INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (IPSS)

Dalam 1 bulan terakhir ini berapa seringkah anda : Tidak pernah Kurang dari sekali dari 5 kali kejadian Kurang dari separuh kejadian Kurang lebih separuh dari kejadian Lebih dari separuh dari kejadian Hampir selalu Skor

1. Merasakan masih terdapat sisa urin sehabis BAK? 0 1 2 3 4 5

2. Harus BAK lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu anda baru saja BAK? 0 1 2 3 4 5

3. Harus berhenti ada saat BAK dan segera mulai BAK lagi dan hal ini dilakukan berkali-kali? 0 1 2 3 4 5

4. Tidak dapat menahan keinginan untuk BAK? 0 1 2 3 4 5

5. Merasakan pancaran urin yang lemah? 0 1 2 3 4 5

6. Harus mengejan dalam memulai kencing? 0 1 2 3 4 5

Tidak Pernah1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali Skor

7. Dalam satu bulan terakhir ini berapa kali anda terbangun dari tidur malam untuk BAK? 0 1 2 3 4 5

Total Skor IPSS

Kualitas hidup sehubungan dengan gejala di atas sangat senang SenangPuasAntara puas dan tidak Sangat tidak Tidak bahagia Buruk sekali

8. Dengan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikmati hidup ini?

Skor Ringan : 1-7Sedang : 8-19Berat : 20-35

Kuisoner IIEF1. Dalam 4 minggu ini, seberapa seringkah anda mampu ereksi saat melakukan aktifitas seksual ?0 Tidak ada aktifitas seksual5 Hampir selalu atau selalu4 Lebih dari separuh aktifitas (lebih dari separuh total aktifitas)3 Kadang2 (cuma setengah dari total aktifitas)2 Beberapa kali (kurang dari separuhnya)1 Hampir tidak pernah atau tidak pernah

2. Selama 4 minggu ini, kapan anda mengalami ereksi terhadap stimulasi seksual, seberapa sering ereksi yang cukup keras untuk penetrasi?

0 Tidak ada stimulasi seksual5 Hampir sering atau sering4 Lebih dari separuh aktifitas (lebih dari separuh total aktifitas)3 Kadang2 (cuma setengah dari total aktifitas)2 Beberapa kali (kurang dari separuhnya)1 Hampir tidak pernah atau tidak pernah

Pertanyaan no 3, 4 dan 5 akan menanyakan ereksi yang mungkin dialami saat melakukan sexual intercourse.

3. Selama 4 minggu terakhir, saat akan melakukan sexual intercourse, seberapa seringkah anda mampu melakukan penetrasi ?

0 Tidak pernah/tidak ada0 Hampir sering atau sering0 Lebih dari separuh aktifitas (lebih dari separuh total aktifitas)0 Kadang2 (cuma setengah dari total aktifitas)0 Beberapa kali (kurang dari separuhnya)0 Hampir tidak pernah atau tidak pernah

4. Selama 4 minggu terakhir, saat melakukan sexual intercourse, seberapa seringkah anda mampu mepertahankan ereksi setelah melakukan penetrasi ke pasangan anda ?

0 Tidak ada penetrasi0 Hampir sering atau sering0 Lebih dari separuh aktifitas (lebih dari separuh total aktifitas)0 Kadang2 (cuma setengah dari total aktifitas)0 Beberapa kali (kurang dari separuhnya)0 Hampir tidak pernah atau tidak pernah

5. Dalam 4 terakhir, saat sexual intercourse, seberapa sulitkah untuk mempertahankan ereksi anda sampai selesai intercourse?

0 Tidak ada usaha untuk intercourse0 Hampir sering atau sering0 Lebih dari separuh aktifitas (lebih dari separuh total aktifitas)0 Kadang2 (cuma setengah dari total aktifitas)0 Beberapa kali (kurang dari separuhnya)0 Hampir tidak pernah atau tidak pernah

6. Dalam 4 minggu teakhir, seberapa seringkah anda berusaha untuk melakukansexual intercourse?

0 Tidak ada usaha0 1 - 2 kali0 3-4 kali0 5-6 kali0 7-10 kali0 Lebih dari 11 kali

7. Dalam 4 minggu terakhir, saat melakukan sexual intercourse seberapa seringkah andamerasa puas?

0 Tidak berusaha melakukan intercourse0 Hampir sering atau sering0 Lebih dari separuh aktifitas (lebih dari separuh total aktifitas)0 Kadang2 (cuma setengah dari total aktifitas)0 Beberapa kali (kurang dari separuhnya)0 Hampir tidak pernah atau tidak pernah

8. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa enjoy-kah anda ?

0 Tidak ada intercourse0 Sangat-sangat menikamti0 Sangat menikmati0 Cukup menikamti0 Tidak begitu menikmati0 Tidak menikmati

9. Dalam 4 minggu ini, saat melakukan stimulasi seksual atau intercourse seberapa seringkah anda mengalami ejakulasi?

0 Tidak ada intercourse atau stimulasi.0 Hampir sering atau sering0 Lebih dari separuh aktifitas (lebih dari separuh total aktifitas)0 Kadang2 (cuma setengah dari total aktifitas)0 Beberapa kali (kurang dari separuhnya)0 Hampir tidak pernah atau tidak pernah

10. Dalam 4 minggu ini, ketika melakukan stimulasi seksual atau intercourse seberapa seringkah ada merasakan orgasmus atau klimaks (dengan atau tapa ejakulasi)?

0 Tdak ada stimulasi atau intercourse0 Hampir sering atau sering0 Lebih dari separuh aktifitas (lebih dari separuh total aktifitas)0 Kadang2 (cuma setengah dari total aktifitas)0 Beberapa kali (kurang dari separuhnya)0 Hampir tidak pernah atau tidak pernah

Pertanyaan 11 dan 12 menanyakan tentang sexual desire. Sexual desire didefinisikan sebagai rasa ingin melakukan/mengalami pengalaman seksual (misalnya, masturbatsi atau intercourse) atau perasaan frustasi karena tidak melakukan hubungan seks.

11. Dalam 4 minggu ini, seberapa seringkah anda merasakan sexual desire?

0 Hampir sering atau sering0 Lebih dari separuh aktifitas (lebih dari separuh total aktifitas)0 Kadang2 (cuma setengah dari total aktifitas)0 Beberapa kali (kurang dari separuhnya)0 Hampir tidak pernah atau tidak pernah

12. Dalam 4 minggu ini, bagaimana kadar/level sexual desire anda?

0 Sangat tinggi0 Tinggi0 Sedang0 Rendah0 Sangat rendah bahkan tidak ada sama sekali

13. Over the past 4 weeks, how satisfied have you been with you overall sex life?

0 Very satisfied0 Moderately satisfied0 About equally satisfied and dissatisfied0 Moderately dissatisfied0 Very dissatisfied

14. Dalam 4 minggu ini, seberapa puaskah hubungan seksual anda dngan pasangan anda ?

0 Sangat puas0 Sedang2 saja puasnya0 Seimbang antara puas dan tidak0 Tidak puas0 Sangat tidak puas

15. Selama 4 minggu ini, bagaimana penilaian anda terhadap keyakinan anda bahwa anda bisa eresi dan mampu mepertahankannya ?

0 Sangat tingi0 Tinggi0 Sedang0 Rendah0 Sangat rendah

Sistem skornya sebagai berikutSeluruh pertanyaan di atas dikelompokkan ke dalam 5 domain sbb (skor jawaban berurutan mulai nilai 0 - 5):DomainPertanyaan NoRange SkorSkor Maksimum

Fungsi Ereksi 1, 2, 3, 4, 5, 15 0-530

Fungsi Orgasme9, 100-510

Sexual Desire 11, 120-510

Kepuasan Intercourse6, 7, 80-515

Kepuasan secara Umum13, 140-510

Interpretasi KlinisI. Fungsi Ereksi dapat dinilai dari total skor sbb:SkorInterpretasi

0-6Disfungsi berat

7-12Disfungsi sedang

13-18Disfunsi ringan-sedang

19-24Disfungsi ringan

25-30 Normal

II. Fungsi Orgasme dinilai dari total skor sbb:SkorInterpretasi

0-2Disfungsi berat

3-4Disfungsi sedang

5-6Disfungsi ringan -sedang

7-8Disfungsi ringan

9-10Normal

III. Sexual desire dinilai dari total skor dinilai sbb:SkorInterpretasi

0-2Disfungsi berat

3-4Disfungsi Sedang

5-6Disfungsi ringan-sedang

7-8Disfungsi ringan

9-10Normal

IV.Kepuasan intercourse dinilai dari total sbb:SkorInterpretasi

0-3Disfungsi berat

4-6Disfungsi Sedang

7-9Disfungsi ringan-sedang

10-12Disfungsi ringan

13-15Normal

V. Kepuasan Secara Umum dinilai dari total skor:SkorInterpretasi

0-2Disfungsi berat

3-4Disfungsi Sedang

5-6Disfngsi ringan-sedang

7-8Disfungsi ringan

9-10Normal