autopsia de 760 jóvenes (de 15 a 34 años) las víctimas de los accidentes, suicidios

u homicidios, ateromas coronarios avanzados se observaron en el 2% hombres y

0% mujeres entre 15 a 19 y en 20% y 8% entre 30 y 34. El 19% y 8% tenían una

estenosis ≥ 40% ADA. Circulation 2000; 102:374.

– Framingham Heart Study, 12,9/1000 en hombres de 30 a 34 años y 5,2/1000 en

mujeres de 35 a 44. N Engl J Med 1984; 311:1144.

– Mujeres representan entre el 5,6% y 11,4% por ciento de los pacientes. Clin Cardiol

1996; 19:631. , J Am Coll Cardiol 2003; 41:521.

Enfrentamiento

• EC no ateroesclerótica

• EC ateroesclerótica

• Estados hipercoagulables

EC no ateroesclerótica• Anomalías coronarias congénitas

• Puente miocárdico (Myocardial bridging)

• Vasculopatías

– Arteritis de Takayasu

– Arteritis de la temporal

– Enfermedad de Kawasaki

– LES

• Disección coronaria / aneurisma coronario

• Abuso de drogas ilícitas

• Irradiación

Anomalías congénitas• Anomalías coronarias son infrecuentes, con una prevalencia del 1%.

• La detección temprana y la evaluación de las anomalías de la arteria coronaria

es esencial debido a su posible asociación con isquemia de miocardio y

muerte súbita.

• Con el uso cada vez mayor de cardio-TC, vamos a ver estas anomalías con

mayor frecuencia.

• Las coronarias procedentes de la arteria pulmonar, del seno contralateral o

con fístula arterio-venosa son las que causan isquemia

Puente miocárdico “Myocardial Bridging”• Prevalencia 0,5 - 16% en CAG y 15-85% en estudios post mortem Eur Heart J

1980;1:239-45.

• La arteria coronaria es anatómicamente cubierta por el miocardio

y se comprime en la sístole.

• Porción media ADA involucrado con mayor frecuencia.

• En raras ocasiones produce isquemia, infarto y arritmias.

• Las actuales opciones de tratamiento incluyen bloqueadores Ca o B-

bloqueo, colocación de stent intracoronario en el lugar del puente,

miotomía con decorticación del puente o injerto de bypass arterial

coronario Am J Med Sci 2008;336:498-502.

Arteritis de Takayasu• Vasculitis granulomatosa de etiología desconocido que afecta a grandes ramas de

la aorta y arterias pulmonares y rara vez a las arterias coronarias.

• Edad media de presentación 24 años y por lo general los orificios coronarios están

involucrados.

• Lesión aislada coronaria en menos del 5%.

• Sospecha: fiebre, sudoración nocturna, artralgia, oclusión en la aorta y sus ramas

(coartación aórtica, hipertensión renovascular, TIA)

• Dgs: VHS elevada, déficit del pulso, soplo, 25% de los pacientes pueden tener

arteriovenosa malformaciones en la arteriografía óptica del fondo de ojo, la RM,

angioRM sirven para el diagnóstico definitivo.

• Tto: esteroides e inmunosupresores, PTCA c/s stent. Can J Cardiol 2007;23:61-3.

Arteritis de la temporal• Inflamación granulomatosa crónica, afecta principalmente a arterias

grandes y medianas. Mayoritariamente temporales comunes y

vertebrales.

• Aunque la afección coronaria es rara, existen informes de casos

directamente relacionados con el infarto de miocardio

• Sospecha: Cefalea severa, alteraciones visuales, neuropatía óptica

isquémica, claudicación del masetero, temporal y músculos de la lengua,

síntomas sistémicos como fiebre, pérdida de peso, artritis, túnel carpiano.

• Dgs: VHS 100 mm/h, anemia N-N,hipergammaglobulinemia policlonal,

hinchazón y sensibilidad en la arteria temporal, soplos en las grandes

arterias, la biopsia bilateral de las arterias temporales

Enfermedad Kawasaki• Causa IAM por aneurisma de la arteria coronaria y disección.

• En algunos pacientes, después de la aguda fase, los cambios vasculares escleróticos se

observan incluso en los casos sin afectación coronaria en la enfermedad aguda.

• La disfunción endotelial vascular periférica posterior algunos estudios recientes es culpada

por el desarrollo temprano de aterosclerosis

• Sospecha(niños fase aguda): Fiebre, irritabilidad, conjuntivitis bulbar bilateral, linfadenopatía

supurativa no dolorosa, erupción maculopapular eritematosa polimórfica, descamación, a

veces la artritis, meningitis. La arteritis coronaria, infarto de miocardio debido a la

inflamación, formación de dilatación y aneurisma, miopericarditis.

• Dgs: La anemia, trombocitosis, VHS elevada, piuria, proteinuria, pleocitosis en LCR,

electrocardiografía, ecocardiografía, coronaria angiografía.

• Tto: La inmunoglobulina y la aspirina son los agentes preferidos para la fase aguda.

LES• Se encuentran en mayor riesgo de aterosclerosis prematura. Am J Epidemiol 1997;145:408-15.

• El daño y disfunción endotelial son los iniciadores de la aterosclerosis y están realzados por

complejos inmunes y activación del complemento.

• La activación del complemento puede contribuir a reclutamiento de los monocitos, aumento

de la migración en la pared arterial y la estimulación del factor tisular que activa estado pro-

trombótico. Autoimmun Rev 2006;5:101-5.

• Los autoanticuerpos oxidan LDL y se producen anticuerpos antifosfolípidos (APA). Estos

autoanticuerpos reconocen y se unen a neoepitopes de LDL oxidado, lo que provoca un

aumento de la ingestión de colesterol LDL oxidado por los macrófagos.

• APA tiene propiedades protrombóticas y ateroscleróticas también.

• En un estudio reciente, los pacientes con IAM y LES tienen mayores tasas de mortalidad en

el hospital. J Rheumatol 2009;36:570-5.

Disección Coronaria / Aneurisma• Entidades raras.

• Aneurismas pueden ser 2º a enfermedad aterosclerótica, congénita, traumática o micótica.

• Otras causas son los trastornos del tejido conectivo como el de Marfan o Ehlers-Danlos o trastornos

vasculíticos.

• Disección coronaria espontánea se define en ausencia de factores que provocan, como la angiografía,

angioplastia y la disección aórtica.

• Prevalencia es mayor en mujeres jóvenes con una relación entre mujeres y varones de 2:1. ADA más

comúnmente afectada, especialmente en las mujeres. Esto es principalmente una enfermedad del período

perinatal.

• Factores de riesgo para la disección coronaria espontánea incluyen los anticonceptivos orales, necrosis

quística de la media, displasia fibromuscular, Deficit de a-1 antitripsina, tratamiento inmunosupresor,

levantamiento de pesas, el ejercicio intenso aeróbico, la hipertensión, el tabaquismo y la cirugía cardiaca.

• La mortalidad de tres años para los pacientes que han sobrevivido al caso índice es del 20%. Clin Cardiol

1999;22:374-5.

Abuso de Drogas• Especialmente cocaína

• La patogenia incluye un aumento de la demanda de oxígeno en relación a una oferta limitada,

2º a vasoconstricción de las arterias coronarias, y una mayor la agregación plaquetaria.

• La vasoconstricción inducida por la cocaína es el resultado de la estimulación de los receptores

a- adrenérgicos.

• También aumenta la endotelina y disminuye óxido nítrico (NO).

• Acelera aterosclerosis, causando defectos estructurales en el endotelio, aumentando su

permeabilidad a las LDL y aumentando la expresión de moléculas de adhesión endoteliales y la

migración leucocitaria

• La cesación de la cocaína es el objetivo primordial de prevención secundaria.

• La PTCA es preferible a fibrinolíticos en el ámbito del consumo de cocaína ya que presenta

mayores tasas de hemorragias intracraneales Circulation 2008;117:1897-907.

Irradiación• Radioterapia en el mediastino para el tratamiento de los

trastornos malignos causa lesión de la íntima, hipertrofia

de la media y formación de cicatrices en la adventicia.

• Dosis acumulativa mayor de 40 Gy

• Prevención es la mejor manera de tratar cardiotoxicidad

inducida por la radiación.

• Tasa de reestenosis post PTCA similar a población general.

EC ateroesclerótica

• Ateroesclerosis con factores de riesgo clásico

• Hiperlipoproteina (a)

• Dislipidemias familiares y secundarias

Ateroesclerosis con factores de riesgo clásico

• Bajos niveles de HDL, altos de TG, alteración glucosa en ayunas, alta

proporción de cintura a cadera, tabaquismo, índice de hostilidad.

• Edad - RR 1,63 por c/ seis años

• Colesterol - RR 1,92 por 40 mg / dl

• PA - RR 1,32 por incremento de 20 mmHg

• Tabaquismo - RR 1,36 por cada 10 cigarrillos/d

• Historia familiar 1º grado

• HDL – Disminuye 2 a 3% por aumento de 1 mg/dl

Hiperlipoproteina (a)• Pacientes con aterosclerosis prematura y familiares de 1º con IAM tienen

niveles más altos de lipoproteína (a). JAMA 1996;276:544-8.

• Proteína de origen hepático que se cree que está relacionada con la

aterosclerosis prematura.

• Es una variante genética de las LDL

• En varios estudios, los niños menores de 18 años con familiares con

aterosclerosis prematura presentan dos a tres veces mayor lipoproteína

(a)J Pediatr 1993;123:519-26.

• Lipoproteína (a) se oxida fácilmente y forma partículas altamente

aterogénicas con LDL y aumenta la absorción de la oxidación. Promueve la

absorción de lípidos por los macrófagos.

• Estructuralmente similar al plasminógeno, compite con este por el sitio de

unión a receptores en las células endoteliales, las células mononucleares,

plaquetas, fibrinógeno y fibrina.

• Lipo (a) aumenta la trombosis al disminuir la formación de plasmina,

perjudicando la fibrinólisis, la inhibición de t-PA y el aumento de la

producción de PAI-1.

• Niacina único método para disminuirla

• Su reducción no proporciona mayor beneficio que disminuir LDL

Dislipidemia Fam y 2º• La hipercolesterolemia familiar (FH) se hereda en forma autosómica dominante, la

incidencia es de 1 en 1 millón para homocigotos y 1 en 500 para los heterocigotos.

• Presentan ateroesclerosis prematura 4 a 6 veces mas frecuente en heterocigotos

• Riesgo de IAM bajo los 20 años para homocigotos es de aproximadamente 100%.

• Producida 2º a la mutación en los receptores de LDL, receptores de LDL

disfuncionantes o disminución del clearance hepática.

• Los niveles totales de colesterol de heterocigotos son de 300-400 mg / dl y los

niveles de LDL 200-300 mg / dl

• En individuos homocigotos los niveles de colesterol total y LDL son hasta 600

mg/dl Int J Cardiol 2003;89:13-23.

• Hiperlipidemia familiar combinada (HLFC) es la dislipidemia primaria más común

• Por lo general se diagnostica después de 20 años de edad y constituye alrededor de ¼ - ½ de

la enfermedad de la arteria coronaria y familiar y 20% de enfermedad coronaria prematura.

• La diabetes mellitus, resistencia a la insulina, la obesidad y la hipertensión son muy

comunes.

• Además de los altos niveles de LDL, el colesterol total y triglicéridos y bajos niveles de HDL,

las partículas densas y pequeñas de LDL son predominante• El fenotipo HLFC se asocia con 24 veces aumento en el riesgo ajustado por MI (95% IC 7.5 a

81, p <0,001) Eur Heart J 2009;30:1073-9.

• Dislipidemias secundarias son los más comúnmente relacionados con la dieta,

medicamentos (anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal, esteroides),

hipotiroidismo y otros trastornos endocrinos, la disfunción hepática obesidad, y fumar.

Estados Hipercoagulables

• Mutación factor V de Leyden

• Resistencia a la proteína C activada

• Mutación gen protrombina G20210A

• Déficit antitrombina III

• Deficiencia proteínas C y S

• Sd. antifosfolípidos

Factor V de Leyden• El factor V Leiden es la trombofilia hereditaria más común con una incidencia de alrededor

del 5%.

• El riesgo de trombosis venosa se incrementa desde 50 hasta 80 veces en los homocigotos y

tres a cinco veces en los heterocigotos.

• Aproximadamente el 20-40% de pacientes con accidentes tromboembólicos padecen esta

enfermedad.

• La proteina C activada proteína actúa como un anticoagulante por hendimiento enlaces

múltiples y la destrucción de la membrana activada en las formas de los factores de

coagulación V y VIII, con la proteína S como cofactor. Por una mutación que tiene lugar en el

gen del Factor V, la arginina es sustituida por glutamina en la posición de aminoácidos 506

que es uno de los sitios de corte de la proteína C activada

• En general, el factor V Leiden no se considera como un

riesgo importante factor para el accidente cerebrovascular,

infarto de miocardio, pero se identificó como un factor de

riesgo significativo para infarto de miocardio en mujeres

fumadoras jóvenes Blood 2002;100:3-10.

• Factor V Leiden mutado en los supervivientes del IAM, no

aumenta las tasas de reinfarto, insuficiencia cardíaca o

angina postinfarto Anadolu Kardiyol Derg 2001;1:242-5.

Resistencia a la proteína C activada• Se da en el embarazo o con la terapia hormonal y en el sd.

Antifosfolípido

• En el meta-análisis de 33 estudios con 25.053 pacientes, el

riesgo relativo de IM fue 1.10 (IC del 95%, 0,88- 1,36), para

AVE 1,27 (IC del 95%, 0.86-1,87), y para enfermedad vascular

periférica 0,91 (IC 95% 0.38- 2.16).

• Los pacientes de más de 55 años de edad fueron más

sensibles al efecto que los pacientes jóvenes en términos de

tasas de eventos clínicos Am Heart J 2003;146:948-57.

Mutación gen protrombina G20210A• Se encuentra mutado en el 6,1% de los caucasicos

• En presencia de otros factores heredados o adquiridos, la trombosis

venosa es 2 a 3 veces más frecuente.

• En un reciente meta-análisis, el relación entre la mutación PT G20210A y

el IAM o AVE no resultó ser significativa, 1,28 (IC 95%: 0.94 a 1.73) y 1,3

(IC del 95%, 0,91-1,87), respectivamente. Am Heart J 2003;146:948-57.

• No puede dejarse de lado que puede ser una influencia en las poblaciones

seleccionadas, tales como los pacientes jóvenes sin factores de riesgo

predisponentes

Déficit antitrombina III• Deficiencia de antitrombina III puede ser heredada de forma

autosómica dominante y causada por mutaciones en el gen de la

antitrombina, o puede ser adquirida como consecuencia de

diversas enfermedades como la coagulación intravascular

diseminada, síndrome nefrótico o insuficiencia renal.

• Principalmente aumenta el riesgo de la trombosis venosa. RR 8

• A pesar de los raros casos de trombosis arterial la evaluación de

rutina no se recomienda ya deficiencia de antitrombina III no fue

descrita como un factor de riesgo en los estudios a mayor escala.

Deficiencia proteínas C y S• Puede ser heredada o adquirida en las enfermedades

hepáticas, uso de la warfarina, condiciones inflamatorias,

el embarazo, y la terapia hormonal.

• La trombosis venosa se incrementa alrededor de 10

veces en los individuos heterocigotos.

• Al igual que en la deficiencia de antitrombina III, la

trombosis arterial es muy rara, aunque reportada en la

literatura y no está claro si se puede aumentar el riesgo

de trombosis arterial

Sd. antifosfolípidos• Es una de las trombofilias adquiridas más comunes.

• Los anticuerpos antifosfolípidos se producen contra fosfolípidos o proteínas de unión a la

cardiolipina.

• Es posible trombosis arterial o venosa.

• Cuando estos anticuerpos se producen debido a la inducción por infecciones o medicamentos

que no puede correlacionarse con un mayor riesgo de trombosis.

• Algunos estudios han observado que la condición se asocia con un mayor riesgo de infarto de

miocardio. Idealmente, los pacientes jóvenes con IM deben ser sometidos a angioplastia

primaria, pero la trombolisis fue eficaz en el reestablecimiento del flujo sanguíneo coronario

• En la profilaxis secundaria, la anticoagulación oral en altas dosis se recomienda en general ya

que los regímenes estándar antiplaquetarios son inefectivos para la prevención de episodios

trombóticos recurrentes

Como enfrentarse entonces?• Búsqueda de los factores de riesgo clásicos para aterosclerosis (bajos niveles de

HDL, niveles altos de TG,la glucosa en ayunas, el aumento de la cintura a la cadera,

tabaco)

• Considere el uso ilícito de drogas que pueden causar predominantemente

vasoespasmo coronario

• Considere la posibilidad de anomalías congénitas coronaria

• Considere la posibilidad de trastornos del tejido conectivo y vasculitis,

especialmente en disección de la arteria coronaria o formación de aneurismas.

• Búsqueda de hipercoagulabilidad.