Infektioner i urinvägar samt hud och mjukdelar

utbildningsdag Växjö 15 november 2018

Rätt antibiotika i rätt tid till rätt patient

Minska onödig antibiotikaförbrukning

Vi behöver hjälpas åt!

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

An

tal

rec

ep

t/1

00

0 in

v

Antibiotika antal uthämtade recept/1 000 invånare och år

2013 2014 2015 2016 2017 okt 2017-sep 2018

Källa: Apotekens försäljningsstatistik (Concise)

Om kronobergarna skulle använda samma mängd antibiotika som västerbottningarna skulle det innebära ca

11 000 färre antibiotikakurer på ett år

Strama nationell – app med nationella behandlingsrekommendationer

• Hämtas via Google Play eller App store

• Finns också i webbversion på strama.se

• Rekommendationer för sjukhus och primärvård

• Appen uppdateras löpande

• Nytt ”regnbågshäfte” i pappersform kommer i jan 2019

Vilken kommun arbetar du i?

1. Alvesta

2. Lessebo

3. Ljungby

4. Markaryd

5. Tingsryd

6. Uppvidinge

7. Växjö

8. Älmhult

9. Utanför Kronobergs län

Vilken är din yrkesroll?

1. Läkare på vårdcentral

2. Läkare på sjukhus

3. Sjuksköterska på vårdcentral

4. Sjuksköterska på sjukhus

5. Sjuksköterska i kommunal vård

6. Farmaceut

7. Annan

Urinvägsinfektioner i öppenvård hos kvinnor och män

Diagnostik och behandling nov 2018

Martin Andersson, distriktsläkare Charlotta Karlsson, klinisk mikrobiolog Katarina Madehall, hygiensjuksköterska

Varför prata urinvägsinfektioner?

• Stor del av totala antibiotikaförskrivningen i öppenvård

• Vanligaste orsak till antibiotika hos äldre

• Stor risk för överdiagnostik och överbehandling

• ”Nya” behandlingsrekommendationer från LMV

Dagens program!

• Aktuella nationella behandlingsrekommendationer

• Mikrobiologi och urinodlingar i Kronoberg

• Vårdrelaterade infektioner, tips vid katetervård mm

LMV 2017 – Vad är nytt?

• Mer fokus på exspektans och baksidorna med

antibiotikabehandling

• Förändrat resistensläge sedan version 2007

• Nya rekommendationer för

kateterassocierade symtom,

kateterbyte mm

Några definitioner

• Asymtomatisk bakteriuri (ABU): växt av bakterieart utan urinvägssymtom.

• Akut cystit: engagerar slemhinnor i blåsa och urinrör. Lokala symtom.

• Febril UVI: engagerar parenkymatösa organ (njurar, prostata), ger

systempåverkan med feber, allmänpåverkan etc. Miktionsbesvär ej obligat.

• Recidiverande UVI: minst 2 UVI sista halvåret, eller 3 sista året.

• Vårdrelaterad UVI: all UVI med debut ≥ 48 h efter inläggning eller utskrivning,

eller infektion relaterad till KAD, RIK, eller annan instrumentering.

ABU

• Asymtomatisk bakteriuri

• Stigande prevalens med stigande ålder

• Förvirring, nedsatt aptit, starkt luktande urin ≠ urinvägsinfektion

• Behandling ökar risken för symtomatisk infektion

• Endast intressant hos gravida samt inför utvalda urologiska ingrepp

Har vi nytta av urinstickan?

• Oftast inte. Beror på population och syfte.

• Kan inte avgöra om infektion föreligger.

• Nitrittest: låg sensitivitet för akut cystit, hög specificitet för

nitritproducerande bakterier.

• Leukocytesterastest: hög sensitivitet för UVI, men låg specificitet.

• Det är symtomen som är viktiga, även hos äldre.

Urinodling rekommenderas vid:

• Misstanke om komplicerad UVI/febril UVI

• Vårdrelaterad symtomgivande UVI, gäller även särskilt boende

• Cystit med behandlingssvikt

• Recidiverande cystit

• Cystit vid nyligen genomgången antibiotikabehandling

• Cystit i nära anslutning till utlandsvistelse

• Cystit under graviditet

• Män, oavsett typ av urinvägsinfektion

Urinodling

• Resistensmönster

Vad vill labbet veta? • Symptom/speciella omständigheter

• KAD • Upprepade infektioner

• Antibiotika – pågående/planerad

• Undertryckt växt?

Urinodling

• Urinodling • Standard. Svarstid 1-2 dygn

• Urinodling med direkt resistens • Svårt sjuk patient

• Patient som remitteras till sjukhus

• Urinodling av ovanliga patogener • Urinvägsbesvär trots upprepat negativa odlingar

• Utredningsprov

Urinvägsinfektioner – vad växer?

Mikrobiologi

Infektion i friska urinvägar

Annan komplicerande faktor t.ex KAD

Baserat på 36233 prover från Kronoberg och Blekinge 36% positiva 64% negativa (massiv blandflora eller ingen växt)

0 10 20 30 40 50 60 70

S. dysgalactiae

S. aureus

S. saprophyticus

P. mirabilis

Klebsiella spp

E. fecalis

Övriga

E. coli

Bakteriefynd i urinodlingar 2017

Andel av fynd (%)

Resistensläget

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%E.coli urin (Kronoberg)

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

www.mikrobiologi.org

Cystitbehandling i Kronoberg (vårdcentraler, aug 2017-aug 2018)

Kvinnor (18 år-)

59% 30%

6%

Pivmecillinam

Nitrofurantoin

Ciprofloxacin

Cefadroxil

Trimetoprim

Sulfametoxazol ochtrimetoprim

Övriga

Män (18 år-)

34%

18%

42%

Pivmecillinam

Nitrofurantoin

Ciprofloxacin

Cefadroxil

Trimetoprim

Sulfametoxazol ochtrimetoprim

Övriga

Källa: Medrave (Cosmic)

Kort om våra ”urinvägsantibiotika”

Nitrofurantoin (Furadantin)

• God aktivitet mot E. coli och S. saprophyticus

• Låg resistens (även vid ESBL)

• Fullständig absorption i övre tunntarmen – liten påverkan på tarmens

mikrobiota

• Utsöndras i urin (effektivt vid GFR > 40). Ej terapeutiska vävnadskonc.

Pivmecillinam (Selexid)

• God aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis

(i praktiken också S. saprophyticus).

• Låg resistens (även vid ESBL)

• Ej terapeutiska vävnadskonc i standarddosering

• Ännu ej stöd för bruk vid febril UVI (?)

Amoxicillin

• Inte längre något ”pnuvi”-medel!

• Ökande resistens hos E. coli och andra

gramnegativer, nu > 30 % resistens.

Cefalosporiner

• Snabbt ökande resistens hos gramnegativer,

både i Sverige och övriga världen. I praktiken

slutenvårdsgöra.

• Perorala alternativ på licens via barnkliniken

(särskilda riktlinjer)

Trimetoprim

• Ökande resistens hos E. coli, nu cirka 20 %.

• Kraftig påverkan / snabb selektion hos

aeroba gramnegativer i tarmfloran.

• Endast efter resistensbest.

Kinoloner (ciprofloxacin m fl)

• Ökande resistens hos gramnegativa tarmbakterier,

i Sverige upp till 15 % av E. coli. Snabb selektion av

resistenta stammar i tarm.

• Lämplig empirisk behandling av febril UVI?

ESBL

• 5–8 % av E. coli i svenska urin- och blododlingar (mer hos män?)

• Ofta kopplad resistens

• Oftast dock känsliga för nitrofurantoin och pivmecillinam

• Bredspektrumantibiotika ofta sämre effekt

(ciprofloxacinresistens hos E. coli, klindamycinresistens hos

grupp A-streptokocker, doxycyklinresistens hos

pneumokocker etc)

• Risker ofta underskattade (störd tarmflora, ökad

infektionsrisk, selektion och bärarskap)

Tänk inte brett!

Mentometerfall!

Vanna, 46 år, fick pivmecillinam för fem dagar sedan mot en cystit med svåra symtom. Hon har haft god effekt, med symtomen helt i regress, men idag dock debut av ett rodnat makulopapulöst utslag över övre delen av thorax och vänster skuldra. Måttlig klåda. Inga andra spt. Ej tidigare reagerat på antibiotika.

1. Råder henne ta den sista pivmecillinamtabletten, i övr exspektans.

2. Avbryter behandlingen. Remiss till allergimottagningen.

3. Avbryter behandlingen. Åter till VC om några veckor för utredning.

4. Avbryter behandlingen. Varningsmärker Cosmic.

Mentometerfall – Vanna 46 år

Hur vanligt är det med penicillinallergi?

• Cosmic vs verkligheten

• Självrapporterade

läkemedelsreaktioner pa betalaktam-

antibiotika hos 1–10 %

• Oftast ospecifik reaktion kopplad till

infektionen

Patienten har rätt att slippa onödig bredspektrumantibiotika! • Fördjupad anamnes (symtom, grad, tid till debut)

• Illamående/diarré, utslag utan klåda är OK:

Forts behandling.

• Kliande utslag, urtikaria:

Bryt behandling. Specifikt IgE mot PcV och PcG tidigast efter en månad –

om neg: provokation (ev på VC) eller hudtest (allergimott).

• Svår urtikaria, ledsvullnad, anafylaxi etc:

Varningsmärk journal. Vidare testning överflödig.

Mentometerfall!

• Sanna, 34 år, tidigare frisk, förutom akut cystit för fem år sedan. Nu sedan två dagar mikterar hon med 1,5 h mellanrum, men har inga direkta urinträngningar mellan dessa tillfällen. Tydlig men inte svår miktionssveda. Ingen feber eller flanksmärta, inga genitala besvär.

1. Lindriga besvär

2. Måttliga besvär

3. Svåra besvär

Mentometerfall – Sanna 34 år, 1

Mentometerfall!

• Sanna, 34 år, tidigare frisk, förutom akut cystit för fem år sedan. Nu sedan två dagar mikterar hon med 1,5 h mellanrum, men har inga direkta urinträngningar mellan dessa tillfällen. Tydlig men inte svår miktionssveda. Ingen feber eller flanksmärta, inga genitala besvär.

• Ni enas om att besvären är måttliga. Vad göra?

1. Exspektans, ökat vätskeintag, smärtlindrande receptfritt läkemedel 2. Ovanstående, samt antibiotikarecept i reserv 3. Kollar urinsticka, bestämmer mig därefter 4. Behandlar direkt, recept på nitrofurantoin 50 mg 1 x 3 i fem dagar

Mentometerfall – Sanna 34 år, 2

Akut cystit hos icke gravida kvinnor

• Minst 2 av 3 nedre urinvägssymtom för diagnos

• 30 % spontanläkning första veckan

• Lätta till måttliga besvär: exspektans och ökat vätskeintag

• Svåra besvär: antibiotika

• Odling vid terapisvikt, recidiv, komplicerad eller vårdrelaterad UVI, eller känd resistens

• Differentialdiagnostik: urogenitalt östrogenbristsyndrom, vulvovaginit, STI, konkrement

Eventuell antibiotikabehandling

• Nitrofurantoin och pivmecillinam är förstahandsmedel, med låg

resistens hos E coli inkl de flesta ESBL-stammar.

• Pivmecillinam i dosen 400 mg x 2 x 3 något bättre evidens än 200 mg

x 3 x 5, åtminstone hos premenopausala kvinnor.

Mentometerfall!

• Anna, 58 år, med hypothyreos. Haft akut cystit tre till fyra ggr senaste fem åren, senast för tre mån sedan, då hon fick pivmecillinam. Sedan igår behöver hon miktera varje timma på dagen, och en gång på natten. Besvärlig sveda vid miktion, och övergående urinträngning någon gång mellan varje miktionstillfälle. Ingen feber eller flanksmärta. Menopaus för fyra år sedan.

1. Exspektans, ökat vätskeintag, smärtlindrande receptfritt läkemedel, nitrofurantoinrecept i reserv

2. Recept på nitrofurantoin 50 mg 1 x 3 i fem dagar 3. Urinodling, recept på nitrofurantoin 50 mg 1 x 3 i fem dagar, återbesök

Mentometerfall – Anna 58 år

Recidiverande cystit hos kvinnor

• Vanligt

• Bör odlas

• Utvidgad anamnes: riskfaktorer (lokal östrogenbrist, blåsdysfunktion, diabetes, övervikt),

differentialdiagnoser (urogenitalt östrogenbristsyndrom, vulvovaginit, STI, konkrement).

• Hos postmenopausala: gynundersökning, res-urin

• Glöm inte lokalt östrogen till postmenopausala (både symtomlindrande och

förebyggande)!

Recidiverande cystit hos kvinnor

• Lokala östrogener riskfria vid tidigare bröstcancer, samt

pågående tamoxifenbeh. Rådgör med kollega vid annan anti-

östrogenbeh.

• Postcoital blåstömning, postcoital nitrofurantoin eller

nitrofurantoin till natten i 6 mån, alt recept i reserv.

• Svag evidens för tranbärsjuice, metenaminhippurat (Hiprex) och

probiotika. Kan prövas, och utvärderas.

Några ord om makroskopisk hematuri

• UVI vanlig orsak till detta, men:

Febril UVI hos kvinnor

• Ska alltid odlas och antibiotikabehandlas.

• Crp om oklar nivåbestämning. Krea.

• Beslut om vårdnivå (allmänpåverkan, hög ålder: initial sjukhusvård)

• Beakta risk för resistens (utlandsresa, känt bärarskap etc)

• Ciprofloxacin empiriskt förstahandsval (men inte i Jkpg).

• Terapisvikt: Njurabscess? Uretärobstruktion? Akut utredning.

• Uppföljande odling vid stenbildare (exv Proteus): om pos, ev cystoskopi

• Recidiverande febril UVI: överväg radiologisk utredning

UVI hos gravida

• Svårare differentialdiagnostik – risk för såväl över- som

underdiagnostik (flanksmärta vid fysiologiskt vidgat njurbäcken,

tryck från livmoder mot blåsa etc).

• Odling både före och efter behandling.

• ABU behandlas: krävs dock odling från två mittstråleprov.

• Nitrofurantoin bäst evidens, men undvikes kring förlossning.

• Penicilliner och cefalosporiner kan också ges under graviditet.

UVI hos gravida (forts)

• Febril UVI: handläggs i slutenvården.

• Efter febril UVI: antibiotikaprofylax resten av grav.

• GBS i urin: behandla ej, men profylax vid förlossning.

Cystit hos män

• Vi skiljer fortfarande på kvinnor och män (lite grann)

• Akut cystit odlas och behandlas (ökad förekomst av res)

• Nitrofurantoin och pivmecillinam även här

• Sju dagars beh (saknas bra jämförande studier)

• Vid recidiv: uteslut avflödeshinder

Febril UVI hos män

• Visst engagemang av prostata?

• Ciprofloxacin fortfarande rekommenderat (ännu)

• 14 dagar studerat, kortare tid oklart

• Initialt intravenös beh vid allmänpåverkan, febril UVI efter prostatabiopsi och

akut bakteriell prostatit (smärtor, inte sällan sepsis)

• Vid recidiv: utredning av övre och nedre urinvägar.

Om normalt, ev profylax som hos kvinnor.

?

• Urinstickor bör undvikas på SÄBO. Inlåsta?

• Akut cystit ger urinvägssymtom också hos dementa.

• ABU hos uppemot hälften av patienterna på SÄBO.

• Ospecifika symtom som trötthet, oro och förvirring, utan samtidiga akuta

symtom från urinvägarna orsakas inte av akut cystit.

• Starkt illaluktande urin är inte indikation för antibiotikabehandling.

UVI hos äldre

UVI hos äldre (forts)

• ”Att forskriva urinvägsantibiotika utan att forst ha uteslutit andra mer

troliga orsaker till ospecifika besvär kan utgora en patientsäkerhetsrisk

eftersom andra tillstånd då riskerar att forbli odiagnostiserade och

obehandlade”

• Febril UVI kan däremot ge atypisk sjukdomsbild hos äldre. Obs febril!

Kateterassocierad UVI

• Betydande överdiagnostik och överbehandling (mekanisk retning,

asymtomatisk kolonisering efter 10-14 dagar)

• UVI sannolik vid feber och urinvägssymtom, feber och kateterstopp, feber

efter KAD-byte

• Incidens febril UVI uppskattad till 1 episod per 100 KAD-dygn

• Urinstickor inget diagnostiskt värde

Kateterassocierad UVI

• Symtom endast från nedre urinvägarna: byte av KAD ofta tillräckligt.

• Inför eventuell behandling: KAD-byte och odling ur ny KAD (utan biofilm).

• Febril UVI i samband med KAD-byte: antibiotikaprofylax vid byte.

• Proteus eller annan stenbildare: överväg cystoskopi.

• Eftersträva KAD-fri vård (RIK? Andra möjligheter?)

• Saknas evidens för nytta med ädelmetall-/ab-impregn katetrar

Vårdrelaterad infektion

• Varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppenvård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården.

Vilka VRI vanligast? Punktprevalensstudie från SKL

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

Sep

|Se

psi

s p

rim

är

CN

S |

Ce

ntr

ala

ner

vsys

tem

et

Co

r |

Hjä

rta,

kär

l

HM

i | H

ud

, mju

kdel

ar

Ge

n |

Gen

ital

ia, m

an o

ch k

vin

na

LSi |

Le

d o

ch s

kele

tt

Lga

| Le

ver/

gallv

ägar

/pan

crea

s/m

jält

e

Feb

| F

eber

, CR

P-s

tegr

ing,

mis

stän

ktin

fekt

ion

Pye

| N

jure

Cys

| U

rin

blå

sa

Öga

| Ö

gon

Bro

n |

Bro

nki

t

Mo

s |

Mu

nh

åla

och

sva

lg

Pn

eu

| L

un

ga, l

un

gsäc

k

Öli

| Ö

vre

luft

väga

r

GE

| G

astr

oin

test

inal

kan

alen

smit

tsam

ma

sju

kdo

mar

GiN

| N

edre

gas

tro

inte

stin

alka

nal

en

GiÖ

| Ö

vre

gas

tro

inte

stin

alka

nal

en t

illte

rmin

ala

ileu

m

Luftvägar Mag- och tarmkanalen

Andel patienter med respektive diagnos av alla patienter

2017 2016

Vårdrelaterad urinvägsinfektion (VUVI)

Ingreppsrelaterade infektioner: KAD-relaterad infektion är alltid VUVI

Övriga vårdrelaterade infektioner: alla andra infektioner som debuterat ≥48 timmar efter inskrivning på sjukhus

Definition enligt SKL:s punktprevalensmätning

HALT

Healthcare associated infections and antimicrobial use in longterm-care facilities

• Baseras på ECDC:s protokoll

• Registeras i Senior alert, nationellt kvalitetsregister

VRI Säbo hud och mjukdelar vanligast, sedan VUVI

Vårdrelaterade urinvägsinfektioner - SKL

• Identifiera patienter med risk för VUVI

• Förebygg och diagnostisera urinretention

• Behandla urinretention

• Utred och behandla urininkontinens

• KAD endast på strikt indikation

• Korrekt omvårdnad av patient med KAD

• Dokumentera

• Korrekt diagnostik och behandling

Riskfaktorer för UVI

Ofullständig blåstömning är vanlig vid t ex

• sängläge

• avflödeshinder (prostataförstoring, framfall mm)

• förstoppning

• efter narkos, ryggbedövning, operation

• neurologiska störningar i blåsans funktion

• nedsatt känsel i urinblåsan (t ex diabetes)

• sänkt medvetandegrad

• smärta

Bladderscan

• Residualurin?

• Kissa först – scanna sen

Kateterisering

• RIK

• suprapubisk kateter

• KAD

Material

• Silikon (större lumen)

• latex

• ädelmetall

KAD-vård

• Slutet system

• Påse byts vanligen en gång i veckan

• Seriekoppla v b på natten

• Påse sitta på vid dusch

• Förvara påsar så ett de bevaras rena

• Vid blåsträning använd ventil

• Tvätta v b även katetern

• Fäst upp katetern

• Utvärdera/ompröva behovet av kateter regelbundet

• Dokumentera

• Byt kateter vid behandling av infektion

Urinprovtagning KAD

• Kateterklämma på kateterpåsens slang

• Katetern punkteras

• eller från nysatt KAD…

Mentometerfråga!

Vid RIK kan man hålla i katetern med

1. Undersökningshandskar

2. Sterila handskar

3. Steril pincett

4. Del av förpackningen

Mentometerfråga!

Aseptisk teknik

Bevara det rena rent

och det sterila sterilt.

Bevara katetern steril tills den förs in i urinröret.

Hur…

Sätt KAD med steril metod och RIK med ren

Förpackning sterilt

• Produktförpackning

• Avdelningsförpackning

• Transportförpackning

(samförpackning)

Patientens rätt att möta rena händer

Använd handdesinfektion:

• Före kontakt med patienten och rent material

Inget i vägen

Huvudbudskap?

• Var noga med symtomen

• Betänk riskerna med överdiagnostik och överbehandling

• Gradera besvären hos icke gravida kvinnor

• Exspektera lätta till måttliga besvär

• Vid recidiv – fundera ett varv till

• Var uppmärksam på tecken till allvarlig sjukdom

• Betänk resistensläget

Antibiotikasmart och Sårsmart

Webbutbildningar med fall

www.antibiotikasmart.se www.sarsmart.se

Använd inte

antibiotika i onödan

– spara kraften till

de som behöver den