Initiation à la santé publique

Adrien GuilloteauInterne en santé publique

La santé publique : présentation et objectifs

La mesure de la santé : les indicateurs L’état de santé : les déterminants Les systèmes de santé : à l’étranger et en

France La veille sanitaire Les réseaux de santé

Plan

La santé publique

Présentation

Santé publique = santé des populations Champ très vaste : aussi large que la santé Nombreuses spécialités :

épidémiologie, hygiène, veille sanitaire, information, éducation, promotion, prévention, évaluation, sciences humaines, recherche clinique

Touche tous les acteurs de la santé : professionnels, politiciens, citoyens

Modes d’actions

• Tout problème de santé• Analyse des caractéristiques• Identifier les besoins

Comprendre

• Mettre en place une politique/ des actions• Promouvoir la santé• Prevenir les maladies

Agir

• Les actions de santéEvaluer

Objectifs Très dépendant des acteurs (en partie les politiciens) Objectifs communs au niveau international (OMD) :

Réduire l’extrême pauvreté et la faim Assurer l’éducation primaire pour tous Promouvoir l’égalité et l’autonomisation des femmes Réduire la mortalité infantile Améliorer la santé maternelle Combattre le VIH, le paludisme et d’autres maladies Préserver l’environnement Mettre en place un partenariat mondial pour le développement

=> Promouvoir la santé de la population

La santé : évolutions Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain

d’esprit, bon état Encyclopédie Diderot / d’Alembert (1751) « […] la

disposition convenable des parties du corps vivant, d’où s’ensuit que l’exercice de toutes ses fonctions se fait, […] avec la facilité, la liberté, & dans toute l’étendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins […]  »

R. Leriche (1936) « La santé c’est la vie dans le silence des organes  »

La santé : définition actuelle

Définition de l’OMS (1946) :« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

Epidémie et épidémiologie

Épidémie : Épi- du grec « epi » : sur -démie du grec « demos » : le peuple

=> Ce qui s’abat sur le peuple : augmentation rapide du nombre de cas d’une maladie dans la population

Définitions associées : pandémie / endémie

Épidémiologie : Logos : le mot, la parole, le discours

=> discipline qui étudie les épidémies

Les précurseurs

Hippocrate (-400 av. JC) Code de déontologie médicale / serment

d’hippocrate Respect du secret médical Prise en charge des indigents

James Lind Le scorbut et les agrumes (1747) Précurseur de la recherche clinique

Source : Wikimédia

Les maladies infectieuses

I. Semmelweis Importance de l’hygiène dans la fièvre puerpérale (1846)

J. Snow L’eau comme vecteur de propagation des épidémies

(1854)

F. Nightingale Popularisation de l’hygiène à l’hôpital Formation « scientifique » pour les infirmières (1860)

Source : Wikimédia

La vaccination

La variolisation : méthode existant depuis le XIVe siècle

E. Jenner L’utilisation de la variole des vaches « vaccine » => « vaccination » (1796)

L. Pasteur et R. Koch Fin de la « génération spontanée » des maladies La vaccination contre le charbon des moutons (1881) La vaccination contre la rage (1885)

Source : OMS

Source : NEJM (New England Journal of Medicine)

≈ 50%

≈ 2%

Les scandales

Sang contaminé Contamination par le VIH et l’hépatite C de transfusion Estimations variables ≈ 4 000 indemnisé en 1998 pour le

VIHjusqu’à 200 000 victimes pour l’hépatite C (associations)

L’amiante Utilisé comme un isolant thermique et accoustique 85 000 à 135 000 décès d’ici 2025

Le mediator Anti-diabétique utilisé hors AMM comme coupe-faim Responsable de valvulopathies +++ (500 à 2 000 décès)

Les lois et chartes : mondiales

Déclaration universelle des droits de l’Homme (1948) « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant

pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille »

Le code de Nuremberg (1947) Code règlementant les essais cliniques, avec pour

règle principale le consentement éclairé

La charte d’Ottawa (1986) Première conférence internationale pour la

promotion de la santé Cible en particulier les inégalités en terme de santé

Les lois et chartes : en France

La loi de santé publique de 1902 DO de certaines maladies / vaccinations obligatoires /

mesures d’hygiènes règlementaires

La loi de santé publique de 2004 Réorganise la politique de santé publique (PRS, INVS) Créé le HCSP / l’INPES / l’INCa /l’EHESP

La loi HPST (2009) : Créé les ARS / l’ANSES(2010) / modifie la gouvernance

des CH Interdit la vente d’alcool aux mineurs / facilite l’accès à

la contraception / sanction contre les refus de CMU

La mesure de la santé

Pourquoi ?

Trois aspects : Décrire

L’état de santé

Analyser Les problèmes de santé

Evaluer Les actions de promotion de la santé

La mesure de la santé (1)

Quelques définitions : Les taux Les taux de mortalité : sur un an

Nombre de décès Nombre moyen d’habitant Les taux d’incidence : sur un an

Incidence = nombre de nouveaux cas Nombre moyen d’habitant

= taux de mortalité

= taux d’incidence

La mesure de la santé (2)

Quelques définitions : Les ratios : rapport entre deux populations

différentes (ex: sex-ratio)

Les proportions : rapport entre une population détenant une caractéristique sur la population générale dont elle est issue

Ex : nombre de malade population générale

L’espérance de vie : durée moyenne de vie d’une population (sous certaines conditions)

= prévalence

Application (1)

La mortalité en France en 2012: ≈ 571 000 décès* ≈ 65 300 000 habitants*

Þ 571 000 65 300 000

Taux de mortalité brut en France en 2012 : 9 décès pour 1 000 habitants

≈ 0,009 décès x hab-1 x an-1

*Source : INSEE

Application (2)

L’incidence du VIH en France en 2011 :≈ 6 100 nouveaux cas**≈ 63 100 000 habitants*

Þ 6 100 63 100 000

Taux d’incidence brut du VIH en France en 2011 : 10 pour 100 000 habitants

≈ 0,00010 cas x hab-1 x an-1

*Source : INSEE **Source : InVS

Application (3)

La prévalence de l’infection à VIH en France en 2005 :≈ 134 000 **≈ 62 700 000 *

Þ 134 000 62 700 000

Prévalence estimée de l’infection au VIH en France en 2005 : 2,1 ‰ habitants infectés

≈ 0,0021

*Source : INSEE **Source : InVS

La standardisation

Permet la comparaison de plusieurs populations De structures d’âges différentes On parle de taux d'incidence et de mortalité

standardisés en opposition aux taux bruts

Procédé : enlève l’effet de l’âge en se basant sur une structure d’âge de référence

La notion d’indicateur

Mesures quantitatives ou qualitatives D'une dimension de l'état de santé de la

population Répondant à différents critères de qualité :

Validité (capacité à refléter un état de santé) Fiabilité (reproductibilité, concordance) Applicabilité (facilité de mesure, de recueil)

Exemples d’indicateurs (1)

Liés aux conditions de vie : Proportion de la population exposée à un

facteur de risque Ex : Nbr de buveurs dans une population

Indicateurs de moyens : Financier : Ressource allouée rapportée à une

population Ex : Part du PIB national alloué à la santé

Humain : Professionnels par habitants : Ex : Nbr d’infirmières pour 100 habitants

Exemples d’indicateurs (2)

Morbidité : Incidence : taux brut, standardisé, taux

d'attaque (incidence pendant la période de l’épidemie)

Prévalence Taux de recours aux soins (consultations,

médicaments consommés) :Ex : Nbr de consultations dans une population

Conséquences de la maladie : Qualité de vie : plus compliqué à mesurer,

repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires

Exemples d’indicateurs (2)

Source : Univ-Lyon

Exemples d’indicateurs (3)

Mortalité : Taux de mortalité brut Taux de mortalité standardisé Mortalité prématurée : taux de décès avant 65

ans, volume d’années potentielles de vie perdues (APVP)

Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre de personnes malades par an

Les déterminants de la santé

Les déterminants de la santé

La notion de déterminant : Caractéristique Individuelle ou collective Susceptible d'influer sur l'état de santé

Des idées de déterminants

Modèles (1) Le modèle de Lalonde (1974):

Modèles (2) Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991):

Source : INPES

Facteurs biologiques

Ex : le sexe

AnnéeEspérance de vie à la naissance Hommes

Espérance de vie à la naissance Femmes

Espérance de vie à 60

ans

Hommes

Espérance de vie à 60

ans 

Femmes2003 75,9 82,9 20,8 25,62004 76,7 83,8 21,5 26,52005 76,8 83,8 21,4 26,82006 77,2 84,2 21,8 26,72007 77,4 84,4 21,9 26,92008 77,6 84,4 22,0 26,9 2009 77,8 84,5 22,2 27,0 2010(p) 78,0 84,7 22,4 27,1 2011(p) 78,4 85,0 22,5 27,3 2012(p) 78,5 84,9 22,6 27,2

Source : INED, INSEE6,4 ans d’écart

4,6 ans d’écart

Les comportements

Source : NIH

Évolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton

1991-1997 : 168,8

2001-2007 : 132,8Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

Ex : le tabac

Ex : l’alcoolÉvolution de la mortalité liée à l’alcool entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton

1991-1997 : 72,7 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

2001-2007 : 52,5

Les réseaux sociaux

Sources : ELSA, Aparna Shankar

Les conditions de vie

Source : InVS

Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP

Ex : CSP

Les conditions socio-culturo-économico-environnementales

Source : InVS,APHEKOM

Ex : la pollution

Source : OMS

Ex : l’économie du pays

Pause !

Les systèmes de santé

Définition

Système de santé = ensemble des moyens et activités mis en œuvre pour produire de la santé (lutte contre la morbidité évitable et prématurée)

Basé sur 3 piliers : Les « producteurs » de santé (CH, structures

curatives et préventives, professionnels de santé libéraux)

Les responsables qui assurent la gestion (parlement, gouvernement, collectivités)

Les usagers qui utilisent et s’expriment

Types de systèmes

Caractéristiques Système Bismarckien

SystèmeBeveridgien Système privé Système

Français

Ouverture desdroits

Exercice d’uneProfession

UniversalitéUnicité

UniformitéSur contrat

Exercice d’une profession

Rattachement à un ayant droit / CMU

FinancementCotisations patronales

et syndicales Proportionnalité

Impôt sur la totalité desrevenus

(capital +travail)

Totalement financé par le particulier

A 60% cotisations patronales et syndicales

A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus

(capital + travail)

GestionSyndicats

d’employeurs et de salariés

Ministère de lasanté Assureur privé Syndicats des salariés

Sous tutelle de l’Etat.

Le système français (1)

Mixte : Conséquence de l’histoire Avant les révolutions industrielles : la charité Après : institutions de système de protection

sociales par branche d’activité (géré par les syndicats)

1945 : création de la sécurité sociale sur un modèle beveridgien, mais avec l’intégration des différentes caisses

Récemment glissement vers un modèle plus bismarckien : CSG (1990) / contrôle du financement de l’assurance maladie par le parlement (1996) / CMU (1999)

Le système français (2)

Les différentes branches de la SS : La branche vieillesse et veuvage : CNAV - CARSAT La branche maladie : CNAM - CPAM La branche famille : CNAF - CAF La branche accident du travail et maladies professionnelles :

CNAM La branche recouvrement : ACOSS - URSSAF

Les différents régimes d’affiliations : Le régime général Le RSI La MSA Les régimes spéciaux (SNCF, EDF-GDF,…)

Dépenses par branches

Source : SS

Sur un total de 320 Milliards d’€

L’assurance maladie

Gérée par la CNAMTS et les CPAM Contrôle paritaire syndicat / patronat, avec regard de

l’état (ONDAM) Couvre l’ensemble de la population avec les

différents régimes (régime général, RSI, MSA, régimes spéciaux , CMU)

Choix du prestataire de soins laissé libre Deux principaux modes de rémunération des

producteurs de soins : Libéraux : paiement par les particuliers (remboursé par

l’AM) CH : enveloppe dépendante de la T2A (PMSI – GHM)

Dépenses de l’AM (2011)

En 2011, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) à 167,1Md€, dont :➜ 77,3 Md€ pour l’ONDAM de ville➜ 72,9 Md€ pour l’ONDAM hospitalier➜ 16,9 Md€ pour le médico-social

La gestion nationale

La politique de santé est définie par le gouvernement, elle concerne tous les domaines de la santé

Le gouvernement s’appuie sur différentes administrations : La DGS : initie les actions de préventions, assure la

protection contre les risques sanitaires La DGOS : gère l’offre de soins (matérielle et humaine)

pour le public comme pour le privé La DSS : gère la sécurité sociale La DREES : analyse toutes les données du système de

santé

Les ARS

La politique définie par le gouvernement est mise en œuvre par les Agences Régionales de Santé (ARS)

Elle a pour charge d’élaborer le projet régional de santé (PRS), pluriannuel

Il comprend le plan stratégique, ainsi que 3 grands schémas de mise en oeuvre: Le schéma régional de prévention (SRP) Le schéma régional d’organisation des soins (SROS) Le schéma régional d’organisation médico-sociale

(SROMS)

La gestion locale

Les collectivités interviennent dans le choix et la mise en œuvre des politiques de santé

Le conseil régional : contribue à la formation des personnels para-médicaux et des sages-femmes

Le conseil général : contribue à divers actions de santé, promotion et prévention (ex : PMI)

Les municipalités : missions d’hygiène publique (SCHS)

L’offre de soins

Structuré en 3 axes : Les établissements de santé (2 884) comprenant les

établissements publics (33%), les établissements privés à but lucratif (44%) et les établissements privés d’intérêt collectif (23%)23 millions de séjours d’HC, 16 millions de passage aux urgences, 52 millions de consultations (2011)

La médecine de ville 320 000 professionnels de santé médicaux (dont 217 000 médecins) - 1 485 000 non médicaux (dont 568 000 IDE), 360 millions de consultations médicales (2011)

Les établissements médico-sociaux : EHPAD, CSAPA…

Gestion financière GouvernementMinistère de la

santéDSS

CNAM (AT-MP) CNAV CNAF ACOSS

CPAM CARSAT CAF URSSAF

Etab. de S. Citoyen

Patrons Syndicats

Dote

ttt

AllocationsRbrs Cotise

Elit

Elit

Co-gère

L’offre de soins GouvernementMinistère de la

santé

DGOSCNP ARS (DSS – DGS

– DRESS – budget – Caisses…)

ARS

Citoyen

Collectivités

Système de santéES

PublicPrivé

lucratif

Privé collecti

f

Professionnel

libérauxMédico-social

Elit Elit

participe

Promotion et prévention GouvernementMinistère de la

santé

DGS

AgencesVeille et

protection sanitaire (InVS

– ANSES – IRSN)

Qualité du système de soins (HAS –

ANSM)

Promotion de la santé

(INPES)

Citoyen

Système de soins

DREES

Source

ElitInforme

La veille sanitaire

La veille sanitaire

Définition : observation continue de données de santé dans une perspective d’aide à la décision

Plusieurs approches : La surveillance des maladies l’observation de la santé : naissances, personnes

âgées et groupes vulnérables, qualité des aliments, de l’eau, de l’air

La surveillance des risques : produits de santé, pratiques de soins

=> outil de base de la sécurité sanitaire

Les acteurs de la veille

Patient

Hopitaux

Labo

Professio-nnels

CCLIN

CIRE

ARS InVS

BDDOMS

Ministère

Agences

Niveau local Niveau régional Niveau national

Actions : enquête, mesures préventives…

Veille : adaptation des politiques publiques

DO : signalement - notification

Les différentes agences

ANSM (anciennement AFFSAPS) : sécurité des produits de santé (médicaments, dispositifs) / AMM

ASN : sécurité nucléaire EFS : sécurité des produits dérivés du sang ANSES : sécurité sanitaire de l’alimentation, de

l’environnement et du travail INERIS : sécurité de l’environnement industriel HAS : recommandation de PP InVS : veille épidemiologique

Les sources de données

Les statistiques de mortalité (causes de décès) La surveillance des maladies transmissibles

maladies à déclaration obligatoire (MDO) centres nationaux de référence (CNR) réseaux de laboratoires

Les réseaux « sentinelles » Les registres de morbidité Autres (ex : PMSI, AM/remboursement et ALD)

Les données de mortalité

Géré sur une base de données par une unité INSERM : =>le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc)

Avec chaque certificat de décès récupère les causes de la mort (problèmes de fiabilité)

Permet d’analyser des tendances d’évolutions dans la mortalité

Permet d’alerter en cas d’augmentation d’une cause

Causestout âge moins de 65 ans

hommes femmes total hommes femmes totalMaladies infectieuses et parasitaires 2.0 2.3 2.2 1.6 1.4 1.6

Tumeurs 33.4 24.3 28.9 38.4 48.5 41.6

Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 0.3 0.4 0.4 0.2 0.3 0.2

Maladies endocriniennes nutritionelles et métaboliques 3.4 4.6 4.0 2.3 2.6 2.4

Troubles mentaux et du comportement 2.9 4.1 3.5 3.8 2.8 3.5

Maladies du système nerveux et des organes des sens 4.6 7.4 6.0 2.6 4.1 3.1

Maladie de l’appareil circulatoire 25.6 30.5 28.0 14.5 10.3 13.2

Maladies de l’appareil respiratoire 6.2 5.6 5.9 2.4 2.0 2.3

Maladies de l’appareil digestif 4.8 4.1 4.5 7.1 5.5 6.6

Infections de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané 0.3 0.5 0.4 0.1 0.1 0.1

Maladies du système ostéo-articulaire des muscles et du tissu conjonctif 0.6 1.0 0.8 0.2 0.6 0.3

Maladies de l'appareil génito-urinaire 1.6 1.8 1.7 0.3 0.6 0.4

Complic. de grossesse accouch. et puerpéralité 0.0 0.0 0.0 0.0 0.1 0.0

Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale 0.2 0.2 0.2 0.7 1.3 0.9

Malformations congén. et anom. chromosomiques 0.2 0.2 0.2 0.8 1.3 1.0

Symptômes et états morbides mal définis 5.9 7.4 6.6 8.1 6.4 7.5

Causes externes de blessure et d’empoisonnement 8.0 5.7 6.9 17.1 12.0 15.5

Total* 8830 8420 17250 2182 991 3173

Source : CépiDc

Les MDO

Source : INVS

Exemples de DOTaux de déclaration annuel de tuberculose maladie (taux

pour 100 000 hab. ) de 2000 à 2010 - BOURGOGNE 

Les réseaux sentinelles

Réseau coordonné par l’INSERM et l’université Pierre et Marie Curie

Relaye les informations de médecins généralistes volontaires pour être des « sentinelles »

Ils signalent les cas de 8 syndromes/maladies/actes (2013) : Syndromes grippaux / Urétrite masculine / oreillons /

Varicelle / Diarrhée aiguë / Suicide et TS / Zona / Borréliose de Lyme

L’échelon international

ECDC : rassemble l’ensemble des pays de la zone euro surveille l’épidemiologie de plusieurs maladies/

syndrome Participe au réseau d’alerte

OMS : Chaque pays est contraint de lui déclarer toute menace

sanitaire (SRAS, H1N1, MERS-Cov, H7N9…) Dans le but de limiter la propagation de maladies

emergentes et/ou Emet des rapports épidémiologique d’état et des

recommandations pour chaque menace potentielle

Actions

Enquête sur la maladie : Recherche fondamentale (ex : mode de transmission) Enquête épidémiologique

Mise en place de mesures de prévention Retrait des DM / aliments en cause / ttt de

l’environnement Recommandations de prise en charge des cas (HCSP –

Ministère de la santé) pour les professionnels de santé (procédure de traitement, d’isolement…)

Dépistage des cas +/- vaccination Information pour les citoyens

Exemples d’alertes

3 avril 2013 : Episodes de pollution atmosphérique par les particules 27 mars 2013 : Rappel de confit de foie de volaille au Porto :

présence éventuelle de fragments de verre 13 mars 2013 : Episode de froid, neige et verglas :

Recommandations sanitaires et prévention des intoxications au monoxyde de carbone

14 février 2013 : Rappel de conserves à base de viande "Maison Lasserre" : défaut de stabilité des produits

8 février 2013 : Rappel de coquillages dans la Manche : contamination par norovirus

6 février 2013 : Retrait de conserves de la société Boucherie BARRIS : non conformité de certains lots

22 janvier 2013 : Fuite de mercaptan depuis l’usine Lubrizol à Rouen 31 décembre 2012 : Mise en évidence de Listeria monocytogenes

dans certains lots de fromages 18 décembre 2012 : Rappel d’andouilles Tom Guyomarc’h : présence

de Listeria

Source : Ministère de la santé

Les réseaux de santé

Définition

Les réseaux de santé ont été créés en 2002 Rassemblement d’acteurs autour d’une thématique

de santé ou d’un territoire de santé

Objectifs : Favoriser l’accès aux soins Faciliter la coordination des soins Assurer la continuité des soins L’échange entre professionnels

Constitution

Les réseaux de santé sont constitués de : Professionnels de santé concerné par la thématique

du réseau Etablissements de santé Centres médico-sociaux Représentants des usagers

Financement

Largement subventionné par le FIQCS : Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins

Signature d’un contrat (CPOM) entre le réseau et l’ARS pour l’attribution des fonds

1 336 projets régionaux financés par le FIQCS Dont 716 réseaux de santé

Répartition des réseaux de santé en France (2011)

Contexte régional (1)

40 réseaux de santé financés par le FIQCS ayant signé un CPOM avec l’ARS

Dont : 7 en côte d’or 4 dans la Nièvre 12 en Saône-et-Loire 5 dans l’Yonne 12 régionaux

Contexte régional (2)

Source : ARS Bourgogne

réseau polyvalent / Approche terri-

toriale20%

gérontologie15%

Périnatalité10%Diabète

8%

Soins palliatifs8%

Cardio-vascu-laire/IDM

5%

Addictions5%

Autres30%

Thèmes des réseaux de santé bourguignons (2013)

Exemple de réseau

Le réseau Tab’Agir Objectif : prevenir la consommation de tabac et

proposer une aide à l’arrêt pour les bourguignons Propose différents services :

Consultations gratuites par un tabacologues Coaching téléphonique Accompagnement psychologique Actions de prévention

Regroupe différents professionnels : médecins, diététiciens, infirmiers, psychologues, sages-femmes

Exemple de réseau

Source : Tab’Agir (RA 2011)

Répartition des professionnels du réseau en 2010

Synthèse

1 15 6

N2 T M N

4 G3 N M H

RT 7 B M K

9G

8 V L CC

10

S A

IN N ID E T E R M I N A N TI G VC N A M H SA R TT S B I S M A R C KE NU G SR P R E V A L E N C E

L CR E S E A U

Merci de votre attention