Infecciones Bacterianas en Pacientes Cirroticos

7/26/2019 Infecciones Bacterianas en Pacientes Cirroticos

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I n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a se n p a c i e n t e s c i r r t i c o s

Mara Poca, Germn Soriano, Carlos GuarnerUnidad de Hepatologa. Servicio de Patologa Digestiva. Hospital Santa Creu i Sant Pau

Barcelona. Universidad Autnoma de Barcelona

OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO

Conocer la importancia clnica que

representa el desarrollo de infecciones

bacterianas en el paciente con cirrosis.

Conocer las infecciones bacterianas ms

frecuentes en la cirrosis.

Facilitar una gua de actuacin diagnstica

y teraputica ante la sospecha de infeccin

bacteriana en el paciente con cirrosis.

REFERENCIAS CLAVE

1. Guarner C, Soriano G. Spontaneous

bacterial peritonitis. Semin Liver Dis

1997;17:203-17.

2. Fernndez J, Navasa M, Gmez J, Colme-

nero J, Vila J, Arroyo V, Rods J. Bacterial

infections in cirrhosis: epidemiological

changes with invasive procedures and

norfloxacin prophylaxis. Hepatology

2002;35:140-8.

3. European Association for the Study of the

Liver. EASL clinical practice guidelines on

the management of ascites, spontaneous

bacterial peritonitis, and hepatorenal syn-

drome in cirrhosis.J Hepatol2010;53:397-

417.

IntroduccinLas infecciones bacterianas constuyen una de lascomplicaciones ms graves de la cirrosis, ya que su

incidencia en pacientes hospitalizados es muy ele-vada, as como la mortalidad. Entre un 30% y 50%de estos pacientes presentan infeccin en el mo-mento del ingreso o bien la desarrollarn durante lahospitalizacin. Las infecciones bacterianas cons-tuyen adems una causa frecuente de morbilidad ymortalidad en el paciente cirrco, siendo esta l-ma cinco veces superior que en los pacientes cirr-cos no infectados1. La infeccin urinaria, la peri-tonis bacteriana espontnea (PBE), las infecciones

respiratorias y la bacteriemia espontnea son lasinfecciones ms frecuentes en estos pacientes1,2. Esextremadamente importante el diagnsco precozde la infeccin, por lo que en la tabla 1 se muestranlas pruebas diagnscas a realizar en el pacientecirrco ante cualquier sospecha de infeccin. Es-tas medidas permiten establecer un diagnsco ytratamiento precoces.

Peritonitis bacteriana espontneaLa PBE se dene como la infeccin bacteriana dellquido ascco en ausencia de perforacin o focospco intraabdominal aparente3. Esta complica-cin se presenta frecuentemente en pacientes concirrosis hepca de cualquier eologa con ascis,aunque tambin puede aparecer en otras enfer-medades que cursan con ascis y baja concentra-cin de protenas en el lquido ascco, como sonel sndrome nefrco o la insuciencia hepcaaguda fulminante4. En realidad, se trata de una de

las complicaciones ms graves de la cirrosis y unade las causas ms frecuentes de morbimortalidad.La importancia de un buen manejo clnico de lospacientes infectados se demuestra con la drscareduccin en la mortalidad observada en las l-mas dcadas, ya que ha descendido del 100% de

los casos en la dcada de los 70, al 10-20% en la

actualidad5.

Patogenia de la PBELa mayora de los episodios de PBE son causados

por grmenes aerobios gramnegavos, fundamen-

talmente Escherichia coli, siendo el propio intesno

de los pacientes la fuente de infeccin. Esto es de-

bido a que los pacientes con cirrosis presentan gra-

931H G A D O

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ves alteraciones en los mecanismos de defensa an-bacterianos, tanto intesnales, como sistmicos ydel propio lquido ascco. Destacan las alteracio-nes en la molidad intesnal, el sobrecrecimientobacteriano intesnal, la traslocacin bacteriana,las alteraciones en los mecanismos de defensainmunitaria locales y sistmicos y la instrumenta-lizacin, a la que se ven somedos la mayora delos pacientes durante el ingreso hospitalario porcualquier causa5. La gura 1 muestra un esquemade la patogenia de la PBE.

Alteraciones en la molidad

intesnal. Sobrecrecimiento

bacteriano intraluminal

Los pacientes con cirrosis presentan un enlenteci-miento en el empo de trnsito intesnal, que seha atribuido a diversos factores6. Este trastornoconduce a un fallo de aclaramiento que favorece elsobrecrecimiento bacteriano intesnal (SBI) en la

cirrosis (ocurre hasta en un 40% de los pacientes),especialmente en aquellos con ascis e insucien-cia hepca ms avanzada (Child-Pugh C). De he-cho, se ha comprobado que estos pacientes enenuna mayor incidencia de PBE en el seguimiento7.Los frmacos que aceleran el trnsito intesnal,como los procincos y el propranolol, disminuyenla incidencia de SBI.

Alteraciones estructurales y

funcionales de la barrera intesnalEn condiciones normales, la integridad de la ba-rrera intesnal es el mecanismo siolgico fun-damental que evita que los grmenes intesnalessean capaces de atravesar la pared intesnal. En

pacientes con cirrosis la permeabilidad intesnalest incrementada. Si bien en estos pacientes sehan descrito alteraciones estructurales de la mu-cosa intesnal, los trastornos funcionales, como eldao oxidavo, la acvacin del sistema inmune

local, la liberacin de citocinas y la endotoxemiaparecen jugar un papel importante8.

Traslocacin bacteriana

La traslocacin bacteriana es el fenmeno clave enla patogenia de la PBE y se dene como el paso debacterias desde la luz intesnal, hasta los ganglioslinfcos del mesenterio. Una vez superado esteltro bacteriano, las bacterias pueden alcanzar lasangre y provocar bacteriemias prolongadas, e in-

cluso llegar a colonizar el lquido ascco9.

Alteraciones inmunitarias sistmicas

y del sistema reculoendotelial

En la cirrosis hepca se han descrito alteracio-nes de la inmunidad humoral y celular, comodisminucin en la sntesis de factores del sistemadel complemento, trastornos en la quimiotaxisleucocitaria, de su capacidad fagocca y dismi-

nucin de la acvidad del sistema reculoendote-

lial. ste se localiza en un 90% en los macrfagoshepcos (clulas de Kuper). En los pacientescon cirrosis hepca e hipertensin portal, unaproporcin importante de la sangre procedentedel territorio esplcnico alcanza la circulacingeneral, a travs de shunts portosistmicos, sinatravesar los sinusoides, lugar donde las clulasde Kuper deberan fagocitar las bacterias proce-dentes del intesno5.

Mecanismos de defensadel lquido ascco

El lquido ascco posee una acvidad opsonizantey bactericida, que supone un mecanismo de defen-sa bsico frente al desarrollo de la infeccin. Tras lallegada de un grmen al lquido ascco, se acvaeste sistema a travs de la va alternava del com-plemento esmulada por los lipopolisacridos dela pared de los bacilos gramnegavos. La capaci-

dad bactericida est en relacin directa con la con-centracin de protenas y niveles de complemen-to, por lo que aquellos pacientes con protenas enlquido ascco menores de 1 g/dl o niveles bajosde C3 son los que mayor predisposicin presentanpara el desarrollo de PBE10.

TABLA 1 . Pruebas diagnsticas ante la sospecha deinfeccin en paciente con cirrosis


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64.Infecciones bacterianas en pacientes cirrticos

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Factores predisponentesEl riesgo de desarrollar un episodio de PBE no es elmismo para todos los pacientes con cirrosis hep-ca. Se han descrito mlples factores predisponen-tes para la infeccin (tabla 2). La gravedad de la in -

suciencia hepca es el factor predisponente msimportante, ya que ms del 70% de los pacientescon PBE pertenecen al grado C de la clasicacinde Child-Pugh5. El alcoholismo y la malnutricin sontambin factores importantes al propiciar alteracio-nes en los mecanismos de defensa anbacteriana.La instrumentalizacin, a la que son somedos lospacientes cirrcos (sondaje vesical, catteres en-dovenosos, endoscopias terapucas, etc.) duranteel curso de su hospitalizacin por otras causas (he -

morragia digesva, encefalopaa hepca, ascis einsuciencia renal), es tambin un factor a conside-rar. La instrumentalizacin est variando de formaconsiderable la microbiologa de las infeccionesintrahospitalarias en el paciente con cirrosis11. Porello, es conveniente evitar maniobras invasivas que

no sean imprescindibles y rerar vas y catteres encuanto la situacin clnica del paciente lo permita2.

Los pacientes cirrcos con hemorragia diges-va presentan una elevada incidencia de infeccio-nes bacterianas y de PBE. El 20% de los pacientes

con hemorragia digesva presentan una infeccinen el momento del ingreso hospitalario y entre el

TABLA 2 . Factores predisponentes de infeccin bacterianay/o PBE en la cirrosis

Hipomotilidad intestinal

Dficit inmunidad intestinal

Alteraciones estructurales y funcionalesde la barrera intestinalIncremento de la permeabilidad intestinal

Disfuncin del sistema reticuloendotelialDisfuncin de la inmunidad humoral y celular

Contaminacin del LA

Actividad bactericida disminuida del LA

Otras infecciones

(respiratorias, urinarias,cutneas, catteres)

Actividad bactericidaconservada del LA

Figura 1. Esquema de la patogenia de la peritonitis bacteriana espontnea.


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35-60% de ellos desarrollarn una infeccin noso-comial durante los primeros das de ingreso5. Estehecho es importante, por cuanto jusca la nece-sidad de efectuar una prolaxis adecuada en estesubgrupo de pacientes (ver ms adelante).

La concentracin de protenas en el lquido asc-co es el factor predisponente ms importante parael desarrollo del primer episodio de PBE11,12. Msde la mitad de los pacientes con protenas totalesen el lquido ascco inferior a 15 g/l presentarnesta complicacin durante el primer ao de segui-miento, especialmente si presentan una bilirrubinasrica elevada (superior a 3,2 mg/dl) o una cifra deplaquetas disminuida (inferor a 98.000/mm3)13.

Es importante tambin tener presente que aquellospacientes que sobreviven a un primer episodio dePBE enen una alta probabilidad de recidiva de lainfeccin. De hecho, entre el 35% y el 69% de es -tos pacientes desarrollan otro episodio de PBE enel plazo de un ao14, si no se toman medidas pre-venvas o son somedos a trasplante hepco, siel paciente cumple criterios de trasplante.

Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas caracterscas de in-feccin peritoneal ebre y dolor abdominal,solo las presentan aquellos pacientes con infeccinavanzada. En muchos casos, sin embargo, la infec-cin se detecta en pacientes asintomcos o pocosintomcos5.

Diagnstico y diagnstico diferencialEs importante que el diagnsco se realice precoz-mente, ya que el tratamiento precoz es mucho ms

efecvo y mejora el pronsco del paciente. Porello, debe realizarse una paracentesis con intencindiagnsca (tabla 3) a todo paciente cirrco conascis que ingresa en el hospital, as como a los pa-cientes ingresados que desarrollan signos o snto-mas sugesvos de infeccin (ebre, dolor abdomi-nal, encefalopaa hepca o deterioro del estadogeneral) o muestran alteraciones en los parmetrosde laboratorio como insuciencia renal, acidosis oleucocitosis5.

El diagnsco de la PBE se basa en la determina-cin del recuento de polimorfonucleares (PMN) yen el culvo del lquido ascco5,11. Recientemente,se ha propuesto la ulizacin de ras reacvas, usa-das previamente para el cribado de la infeccin uri-naria, para el diagnsco precoz, ya que en el caso

de ser posiva se puede iniciar inmediatamente eltratamiento emprico15. En cualquier caso, el diag-nsco deber ser conrmado mediante la cuan-cacin de polimorfonucleares en lquido ascco,ya que puede haber falsos negavos o posivos se-gn la sensibilidad de la ra reacva ulizada.

Recent e PMN en q cc:El diagns-co de PBE se establece con un recuento de PMNsuperior a 250/mm3. De hecho, esta situacin cons-

tuye una clara indicacin para iniciar tratamientoanbico emprico. En pacientes con ascis he-morrgica (ascis de aspecto hemco con recuen-to de hemaes superior a 10.000/mm3, consecuen-cia de paracentesis traumca, coagulopaa severao neoplasia concomitante) se debe aplicar un factorde correccin de 1 PMN por cada 250 hemaes enlquido ascco11.

C e q cc:La ncin de Gram soloes posiva en el 5% de los casos de PBE, debido

probablemente a que la concentracin de grme-nes es muy baja en los estadios iniciales de la in-feccin. Por este movo, es necesario el culvo. Elculvo convencional del lquido ascco es posivoen menos del 50% de los casos, de ah que debarealizarse siempre inoculacin de 10 cm3del lquidoen cada frasco de hemoculvo en ambiente aero-bio y anaerobio en la cabecera del paciente16. Estemtodo aumenta la sensibilidad del procedimiento(gura 2b).

En funcin de las caracterscas del lquido ascco(PMN y culvo), se han descrito diferentes varian-tes de infeccin (tabla 4), con una evolucin clnica,pronsco y tratamiento diferentes5,11.

PBE cn c p: El recuento de PMNen lquido ascco es mayor de 250/mm3 y el

TABLA 3 . Indicaciones de l a paracentesis diagnsticaen la cirrosis


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culvo es posivo. Si bien se han descrito casos

de resolucin espontnea, los pacientes deben

ser tratados con el anbico emprico adecua-

do.

PBE cn c ne c netrcc

cn c ne:El recuento de PMN en l-quido ascco es mayor de 250/mm3, en ausen-

cia de tratamiento anbico previo o de otra

causa que aumente los PMN en lquido ascco,

como el hepatocarcinoma, la carcinomatosis

peritoneal, la tuberculosis o la pancreas, y el

culvo es negavo. A pesar de la negavidad del

culvo, se considera una verdadera infeccin, ya

que la evolucin clnica y la mortalidad a corto

y largo plazo es similar a la de los pacientes con

PBE y culvo posivo. Si se praccase una se-gunda paracentesis, sin recibir tratamiento an-

bico emprico, en ms del 30% de los casos el

culvo sera posivo, lo que jusca que estos

pacientes deban ser somedos a tratamiento

anbico.

Bcterc mnmcrbn: Es la coloni-zacin del lquido ascco por una bacteria sinreaccin inamatoria secundaria (recuento dePMN menor de 250/mm3). Solo los pacientessintomcos, es decir con ebre, dolor abdo-

minal o encefalopaa, deben ser tratados conanbicos, ya que podran evolucionar a unaverdadera PBE. Aunque en los pacientes asinto-mcos el culvo suele negavizarse espont-neamente, es importante una segunda paracen-tesis para conrmar la negavizacin del culvoen todos los casos.

Bcterc pmcrbn:Se produce comoconsecuencia de una puncin inadverda de unasa intesnal durante la paracentesis. Se de-

ne cuando el recuento de PMN es normal y elculvo es posivo para dos o ms grmenes.Es una endad poco conocida e infrecuente,generalmente con buena evolucin clnica. Lanecesidad de realizar tratamiento anbico deamplio espectro no est claramente denida enla literatura y depender de la evolucin clnicadel paciente.

Pertn bctern ecnr:La peritonisbacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso

directo de grmenes al lquido ascco debidoa la perforacin de una vscera hueca o de unabsceso intraabdominal. En la PBE el inculobacteriano es escaso y comnmente se tratade bacterias aerobias. En cambio, en la PBS elinculo bacteriano es elevado y el culvo sueleser posivo para ms de un germen, pudiendodetectarse adems grmenes anaerobios. A pe-sar de que la PBS solo representa el 15% de lasperitonis en los pacientes cirrcos, es de gran

trascendencia el diagnsco diferencial de estaendad con la PBE, ya que la actud terapucaes diferente17.

El diagnsco diferencial se basa inicialmente enel anlisis del lquido ascco. La tabla 5 muestralos criterios de sospecha de PBS18. Si no disminu-yen ms del 25% los PMN en el lquido ascco a las48-72 horas del inicio del tratamiento anbico,debe considerarse la posibilidad de PBS, la apari-cin de resistencias al tratamiento anbico o una

sobreinfeccin bacteriana.

Ante la sospecha clnica o analca de PBS debernrealizarse tcnicas de imagen para conrmar o des-cartar una perforacin de vscera hueca o la pre-sencia de un foco spco. La tcnica ms ulizadaactualmente es la TAC abdominal. A diferencia de

Figura 2. La paracentesis constituye un procedimiento bsicopara el diagnstico de las infecciones del lquido asctico. La

sensibilidad diagnstica se incrementa notablemente cuandola siembra del lquido asctico se realiza en frascos de hemo-cultivo a la cabecera del paciente.

a

b


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la PBE, en todo paciente con PBS siempre debe va-lorarse la ciruga o bien el drenaje percutneo concontrol radiolgico (en el caso de absceso abdomi-

nal) lo ms precoz posible, en funcin del grado deinsuciencia hepca y la presencia de patologasasociadas17. La mortalidad de los pacientes con PBSsomedos a ciruga, sobre todo precoz, es menorque la de los pacientes somedos a tratamientomdico, especialmente si son Child-Pugh A o B17. Eltratamiento anbico asociado de la PBS consis-te en la administracin de anbicos de amplioespectro (para cubrir grmenes gramnegavos, en-terococos y anaerobios), por ejemplo piperacilina/

tazobactam o bien imipenem/cilastan.

PronsticoLa mortalidad hospitalaria de los pacientes con cirro-sis que desarrollan una PBE ha disminuido notable-mente en las lmas tres dcadas. As, a principiosde los aos setenta la mortalidad era prccamentedel 100% de los casos, siendo actualmente alrede-dor del 10-20%. Esta importante mejora se debe almejor conocimiento de la enfermedad. El alto ndicede sospecha de PBE existente hoy en da, comportaun diagnsco y tratamiento precoces en la mayorade los casos. La idencacin y control de las com-plicaciones asociadas a la cirrosis han contribuidoigualmente a mejorar el pronsco5.

Desafortunadamente, el pronsco de los pacien-tes que sobreviven a un episodio de PBE siguesiendo infausto a largo plazo. De hecho, la supervi-vencia de dichos pacientes es de un 30% al ao deseguimiento14, por lo que estos pacientes deben sersiempre evaluados para trasplante hepco.

Tratamiento

Medidas generales

En la actualidad la PBE se considera una complica-cin que requiere tratamiento hospitalario11. De-

pendiendo del estado general y de la estabilidaddel paciente, convendr colocar vas intravenosas,uidoterapia e incluso frmacos vasoacvos enaquellos pacientes que se encuentren en situacin

deshockspco. En casos excepcionales puede sernecesaria incluso una vigilancia intensiva.

Anbiocoterapia

Es muy importante iniciar tratamiento anbicoemprico inmediatamente despus del diagns-co de la PBE, debindose mantener hasta 24-48horas despus de conrmar la resolucin de la in-feccin mediante paracentesis y la normalizacindel recuento de PMN (superior a 250/mm3) (gura3). Habitualmente la duracin del tratamiento an-bico oscila entre 5-10 das. El anbico quese debe emplear inicialmente de forma empricadebe ofrecer cobertura frente a los grmenes ha-bituales causantes de PBE (bacilos gramnegavosy cocos gramposivos). En cualquier paciente cirr-

TABLA 4. Variantes de infeccin del l quido asctico

TABLA 5. Criterios de sospecha de peritonitis bacterianasecundaria en pacientes con cirrosis


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co, pero especialmente en aquellos con ascis y

en el contexto de una PBE, debe evitarse el uso defrmacos nefrotxicos, como los aminoglicsidos ylos aninamatorios no esteroideos.

CEfalosPoRiNas dE 3. gENERaCiN

Las cefalosporinas de 3. generacin estn consi-deradas como el tratamiento de eleccin, ya queofrecen una mayor tasa de resolucin de la infec-cin, menores complicaciones (nefrotoxicidad delos aminoglicsidos) y mayor supervivencia, queel tratamiento clsico de ampicilina asociada a unaminoglicsido19. El esquema ms recomendadoes cefotaxima 2 g/12 h o ceriaxona 1-2 g/24 hintravenosos. Otras cefalosporinas (cefonicid, cef-tazidima, ceizoxima) enen ecacia similar, perono son tan ulizadas en la prcca clnica habitual.

La resolucin de la PBE con estos anbicos es

cercana al 90% de los casos.

aMoxiCiliNa-Cido ClavulNiCo

A dosis de 1 g/8 horas en perfusin endovenosa

ha demostrado ser tan ecaz como las cefalospori-

nas20, permiendo adems el paso de tratamiento

a va oral tan pronto como se observe una mejora

clnica. Adems, ene la ventaja de ser mucho ms

econmico que las pautas anteriores. La mayor

cobertura de la amoxicilina-clavulnico sobre loscocos gramposivos (enterococos) puede reportar

un benecio adicional en pacientes en prolaxis

con quinolonas. Datos recientes sobre la hepato-

toxicidad de este frmaco podran limitar su uli-

zacin.

250/mm3

Figura 3. Manejo del paciente con peritonitis bacteriana espontnea.

< 250/mm3

CefotaximaCeftriaxonaAmoxicilina-cidoclavulnicoOfloxacino+ Expansin volumenplasmtico en pacientes

con mal pronstico(BUN >30 mg/dl,bilirrubina >4 mg/dl)

Mejora clnica Sin mejora clnica

Incremento de PMN y cultivo +

Mismo germen o polimicrobiano Nuevo germen


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QuiNoloNas

Algunos anbicos orales pueden ser ulizadosen el tratamiento de la PBE, cuando la situacinclnica del paciente lo permite, es decir cuando el

paciente no presenta signos de shock, leo paral-co, encefalopaa hepca, hemorragia digesvao insuciencia renal. En estos casos, la administra-cin oral de ooxacina (400 mg/12 horas por vaoral) puede ser una alternava a las cefalosporinas.Este rgimen posee la ventaja de un menor costeeconmico y la posibilidad de nalizar el tratamien-to de forma ambulatoria21. La administracin de ci-prooxacino endovenoso (200 mg/12 horas duran-te 7 das) u oral (500 mg/12 horas durante 5 das)tras dos das de tratamiento endovenoso tambin

es efecvo en el tratamiento de la PBE22. Sin embar-go, ninguno de los dos frmacos puede ser ulizadoen pacientes que estn en prolaxis con quinolonaso en pacientes con PBE que aparece en el curso deuna hospitalizacin por otro movo por la elevadafrecuencia de resistencia.

Los pacientes somedos a descontaminacin in-tesnal selecva con quinolona, como tratamientoprevenvo, pueden desarrollar episodios de PBEcausados habitualmente por cocos gramposivos opor gramnegavos resistentes a quinolonas. Aun-que, actualmente en estos pacientes se ulizancefalosporinas de tercera generacin o amoxicilina-clavulanico, este cambio de espectro microbiolgi-co podr modicar la estrategia anbica en lospacientes somedos a descontaminacin intes-nal, si se quieren mantener tasas de resolucin dela PBE y supervivencia similares a la de los pacien -tes no somedos a prolaxis con quinolona.

En la actualidad, los episodios de PBE nosocomialsuelen ser causados por grmenes resistentes a losanbicos habituales en un porcentaje muy supe-rior (15-30%), por lo que se est valorando iniciartratamiento emprico con imipenem asociado o noa teicoplanina en estos pacientes.

Expansin del volumen plasmco

con albmina

Las principales complicaciones en el paciente cirr-

co con PBE son el deterioro de la funcin hepcay de la funcin renal, que vienen denidas actual-mente con la denominacin de acute on chronicliver failure. De hecho, estos son los principalesfactores predicvos de mortalidad11. El sndromehepatorrenal puede ocurrir hasta en un 30% de lospacientes.

Se ha demostrado que la expansin de volumenplasmco con albmina humana a una dosisde 1,5 g/kg de peso intravenosa el primer da y1 g/kg de peso el tercer da del inicio del tratamien-to reduce la incidencia de insuciencia renal y me-

jora la supervivencia en pacientes con PBE23

. Estetratamiento parece ser especialmente beneciosoen los pacientes con PBE que presentan elevacinde la urea plasmca (BUN mayor de 30 mg) o de labilirrubina srica (mayor de 4 mg/dl).

Evaluacin de la respuesta

al tratamiento

El tratamiento se considera efecvo cuando se ob-serva una reduccin del recuento de PMN en lqui-

do ascco menor de 250/mm3, la normalizacindel hemograma y la negavizacin del culvo dellquido ascco11. En caso de no resolucin (10%),se debe proceder al cambio de tratamiento anbi-co de forma emprica o, si es posible, en funcindel anbiograma. Aun as, la mortalidad en estoscasos es mucho ms elevada (50-80%)11. Por ello,se recomienda realizar una paracentesis de controla las 48 horas del inicio del tratamiento anbi-co para detectar el fallo del tratamiento de formaprecoz. Aunque este dato no ha sido validado por

ningn estudio, se considera que el recuento dePMN debe disminuir un mnimo de un 25%. Conesta estrategia, se consigue la curacin de la PBEhasta en un 80-90% de los casos y la supervivenciaa los 30 das por lo menos en el 80%5. Adems delcambio de anbico, en caso de fracaso terapu-co se debe valorar siempre la posibilidad de PBS5,si es necesario mediante tcnicas de imagen.

Infecciones urinariasEntre el 10% y el 20% de los cirrcos ingresadospresentan infecciones urinarias, siendo la mayorparte causadas por bacilos aerobios gramnega-vos1,2. El sexo femenino, el sondaje vesical y la as-cis importante son factores predisponentes parael desarrollo de una infeccin urinaria. Con fre-cuencia las infecciones urinarias en estos pacientespresentan escasa sintomatologa local o son inclusoasintomcas, por lo que debe prestarse especialatencin para su deteccin. Una medida recomen-dable es la realizacin de un sedimento de orina atodo paciente cirrco que ingresa, especialmentesi ene ascis tensa o precisa un sondaje vesical,y reperlo ante cualquier deterioro de la situacingeneral del paciente (aparicin de encefalopaa odeterioro de la funcin renal).

Aunque la mayora de los casos son leves, puedendar lugar a graves consecuencias en pacientes con


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cirrosis, ya que son la causa ms frecuente de bac-teriemias e incluso se ha sospechado que puedaser la puerta de entrada de episodios de PBE ex-trahospitalarios24. Por ello, toda infeccin urinariadebe ser tratada lo ms precozmente posible con

los anbicos adecuados, despus de obtenermuestras de la orina para la realizacin de urinocul-vo y, si existe repercusin general, de sangre parahemoculvo.

En las infecciones urinarias leves (vas bajas) lasquinolonas, como la noroxacina o el ciprooxa-cino, o la combinacin de amoxicilina y cido cla-vulnico por va oral son una cobertura empricaadecuada. Cuando se dispone de la ncin de Gramdel sedimento de orina, y se observan cocos gram-posivos, la asociacin de amoxicilina y cido cla-

vulnico suele ser efecva. El tratamiento por vaoral debe connuarse durante 7 das. En el caso deinfecciones graves (vas altas), las cefalosporinas detercera generacin por va endovenosa como cefo-taxima o ceriaxona seran el tratamiento empricode eleccin si se observan bacilos gramnegavosen el sedimento y amoxicilina y cido clavulnicopor va endovenosa si se observan cocos gramposi-vos. La duracin total del tratamiento debera serde 10 a 15 das.

Infecciones respiratoriasLas infecciones respiratorias (neumonas, bronco-neumonas y empiemas pleurales) constuyen otrogrupo de infecciones frecuentes en la cirrosis he-pca. Su incidencia se sita entre el 6% y el 9% detodos los cirrcos hospitalizados y se consideraninfecciones graves con una elevada mortalidad1,2.Entre los factores predisponentes destacan el alco-holismo acvo, la encefalopaa hepca, el tapo-namiento esofgico y la intubacin endotraqueal.

Como en otros grupos de pacientes, es importantehacer la disncin entre neumonas extrahospita-larias e intrahospitalarias (superior a 48 horas delingreso), y adems considerar si la neumona seha producido por aspiracin2. La importancia deesta clasicacin reside en que los organismos res-ponsables son disntos en cada caso y, por tanto,el tratamiento anbico emprico tambin. Estehecho es especialmente importante en el caso delas infecciones respiratorias, ya que en muchas oca-siones no se consigue el diagnsco microbiolgico

del agente causal. Las bacterias ms frecuente-mente responsables de las neumonas extrahospi-talarias, tanto en la poblacin general como en losalcohlicos y probablemente en los cirrcos sonlos neumococos. En este sendo debe destacarse lacreciente frecuencia de neumococos resistentes ala penicilina en nuestro medio. Otras bacterias res-

ponsables son Hemophilus inuenzae, anaerobios,estalococos, Legionella spp. y, especialmente enpacientes con cirrosis alcohlica avanzada, bacilosaerobios gramnegavos entre los que destaca Kleb-siella pneumoniae. En las neumonas intrahospita-

larias las bacterias ms frecuentes en la poblacingeneral son los bacilos aerobios gramnegavos(enterobacterias y Pseudomonas spp.) y Staphylo-coccus aureus2.

Existen escasos datos disponibles sobre el trata-miento de las neumonas en los pacientes cirr-cos. El tratamiento anbico emprico para unaneumona extrahospitalaria en un paciente cirr-co sin antecedentes de aspiracin debera incluiruna cefalosporina de tercera generacin como lacefotaxima o la ceriaxona asociada o no a un ma-crlido segn la gravedad del paciente y el grado desospecha de neumona por Legionella. En el casodel antecedente de aspiracin, probablemente laasociacin de una cefalosporina de tercera gene-racin y clindamicina (600 mg/8 h iv) asegura unacobertura anbica adecuada. En las neumonasintrahospitalarias, la cobertura emprica puedeconsisr en una cefalosporina de tercera gene-racin, valorando la ceazidima en los pacientessomedos a una mayor instrumentalizacin, prin-cipalmente intubacin traqueal, asociada a clinda-micina si existe el antecedente de aspiracin, o a unmacrlido en hospitales con alta incidencia de Le-gionellaintrahospitalaria o si el paciente presentauna evolucin desfavorable. La levooxacina puedeser una alternava a las cefalosporinas y el imipe-nem puede ser l en los casos de aspiracin y enlos pacientes ms graves.

Los pacientes cirrcos, generalmente con ascis,desarrollan con frecuencia derrame pleural comoconsecuencia del paso del lquido ascco a la ca-

vidad pleural a travs de defectos en el diafragma(hidrotrax). De forma similar a la PBE, este lqui-do pleural puede infectarse de forma espontneadando lugar a un empiema pleural espontneo25.Se considera que las bacterias, principalmente ba-cilos aerobios gramnegavos como en el caso de laPBE, alcanzan el lquido pleural en el curso de unabacteriemia espontnea de origen principalmenteintesnal o a parr del lquido ascco infectadoen el curso de una PBE. El diagnsco se estable-ce mediante la determinacin de PMN (mayor

de 500/mm3

) y el culvo del lquido pleural obte-nido por toracocentesis25. El tratamiento de estaendad es idnco al de la PBE: administracin deanbicos de amplio espectro como cefotaxima oceriaxona, no siendo necesaria la colocacin deun drenaje torcico. Es importante, sin embargo,excluir un empiema secundario, en cuyo caso, ade-


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ms del tratamiento de la causa, puede ser necesa-rio un drenaje torcico.

BacteriemiaLa bacteriemia es otra infeccin frecuente en lospacientes cirrcos, con una incidencia que oscilaentre el 1% y el 10% de los pacientes ingresadosen el hospital1,2. Se disnguen dos pos de bacte-riemias, aquellas secundarias a maniobras terapu-cas y colocacin de catteres y las bacteriemiasespontneas. Estas lmas estn causadas en lamayora de los casos por bacilos aerobios gramne-gavos de procedencia intesnal, mientras que loscocos gramposivos, especialmente Staphylococ-cus aureus y Staphylococcus epidermidis, son lasbacterias responsables de la mayora de las bacte-

riemias secundarias2.

La bacteriemia es una infeccin grave que requie-re un tratamiento anbico emprico adecuado ylo ms precoz posible. Ante la sospecha clnica debacteriemia, que en los cirrcos puede presen-tarse de forma apica, debe instaurarse un trata-miento anbico emprico despus de praccarlos culvos pernentes de sangre, orina y lquidoascco. Es importante la realizacin de una explo-racin clnica cuidadosa y una valoracin adecuadade los catteres endovenosos. Si no se detecta unfoco infeccioso primario debemos considerar quese trata de una bacteriemia espontnea e instau-rar un tratamiento emprico con cefalosporinas de3. generacin, las nuevas quinolonas o la asocia-cin de amoxicilina y cido clavulnico. Una vez sedisponga de los resultados de los hemoculvos ylos anbiogramas, el tratamiento se adecua a loscriterios clnicos, microbiolgicos y econmicos. Eltratamiento debe mantenerse de 10 a 14 das. Encaso de infeccin de un catter se ha de procedera su rerada y puede ser necesario el tratamiento

con un glucoppdo (vancomicina o teicoplanina).

CelulitisLa celulis es la infeccin de la piel con extensinen profundidad a la dermis y los tejidos subcut-neos. Se caracteriza por una zona de piel roja, ca-liente y dolorosa. Con frecuencia se origina debidoa la sobreinfeccin bacteriana de una herida o lce-ra, la insuciencia venosa tambin puede favorecerla sobreinfeccin. Las infecciones de piel y partesblandas ocurren generalmente por inoculacin ex-terna, pero tambin pueden producirse desde unfoco endgeno del organismo, por congidad eincluso por va hemca.

La incidencia de celulis en la cirrosis se sita entreel 8% y el 11%2,26. En estudios retrospecvos se hadescrito una mortalidad de un 22%26. Se han iden-

cado como factores predictores independientesde mortalidad la presencia de insuciencia hep-ca en un grado C de Child-Pugh y la presencia deampollas hemorrgicas26.

Respecto a la eologa, adems de los grmenes

gramposivos, comnmente implicados en las ce-lulis de los pacientes inmunocompetentes (Strep-tococcus pyogenes y Staphylococcus aureus), en lospacientes cirrcos hay que aadir los gramnega-vos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, ).Otro microrganismo a tener en cuenta es Vibriovulnifcus, que puede causar una infeccin muygrave con fascis necrosante y mal pronsco en lamayora de casos.

El diagnsco es principalmente clnico. Tambin

es recomendable el culvo de la secrecin de lasampollas. Solo hay que realizar pruebas de imagencon el n de descartar complicaciones (radiograaconvencional y TAC para descartar osteomielis opresencia de gas; resonancia magnca (RM) parael estudio de la fascia profunda, (colecciones o ne-crosis). En caso de sospecha de necrosis hay quevalorar el desbridamiento quirrgico.

Debido a la gravedad de las infecciones del tejidocelular subcutneo en pacientes con cirrosis, serecomienda iniciar de forma precoz anbicos

acvos frente a gramnegavos27

. Inicialmente sepuede plantear el tratamiento con ceriaxona2 g/24 h + clindamicina 600 mg/8 h o amoxicilina-clavulnico o piperacilina/tazobactam 4 g/8 h omeropenem 1 g/6-8 h durante 7-10 das. En casode alergia a -lactmicos puede estar indicada lacombinacin de levooxacino 500 mg + clindami-cina. Las quinolonas estn poco indicadas dada laelevada tasa de resistencias y muy especialmenteen los casos en que el paciente sigue prolaxis connoroxacino. En el caso de una infeccin de origen

nosocomial debe aadirse vancomicina 1 g/12 h olinezolid 600 mg/12 h o gerciclina 100 mg inicialy luego 50 mg/12 h. En caso de una infeccin porVibrio vulnifcus, iniciar tratamiento con doxicilina200 mg inicial y luego 100 mg/24 h.

Profilaxis de las infecciones bacterianasEs importante prevenir las infecciones bacterianasen pacientes de alto riesgo, habida cuenta del malpronsco de los pacientes cirrcos despus depresentar una infeccin bacteriana o una PBE. Se

han sugerido muchas medidas que podran ayudara la prevencin de estas infecciones, como son laabsnencia alcohlica, reducir la estancia hospi-talaria, evitar la instrumentalizacin innecesaria(sondajes, etc.), mejorar el estado nutricional delos pacientes y prevenir otras complicaciones de lacirrosis. No obstante, la administracin de anbi-


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cos orales o intravenosos es la medida prolccams efecva5. La descontaminacin intesnal se-lecva consiste en la administracin de anbicosorales poco absorbibles, como el noroxacino, queconducen a la inhibicin de los bacilos aerobiosgramnegavos de la ora intesnal, preservando elresto de bacterias comensales.

La tabla 6 muestra los pacientes que se consideran

candidatos a prolaxis anbica por su alto riesgode desarrollar una PBE u otra infeccin grave. Estosincluyen los siguientes:

Pacientes cirrcos con hemorragia

digesva

El 20% de los pacientes con hemorragia digesva queingresan en el hospital estn ya infectados y hasta el30-60% pueden desarrollar una infeccin en los pri-meros das de hospitalizacin. Numerosos estudios

han demostrado la ecacia de la prolaxis anbi-ca para prevenir infecciones en estos pacientes, loque mejora la supervivencia. El uso de noroxacino400 mg/12 h oral o por sonda nasogstrica durante7 das es la pauta ms aconsejable y la ms aceptadaactualmente, ya que disminuye la incidencia de in-fecciones de un 40% a un 10%28. En los pacientes conhemorragia digesva e insuciencia hepca gravees ms efecva la administracin de 1 g de ceriaxo-na endovenosa cada 24 horas29.

Pacientes con antecedente de PBELos pacientes que sobreviven a un episodio de PBEpresentan una recurrencia al ao de seguimientodel 35-70% segn las diferentes series. La admi-nistracin connuada de noroxacino 400 mg/dadisminuye la recurrencia de este cuadro clnico y el

coste sanitario30. El efecto sobre la supervivencia alargo plazo no ha sido valorado, ya que estos pa-cientes deben ser siempre evaluados para trasplan-te hepco. La prolaxis previa con noroxacinono determina una mayor incidencia de infecciones

despus del trasplante hepco.

Pacientes con protenas bajas en

lquido ascco sin PBE previa

Los pacientes cirrcos con ascis, sin antecedenteprevio de PBE y con niveles de protenas en lquidoascco inferiores a 15 g/l, enen una elevada inci-dencia de PBE en el seguimiento, pero la prolaxisanbica, especialmente a largo plazo, haba sidocontroverda. Diversos estudios han demostrado

la ecacia de la prolaxis anbica en la preven-cin del primer episodio de PBE en estos pacientes,especialmente en los pacientes que requieran unahospitalizacin prolongada31. Adems, reciente-mente se ha demostrado que la prolaxis primariaen aquellos pacientes con insuciencia hepcaavanzada (bilirrubina srica suerior a 3,2 mg/dl oplaquetas superiores a 98.000/mm3)12, hiponatre-mia grave o insuciencia renal no solo disminuyela incidencia de PBE, sino que tambin previene eldesarrollo del sndrome hepatorrenal y mejora lasupervivencia32. Se han de buscar tratamientos pre-venvos alternavos a los anbicos (probicos,prebicos, etc.), para evitar la aparicin de infec-ciones por grmenes resistentes u oportunistas.

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TABLA 6 . Indicaciones de la profilaxis antibitica de lasinfecciones bacterianas en la cirrosis heptica y duracinde la profilaxis


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Infecciones Bacterianas en Pacientes Cirroticos