Infecciones Bacterianas en Cirrosis: Diagnóstico y Tratamiento...Infecciones Bacterianas en Cirrosis: Diagnóstico y Tratamiento ... ENDOCARDITIS, INFECCION TEJIDOS BLANDOS STAFILOCOCO

Infecciones Bacterianas en

Cirrosis: Diagnóstico y

Tratamiento

Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhDProfesor Titular UdeA

Jefe Sección Gastrohepatología UdeACoordinador Posgrado Hepatología Clínica UdeA

Coordinador Unidad de Hepatología y Programa de Trasplante HepáticoHPTU-UdeA

1. La cirrosis hepática (CH) es la 10a causa de muerte en el mundooccidental

2. Alrededor de un 20-30% de las admisiones hospitalarias pordescompensación aguda de la cirrosis son relacionas a una infección,o complicadas con una infección durante la estancia hospitalaria

3. La necesidad de exposición frecuente al ambiente hospitalario, debidoa las complicaciones de la cirrosis, hacen esta población susceptible adesarrollar infecciones asociadas al cuidado de la salud típicamentecaracterizadas por patógenos multidrogorresistentes difíciles detratar

INTRODUCCION

La mortalidad relacionada a infecciones es alta enpacientes con enfermedad hepática terminal,acercándose a 30% dentro de los primeros 30días y 66% a 1 año desde el ingreso al hospital.

INTRODUCCION

INTRODUCCION

Por esta razón, las infecciones son consideradas unfactor pronóstico importante en paciente conenfermedad hepática terminal

1. COLITIS CLOSTRIDIUM DIFICCILE

2. ITU, PBE, BACTEREMIA, COLANGITIS ENTEROCOCCUS SPP

3. MENINGITIS LISTERIA

4. ENDOCARDITIS, INFECCION TEJIDOS BLANDOS STAFILOCOCO

5. NEUMONIA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE





















Tipos comunes de infecciones en pacientes con cirrosis

1. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) (25%-31%)2. Infección del tracto urinario (ITU) (20% -25%)3. Neumonía (15% -21%)4. Bacteriemia (12%) 5. Infección de tejidos blandos (11%)

INFECCION ASOCIADA ALCUIDADO DE LA SALUD

Infecciones diagnosticadas dentro de las 48 h de ingreso hospitalario en pacientes con cualquier contacto previo con la atención

médica en los ultimos 90 días

INFECCION NOSOCOMIALInfecciones diagnosticadas después de las 48 h

de ingreso hospitalario.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

Predictores de mal pronóstico en la PBE

Mayor edad, puntajes más altos de Child-Pugh, origen nosocomial, encefalopatía, creatinina

sérica elevada y bilirrubina, positividad del cultivo del L.A, presencia de Bacteriemia e infecciones con

organismos resistentes.

Factores modificables para reducir la morbilidad.

y mortalidad en PBE

Diagnostico precoz, adecuadoTratamiento de primera línea con ATB y

prevención de insuficiencia renal

PARACENTESIS DIAGNOSTICA

1. A todo paciente con CH y ascitis que ingrese a un Hospital

2. A todo paciente con FIEBRE, CHOQUE, HTD, SRIS, EH, DISFUNCION RENAL

1. CITOQUIMICO DE LIQUIDO ASCTICO

2.CULTIVO DEL LIQUIDO ASCITICO

3. HEMOCULTIVOS

EMPIEMA ESPONTANEO DEL CIRRÓTICO Y LIQUIDO PLEURAL

El diagnóstico de empiema bacteriano espontáneo debe basarse en uncultivo positivo de líquido pleural y aumento del recuento de neutrófilos de> 250 / mm3 o Cultivo de líquido pleural negativo y un recuento deneutrófilos de> 500 / mm3 en ausencia de neumonía

PERITONITIS SECUNDARIA

TAC Y CIRUGIA

TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA PBE

PBE ó EBE

ADQUIRIDA EN COMUNIDAD


INFECCION NOSOCOMIAL

PBE ó EBE




Cefalosporinas de 3ra o Pip/Tazo

PBE ó EBE

ADQUIRIDO EN COMUNIDAD



PBE ó EBE

ADQUIRIDO EN COMUNIDAD



Carbapenémico solo (BLEE+)

o + Daptomicina, Vancomicina o Linezolid

Gram + MDR ó Sepsis

ALBUMINA

1.5 g/Kg al diagnostico y 1 gr/Kg al día 3

ALBUMINA

Particularmente efectiva en pacientes con creatinina séricabasal ≥ 1 mg / dL, nitrógeno ureico en sangre ≥ 30 mg / dLo bilirrubina ≥ 4 mg /dL

PARACENTESIS DE CONTROL

PRONOSTICO

PROFILAXIS CON NORFLOXACINA; EVIDENCIA

FUERTE PARA LOS QUE SE RECUPERAN DE UN EPISODIO

DE PBE

PRONOSTICO

PROFILAXIS CON RIFAXIMINA; SIN EVIDENCIA FUERTE PARA LOS QUE SE RECUPERAN DE

UN EPISODIO DE PBE NI PARA PROFILAXIS PRIMARIA

CONCLUSIONS: In a randomizedcontrolled trial of patients with advancedcirrhosis without recent fluoroquinolonetherapy, norfloxacin did not reduce 6-month mortality, estimated by theKaplan–Meier method. Norfloxacin,however, appears to increase survival ofpatients with low ascites fluid proteinconcentrations.

ClinicalTrials.gov ID: NCT01037959.

CELULITIS




CELULITIS




Pip/Tazo ó Cefalosporinas de

3ra+ oxacilina

CELULITIS




CELULITIS




Cefalosporinas de 3ra

CELULITIS




Cefalosporinas de 3ra

ó Meropenem + daptomicina, vancomicinao linezolid

MDR ó Sepsis

NEUMONIA




NEUMONIA




Pip/Tazo ó Ceftriaxona+Mácrolido,

Levofloxacina ó Moxifloxacina

NEUMONIA




NEUMONIA




Ceftazidima

NEUMONIA




ó Meropenem + Levofloxanina, Glicopletido ó Linezolid

MDR ó Sepsis

ITU




ITU




NO COMPLICADACiprofoxacina o TMSx

SI SEPSISCefalosporina de 3ra ó

Pip/tazo

ITU




ITU




NO COMPLICADAFosfomicina o Nitrofurantoina

ITU




MDR ó SEPSISMeropenen + Teicoplanina o Vancomicina

USO DE ALBUMINA PARA DISFUNCION RENAL EN

INFECCIONES NO PBE; SIN EVIDENCIA FUERTE

…….Y EN GENERAL

DIAGNOSTICO TEMPRANO

TTO EMPIRICO

TENER PRESENTE LA RESITENCIA BACTERIANA

Predictores clínicos de mortalidad durante o después de una infección

1. Enfermedad hepática avanzada2. Origen nosocomial3. Hemorragia gastrointestinal4. Encefalopatía5. CHC6. Presencia de choque y falla orgánico especialmente insuficiencia renal

Semin Liver Dis 2008; 28: 26-42

Gastroenterology 2010; 139: 1246-1256,

Predictores clínicos de mortalidad durante o después de una infección en presencia de ACLF

1. Presencia de falla de órgano2. Segundas infecciones3. Valores de ingreso de MELD alto4. Presión arterial baja5. Leucocitosis 6. Hipoalbuminemia

Gastroenterology 2013; 144: 1426-1437

Hepatology 2014; 60: 250-256

Metanálisis de 10 estudios diagnósticos (1144 pacientes cirróticos y 435 episodios de infección bacteriana),

1. PCT mostró un área bajo la curva de 0.92, una sensibilidad de 0.79 y una especificidad de 0.89 en diagnóstico de infección bacteriana

2. La especificidad combinada fue mayor para ambos Pruebas PCT (89%) y PCR (85%) [34].

3. Los resultados fueron consistente cuando se estratifica a pacientes con PBE o Pacientes con infección sistémica.

4. La PCT valor predictivo positiva 7.38, la prueba de PCR valor predictivo negativa 0,23, en pacientes sin signos de infección

5. La combinación de PCR y PCT puede mejorar ligeramente la exactitud diagnóstica de la infección bacteriana

Diagn Microbiol Infect Dis 2014; 80: 72-78

Tabla 2. Microorganismos aislados en hemocultivos en pacientes con CH y bacteriemia

Tipo de Germen Nº % Total MDR (%)

Gram negativos

Escherichia coli 36 (46.2) 35

Klebsiella pneumoniae 8 (10.2) 14.3

Aeromonas spp. 2 (2.5) 0

Burkholderia cepacia 1 (1.3)

Proteus mirabilis 1 (1.3) 0

Salmonella entérica 1 (1.3) 0

Tabla 2. Microorganismos aislados en hemocultivos en pacientes con CH y bacteriemia

Tipo de Germen Nº % Total MDR (%)

Gram negativos

Escherichia coli 36 (46.2) 35

Klebsiella pneumoniae 8 (10.2) 14.3

Aeromonas spp. 2 (2.5) 0

Burkholderia cepacia 1 (1.3)

Proteus mirabilis 1 (1.3) 0

Salmonella entérica 1 (1.3) 0

Citrobacter freundii 1 (1.3)

Pseudomonas oleovorans 1 (1.3) 0

Pantoea spp 1 (1.3) 0

Cocos Gram positivos

Staphylococcus aureus 4 (5.1) 75

Staphylococcus coagulasa negativo 2 (2.5) 100

Streptococcus salivarus 4 (5.1)

Streptococcus agalactiae 4 (5.1)

Streptocuccus mitis 3 (3.8)

Streptococcus pneumoniae 3 (3.8) 0

Streptococcus sanguis 2 (2.5)

Streptococcus gordonii 1 (1.3)

Streptococcus infantarius 1 (1.3)

Bacilos Gram positivos

Listeria monocytogenes 1 (1.3) 0

Hongos

Candida albicans 1 (1.3) 0

Resistencia – n (%)

No MDR 58 (74.4)

MDR 20 (25.6)

Citrobacter freundii 1 (1.3)

Pseudomonas oleovorans 1 (1.3) 0

Pantoea spp 1 (1.3) 0

Cocos Gram positivos

Staphylococcus aureus 4 (5.1) 75

Staphylococcus coagulasa negativo 2 (2.5) 100

Streptococcus salivarus 4 (5.1)

Streptococcus agalactiae 4 (5.1)

Streptocuccus mitis 3 (3.8)

Streptococcus pneumoniae 3 (3.8) 0

Streptococcus sanguis 2 (2.5)

Streptococcus gordonii 1 (1.3)

Streptococcus infantarius 1 (1.3)

Bacilos Gram positivos

Listeria monocytogenes 1 (1.3) 0

Hongos

Candida albicans 1 (1.3) 0

Resistencia – n (%)

No MDR 58 (74.4)

MDR 20 (25.6)

Figura 2. Patrón de la mediana en puntuación MELD de pacientes cirróticos con bacteriemia desde ingreso hospitalario en sobrevivientes (verde) y muertos (línea azul) a a 30 días de ingresados.

Figura 3. Mortalidad según grado ACLF

Figura 3. Mortalidad según grado ACLF

Figura 4. Curva de supervivencia en pacientes con cirrosis y bacteriemia según clasificación Child Pugh

Figura 4. Curva de supervivencia en pacientes con cirrosis y bacteriemia según clasificación Child Pugh

Nuestros hallazgos nos permiten conocer las principales características de los

pacientes con cirrosis hepática que desarrollan bacteriemia en nuestro medio, el

cual constituye una de las complicaciones más importantes en esta entidad, y que

conlleva una mortalidad significativa. El estudio etiológico nos permite conocer

cuales son los principales gérmenes que afectan esta población, con un número

considerable de infecciones MDR que viene en aumento no solo en nuestro

medio, sino a nivel mundial, y que limita cada vez más la forma en que tratamos

nuestros pacientes. De acuerdo con nuestro estudio, los pacientes con un grado

avanzado de su enfermedad hepática crónica al momento de hospitalización y del

diagnóstico de bacteriemia, al igual que un grado alto de ACLF (2 o 3), son los que

presenta un mayor riesgo de desenlace fatal, y que por lo tanto requieren un

mayor cuidado en su atención y manejo.

























PRONOSTICO

IBP AUMENTA EL RIESGO DE PBE POR ESO SOLODEBEN USARSE EN PACIENTE CON DX DE CHQUIENES TIENEN INDICACION PRECISA DE SUUSO

1. Los pacientes con CH están inmunocomprometidos y eso aumenta lasusceptibilidad a desarrollar infecciones bacterianas espontáneas,Infecciones adquiridas en el hospital, y una variedad de infecciones depatógenos poco comunes.

2. La infección bacteriana es común y representa la mayor causa demorbilidad y mortalidad en los cirrosis.

3. Una vez que se desarrolla la infección, la respuesta excesiva de lascitoquinas proinflamatorias empeoran la disfunción hemodinámicapreexistente en la cirrosis y además, predisponen el desarrollo decomplicaciones graves, tales como shock, insuficiencia hepática aguda encrónica, insuficiencia renal y la muerte.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

4. La PBE y la y bacteriemia son comunes en pacientes con CHavanzada, y son marcadores pronósticos importantes en la historianatural de la cirrosis.

5. La incidencia de infecciones por bacterias resistentes haaumentado significativamente a nivel intrahospitalario

6. Biomarcadores como la procalcitonina pueden ayudar a mejorarel diagnóstico de la infección bacteriana.

CONCLUSIONES

Medidas preventivas ( por ejemplo profilaxisantibiótica y vacunación), Diagnostico tempranoy manejo adecuado, minimizan la morbilidad ymortalidad de las infecciones en los pacientescon CH

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