Insulinbehandling - BetaMed AB · lax (protamin) Lente-insulin Överskott av fritt zink ... tes inte en tillfredsställande basnivå av insulin under dygnet. 886 Den långverkande

76 Typ 1 Diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna © R Hanås 2014

InsulinbehandlingMålet med all insulinbehandling är att efterliknaden friska bukspottkörtelns sätt att insöndrainsulin till blodet. Normalt insöndras en litenkonstant mängd insulin under dygnets alla tim-mar. Efter måltider insöndras också en ökadmängd insulin för att ta hand om kolhydraternai maten. Se kurvor på sidan 30.

I Sverige användes tidigare insulin från nötkrea-tur och senare svin. Sedan 1989 används fr ahumaninsulin, dvs insulin som kemiskt är exaktlikadant sammansatt som det kroppsegna insuli-net. Idag tillverkas humaninsulinet med en gen-teknisk metod (med sk hybrid-DNA). Dettainnebär att man ”klistrar in” mänskliga generför tillverkning av insulin på en jäst-cell ellerbakterie. På så vis ”lurar” man jäst-cellerna ellerbakterierna att tillverka insulin istället för sinaegna äggviteämnen.

Snabb- och direktverkande insulin är rent insu-lin utan tillsatser och är en klar vätska. De behö-ver inte vändas eller blandas innan användning.Man använder olika tillsatser för att göra insuli-net mera långverkande och insulinet blir dågrumligt. Det grumliga sjunker till botten ochampullen eller flaskan (med ex. Insulatard)måste därför vändas (men ej skakas) 20 gånger

för att blanda insulinet innan du använderdet.547 De nya basinsulinerna Lantus och Leve-mir är båda klara lösningar. Den långverkandeeffekten av dessa insuliner orsakas inte av tillsat-ser till insulinet utan av en förändring i molekyl-strukturen.

Vid intravenös insulinbehandling ger man van-ligtvis snabbverkande insulin direkt i blodet.Detta är den bästa behandlingen av ketonförgift-ning (ketoacidos). Det ges bara på sjukhus och ien sk motorspruta eller dropp. Eftersom halve-ringstiden är mycket kort, bara ca 4 min 353, sti-ger blodsockret snabbt om insulinet i motor-

Tillverkning av humaninsulin

Semisyntetisk metod:

Svininsulin omvandlas med hjälp av enzymer

Äldre metod som inte används idag

Biosyntetisk metod (DNA-teknologi)

Tillverkning från bagerijäst

Novo-Nordisk insulin

Tillverkning fråncoli-bakterier

Eli-Lilly insulinSanofi-Aventis insulin

Hur gör man insulinet långverkande?

NPH-insulin Binds till ett äggviteämne från lax (protamin)

Lente-insulin Överskott av fritt zink

Lantus Klar lösning vid injektion men precipiterar (blir grumligt) i väv-naden pga en förändring i pH.

Levemir Binds till ett äggviteämne i krop-pen (albumin).

Tresiba Formation av multi-hexamerer

Insulinbehandling 77

Typ 1 Diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna © R Hanås 2014

Snabbverkande insulin

Medellångverkande insulin

Långverkande insulin

Intravenöst insulin

Snabbverkande insulin ger effekt under ca 3 - 5 timmar.Innan de direktverkande insulinerna blev tillgängliga an-vändes snabbverkande insulin som måltidsinsulin.

ActrapidHumulin Regular Insuman RapidInsuman Infusat (pumpinsulin)

Insu

linef

fekt

Kl22171207

Medellångverkande insulin används som basinsulin vidflerdosbehandling och vid 2-dos behandling. De har nå-got olika profiler: NPH-insulin () och lente-insulin( ). NPH insulin används allt mindre i Sverige och Len-te-insulin är inte tillgängligt längre.

NPH-typ:InsulatardHumulin NPHInsuman Basal Lente-typ:

MonotardHumutard

Insu

linef

fekt

07 12 17 22 Kl

Basala insulinanaloger ger effekt i upp till 24 timmar. Le-vemir ges 1 eller oftare 2 gånger dagligen för att täckabehovet av basinsulin mellan måltiderna och på natten.Lantus ger en något mer långvarig insulineffekt och tas 1eller 2 gånger/dag. Ultratard är ett äldre långverkande in-sulin som inte längre är tillgängligt i Sverige.

Insu

linef

fekt

07 12 17 22 Kl

TresibaLantusLevemir

IV

Snabbverkande insulin som ges intravenöst är extremtkortverkande med en halveringstid på bara ca 3 - 5 minu-ter.986

Insu

linef

fekt

07 12 17 22 Kl

Intravenöst insulin

78 Insulinbehandling


sprutan stängs av. När man använder intra-venöst insulin måste man kontrollera blodsock-ret varje timme (även på natten) för att kunnaställa in rätt insulindos. Det är ingen fördel medatt ge direktverkande insulin intravenöst efter-som effekten inte är snabbare än med snabbver-kande insulin.981

I Sverige används oftast denna typ av insulinbe-handling till barn och ungdomar vid insjuknan-det i diabetes eftersom det är ett praktiskt sättatt ge insulinet de första dygnen. Dessutom finnsdet data som skulle kunna tala för att en tidigoch intensiv insulinbehandling kan förlänga”smekmånadsfasen” och på sikt kanske bibe-hålla en del av den egna insulinproduktio-nen.674,941 En del kliniker har dock börjatanvända en flerdosbehandling med måltidsinsu-lin vid starten och detta fungerar lika bra.323

Intravenös insulinbehandling används även vidt ex en besvärlig magsjuka med kräkningar ellervid operationer. Det är också ett bra sätt att tareda på en persons totala insulinbehov/dygn

(t ex inför behandling med en insulinpump)eftersom vi kan utläsa antal givna enheter/dygn ipumpen.

Direktverkande insulin

Snabbverkande insulin (Actrapid, InsumanRapid, Humulin Regular) är egentligen lite förlångsamt. Man får för låg insulin-koncentrationi blodet just när man äter och istället för högkoncentration några timmar senare, vilket göratt man måste äta mellanmål då. Normalt sitterinsulinmolekylerna ihop sex och sex (sk hexa-mer, se bild). Innan insulinet kan tas upp till blo-det måste dessa bindningar delas upp. Om mankunde spruta in insulinmolekylerna i en lösningen och en (sk monomert insulin) skulle det verkabetydligt snabbare. Den snabba effekten medföratt det är möjligt att uppnå mer normala insu-lin-nivåer mellan måltiderna.332

Genom att ändra aminosyrorna i insulinmoleky-len har man minskat problemet med hexamerer.Det direktverkande insulinet (lispro, Humalog)som introducerades 1996 ger en mycket snabbinsulineffekt 529 och används idag av många per-soner med diabetes, både barn och vuxna. NPL

De direktverkande insulin-analogerna Apidra, Humalogoch NovoRapid har en snabbare effekt än det äldresnabbverkande insulinet. Du kan ta insulinet precis förematen och ändå få en bra insulineffekt när sockret frånmåltiden kommer ut i blodet. Däremot avtar insulineffek-ten efter 2 - 3 timmar,511 och blodsockret kan därför stigaigen innan nästa måltid. För att motverka detta ges vanli-gen ett basinsulin som har effekt under dagen (se sidan136).

Insu

linef

fekt

22


Kl171207

Direktverkande insulin (NovoRapid, Humalog, Apidra)

(Actrapid, Humulin Regular,Insuman Rapid)

Insulin är alltid i sk hexamer form när det injiceras. Detmåste sedan brytas ner till dimerer och monomerer innandet kan passera mellan blodkärlets celler in i blodbanan.De nya insulinanalogerna bryts ner mycket lättare än detäldre snabbverkande insulinet (Actrapid, Humulin Regu-lar, Insuman Rapid) och får därför en mycket mer omedel-bar effekt.529 Massage av injektionsstället kan också ökanedbrytningen till monomerer och därmed påskynda upp-taget av insulin till blodet.658 Tillsats av zink stabiliserarhexamererna och gör att upptaget till blodet blir långsam-mare.

Hexamer Dimer Monomer

Blodkärl

Cell

Insulin



är ett medellångverkande insulin som tillverkasav Humalog. Man har fått fram den långsammaeffekten genom att tillsätta protamin på sammasätt som med vanligt NPH-insulin (t ex Insula-tard). Fördelen är att NPL är hållbart i bland-ning med Humalog i ett år. NPL har sammaverkningsprofil som vanligt NPH-insulin.544

Ännu ett direktverkande insulin som användsbåde av vuxna 516,659 och barn 746 introducerades1999 (aspart, NovoRapid). En dubbel-blind stu-die på personer med typ 1 diabetes visade att debägge direktverkande insulinerna NovoRapidoch Humalog gav mycket lika nivåer av insulin iblodet och hade identiska effekter på blodsock-ernivåerna.830 En tredje insulinanalog som kallasApidra (glulisin) har nyligen introducerats.Apidra skiljer sig från de andra insulinerna på såvis att beredningen inte innehåller något zink.Effekten är likadan som med Humalog enligt enstudie,68 medan en annan fann att effekten avApidra satte in något snabbare.473 Apidra verkarpå samma sätt hos barn och ungdomar som hosvuxna.237)

Basinsulin

I en frisk kropp finns det alltid en låg nivå avinsulin tillgänglig mellan måltiderna och även pånatten (se figurer på sidan 30). En frisk buk-spottkörtel utsöndrar insulin under hela dygnetför att ta hand om det socker som frisätts frånglykogen-förrådet i levern. Denna låga nivå avinsulin kallas för basinsulin (“bakgrundsinsu-lin”). Basinsulin som injiceras är antingen med-ellångverkande eller långverkande. Ett nytt insu-lin (Tresiba) är extremt långverkande med effekti upp till 42 timmar hos barn och ungdomar.89

Tonåringar har höga nivåer av tillväxthormonoch behöver därför ofta större mängder basinsu-lin.

Nya basinsuliner

En injektion av de äldre medellång- eller lång-verkande insulinerna (ex. Insulatard, Monotard,Ultratard) gav hos de flesta personer med diabe-tes inte en tillfredsställande basnivå av insulinunder dygnet.886 Den långverkande insulinanalo-gen Lantus (glargin) introducerades år 2000.Genom en ändring i insulinmolekylen har manfått fram ett insulin som ger en jämn effektunder upp till 24 timmar vilket liknar den basalainsulininsöndringen hos en frisk person. Uppta-get från underhudsfettet är mer stabilt från dag

Forskning: Lantus

Lantus har givit nivåer av basalinsulin överdygnet som är jämförbara med en insulin-pump.646

Man fick i en studie både lägre morgonblod-socker och färre nattliga känningar.826

I en studie på vuxna personer jämförde manLantus givet en gång/dag till natten medNPH-insulin (ex. Insulatard, Humulin NPH)givet en eller två gånger dagligen.885 Faste-blodsockret var 2,2 mmol/l lägre när deanvände Lantus.

I gruppen som tog NPH-insulin en gång dagli-gen var Lantus-dosen lika stor men i gruppensom tidigare tog NPH-insulin två gånger/dagvar Lantusdosen ca 6 - 7 enheter lägre än dentotala NPH-dosen.

Även om Lantus kan ha effekt i upp till 24 tim-mar eller längre så finns det inget som talarför att effekten av insulinet kan öka när detges flera dagar i rad.470

Olika typer av insulin

Direktverkande måltidsinsulin ApidraHumalogNovoRapid

Basinsulin Lantus(långverkande insulin) Levemir

Mycket långverkande insulin Tresiba

Äldre basinsulin (grumligt) Humulin NPH(medellångverkande insulin) Insulatard

Insuman NPH

Äldre måltidsinsulin Actrapid(snabbverkande insulin) Humulin Regular

Insuman Basal



till dag med Lantus jämfört med medellångver-kande insulin (Insulatard).646

En nackdel för barn kan vara att en del personerupplever att det svider när man injicerar Lan-tus.852 Vi har dock den erfarenheten att baranågot enstaka barn har problem med detta.

Levemir (detemir) är ett nytt basinsulin somintroducerades 2004. En sexmånaders studie påvuxna med NovoRapid som måltidsinulinvisade att Levemir gav samma HbA1c som Insu-latard men en lägre risk för känningar, specielltnattetid.1044 Nattliga blodsockerprofiler var jäm-nare med Levemir och vikten efter sex månadervar lägre i Levemir-gruppen.

Färdigblandat insulin

Det finns färdiga blandningar för insulinpennormed olika proportioner av direktverkande insu-lin och medellångverkande insulin av NPH-typ(NovoMix, Humalog Mix) och även kombina-tioner med snabbverkande insulin (HumulinMix och Insuman Comb). I Sverige används inte

dessa så ofta eftersom man då är låst till en vissblandning. När du ändrar dosen så får du mereller mindre av båda sorternas insulin även omdu bara t ex skulle behöva mera måltidsinsulin.Ibland kan man ha nytta av den förlängda effek-ten av den medellångverkande delen, t ex i enmix med 50 % direktverkande, om det är långtid mellan lunch och middag.

Hur länge varar insulinet?

En större insulindos ger inte bara större insulin-effekt. Den varar också under längre tid.460,639

Ett undantag kan vara de direktverkande insuli-nerna NovoRapid 780 och Humalog 1105 som ver-kar under ungefär samma tid även när dosenökas. Senare och mer noggranna studier av detdirektverkande insulinet Apidra visar dock på enklar dosberoende effekt,69 så det är troligt att detgäller alla direktverkande insuliner.601

Enheter och koncentration

Insulin doseras i enheter, förkortat E (U, units,på engelska). En enhet definierades tidigare somden mängd insulin som sänker blodsockret hosen 2 kilos frisk kanin som fastat 24 timmar till2,5 mmol/l inom 2,5 timmar.1041 Något krångligdefinition, eller hur? Med bättre analysmetoderhar en enhet insulin fastställts till 6 nmol och ettmg motsvarar 29 enheter insulin.515 Se även”Hur mycket sänks blodsockret av insulinet?”på sidan 135.

Forskning: Levemir

En undersökning på vuxna med det nya basin-sulinet Levemir visade att effekten av insuli-net varade mellan 6 och 23 timmar när dosermellan 0,1 E/kg och 0,8 E/kg gavs.831

I en annan studie var skillnaden i insulineffektfrån dag till dag lägre med Levemir jämförtmed både Insulatard och Lantus.471

Levemir har en likartad verkningsprofil hosbarn, ungdomar och vuxna.236

Användningen av Levemir medför mindre vikt-ökning än NPH-insulin enligt flera stu-dier.634,873,889

En tänkbar förklaring till detta är att Levemirpga sin kemiska struktur har större effekt pålevern än konventionella insuliner.521 Dettakan ge en ökad glykogen-depå och påverkahunger-signaler.

En större insulindos (streckad linje) ger både starkare ochlängre insulineffekt!

07 12 17 Kl

Insu

linef

fekt

Injektion av 8 E

Injektion av 16 E



I Sverige använder vi sedan 1987 koncentratio-nen 100 E/ml vilket också är den vanligaste kon-centrationen utomlands. I vissa länder användsdock andra koncentrationer, oftast 40 E/ml somvi tidigare använde i Sverige.

En del pennor för 100 E/ml kan användas för attdosera i halva enheter (NovoPen Echo®, Novo-Pen 5®, Humapen Luxura HD®). Till de yngrebarnen kan man använda 40 E/ml eller 50 E/mlnär de behöver mycket små doser (under 2 - 3enheter). Man kan späda insulinet till 10E/ml tillde allra yngsta barnen för att kunna göra småjusteringar i insulindoserna.

Det kan vara lättare att använda engångssprutorom man vill kunna göra mycket små justeringarav insulindoserna. Med insulinsprutor för 30enheter (100 E/ml) kunde man i en studie draupp doser med en noggranhet på ± 0,25 enhetermed doser på 2,5 - 3,5 enheter. 948 De kan dockvara svåra att ge mycket små doser med (½ - 1enhet). I en annan studie fann man ca 10 % fel igiven mängd när man gav doser under 5 enhetermed spruta.672 Felet var bara 5 % när dosen gavsmed en insulinpenna. I en studie där föräldrarskulle ge 1 enhet insulin varierade de verkligadoserna mellan 0,6 och 1,3 enheter.168 Skillna-derna var ännu större när doserna gavs av barn-sjuksköterskor.

2-dos behandling

Tidigare användes 2-dosbehandling till alla per-soner med typ 1 diabetes i Sverige. Ett 2-dos sys-tem ger vanligtvis en mindre flexibilitet vid mål-tidsplaneringen. Det är svårare att få eftermid-dagsdosen av medellångverkande insulin atträcka under natten och ända fram till morgo-nen. Man får även en högre insulinnivå mellanmåltider vilket ökar behovet av mellanmål.

3-dos behandling

Det kan vara problem att få insulinet till midda-gen med en 2-dos behandling att räcka ändafram till morgonen. Man tar då bara det direkt-eller snabbverkande insulinet till middagen och

skjuter fram den medellångverkande delen (ex.Insulatard) till en sen kvällsinjektion, vilketminskar risken för känningar på natten.

Flerdosbehandling

Flerdosbehandling siktar till att efterhärma dennormala funktionen av bukspottkörteln som geren basnivå av insulin under natten och tidenmellan måltiderna, samt toppar av insulin tillvarje måltid.

Forskning: Flerdosbehandling

Mer än 90 % av deltagarna i olika studier harvarit nöjda med flerdosbehandling.528

I en fransk studie på 5 - 19-åringar upplevde77 % en förbättrad livskvalité men man fanningen skillnad i HbA1c i gruppen som hel-het.1026 Däremot hade de med högt HbA1cminskat sitt HbA1c-värde betydligt.

I studier har man funnit att mer än 90 % avpatienterna gärna accepterar penn-behand-ling.528

En tidigt insatt intensiv insulinbehandlingmed flerdos eller pump bevarar den egnainsulinproduktionen bättre och minskar där-med risken både för svåra känningar och förutvecklingen av diabeteskomplikationer.256

1987 ställde vi i Uddevalla om alla vårapatienter (i åldrarna 2-20 år) från 2-dos medspruta till flerdosbehandling med insulin-penna. Bara en enda patient var missnöjdoch bytte tillbaka till 2 doser/dag.

Sedan dess använder vi flerdosbehandlingredan från diabetesinsjuknandet vilket inne-bär 5 - 6 injektioner/dag. Små barn under6 - 7 års ålder får en insulinpump inom ettpar veckor efter debuten av diabetes. Vi gerdirektverkande insulin till måltider och lång-verkande basinsulin på morgonen och/ellertill kvällen/natten. Detta liknar kroppens egetsätt att dosera insulin hos en frisk person (sekurvorna på sidan 30, 135 och 136). Alla bör-jar med kolhydraträkning redan från debuten.



Flerdosbehandling räknas som en intesivbehandlingsmetod och började användas iSverige omkring 1984 och den första insulinpen-nan kom 1985. Studier på både barn 928,1026 ochvuxna 248,453,925 har visat att man kan förbättrablodsockerkontrollen med detta system för insu-linbehandling. Patienter som använder flerdos-behandling får inte alltid ett lägre HbA1c,

289,526

men man ser däremot ofta positiva psykosocialaeffekter 527 och patienterna uppskattar möjlighe-ten till en friare livsstil med större flexibilitet imåltidsrutinerna.999

Flerdosbehandlingen gör det också lättare förpersonen med diabetes och familjen att avgöravilken insulindos som påverkar vad under dyg-net. Vi tycker detta är mycket väsentligt efter-som målet för vår diabetesundervisning är attpersonen med diabetes och familjen successivttar över allt större del av behandlingsansvaretoch så småningom blir experter på sin egen dia-betes.

Måltidsinsulin

Direktverkande och snabbverkande insulin kal-las också måltidsinsulin. Effekten av direktver-kande insulin (NovoRapid, Humalog, Apidra)börjar efter ca 15 minuter och verkar maximaltredan efter ca 1 timme. Med direktverkandeinsulin behöver du inte vara lika noga medtiderna för måltider om du har tillräckligt medbasinsulin under dagen (se sidan 147). Effekten

Direktverkande insuliner (NovoRapid, Humalog ochApidra, se sidan 78 och 358) verkar mycket snabbare änsnabbverkande måltidsinsulin (Actrapid, Humulin Regu-lar, Insuman Rapid) som måste tas 20 - 30 minuter förematen föratt börja verka ordentligt.900 Kolhydraterna frånmaten hinner annars ut i blodet först och ger dig högtblodsocker. Insulinet kommer dit först senare när maten imagen börjar ta slut. Resultatet blir då att du iställetkommer lågt i blodsocker till mellanmålet och före nästamåltid.

Med användning av kontinuerlig glukosmätning (se sidan104) har vi sett att blodsockret ofta stiger snabbt ävenmed direktverkande insulin som tas strax före maten.Det är därför en bra idé att ta det 15 -30 min. före maten,speciellt till frukost.

MÅL

20 - 30 min.

Snabbverkandeinsulin

Direktverkandeinsulin

Det brukar gå bra att förskjuta måltiderna och insulin-doserna en timme framåt eller bakåt. Om du använderdirektverkande insulin (NovoRapid, Humalog ellerApidra) behöver du inte vara lika noga med tiderna omdu tar basinsulin som täcker ditt behov av insulin mel-lan måltiderna. Tänk på att inte överskrida 5 timmarmellan måltiderna och injektionerna med snabbver-kande insulin (Actrapid, Humulin Regular, Insuman Ra-pid). Risken är att du annars råkar ut för insulinbrist ef-tersom insulinet tagit slut i kroppen.

Kan jag skjuta på måltiderna?



av snabbverkande insulin (Actrapid, HumulinRegular, Insuman Rapid) börjar cirka 20 - 30min efter en injektion i underhudsfettet och ver-kar maximalt efter ca 1½ - 2 timmar. Den blod-sockersänkande effekten varar cirka 5 timmarefter en injektion med snabbverkande insulin.Du bör därför inte vänta mer än 5 timmar mel-lan huvudmåltiderna när du använder snabbver-kande insulin.

En stor skillnad mellan direkt- och snabbver-kande insulin som flerdosbehandling är att manmed direktverkande insulin oftast behöver ta enliten insulindos till ett mellanmål, t ex smörgås,om du inte är mycket fysiskt aktiv samtidigt.Med snabbverkande insulin är förhållandet detmotsatta, dvs du måste äta mellanmål mellanhuvudmåltiderna för att undvika känningar.Mät ditt blodsocker för att kunna avgöra vadsom fungerar bäst för dig.

När ska jag ta måltidsinsulinet?

Vanligen ger man måltidsinsulinet i magen (sesidan 120). Se tabell på sidan 146 med rekom-mendation om tider för injektion av frukostinsu-linet.

Direktverkande insulin

Direktverkande insulin ger en snabbare effekt ändet äldre snabbverkande insulinet. Med direkt-verkande insulin kan du ta insulinet precis förematen och ändå få en bra insulineffekt när sock-ret från maten når blodet. NovoRapid, Huma-log och Apidra kan ges strax före frukost omblodsockret inte är högt. Om blodsockret ärhögt kan du prova med att vänta med maten15 - 30 minuter.850 Studier har visat att man kange NovoRapid 147,235 och Humalog 922,265 eftermaten med relativt god effekt om man inte ärsäker på hur mycket barnet kommer att äta närmåltiden påbörjas. Det visar sig dock i praktikenatt detta ofta bidrar till ett högre HbA1c genomhögre blodsocker efter maten och glömda mål-tidsdoser. Vi uppmanar därför alla barn ochungomar med diabetes att alltid ta insulinet förematen. Om detta är svårt är det bättre att delaupp dosen i en del före och en del när man serhur mycket barnet ätit. Detta är inget problemom barnet använder en pump eller ett injek-tionshjälpmedel (i-Port eller Insuflon). Äldrebarn och ungdomar bör redan från start upp-muntras och vänja sig vid att bestämma hurmycket de kommer att äta så att de kan ta insuli-net före maten.

En av de viktigaste uppgifterna för insulinet vidmaten är att stänga av leverns produktion avglukos so orsakas av en förhöjning av glukagon.Hos en person som inte har diabetes så gör densnabba insulinfrisättningen direkt till blodetredan vid måltidens start att glukagonproduk-tionen trycks ned, och därigenom stoppas glu-kosproduktionen som annars hålls vid en stadignivå mellan måltider. Insulinet som du ger tillmaten trycker ned glukagonet, men bara om duger det tidigt, före maten och i tillräckligmängd.601

När ska man ta måltidsinsulinet?(vid injektion i magen)

Man bör alltid ta insulinet före maten! Om du tar detefter maten så hinner blodsockret stiga innan insuli-net får effekt. Detta gäller även om du har lågt blod-socker före maten. Då blir det lätt en rekyleffekt omdu inte tar en full insulindos före maten efter att duåtgärdat känningen med druvsocker.

*NovoRapid, Humalog, Apidra

Måltid Direktver-kande insulin*


Frukost 20 min före 30 min före

Övriga måltider

Precis före 0 - 30 min före (se texten)

Känning före maten

Ta druvsocker, vänta 10 min, ta insulin och ät sedan

Precis före

Högt blod-socker före maten

15 - 30 min före maten

30 - 60 min före maten



Man bör ge insulinet före maten även om manhar en känning. När man botat det låga blod-sockret med druvsocker så är blodsockret nor-malt efter 10 - 15 minuter, och man bör då tainsulinet innan man börjar äta. Risken är annarsstor att man får en rekyleffekt med högt blod-socker efter maten.


Det är ingen skillnad i effekt mellan olika prepa-rat av snabbverkande insulin. Vi rekommende-rar att man ger snabbverkande måltidsinsulin(Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid)minst 30 minuter före frukost eftersom nattinsu-linet tagit slut på morgonen och man då behöverfylla på insulindepåerna i kroppen. Vänta ommöjligt ännu längre om blodsockret är högt, upptill 45 - 60 min. Se även tabellen på sidan 141.Om du injicerar snabbverkande insulin i benet(eller skinkan) behöver du förmodligen lägga till15 - 30 minuter på tiderna.

Med tanke på att snabbverkande insulin inte geromedelbar effekt på blodsockret är det idealiskaatt ge insulinet 20 - 30 minuter före övriga mål-tider.922 Till lunch har man kvar lite snabbver-kande insulin från frukosten och detsamma gäl-ler vid övriga måltider. Det är därför inte likaviktigt att ta insulinet en tid före maten tillövriga måltider som det är till frukost.

Barn med små doser och tunt underhudsfett tardock upp insulinet snabbare och bör därför intevänta så länge som 30 minuter innan de äter 677

(förutsatt att blodsockret före maten inte ärhögt). Det kan även bli ett svårt schema för fr ayngre barn med många hålltider om man skallge insulin 30 minuter före maten till alla målti-der. Vi rekommenderar därför mindre barn somanvänder snabbverkande insulin (Actrapid,Insuman Rapid, Humulin Regular) att ge detstrax före maten till alla måltider utom frukost.En del barn tar dock upp insulinet långsammareoch det är därför viktigt att individualiseraråden. Större barn och tonåringar klarar oftastatt ta insulinet 30 minuter före maten.

Om man ger snabbverkande insulin strax förematen är det extra viktigt att maten inte tas uppalltför snabbt i tarmen så att blodsockret hinnerhöja sig innan insulinet kommit ut i blodet. Ommåltiden innehåller fett så töms magsäcken lång-sammare. En mjölkglass (vanlig glass) ger t exbetydligt långsammare blodsockerstegring än ensaftglass (isglass). Se vidare kostkapitlet på sidan209.

Hur kombinerar jag måltidsdoser ochbasinsulin?

Flerdosbehandling innebär direktverkande insu-lin (NovoRapid, Humalog, Apidra) eller snabb-verkande (Actrapid, Humulin Regular, InsumanRapid) till varje huvudmåltid och en eller tvådoser långverkande insulin (Lantus, Levemir)eller medellångverkande (ex Insulatard, Humu-tard) för att täcka behovet av insulin mellanmåltiderna och på natten (se även sidan 135 och136).

Tänk på att eftersom det tar minst 2 timmarinnan nattinsulinet börjar verka ordentligt såbör det inte gå mer än 2 - 3 timmar mellankvällsmaten och natt-injektionen om du tarbasinsulin bara en gång/dag. Om intervallet ärlängre än 2 - 3 timmar riskerar man en ökning iblodsocker och ketoner.14 Om man användersnabbverkande insulin kan intervallet dock vara3 - 4 timmar eftersom detta insulin verkar underen längre tid än direktverkande insulin.

Om du använder snabbverkande insulin (Actrapid, Humu-lin Regular, Insuman Rapid) är det viktigt att ta det 30 mi-nuter före frukost. I denna undersökning steg blodsock-ret i genomsnitt ca 5 mmol/l hos de barn som tog insuli-net strax före frukost men under 1 mmol/l hos de somtog insulinet 30 min före maten.900

Injektion min. före frukost

Ökn

ing

i blo

dsoc

ker

2 ti

mef

ter

fruk

ost (

mm

ol/l

)

17,515

12,510

7,55

2,50

-2,5-5

0 5 10 15 20 15 30



Yngre barn behöver ofta en högre nivå av basin-sulin strax efter att de somnat. Man ser oftadetta som en stegring i blodsockret före midnattvid användandet av Lantus eller Levemir sombasinsulin. Det kan då vara en bra idé att gesnabbverkande insulin (Actrapid, HumulinRegular, Insuman Rapid) till kvällsmaten iställetför direktverkande insulin, så att insulineffektenvarar ända fram tills nattinsulinet kan ta över.Om barnet får sin sista dos medellångverkandeinsulin (ex. Insulatard) till middagen gäller inteovanstående resonemang.

Kan jag hoppa över en måltid?

Det behövs en liten mängd insulin i blodet ävenmellan måltiderna för att ta hand om sockretsom kommer från leverns glykogenförråd. Omdu använder direktverkande insulin och tarbasinsulin även till frukost eller långverkandeinsulin (Lantus, Levemir) en gång/dag, kan duprova med att hoppa över både måltiden ochmåltidsdosen. Om blodsockret är högt kan dubehöva ta några extra enheter direktverkandeinsulin. Öka NovoRapid- eller Humalogdosennågot när du äter nästa gång om det behövs.

Om blodsockret ligger över ca 8 mmol/l och duvill hoppa över måltiden behöver du ändå ta eninsulindos för att få ner blodsockret. Användkorrektionsfaktorn på sidan 140 för att kommafram till en lagom dos. Se även ”Om jag ätermer eller mindre än vanligt?” på sidan 139.

Om du använder snabbverkande insulin (Actra-pid, Humulin Regular, Insuman Rapid) och baraen dos NPH-insulin (ex. Insulatard), måste du tainsulin även om du hoppar över en måltid efter-som måltidsdosen av snabbverkande insulinäven täcker behovet av basinsulin mellan målti-derna. Halva den ordinarie insulindosen brukarvara lagom men du får prova dig fram. Det börinte gå mer än 5 timmar mellan injektionerna avsnabbverkande insulin. Lyssna till dina hungers-känslor. Det fungerar inte att både hoppa överen måltid och att strunta i mellanmålet någratimmar senare. Om blodsockret ligger lågt måstedu naturligtsvis äta något.

Nattinsulin

Det är svårast att åstadkomma en bra insulindo-sering på natten. Trots att vi inte äter något såbehövs det en låg nivå av insulin hela natten föratt sockret som kommer från levers glykogenför-råd ska komma in i kroppens celler. Tidigare varett medellångverkande insulin av NPH-typ (t exInsulatard) till natten vanligast. Numeraanvänds mest Lantus och Levemir som har enjämnare och mer långvarig effekt och som fung-erar mycket bra även till yngre barn.

Eftersom natten är lång så är nattinsulinet deninsulindos på dygnet som påverkar ditt HbA1cmest. Höga värden på natten kan ge dig ett högtHbA1c även om dina prover på dagen ser nor-mala ut

När ska man ta basinsulinet?

Det är viktigt att ta basinsulinet samma tid varjedag. Om man ändrar tiden från dag till dag ärdet svårare att se något mönster i blodsocker-proverna.

Nya bas-insuliner

Det långverkande insulinet Lantus kan ges påmorgonen, till kvällsmaten eller när man går ochlägger sig. Effekten kommer igång ordentligtefter 3 - 4 timmar så om man behöver mer insu-lineffekt på förnatten är det bättre att ta det tillkvällsmaten ca kl 19 - 20. För många barn ochungdomar fungerar det att ge Lantus en gångper dag men ibland kan man behöva ge en del avdygnsdosen på morgonen, fr a till yngre barnmed små doser (se sidan 159). Du bör ta minst40 - 50 % av den totala dygnsdosen som basin-sulin för att det ska fungera bra (30 - 40 % omdu använder snabbverkande insulin till målti-der). Tänk på att du får en tydlig insulineffektäven under dagen med ett så långverkande insu-lin.



Det nya basinsulinet Levemir har en längre verk-ningstid än NPH-insulin, men vanligen inte till-räckligt lång för att kunna ges bara en gång perdag. I praktiken får de flesta barn och ungdomaren dos på morgonen och en på kvällen, dvs istort sett samma tider som med NPH-insulin,men en del tonåringar klarar sig med bara endos/dag. Om man ger det en gång/dag ger manden oftast på kvällen.

Vid debuten av diabetes och under remissionsfa-sen (“smekmånadsfasen”) fungerar det vanligt-vis bra med bara en dos av både Lantus ochLevemir. Eftersom långverkande insulin varar iupp till ett dygn, ibland ännu längre, är det vik-tigt att inte ändra dosen för ofta, inte oftare än2 (- 3) gånger per vecka.

Lantus och Levemir som är klara lösningar gesoftast med insulinpenna men kan också ges medspruta.

NPH-insulin (ex. Insulatard)

Eftersom problemet med denna typ av insulinoftast är att få insulinet att räcka fram till mor-gonen (se kurvor på sidan 158) så är det bra attta insulinet så sent som möjligt på kvällen. Tainsulinet strax innan du brukar gå till sängs ivanliga fall. Även om det är bra att ta insulinetsent så ska man inte sitta uppe och vänta på attdet är dags at ta insulinet. Kl 23 kan vara en bratid för vuxna medan kl 22 brukar vara en prak-tisk tid för äldre barn. Yngre barn får ta insuli-net tidigare. Ett bättre alternativ är att ge nattin-sulinet när barnet sover vilket ofta går att görautan att de vaknar, speciellt om barnet använderInsuflon eller i-Port.

Den dos NPH-insulin (t ex Insulatard) som dutar på kvällen ger god effekt efter 2 - 4 timmaroch brukar vara lagom för en 8 - 9 timmars natt.Det är viktigt att komma ihåg att mindre doserinsulin inte bara ger mindre insulineffekt utanockså kortare verkningstid.

Det är viktigt att vända ampullen minst 20gånger innan du injicerar för att det grumligainsulinet ska blandas ordentligt.547 Pennampul-

len med NPH-insulin innehåller en glas- ellerstålkula som blandar insulinet.

Ultratard

Lente-insulin av typ Ultratard blir mycket lång-verkande eftersom insulinet sitter ihop i storakristaller och det finns ett överskott av fritt zink.Det börjar ge effekt efter 2 - 4 timmar, är krafti-gast efter 6 - 12 timmar och kan ge viss effektäven efter 24 timmar.364 Detta insulin användsinte längre i Sverige.

Insulinpump

Med en insulinpump ger man sig måltidsdosermed hjälp av några knappar på pumpen. Pum-pen ger dessutom en liten mängd insulin konti-nuerligt under hela dygnet för att täcka krop-

Man kan bli både ledsen och besviken när man ser en så-dan här skylt. Det är lätt att känna sig som man vore pest-smittad. Bakgrunden till påståendet är att insulinet tasupp snabbare genom att huden värms i det varma vattnetoch man riskerar därmed att lättare få känningar. Om duvet om detta och har förutsett effekten så kan du lugntbada i bubbelpoolen. Med direktverkande insulin (Novo-Rapid, Humalog eller Apidra) blir det mindre påverkan påinsulinupptaget av att huden värms upp.

En person med diabetes som har sår på fötterna ellernervskada bör ta upp saken med sin läkare eller fottera-peut innan de badar bubbelbad eftersom det varma vatt-net luckrar upp huden på fötterna och ökar risken för in-fektioner.

BUBBELPOOLEj för den som har diabetes!



pens behov av en låg nivå insulin mellan målti-der och på natten. Se vidare pumpkapitlet påsidan 167.

Blandning av insuliner

Det går bra att blanda insulin av NPH-typ medbåde direktverkande NovoRapid 424 ochHumalog 566 och snabbverkande insulin.465 Manrekommenderar inte att basalinsulinerna Leve-mir och Lantus blandas med något annat insu-lin.124 Studier visar dock att Lantus kan blandasmed både NovoRapid och Humalog utan någranegativa effekter på blodsockret 574 eller HbA1cefter 3 månader.347

Depå-effekten

Om man använder enbart medellång- eller lång-verkande insulin bildas en insulindepå i fett-väven motsvarande cirka ett dygns insulinbe-hov.99 Ju mindre andel basinsulin du använder,desto mindre depå får du. Med flerdosbehand-ling använder du en mindre andel medellång-eller långverkande insulin och depån motsvarardå bara ca ½ dygns insulinbehov.99 Det är storle-ken på insulindepån i kroppen som gör att dumåste vänta 2 - 3 dagar innan du åter uppnårjämvikt efter en ändring av nattinsulinet och kanse vilken effekt ändringen haft (se ”Grundreg-ler” på sidan 142).

Nackdelen med en stor insulindepå är att denkan ge lite olika insulineffekt från dag till dag.Nackdelen med en liten insulindepå är att duinte har något reservinsulin i kroppen. Depånfungerar som en ”reservtank” genom att detextra insulin som finns lagrat där kan användasnär det blir brist på insulin i kroppen, t ex omdu glömmer en injektion. Om insulinbehovet sti-ger (t ex vid en infektion) eller om du glömmeren insulindos så får du lättare symtom på insu-linbrist (ketoner i blod och urin, illamående ellerkräkningar). Vid pumpbehandling använderman enbart direkt- eller snabbverkande insulinoch får då nästan ingen insulindepå alls. Ominsulintillförseln avbryts av någon orsak får man

Faktorer som påverkar insulineffekten

Med de nya insulinanalogerna påverkas insulin-upptaget i mindre omfattning av ovanstående fak-torer.

Genomblödningen i underhudsfettet(ökad genomblödning ger snabbareupptag av insulinet)

Ökas av Värme, t ex het dusch eller varmt bad, bastubad, bubbel-pool eller feber.80,460,1018 Man har även provat elektrisk upp-värmning av huden runt en pumpnål.174

Minskas av Kyla, t ex ett kallt bad 80.Rökning (gör att blodkärlen drar ihop sig).604,609

Vätskebrist 460

Injektionsdjup Snabbare upptag av insulinvid injektion i muskeln.367

InjektionsplatsSe sidan 120

En injektion i magen tas upp snabbare än en injektion i låret. Skinkans upptag är långsammare än från magen men något snabbare än låret.

Insulinantikrop-par

Kan binda insulinet så att effekten kommer senare och mer oregelbundet.

Motion Ökar upptaget av snabb-verkande insulin givet i låret även efter avslutad motion, speciellt om injektionen givits i muskeln.365,609

Massage av injektions-stället

Ökat upptag, troligen genom snabbare nedbrytning av insulinet.658

Tjocklek på underhudsfet-tet

Ett tjockare lager med under-hudsfett ger ett långsammare upptag av insulin.489,950

Injektion i fett-kuddar (lipohypertro-fier)

Långsammare upptag av insulinet.1116

Koncentratio-nen på insuli-net

40 E/ml (som ibland används till små barn) tas upp snab-bare än 100 E/ml.367



symtom på insulinbrist redan efter 4 - 6 timmar(se sidan 180).

Hur exakt är insulindosen?

En insulinpenna doserar mycket exakt med enfelmarginal på bara några få procent. Meneffekten av en given insulindos beror på en helrad andra faktorer. Det skiljer ofta upp till 25 %i insulineffekt av samma dos given på sammaplats vid 2 olika tillfällen och upp till 50 % ieffekt av samma dos hos två olika indivi-der.460,496 Detta är förklaringen till det oftamycket frustrerande situationen att man kan ätasamma saker, göra samma saker och ge sammainsulindoser 2 dagar i rad men ändå blir blod-sockret helt olika. De nya basinsulinerna Leve-mir och Lantus har dock mindre variation i upp-taget av insulinet jämfört med NPH-insulin.

Insulinupptag

Upptaget (absorptionen) av insulin från injek-tionsstället kan påverkas av en rad olika fakto-rer. Värme ökar upptaget från injektionsstället.Om rumstemperaturen ökar från 20° till 35° såökar upptaget av snabbverkande insulin med50 - 60 %.609 Bastubad i 85° ökar upptaget medhela 110 %! Med andra ord så är det risk för enkänning om du tagit ditt en insulindos straxinnan bastubadet. En het dusch eller ett varmtbad (42°), t ex i en bubbelpool, kan öka insulin-nivån i blodet till den dubbla medan ett kalltbad (22°) gör att insulinet tas upp långsam-mare.80 Massage av injektionsstället (i 30 min)gav högre insulinnivåer och lägre blodsockerbåde med snabbverkande 658 och långverkadeinsulin.80

Hudens temperatur har också betydelse. Vid 37°hudtemperatur gav samma insulindos dubbelt såhög insulinkoncentration i blodet efter 45 minu-ter som när hudtemperaturen var 30° trotssamma rumstemperatur.950 I samma undersök-ning fick personer med tjockare lager under-hudsfett (10 mm) lägre insulinkoncentrationerän de med tunt underhudsfett (2 mm).

Upptaget av de direktverkande insulinernapåverkas mindre av faktorerna som nämnsovan, men uppvärmning av stället där nålen tillinsulinpumpen var insatt i huden kan ge ettsnabbare upptag av både Humalog och Novo-Rapid.856 Se även ”Var ger jag insulinet?” påsidan 118.

Om barnet inte äter upp?

Oftast vet man som förälder rätt så bra hurmycket barnet äter av en viss maträtt. Det kan

1.5

1.0

0.5

00 30 60 90 120 150 180 min

Efter en injektion av insulinet i lårmuskeln ökar uppta-get kraftigt när du använder benmusklerna. Snabbver-kande insulin (10 E) gavs vid 0 min. Det blir även en li-ten ökning av upptaget efter en injektion i underhuds-fettet, sannolikt beroende på att när muskeln rör sigblir det en ”massage” av insulinet i underhudsfettet.366

Underhudsfettet

Upp

tag

av in

sulin

Muskeln

Cykling



vara en bra idé att gå igenom skolmatsedeln iförväg och diskutera med barnet vad han ellerhon inte tycker om och vad man då kan ätaistället. Speciellt med mindre barn som matväg-rar kan det ibland vara svårt att i förväg (dvs närinsulinet ska ges) veta hur mycket barnet kom-mer att äta. Om barnet äter mindre än vad mantänkt sig är det risk för lågt blodsocker. Det ärinte idealiskt att ge insulin efter maten men iundantagsfall kan det vara den bästa utvägen

om du använder direktverkande insulin(NovoRapid 235 eller Humalog 265). Man kanhellre prova med att ge insulin motsvarande enliten måltid först och sedan ge resten av insulin-dosen om barnet trots allt äter en normal por-tion. Använder barnet pump eller Insuflon/i-Portså är den extra dosen inga problem. Man börförsöka träna barnet i att uppskatta hur mycketdet kommer att äta, och sedan ta insulinet förematen. Annars är det risk att vanan med att tainsulinet efter maten hänger kvar ända upp itonåren, och det är då lätt att glömma bort heltatt man ska ta en dos

Om blodsockret är välinställt känner man oftasjälvt hur mycket eller lite som man behöver äta.Är blodsockret högt så är barnet ofta inte likahungrigt och behöver inte heller äta lika mycketmat som vanligt (se ”Mätt eller hungrig?” påsidan 222). Vuxna känner sig ofta mer mätta närblodsockret är högt.559

En bra regel är att alltid ställa fram bröd ochpålägg efter maten så att barnet kan äta sig mättäven om han/hon inte tyckt om maten. För endel familjer kan detta kännas fel ur uppfostring-synpunkt gentemot syskonen. Det är docksåpass viktigt att barnet med diabetes verkligenfår i sig måltiden att man måste kunna motiveradetta.

Man kan justera med hjälp av mellanmålen ombarnet ätit mer eller mindre än vanligt vid enhuvudmåltid. Om barnet ätit lite till lunch läg-ger man mellanmålet lite tidigare och ökar mat-mängden lite (kanske något extra gott om apti-ten varit dålig). Om du använder direkt-ver-kande insulin behöver du ge lite extra insulin tillett mellanmål.

Vid 2-dos behandling fungerar det ofta bra attge samma dos medellångverkande insulin (t exInsulatard, Monotard) även om barnet äter min-dre. Minska istället dosen direktverkande(NovoRapid, Humalog, Apidra) eller snabbver-kande (Actrapid, Humulin Regular, InsumanRapid) insulin.

Massage av injektionsstället ger ett kraftigt ökat upp-tag av insulinet.658 Snabbverkande insulin (10 E) gavsvid 0 min. Du kan använda dig av detta om du vill haen särskilt snabb insulineffekt av ditt snabbverkandeinsulin, t ex om du har högt blodsocker och ökade ni-våer av ketoner i blod eller urin. Massera injektions-stället ordentligt med tummen under 15 - 30 min såmärker du en tydlig skillnad.

0 30 60 90 120 min

60

50

40

30

20

10

0

Massage

Utan massage

Insu

linm

U/m

l

Massage



Vad gör jag om jag glömt att ta insulinet?

Du kan prova nedanstående förslag om du harhaft diabetes en längre tid och är väl förtrogenmed hur insulinet fungerar. Är du det minstaosäker bör du ta kontakt med sjukhuset ellerdiabetesmottagningen!

Glömt måltidsdosen (flerdosbehandling)

Ta samma dos om du kommer på det direkt eftermaten eller inom en timme. Om du kommer pådet efter 2 - 3 timmar så mät blodsockret och geen dos som motsvarar ca ½ måltidsdosen ochkorrigera samtidigt ett ev. högt blodsocker enligtkorrigeringsfaktorn (se sidan 140). Om du kom-mer på det först vid nästa måltid så ge extrainsulin enligt korrigeringsfaktorn förutom mål-tidsdosen.

Glömt nattinsulinet (flerdosbehandling)

Om du glömt din dos Lantus eller Levemir påkvällen kan du ta den när du kommer på det omdet bara gått ett par timmar. Du kan behöva taen liten dos NovoRapid eller Humalog om blod-sockret hunnit stiga. Om du bara tar basinsulinpå kvällen och kommer på det på morgonen såprova med att ta ca hälften av den Lantus- ellerLevemir-dos du skulle tagit på kvällen. Om dutar bas-insulin två gånger/dag kan du ta dinmorgondos som vanligt. Om blodsockret ärhögt bör du ta extra måltidsinsulin enligt kor-rektionsfaktorn för att kompensera för detta.

Om du använder Insulatard och vaknar före kl02 kan du fortfarande ta nattinsulinet, menminska dosen med ca 25 - 30 % eller 1 - 2 enhe-ter för varje timme som gått sedan du skulletagit nattinsulinet. Om det är 5 timmar ellermindre tills du ska vakna är det bättre att mätablodsockret och ta snabbverkande insulin(Actrapid, Insuman Rapid, Humulin Regular)om du har det. Halva det antal enheter som duskulle tagit som nattinsulin kan vara lagom attprova med. Ge dock aldrig mer än 0,1 enhe-ter/kg kroppsvikt. NovoRapid eller Humalog

har för kort verkningstid i denna situation mendu kan istället ge ca en tredjedel eller fjärdedelav nattdosen och vb upprepa den efter 3 - 4 tim-mar.

Om du har högt blodsocker, mår illa och harökade nivåer av ketoner (syror) i blod eller urinär det symtom på insulinbrist. Ta 0,1 enheter/kgkroppsvikt av direktverkande insulin (Novo-Rapid eller Humalog) och mät blodsockret igenefter 1 - 2 timmar. Ta ytterligare en dos på ca 0,1enheter/kg kroppsvikt om blodsockret inte harbörjat sjunka efter 2 timmar. Om du fortfarandemår illa eller kräks bör du kontakta sjukhuset.

Glömt insulinet med 2-dos behandling

Om du t ex glömt frukostdosen men kommer pådet direkt efter maten, kan du ta samma doseller minska den direkt- eller snabbverkandedelen med någon enhet. Om du kommer på detefter någon timme kan du prova med att minskaden snabb- eller direktverkande delen med cahälften och den medellångverkande med ca

Ibland kan det vara svårt att veta om ett litet barn kommeratt äta upp maten. Det kan då vara bättre att ge en min-dre insulindos före maten för att inte hamna i en situationdär du givit full insulindos och barnet sedan inte vill äta.Om barnet har pump eller Insuflon är det lätt att ge halvainsulindosen före maten och sedan ge lite till efter matenberoende på hur mycket barnet äter (eller använd en för-längd måltidsdos med pumpen).



25 %. Om det gått längre tid så mät blodsockretoch ta enbart snabb- eller direktverkande insulintill nästa måltid. Om du använder färdigblandatinsulin kan du inte minska bara den ena delen.Då får du ta en mindre dos när du kommer ihågdet eller använda bara snabb- eller direktver-kande insulin tills det är dags att ta den ordina-rie eftermiddagsdosen.

Om du glömt eftermiddagsdosen och kommerpå det på kvällen så måste du ta en mindre dosmedellångverkande insulin till natten. Drygthalva dosen kan vara lagom men du får provadig fram. Du behöver troligen också ta en dosdirekt- eller snabbverkande insulin till kvällsma-ten. Prova med ungefärligen samma dos (ellernågot mindre) som den direkt- eller snabbver-kande delen på eftermiddagsdosen. Du bör kon-trollera blodsockret på natten så att det inte blirför lågt.

Vad gör jag om jag tagit fel insulin!?

Nattinsulin

Det är inte så ovanligt att man råkar ta mål-tidsinsulin istället för nattinsulin när man skalägga sig. Långverkande Lantus och Levemir ärklara lösningar och risken för förväxling medsnabb- eller direktverkande insulin ökar därför.8

Ta det lugnt, det är ingen katastrof. Du får pro-blem med lågt blodsocker under några timmarstid och måste räkna med en uppesittarnatt medtäta blodsockerkontroller. Se till att du inte ärensam hemma över natten utan att någon finnshos dig som kan hjälpa dig. Har du ingen somkan se till dig så måste du åka in till sjukhuset.

Du måste ha druvsocker och mat nära till hands.Kontrollera blodsockret varje timma i början(varje halvtimma om blodsockret är under 6mmol/l). Ät ett eller flera extra kvällsmål/natt-mål. Ät mat med mycket kolhydrater men så litefett som möjligt (eftersom fett fördröjer töm-ningen av magsäcken). Om du behöver ta druv-socker pga lågt blodsocker tar det betydligtlängre tid innan blodsockret höjs om du redanhar en fettrik måltid i magsäcken. Om du råkar

ta en stor dos NovoRapid eller Humalog i ställetför nattinsulin kan du räkna med en mycketsnabb insulineffekt. Det är då ännu viktigare attdet du äter innehåller mycket kolhydrater ochlite fett.

Om du kolhydraträknar så kan du räkna bak-länges för att få fram hur mycket kolhydrater dubehöver äta för att matcha den extra mängdendirektverkande insulin. Om du ex. tagit 20 Edirektverkande insulin istället för 20 E Lantusoch din kolhydratkvot är 12 (1 enhet insulin tarhand om 12 g kolhydrater), så multiplicera 20med 12 = 240 g kolhydrater. Du behöver alltsåäta ca 240 g kolhydrater för att inte bli låg iblodsocker. Börja med att dricka något sött, ochfyll sedan på med ex. godis. Men hur gör jag omjag inte har någon kolhydratkvot? Då kan mananvända 500-regeln: Dela 500 med den totaladagliga insulindosen (inkl. basinsulin och mål-tidsinsulin). Om du ex. tar 50 E totalt per dygnså blir kvoten 500/50 = 10, dvs en enhet tarhand om 10 g kolhydrater. Räkna sedan påsamma sätt som ovan. Se även räkneexempel påsidan 228 om ett barn som tagit för hög insulin-dos.

Riktigt farligt blir det bara om du tar direkt-eller snabbverkande insulin till natten utan attdu upptäcker det. Det kan inträffa om dina pen-nor för dag- och nattinsulin är mycket lika. Omdu dessutom är van att ligga lågt i blodsocker såvarnar inte din kropp med symtom på kän-ningar förrän blodsockret är farligt lågt (se”Omedvetna känningar” på sidan 55). Se ävensidan 63.

Tänk på att effekten av det direktverkande insu-linet oftast är slut efter 4 - 5 timmar. Snabbver-kande insulin varar lite längre, speciellt om dutagit mer än ca 10 enheter. Du behöver därföräven ta en dos av ditt nattinsulin men vänta ettpar timmar med att ge denna och tag sedan enlägre dos än vanligt. På morgonen kan du börjamed dina ordinarie doser igen. Mät blodsockretföre frukost och justera vid behov frukostdosen.Om du tar basinsulin 2 gånger/dag kan du likagärna hoppa över kvällsdosen i den här situatio-nen. Ge istället lite extra direkt- eller snabbver-kande insulin om och när blodsockret stigerframemot morgonen.



Måltidsinsulin

Om du råkar ta Lantus eller Levemir istället fördirektverkande insulin till maten så kan duräkna med att det insulinet inte verkar så brajust då men däremot det blir en högre effekt avbasinsulinet senare på dagen. Om du t ex tagitfel till frukosten så kan du prova med att ome-delbart ta en mindre dos måltidsinsulin, för-slagsvis 3/4 av den ordinarie dosen (bara halvaom du använder snabbverkande insulin), så fårdu bättre insulineffekt till maten. Mät ditt blod-socker före nästa måltid. Här börjar det extrabasinsulinet verka en hel del, så halva måltids-dosen kan nog bli lagom. Fortsätt med lägremåltidsdoser även under resten av dagen bero-ende på vad ditt blodsocker är.

Kan jag sova längre på helgerna?

Med ett långverkande basinsulin (Lantus ellerLevemir) blir det lättare att ta en sovmorgoneftersom insulineffekten varar långt inpå för-middagen. Ta injektionen samma tid som vanligtäven om du är uppe sent. Om du tar basinsulinet2 gånger om dagen så får du prova dig fram.Förmodligen går det bra att ta morgondosen närdu vaknar om du inte sover alltför länge på mor-gonen. Om du använder en insulinpump är detinga problem att ta en sovmorgon om du ställtin basaldosen så att den håller ditt blodsocker påsamma nivå under förmiddagen även om du inteäter frukost (se sidan 195).

För en del personer med diabetes som har pro-blem med högt morgonblodsocker (se sidan160) kan det vara svårt att sova längre eftersomblodsockret snabbt skjuter i höjden på morgo-nen. Detta problem är vanligast för den somanvänder NPH-insulin som basinsulin (Insula-tard, Humalog NPH, Insuman Basal). En del harlöst det så att föräldern ger en tidig morgonin-

jektion och barnet/tonåringen sover sedanvidare en timma i väntan på att blodsockret skahinna sjunka en del till frukost.

Om du är uppe sent på kvällen och har tänktsova länge nästa morgon så ska du ta natt-insulinet av NPH-typ när du går och lägger dig.Då räcker insulinet bättre till en sen morgonmen du kan få lite problem med högt blodsockerefter midnatt när morgondosen av NPH-insulinslutat verka. Ta då ett nattmål med insulin till såbrukar det ordna sig.

Om du däremot har tänkt att äta en tidig fru-kost så bör du minska natt-dosen av NPH-insu-lin eftersom natten då blir kortare än vanligt.Annars är det risk att du får en känning när fru-kost-insulinet börjar verka.

Om man äter frukost sent så blir lunchen ocksåoftast lite senare eftersom man inte är hungrigvid sin normala lunchtid. På så vis förskjuts heladygnet och det brukar gå bra att få måltidernajämnt utspridda över de vakna timmarna. Tänkbara på att det inte bör gå mer än 5 timmar mel-lan injektionerna om du använder snabbver-kande insulin (Actrapid, Insuman Rapid, Humu-lin Regular). Med direktverkande insuliner(Apidra, Humalog, NovoRapid) är detta inte såviktigt eftersom insulinbehovet mellan målti-derna täcks av basinsulinet eller basaldosen ipumpen.

Om du är ute och dansar såtänk på att det också är mo-tion. Glöm inte att äta extranågon gång under kvällen.Däremot behöver du förmod-ligen inte någon extra insulin-dos på kvällen om du inte äruppe alltför sent. Du kan ock-så behöva minska nattinsuli-net med 2 - 4 enheter (an-vänd temporär basaldos föratt minska med 10 - 20% omdu har pump) för att undvikakänningar om du dansat in-tensivt.



Vid övergång till sommartid eller vintertid är detbara att ställa om klockan. Du behöver intetänka på att justera mat- och insulintider grad-vis.

Om jag är uppe hela natten?

Att vara uppe hela natten hör ju inte till vanlig-heterna men ibland kan det av olika orsakervara nödvändigt när man närmar sig vuxenåren.En 18-årig ung man med diabetes jobbade t exsom reseledare och skulle vara vaken i bussen påväg upp till fjällen. Vid långa flygresor blir detockså aktuellt att vara uppe över natten och för-skjuta dygnet (se även ”Tidsförskjutning” påsidan 320).

Om du är uppe hela natten så kan du ta din van-liga dos av långverkande basinsulin eller låtapumpen gå på sin vanliga basaldos. Ta mål-tidsinsulin när du äter, ex. under en lång flyg-resa. Vid tidsförskjutning så kan du minska denlångverkande dosen om dygnet blir kortare. Omdet blir längre är den enklaste lösningen att ta enliten dos långverkande insulin extra för att täckaupp för detta. Om du t ex reser från Europa tillUSA (6 - 8 timmars tidsskillnad) kan du ta extrabasinsulin för att ge insulineffekt under dennatid ca 12 (med 2 doser långverkande/dag) eller

24 timmar (med 1 dos/dag) efter den senastedosen innan du reste hemifrån.

Skiftarbete

Det kan vara svårt att kombinera skiftarbetemed diabetes. När du kommer hem efter ettarbetspass på natten så måste du ta både mål-tidsinsulin och natt-/basinsulin som täcker insu-linbehovet när du sover på dagen. Det fungerarförmodligen bättre om du använder långver-kande basinsulin (Levemir eller Lantus) ochdirektverkande insulin som måltidsinsulin efter-som effekten av detta insulin i stort sett tagit slutinnan basinsulinet börjat verka. Man kan provaatt ge Lantus eller Levemir samma tid på dygnetalla dagar.

Du som är tonåring, tänk på att om du är uppe mycketsent (02 - 03) och äter ett extra nattmål så behöver du tainsulin till det.

Att sova borta

För många barn är det en höjdpunkt att sovaöver hos en kamrat. Detta innebär ofta att mansitter uppe sent och det kan vara bra att ta ettextra “nattmål” innan man somnar för att före-bygga känningar. Som förälder till ett barn meddiabetes är man naturligtvis orolig inför dettaoch man blir lätt överbeskyddande i sin inställ-ning om man inte känner sig säker på hur manska göra. Det är viktigt att kamratens föräldrar ärväl förtrogna med hur och när barnet ska ta sittinsulin och hur man behandlar en känning. Detkan vara bra att göra en lista till barnet på näroch hur mycket insulin som ska tas beroende påvad som serveras och hur högt blodsockret är.Glöm inte att lämna aktuella telefonnummer omni går bort på kvällen eller ta med mobiltelefo-nen.



Med den äldre typen av snabbverkande insulin(Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid)finns risken att insulineffekterna överlappar var-andra och medför en känning efter 3 - 4 timmar.Basinsulin av NPH-typ (Humulin NPH, Insula-tard, Insuman basal) är inte lämpligt om duskiftarbetar. En insulinpump kan göra att du litelättare kan växla mellan dag- och nattarbetegenom att du kan anpassa basaldosen.

Det är mycket viktigt för ett barn med diabetesatt kunna vara med på barnkalasen och festernai skolan utan att bli utpekad för sin sjukdom.Jag tycker att man ska lära sig att hantera denkost som bjuds med hjälp av insulinet istället föratt barnet får ta med sig ”diabetesmat” till kala-set. Det kan vara en bra idé att ringa före kalasetoch ordna med light-dricka eller light-saft (gärnatill alla barnen så att diabetesbarnet inte behöverkänna sig annorlunda) och att det inte blir allt-för mycket sött att äta. Äldre barn lär sig snabbtatt de ska fråga efter Light-dricka. På de flestakalas får man en godispåse sist och tar med denhem vilket passar bra för ett diabetesbarn.

Det serveras idag oftast inte så mycket söt matpå barnkalasen som tidigare var brukligt. Oftablir det bara tårta eller glass och sedan kanskevarm korv eller hamburgare. En liten bit grädd-tårta (ca 55 g) innehåller ungefär lika mycketkolhydrater som en smörgås. Prova med att geen enhet insulin extra före tårtan till att börjamed eller enligt kolhydratkvoten. Barnen rör sigen hel del på kalas så det är möjligt att barnetklarar sig bra utan extra insulin. Kontrollerablodsockret när barnet kommer hem och skrivupp resultatet i dagboken så vet ni hur ni skagöra på nästa kalas.

Kalas på dagis har man lämpligen när det ärdags för mellanmål. Prata med personalen så attman har light-dricka till diabetesbarnet. Perso-nalen brukar oftast vara mycket tillmötesgåendeför de små extra arrangemang som kan behövasför att det ska fungera bra för diabetesbarnet.Beroende på graden av aktivitet kan manbehöva ge någon enhet insulin extra om det ser-veras tårta eller annat bakverk. Använd kolhy-dratfaktorn eller ögonmåttet för dosering avinsulinet.

Vid ”äldre-kalas” serveras det oftast flera sor-ters kakor, tårta och annat sött och då behövsdet extra insulin om barnet ska kunna äta avallt. Försök att hitta någon slags medelväg meddetta, t ex bara några kakor och en liten bittårta (och någon enhet insulin extra eller enligtkolhydratkvot). Det fungerar inte bra om manäter mycket av allting på ett kalas. Tala om förmor- och farföräldrarna (som förstås baramenar väl) att sk ”sockerfria” kakor eller ”dia-beteskakor” inte är något alternativ att bjudapå. De är inte alls fria från socker och mångabarn tycker att de smakar pyton.

Det beror förstås också på hur ofta man är påkalas. Enstaka gånger kan man mycket väl göra”undantag” och ta något gott man blir bjudenpå. Men blir det ”undantag” varje vecka så ärdet inte undantag längre utan det är risk för attbåde din vikt och ditt HbA1c påverkas.

Insulin i skolan och på dagis

Det kan ibland vara svårt att få hjälp med att geinsulin på dagis eller att läraren påminner barnetatt ta sitt insulin i skolan. Personalen har ingenformell skyldighet att hjälpa till med medicinskbehandling men oftast brukar man kunna finnaen lärare eller personal i bespisningen som kanhjälpa till med det som kallas egenvård, dvs attmäta blodsocker och ge insulin. På en del störreskolor kan någon i bespisningen (oftast husmor)fungera som träffpunkt där alla som har diabe-tes på skolan samlas på lunchen och får hjälpvid behov. Man kan be personalen i bespis-ningen om hjälp att räkna ut mängden kolhy-drater i maten. Se även sidan 302.

Barnkalas

Documents

Insulinbehandling - BetaMed AB · lax (protamin) Lente-insulin Överskott av fritt zink ... tes inte en tillfredsställande basnivå av insulin under dygnet. 886 Den långverkande