“INHOMESSS” Checklist1-2

I : การเคลือ่นไหว(Immobility) กิจวตัรประจ าวนัพืน้ฐาน (Activities of daily living-ADL) ได้ ไมไ่ด้

กิจวตัรประจ าวนัที่ใช้เคร่ืองมือตา่งๆ(Instrument-ADL) ได้ ไมไ่ด้

ผู้ ป่วยติดเตียง Bedbound ใช ่ ไมใ่ช ่

ผู้ ป่วยติดบ้าน Homebound ใช ่ ไมใ่ช ่

ปัญหาการทรงตวั/การเดินBalance/ Gait problem มี ไมมี่ ปัญหาระบบประสาทรับสมัผสั Sensory impairments มี ไมมี่ N : อาหาร (Nutrition) ภาวะโภชนาการ: ปกติ อ้วน ผอม อาหารโปรด ______________________________________จ านวนมือ้/วนั _________________ ผู้ปรุงอาหาร_________ คณุภาพอาหาร : ปรุงอาหารเอง ______ ซือ้ส าเร็จรูป ______ อาหารแช่แข็ง______ อื่นๆ ___________ เหล้า/แอลกอฮอล์ : ดื่ม ไมด่ื่ม ปริมาณ ___________

บหุร่ี/ยาเส้น : สบู ไมส่บู ปริมาณ ___________ H : สภาพบ้าน (Home Environment) ภายในบ้าน ____________________________________ เพื่อนบ้าน _____________________________________ อาณาบริเวณ___________________________________ O: สมาชิกคนอื่นในบ้าน (Other People) แผนภมูิครอบครัว (Genogram)

M : การใช้ยา (Medication) ยาที่แพทย์สัง่ ________________________________ ยาที่แพทย์ไมไ่ด้สัง่ ________________________________ อาหารเสริม ________________________________ การบริหารยา ด้วยตนเอง ผู้ อ่ืน _____________________

สม ่าเสมอ ไมส่ม ่าเสมอ

การใช้ยามาก(Polypharmacy: Drug > 5) ใช ่ ไมใ่ช ่

E : การตรวจร่างกาย (Examination) Temp________ BP________ Pulse ________ RR_______ BW ______ kg Heigth _____ cm BMI ____ cm/m2 DTX : ______ PE:_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ S : ความปลอดภยั (Safety) _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ S : สขุภาวะทางจิตวิญญาณ (Spiritual health) _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ S : แหลง่ให้บริการสขุภาพท่ีใกล้บ้าน (Services) _____________________________________________ _____________________________________________

1 INHOMESSS Checklist ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์รพ.รามาธิบดี 2 UNWIN BK, JERANT AF. The Home Visit. The American Academy of Family Physicians; 1999 [4 December 2010]; Available from: http://www.aafp.org/afp/991001ap/1481.html.

ชื่อ-สกลุ.................................................................. บ้านเลขที.่............หมู่........โทร............................... ผู้ดแูล…………………………………………………….