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Infecciones Protesis Articulares
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Infecciones relacionadas con las Infecciones relacionadas con las prprtesis articularestesis articulares
1
Incremento exponencial del nmero de pacientes sometidos a una artroplastia
La infeccin es su principal complicacin: Complejidad de la intervencin Presencia de material protsico Factores de riesgo del paciente
Escasa mortalidad pero gran morbilidad Repetidas intervenciones quirrgicas Antibioterapia prolongada
Elevado coste econmico y asistencial
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Epidemiologa En 2005 en EEUU se implantaron 700.000 artroplastias:
90% primarias predominio de prtesis de rodilla frente a cadera (2:1) 9800 casos de infeccin (14%)
Desde 1990 se ha multiplicado entre 17 (PTC) y 3 (PTR) Tasas medias de infeccin (2 primeros aos)
Artroplastia primaria: PTC 15%, PTR 25% Artroplastia de revisin: PTC 32%, PTR 56%
Coste adicional: >50.000 $ (>10 veces su coste basal)
En Espaa: Aprox. 30.000 artroplastias al ao Incidencia media de infeccin :3-4% Coste adicional 46.000.000
3
J Bone Joint Surg Am. 2007;89:144-51
Factores de riesgo
Antecedente de infeccin superficial postoperatoria de la herida quirrgica (OR 359)
Clasificacin operatoria NNIS* >2 (OR 39) Neoplasia concomitante (OR 31) Artroplastias previas en la articulacin (OR 2) Otros: diabetes, obesidad, desnutricin, artritis reumatoide, ITU
concomitante
Riesgo de infeccin durante una bacteriemia 03% global 30-50% en PTR en bacteriemias por S. aureus
*National Nosocomial Infection Surveillance= 0: riesgo bajo; 1: riesgo mediano; 2: riesgo mediano-alto; 3: riesgo alto
4
BiomaterialBiomaterial
Patogenia: Biocapas bacterianasInculo
bacterianoCrecimiento y formacin del
slime
Maduracin Desprendimiento
Fase estacionaria
5
Consecuencias de la formacin de biocapas bacterianas
Impermeabilidad a los antimicrobianos
Alteracin del crecimiento y multiplicacin bacteriana (fase estacionaria)
Inactivacin de los antibiticos en el microambiente
Transferencia de informacin gentica mediante plsmidos entre diferentes bacterias
Resistencia fenotpica a los antimicrobianos:Se requieren dosis mucho mayores
Limitacin de los antibiogramasLas bacterias recuperan la sensibilidad cuando se desprenden de la biocapa
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Microbiologa
7
Cocos gram positivos 70%Staphylococcus spp 60%
Staphylococcus coagulasa negativos 35%Staphylococcus aureus 25%
Otros gram positivos (Streptococcus spp, Enterococcus spp)
Bacilos gram negativos 10-15%EnterobacteriasPseudomonas aeruginosa
Anaerobios >5%Propionibacterium acnes
Polimicrobianas >10%
Cultivos negativos 10-15%
Formas clnicas (Clasificacin de Tsukayama)
Infeccin postquirrgica precoz (IPP): 35%
Infeccin crnica tarda (ICT): 50%
Infeccin hematgena aguda (IHA): 10%
Cultivos intraoperatorios postivos (CIOP): 5%
8
Cultivos y formas clnicas
9
Microorganismo IPP IHA ICT CIOP Total
Staphylococcus aureus +++ +++ + - 25%
Staphylococos epidermidis (SCN) + - +++ +++ 35%
Streptococcus / Enterococcus spp + ++ + - 10-15%
Enterobacterias / P. aeruginosa
++ + + - 10-15%
Anaerobios (Propionibacterium acnes)
- - + + >5%
Infeccin polimicrobiana ++ - - >10%
Cultivo negativo - - + - 10-15%
Infeccin postquirrgica precoz (IPP)
En el primer mes tras el implante
Predominan los signos inflamatorios locales: Celulitis Supuracin de herida
qurrgica Dolor articular
En ocasiones tambin fiebre y afectacin sistmica
Diagnstico diferencial entre infeccin de herida e infeccin de prtesis
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Infeccin crnica tarda (ICT)
A partir del segundo mes tras la ciruga (meses o aos)
Inculo intraoperatorio Predomina la clnica
ortopdica: Dolor de caractersticas
mecnicas o inflamatorias Postoperatorio trpido
(infeccin de herida quirrgica) Fstula cutnea Diagnstico diferencial con
aflojamiento asptico
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Infeccin hematgena aguda (IHA)
Precoz o tarda
Asociada a un bacteriemia (documentada o sospecha clnica)
En las primeras semanas puede confundirse con una IPP
En casos tardos la aparicin brusca de dolor, inflamacin local y fiebre es caracterstico:
Diagnstico claro en prtesis previamente indolora
En ocasiones aparece en paciente con dolor crnico y aflojamiento asptico
Hemocultivos positivos o cultivos positivos de cavidad articular
Presencia de otro foco de infeccin
Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP)
En paciente con sospecha preoperatoria de aflojamiento asptico de la prtesis
Recambio en un tiempo
Infeccin subclnica
Cultivos positivos de muestra operatorias
Infeccin postquirrgica precozDiagnstico
Se debe plantear una afectacin de la prtesis siempre que exista celulitis o supuracin de la herida
Las exploraciones complementarias (PCR, VSG, pruebas de imagen) no son de gran ayuda (cambios inflamatorios postquirrgicos)
En casos con fiebre y afectacin general, pero sin inflamacin local, puede intentarse una puncin ecodirigida para cultivo
La rapidez del diagnstico ser fundamental para mantener la prtesis
Infeccin crnica tardaDiagnstico
Dx diferencial con el aflojamiento asptico
Criterios de infeccin:
1. Trayecto fistuloso
2. Lquido articular purulento o pus alrededor de la prtesis en la ciruga
3. Crecimiento del mismo microorganismo en 2 o ms cultivos de lquido sinovial o tejido periprotsico
4. Inflamacin aguda del tejido periprotsico sin otra causa conocida
Infeccin crnica tardaDiagnstico
1.1. CaracterCaractersticas clsticas clnicasnicas
2.2. Pruebas analPruebas analticasticas
3.3. Pruebas de imagenPruebas de imagen
4.4. Muestras articulares preoperatoriasMuestras articulares preoperatorias
5.5. Muestras articulares quirMuestras articulares quirrgicasrgicas
16
1- Caractersticas clnicas Dolor precoz (en los primeros
meses) Caractersticas inflamatorias Inflamacin local o fstula En ocasiones slo aparece
dolor
2- Pruebas analticas
17
Velocidad de sedimentacin globular
Protena C reactiva Interleukina 6
3- Pruebas de imagen1. Rx simple articular (a partir del 6 mes)
Radiolucencia precoz Osteolisis Aflojamiento precoz Reaccin peristica
2. TAC y RMN no son tiles
3. Gammagrafa Leucocitos marcados con 111In 99Tc + sulfuro coloidal discordante Gammagrafa con anticuerpos antigranulocitos
4. PET con fludeoxiglucosa18
Conjuntas
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4- Muestras articulares preoperatorias
Cultivo de exudado de la fstula Dudosa fiabilidad til en fstulas de corta evolucin y si se asla un S. aureus
Artrocentesis Recuento celular >1700 leuc./l >65% de PMN Tincin de Gram (sensibilidad < 25%) Cultivo: S 45-86%, E 88-97%
Cultivo de biopsia sinovial bajo control radioscpico
Un correcto diagnstico etiolgico prequirrgico permite preparar un espaciador impregnado con un antibitico adecuado y utilizar un tratamiento especfico en el postoperatorio inmediato
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5- Muestras articulares quirrgicasConfirmacin diagnstica:
1. Observacin intraoperatoria de signos macroscpicos de infeccin periprotsica
2. Visualizacin de leucocitos en estudios histolgicos Punto de corte entre aflojamiento asptico e ICT: 5-10 PMN /
campo
3. Cultivo de muestras quirrgicas 4-6 muestras tomadas de diferentes lugares Suspender la antibioterapia al menos 2 semanas antes Crecimiento del mismo microorganismo en 2 muestras Sensibilidad 65-94%
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AnamanesisExploracin fsica
AnamanesisExploracin fsica
DolorSignos inflamatorios
DolorSignos inflamatorios FstulaFstula
Rx normalPCR/VSG normales
Rx normalPCR/VSG normales
Rx patolgica*PCR/VSG normales
Rx patolgica*PCR/VSG normales
Rx normalPCR/VSG Rx normal
PCR/VSG Rx patolgica*
PCR/VSG Rx patolgica*
PCR/VSG
InfeccinInfeccinInfeccin Muy probableInfeccin
Muy probable
Diagnstico microbiolgico(artrocentesis / biopsia articular)
Diagnstico microbiolgico(artrocentesis / biopsia articular)
Infeccin dudosaConducta expectante
Infeccin dudosaConducta expectante
GammagrafaGammagrafa
Gammagrafa +Gammagrafa +
Gammagrafa -Gammagrafa -Persistencia clnica
Algoritmo diagnstico de la infeccin crnica tarda de prtesis articular
Persistencia clnica
Persistencia clnicaPersistencia clnica*Rx patolgica: radiolucencia, osteolisis, aflojamiento
Bases del tratamiento
a) Tratamiento combinado mdico-quirrgico: Desbridamiento o retirada de la prtesis + antibioterapia prolongada
b) La precocidad diagnstica y teraputica es esencial para salvar la prtesis:
Objetivo priorotario: Curar la infeccin salvando la prtesis Posible en IPP e IHA, no en ICT
c) Indispensable la identificacin del microorganismod) Pautas antibiticas:
Combinaciones Dosis elevadas Buena actividad contra bacterias
en estado estacionario Poco txicas
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Pautas antibiticas
1) Rifampicina: Aceptable actividad bactericida frente a bacterias en fase estacionaria Capacidad de difusin en las biocapas Rpido desarrollo de resistencias. Debe usarse combinado
2) Quinolonas (ciprofloxacino / levofloxacino) En combinacin con rifampicina
3) -lactmicos y glupptidos Va perenteral Pierden actividad en el interior de la biocapa
4) Linezolid Buena actividad in vitro frente a estafilococos resistentes a meticilina Biodisponibilidad oral del 100% Alta penetracin en tejidos y biocapas Toxicidad hematolgica y neurolgica
5) Nuevos antibiticos: Tigeciclina y Daptomicina
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Tratamiento antibitico de los microorganismos causantes de infeccin de prtesis articular
Tratamiento quirrgico1. Desbridamiento quirrgico sin recambio de prtesis
Se puede intentar en IPP e IHA Prtesis estable
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Infeccin prtesis articularInfeccin prtesis articular
IPP / IHAIPP / IHA ICTICT
3 semanasPrtesis inestable
DesbridamientoRetencin de prtesis
ATB 8 semanas
DesbridamientoRetencin de prtesis
ATB 8 semanas
Sin fstulaTej. blandos indemnesSin pus macroscpicaBacteria poco virulenta
Sin fstulaTej. blandos indemnesSin pus macroscpicaBacteria poco virulenta
Retirada prtesisReimplante en 2 T
ATB 6 semanas
Retirada prtesisReimplante en 2 T
ATB 6 semanas
FstulaTej. blandos afectados
PusBacteria virulenta
FstulaTej. blandos afectados
PusBacteria virulenta
Pacientes debilitadosImposibilidad de reimplante
Prtesis estableBacterias sensibles
Pacientes debilitadosImposibilidad de reimplante
Prtesis estableBacterias sensibles
Inmunodepremidos gravesUDVP en activo
Imposibilidad o no indicacin de reimplante
Inmunodepremidos gravesUDVP en activo
Imposibilidad o no indicacin de reimplante
Infeccin no controlable
Infeccin no controlable
Retirada prtesisReimplante en 1TATB 6 semanas
Retirada prtesisReimplante en 1TATB 6 semanas
Retirada prtesisReimplante en 2 T
ATB 6 semanas
Retirada prtesisReimplante en 2 T
ATB 6 semanas
Retirada prtesisReseccin sin implante
ArtrodesisATB 6 semanas
Retirada prtesisReseccin sin implante
ArtrodesisATB 6 semanas
ATB supresora indefinida
ATB supresora indefinida Amputacin
Amputacin
Algoritmo de tratamiento segn los tipos de infeccin y contexto clnico
Conclusiones
Biocapas bacterianas: resistencia a los mecanismos de defensa y a los antibiticos
La infeccin se produce en el quirfano o en el postoperatorio inmediato
En un 60% est producida por Staphylococcus sp. 4 tipos:
Infeccin postquirrgica precoz (IPP) Infeccin crnica tarda (ICT) Infeccin hematgena aguda (IHA) Cultivos intraoperatorios positivos (CHOP)
Tratamiento combinado mdico-quirrgico Desbridamiento en IPP e IHA Recambio protsico en ICT Antibioterapia prolongada
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Infecciones relacionadas con las prtesis articularesEpidemiologaFactores de riesgoPatogenia: Biocapas bacterianasConsecuencias de la formacin de biocapas bacterianasMicrobiologaFormas clnicas (Clasificacin de Tsukayama)Cultivos y formas clnicasInfeccin postquirrgica precoz (IPP)Infeccin crnica tarda (ICT)Infeccin hematgena aguda (IHA)Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP) Infeccin postquirrgica precoz DiagnsticoInfeccin crnica tarda DiagnsticoInfeccin crnica tarda Diagnstico3- Pruebas de imagen4- Muestras articulares preoperatorias 5- Muestras articulares quirrgicasBases del tratamientoPautas antibiticasTratamiento quirrgicoConclusiones