Benign Prostate Hyperplasia (BPH)

Merie Octavia

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna, Jakarta Barat

www.ukrida.ac.id

1. Pendahuluan

Setiap orang akan memasuki usia tua di kemudian hari. Ada yang menghadapinya dengan

biasa-biasa saja karena menganggap proses penuaan sebagai proses fisiologis yang ditandai

adanya penurunan fungsi dan metabolisme organ tubuh. Di sisi lain ada pula yang merasa

khawatir bila menjadi tua. Semakin meningkatnya usia harapan hidup orang Indonesia serta

diprediksikan terjadi peningkatan jumlah lanjut usia menjadi 5,5% dari jumlah penduduk

Indonesia pada tahun 2010, akan menimbulkan masalah kesehatan.

Salah satu organ yang bermasalah pada usia lanjut adalah organ yang terlibat dalam sistem

saluran berkemih dan genitalia. Pada laki-laki proses penuaan dan pembesaran prostat jinak

(PPJ) merupakan penyebab paling sering yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.

Gejala-gejala yang berhubungan dengan proses berkemih dikenal dengan istilah lower

urinary tract symptoms (LUTS). LUTS dibagi menjadi 2 golongan yaitu obstruktif dan

iritatif. Gejala obstruktif berupa hesitancy, pancaran lemah, tidak lampias, intermittency,

mengejan, retensi (akut dan kronik). Sedangkan gejala iritatif terdiri dari frequency, urgency,

nokturia dan urge incontinence.1,2

Selain proses penuaan dan PPJ, penyakit lokal, penyakit neurologi, penyakit yang

berhubungan dengan umur (age-related diseases), perubahan hormon, anoksia, dan high

nocturnal diuresis menjadi faktor penyebab terjadinya LUTS.

2. Pembahasan

Definisi

Kelenjar prostat adalah organ tubuh pria yang terletak di sebelah inferior bulibuli dan

membungkus uretra posterior. Paling sering mengalami pembesaran, baik jinak maupun

ganas. Bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu uretra pars prostatika dan

menghambat aliran urin keluar dari buli-buli. Benign Prostate Hyperplasia (BPH) merupakan

Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) yang menghambat aliran urin dari buli-buli. Pembesaran

ukuran prostat ini akibat adanya hiperplasia stroma dan sel epitelial mulai dari zona

periurethra. 1

Gambar 1. Perbedaan aliran urin dari buli-buli pada prostat normal dan prostat yang

mengalami pembesaran.2

Bentuk kelenjar prostat sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa ± 20

gram. Ahli membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain: zona perifer, zona

sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periurethra. Sebagian besar

hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat

berasal dari zona perifer.

Anamnesis

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah

Manifestasi klinis timbul akibat peningkatan intrauretra yang pada akhirnya dapat

menyebabkan sumbatan aliran urin secara bertahap. Meskipun manifestasi dan beratnya

penyakit bervariasi, tetapi ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang berobat,

yakni adanya LUTS. Keluhan LUTS terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritatif. Gejala

obstruksi antara lain: hesitansi, pancaran miksi melemah, intermitensi, miksi tidak puas,

menetes setelah miksi. Sedangkan gejala iritatif terdiri dari: frekuensi, nokturia, urgensi dan

disuri. 2,3

Untuk menilai tingkat keparahan dari LUTS, bebeapa ahli/organisasi urologi membuat

skoring yang secara subjektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem skoring

yang dianjurkan oleh WHO adalah international Prostatic Symptom Score (IPSS). Sistem

skoring IPSS terdiri atas 7 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan LUTS dan 1

pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Dari skor tersebut dapat

dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu:

Ringan : skor 0-7

Sedang : skor 8-19

Berat : skor 20-35

Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan dapat berupa gejala obstruksi antara lain, nyeri pinggang, benjolan di pinggang

(hidronefrosis) dan demam (infeksi, urosepsis).

Gejala diluar saluran kemih

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau

hemoroid, yang timbul karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan

peningkatan tekanan intra-abdominal.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani,

reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam

rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan : 3,4,5

Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)

Adakah asimetris

Adakah nodul pada prostate

Apakah batas atas dapat diraba

Sulcus medianus prostate

Adakah krepitasi

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan prostat teraba membesar, konsistensi

prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, permukaan rata, lobus kanan dan kiri simetris,

tidak didapatkan nodul, dan menonjol ke dalam rektum. Semakin berat derajat hiperplasia

prostat, batas atas semakin sulit untuk diraba. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi

prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada

batu prostat akan teraba krepitasi.

Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-

kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pielonefritis akan disertai sakit pinggang

dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi

total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia

eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat

menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis

daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus. 1,3

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa

kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra

simfisis.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.

Darah : Ureum dan Kreatinin, Elektrolit, Blood urea nitrogen, Prostate Specific

Antigen (PSA), dan Gula darah.

Urin : Kultur urin + sensitifitas test, Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik,

Sedimen

Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi

pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang

menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa

antimikroba yang diujikan. 2,3

Faal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran

kemih bagian atas. Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya

penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada vesica urinaria.

Pemeriksaan pencitraan

Foto polos abdomen (BNO)

BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa

prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi urin,

yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya

hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma

prostat.1,2

Pielografi Intravena (IVP)

Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya:

- kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis

- memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat

(pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk

seperti mata kail atau hooked fish

- penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau sakulasi

vesica urinaria

- foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin

Sistogram retrograd

Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd

dapat pula memberi gambaran indentasi.

USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography = TURS)

Gambar 2. Transrectal Ultrasonography (TRUS). 4

Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran

prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan

volume vesica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin

ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel.

Pemeriksaan Sistografi

Dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine

ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di

dalam vesica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter,

atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan mengenai basar

prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke

dalam uretra. 5

MRI atau CT jarang dilakukan

Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam – macam potongan.

Pemeriksaan Lain

Uroflowmetri

Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh : - daya

kontraksi otot detrusor, tekanan intravesica, resistensi uretra

Angka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran

mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 – 8 ml/detik

dengan puncaknya sekitar 11 – 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah

pancaran urin yang dihasilkan.

Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)

Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat

membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang

melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran

dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan

intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur. 1,3

Pemeriksaan Volume Residu Urin

Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana

dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal atau

ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan

membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya

kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa

urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi

pada penderita prostat hipertrofi. 2

Diagnosis

Diagnosis hiperplasia prostat dapat ditegakkan melalui :

1. Anamnesis : adanya gejala obstruktif dan gejala iritatif

2. Pemeriksaan fisik : terutama colok dubur ; hiperplasia prostat teraba sebagai prostat yang

membesar, konsistensi kenyal, permukaan rata, asimetri dan menonjol ke dalam rektum.

Semakin berat derajat hiperplasia prostat batas atas semakin sulit untuk diraba.

3. Pemeriksaan laboratorium : berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi

Diagnosis banding

Striktur Uretra

Uretra merupakan bagian terpenting dari saluran kemih. Pada pria dan wanita, uretra

mempunyai fungsi utama untuk mengalirkan urin keluar dari tubuh. Saluran uretra juga

penting dalam proses ejakulasi semen dari saluran reproduksi pria. Uretra pria berbentuk pipa

yang menyerupai alat penyiram bunga.

Pada striktur uretra terjadi penyempitan dari lumen uretra akibat terbentuknya jaringan

fibrotik pada dinding uretra. Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai

dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar

dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi,

dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal.6

Striktur uretra masih merupakan masalah yang sering ditemukan pada bagian dunia tertentu.

Striktur uretra lebih sering terjadi pada pria dari pada wanita, karena uretra pada wanita lebih

pendek dan jarang terkena infeksi. Segala sesuatu yang melukai uretra dapat menyebabkan

striktur. Orang dapat terlahir dengan striktur uretra, meskipun hal itu jarang terjadi.

Definisi

Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya.

Etiologi

Striktur uretra dapat terjadi pada

1. Kelainan Kongenital, misalnya kongenital meatus stenosis, klep uretra posterior

2. Operasi rekonstruksi dari kelainan kongenital seperti hipospadia, epispadia

3. Trauma, misalnya fraktur tulang pelvis yang mengenai uretra pars membranasea; trauma

tumpul pada selangkangan (straddle injuries) yang mengenai uretra pars bulbosa, dapat

terjadi pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh

dengan uretra pada bingkai sepeda pria; trauma langsung pada penis; instrumentasi

transuretra yang kurang hati-hati (iatrogenik) seperti pemasangan kateter yang kasar, fiksasi

kateter yang salah. 6,7

4. Post operasi, beberapa operasi pada saluran kemih dapat menimbulkan striktur uretra,

seperti operasi prostat, operasi dengan alat endoskopi.

5. Infeksi, merupakan faktor yang paling sering menimbulkan striktur uretra, seperti infeksi

oleh kuman gonokokus yang menyebabkan uretritis gonorrhoika atau non gonorrhoika telah

menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya namun sekarang sudah jarang akibat

pemakaian antibiotik, kebanyakan striktur ini terletak di pars membranasea, walaupun juga

terdapat pada tempat lain; infeksi chlamidia sekarang merupakan penyebab utama tapi dapat

dicegah dengan menghindari kontak dengan individu yang terinfeksi atau menggunakan

kondom.

Patofisiologi

Struktur uretra terdiri dari lapisan mukosa dan lapisan submukosa. Lapisan mukosa pada

uretra merupakan lanjutan dari mukosa buli-buli, ureter dan ginjal. Mukosanya terdiri dari

epitel kolumnar, kecuali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelnya skuamosa dan

berlapis. Submukosanya terdiri dari lapisan erektil vaskular.

Apabila terjadi perlukaan pada uretra, maka akan terjadi penyembuhan cara epimorfosis,

artinya jaringan yang rusak diganti oleh jaringan lain (jaringan ikat) yang tidak sama dengan

semula. Jaringan ikat ini menyebabkan hilangnya elastisitas dan memperkecil lumen uretra,

sehingga terjadi striktur uretra. 6,7

Derajat Penyempitan Uretra

Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan,

yaitu derajat:

1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra

2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra

3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen uretra

Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang

dikenal dengan spongiofibrosis. 7

Gejala Klinis

Gejala dari striktur uretra yang khas adalah pancaran buang air seni kecil dan bercabang.

Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria, inkontinensia,

urin yang menetes, kadang-kadang dengan penis yang membengkak, infiltrat, abses dan

fistel. Gejala lebih lanjutnya adalah retensi urine.6,7

Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik

Anamnesa:

Untuk mencari gejala dan tanda adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur

uretra.

Pemeriksaan fisik dan lokal:

Untuk mengetahui keadaan penderita dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat, abses

atau fistula.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

- Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi

- Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

b. Uroflowmetri

Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin

yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran

urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan

pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi.

c. Radiologi

Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan besarnya

penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah

dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara

antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini panjang

striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi atau operasi. 7

d. Instrumentasi

Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley

ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran yang lebih kecil

sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk

menandakan adanya penyempitan lumen uretra.

e. Uretroskopi

Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur

langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan

memakai pisau sachse.

Diagnosis

Diagnosis striktur uretra dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosis pasti striktur

uretra didapat dari pemeriksaan radiologi, tentukan lokasi dan panjang striktur serta derajat

penyempitan dari lumen uretra. 6,7

Penatalaksanaan

Striktur uretra tidak dapat dihilangkan dengan jenis obat-obatan apapun. Pasien yang datang

dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin,

jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika.Pengobatan striktur

uretra banyak pilihan dan bervariasi tergantung panjang dan lokasi dari striktur, serta derajat

penyempitan lumen uretra. 5,6

Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktur uretra adalah:

1. Bougie (Dilatasi)

2. Uretrotomi interna : Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan alat endoskopi yang

memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse, laser atau

elektrokoter.

3. Uretrotomi eksterna : Tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis

kemudian dilakukan anastomosis end-to-end di antara jaringan uretra yang masih sehat, cara

ini tidak dapat dilakukan bila daerah strikur lebih dari 1 cm.

- Cara Johansson; dilakukan bila daerah striktur panjang dan banyak jaringan fibrotik.

- Uretroplasty dilakukan pada penderita dengan panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau

dengan fistel uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca Uretrotomi Sachse. Operasi

uretroplasty ini bermacam-macam, pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi, uretra

diganti dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu

dibuat tabung uretra baru dari kulit preputium/kulit penis dengan menyertakan pembuluh

darahnya. 4

Pencegahan

Menghindari terjadinya trauma pada uretra dan pelvis, Tindakan transuretra dengan hati-hati,

seperti pada pemasangan kateter, Menghindari kontak langsung dengan penderita yang

terinfeksi penyakit menular seksual seperti gonorrhea, dengan jalan setia pada satu pasangan

dan memakai kondom, Pengobatan dini striktur uretra dapat menghindari komplikasi seperti

infeksi dan gagal ginjal. 6

Prognosis

Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang

teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama

satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.

Batu Saluran Kemih

Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner ) adalah massa keras seperti batu yang

terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan,penyumbatan

aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di

dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut

urolitiasis, dan dapat terbentuk pada : 1. Ginjal (Nefrolithiasis), 2. Ureter (Ureterolithiasis), 3.

Vesica urinaria (Vesicolithiasis), 4. Uretra (Urethrolithiasis).

Anamnesis : Pasien dengan BSK mempunyai keluhan yang bervariasi mulai dari tanpa

keluhan, sakit pinggang ringan sampai dengan kolik, disuria, hematuria, retensio urin, anuria.

Keluhan ini dapat disertai dengan penyulit berupa demam, tanda-tanda gagal ginjal. 8

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pasien dengan BSK dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai

tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan.

Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syok

Pemeriksan fisik khusus urologi

- Sudut kosto vertebra : nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal

- Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh

- Genitalia eksterna : teraba batu di uretra

- Colok dubur : teraba batu pada buli-buli (palpasi bimanual)

Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan urin rutin untuk melihat eritrosituri, lekosituria,

bakteriuria (nitrit), pH urin dan kultur urin. Pemeriksaan darah berupa hemoglobin, lekosit,

ureum dan kreatinin. 9

Pencitraan

Diagnosis klinis sebaiknya didukung oleh prosedur pencitraan yang tepat. Pemeriksaan rutin

meliputi foto polos perut (KUB) dengan pemeriksaan ultrasonografi atau intravenous

pyelography (IVP) atau spiral CT.

Pemeriksaan khusus yang dapat dilakukan meliputi : Retrograde atau antegrade pyelography,

Scintigraphy.

Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine,

gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaanlain yang masih

belum terungkap (idiopatik). 8,9

1. Faktor intrinsik

- Herediter (keturunan). Studi menunjukkan bahwa penyakit batu diwariskan. Individu

dengan riwayat keluarga penyakit batu memiliki risiko dua kali lipat lebih tinggi.

- Umur. Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk pria,insiden

mulai meningkat setelah usia 20, puncak antara 40 dan 60 tahun. Untuk wanita, tingkat

insiden tampaknya lebih tinggi pada akhir 20-an.

- Jenis kelamin. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien

perempuan.

2. Faktor Ekstrinsik : Geografi, Iklim dan temperatur, Asupan air, Diet, serta Pekerjaan.

Patogenesis

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat

yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal

atau buli-buli. Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih;

tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori

pembentukan batu adalah : 8,9

1. Teori Nukleasi. Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu

(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlalu jenuh (supersaturated)

akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat

berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.

2. Teori Matriks. Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan

mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

3. Penghambatan kristalisasi. Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk

kristal, antara lain magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika

kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu

didalam saluran kemih. Ion magnesium dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena

jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat

yang akan berikatan dengan kalsium untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Beberapa

protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara

menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal,maupun menghambat retensi

kristal. Senyawa itu antara lain :1. Glikosaminoglikan (GAG), 2. Protein Tamm Horsfall

(THP) / uromukoid, 3. Nefrokalsin, 4. Osteopostin. 9

Manifestasi Klinis

Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan

kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar

hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke

kemaluan. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri

padasaat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya

dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada diureter dan

menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa

hidroureter/hidronefrosis. 8,9

Jenis Batu

a. Menurut komposisi kimia

• batu urat; radiolusen, mudah mengalir ke dalarn vesica urinaria, dijumpai pada urin dengan

suasana asam. Sering dijumpai pada pasien yang mendapat terapi zat uricosuric, intake purin

yang tinggi baik sekunder atau idiopatik, pasien yang mendapat terapi antikanker yang

menyebabkan perusakan jaringan/sel, sehingga terjadi kenaikan ekskresi asam urat, pada

penyakit myeloproliferative.

• batu garam oksalat; kecil, keras, berlapis, bentuk seperti jarum dan dijumpai pada urin

dengan suasana netral. Dijumpai pada pasien dengan oksaluria, baik kongenital maupun

familier, pada reseksi ileum, anestesi dengan metoksifluran dan orang dengan diet oksalat

yang tinggi.

• batu fosfat; mudah pecah dan dijumpai pada urin dengan suasana basa.

b. Menurut ada tidaknya kalsium :

• batu yang mengandung kalsium, seperti batu kalsium oksalat, kalsium fosfat. Biasa

dijumpai pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik, renal tubular acidosis, hiperparatiroid

primer, intake vitamin D berlebihan, intake susu berlebihan, sarkoidosis, penyakit dengan

kerusakan pada tulang (tiroksikosis, ekses dari kortikosteroid), immobilisasi yang lama.

• batu tanpa kalsium, misalnya batu sistin yang biasanya dijumpai riwayat familier.

c. Menurut asal batu :

• batu endogen, yang terjadi karena hasil metabolisme.

• batu eksogen, yang akibat benda asing.

d. Menurut kejadian batu :

• batu primer, tak mempunyai nidus, terjadi pada urin yang steril dan berbentuk lapisan yang

radier.

• batu sekunder, mempunyai nidus, berlapis-lapis dan kebanyakan pada urin non steril.

Pengobatan

Batu kecil yang tidak menyebabkan gejala, penyumbatan atau infeksi, biasanya tidak perlu

diobati. Minum banyak cairan akan meningkatkan pembentukan air kemih dan membantu

membuang beberapa batu; jika batu telah terbuang, maka tidak perlu lagi dilakukan

pengobatan segera. Kolik renalis bisa dikurangi dengan obat pereda nyeri golongan narkotik.

Batu di dalam pelvis renalis atau bagian ureter paling atas yang berukuran 1 sentimeter atau

kurang seringkali bisa dipecahkan oleh gelombang ultrasonik (extracorporeal shock wave

lithotripsy, ESWL). Pecahan batu selanjutnya akan dibuang dalam air kemih. Kadang sebuah

batu diangkat melalui suatu sayatan kecil di kulit (percutaneous nephrolithotomy,

nefrolitotomi perkutaneus), yang diikuti dengan pengobatan ultrasonik. 5,8

Batu kecil di dalam ureter bagian bawah bisa diangkat dengan endoskopi yang dimasukkan

melalui uretra dan masuk ke dalam kandung kemih. Batu asam urat kadang akan larut secara

bertahap pada suasana air kemih yang basa (misalnya dengan memberikan kalium sitrat),

tetapi batu lainnya tidak dapat diatasi dengan cara ini. Batu asam urat yang lebih besar, yang

menyebabkan penyumbatan, perlu diangkat melalui pembedahan. Adanya batu struvit

menunjukkan terjadinya infeksi saluran kemih, karena itu diberikan antibiotik. 4

Pencegahan

Tindakan pencegahan pembentukan batu tergantung kepada komposisi batu yang ditemukan

pada penderita. Batu tersebut dianalisa dan dilakukan pengukuran kadar bahan yang bisa

menyebabkan terjadinya batu di dalam air kemih.

Batu kalsium

Sebagian besar penderita batu kalsium mengalami hiperkalsiuria, dimana kadar kalsium di

dalam air kemih sangat tinggi. Obat diuretik thiazid (misalnya trichlormetazid) akan

mengurangi pembentukan batu yang baru.

1. Dianjurkan untuk minum banyak air putih (8-10 gelas/hari).

2. Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.

Untuk meningkatkan kadar sitrat (zat penghambat pembentukan batu kalsium) di dalam air

kemih, diberikan kalium sitrat. Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong

terbentuknya batu kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi makanan yang kaya

oksalat (misalnya bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh). Oleh karena itu

sebaiknya asupan makanan tersebut dikurangi. Kadang batu kalsium terbentuk akibat

penyakit lain, seperti hiperparatiroidisme, sarkoidosis, keracunan vitamin D, asidosis tubulus

renalis atau kanker. Pada kasus ini sebaiknya dilakukan pengobatan terhadap penyakit-

penyakit tersebut.9

Batu asam urat

Dianjurkan untuk mengurangi asupan daging, ikan dan unggas, karena makanan tersebut

menyebabkan meningkatnya kadar asam urat di dalam air kemih. Untuk mengurangi

pembentukan asam urat bisa diberikan allopurinol. Batu asam urat terbentuk jika keasaman

air kemih bertambah, karena itu untuk menciptakan suasana air kemih yang alkalis (basa),

bisa diberikan kalium sitrat. Dan sangat dianjurkan untuk banyak minum air putih.

Kanker Prostat

Kanker prostat terjadi ketika sel-sel prostat tumbuh lebih cepat daripada kondisi normal

sehingga membentuk benjolan atau tumor yang memiliki keganasan. Kanker ini paling umum

pada pria, terutama mereka yang berusia di atas 65 tahun.

Penyebab

Seperti halnya kanker lain, penyebab kanker prostat tidak diketahui. Berikut adalah beberapa

faktor yang meningkatkan risiko kanker tersebut:

• Usia. Kebanyakan kasus terjadi pada pria usia lanjut.

• Riwayat keluarga dan faktor keturunan.

• Suku bangsa. Pria Asia memiliki risiko lebih rendah dibandingkan pria kulit hitam atau kulit

putih.

• Paparan logam cadmium

Faktor Resiko

Pada dasarnya pembesaran prostat bisa dihindari. Berikut ini beberapa faktor risiko yang

perlu diperhatikan untuk menghindari terjadinya pembesaran prostat:

Pria usia di atas 50 tahun. Lebih dari 80 persen kasus kanker prostat ditemui pada pria di atas

usia 65 tahun, Gaya hidup tidak nyaman, penuh tekanan dan stres, Pria yang menggemari

daging merah dan tidak menyukai sayur serta buah, Perokok, Kurang berolahraga, Pria yang

punya riwayat keluarga kanker prostat, Penderita diabetes melitus, dan Obesitas. Tipe berat

badan yang mengganggu prostat adalah tipe bentuk tubuh membesar di bagian pinggang

dengan perut buncit seperti apel. Beban di perut menekan otot organ seksual, sehingga

menyebabkan hilangnya kelenturan otot organ seksual. Selain itu, deposit lemak mengganggu

kinerja testis. Ada gangguan jantung, misalnya kerusakan organ, payah jantung, atau

pembesaran jantung. 4

Gejala

Kanker prostat stadium dini, tidak menunjukkan gejala. Setelah kanker berkembang, baru

muncul gejala tetapi tidak khas. Gejala yang muncul menyerupai gejala BPH (Benign

Prostatic Hyperplasia), yaitu penyakit pembesaran prostat jinak yang sering dijumpai pada

pria lanjut usia. Akibatnya, kedua penyakit ini sulit dibedakan sehingga diperlukan

pemeriksaan yang dapat mendeteksi dini sekaligus membedakan antara kanker prostat dan

BPH.

Berikut ini beberapa gejala yang sering ditemui pada penderita kanker prostat : Sering ingin

buang air kecil, terutama pada malam hari, Kesulitan untuk memulai buang air kecil atau

menahan air seni, Aliran air seni lemah atau terganggu, Perasaan nyeri atau terbakar saat

buang air kecil, Adanya darah pada air seni atau air mani, Gangguan seksual lain, seperti sulit

ereksi atau nyeri saat ejakulasi, Sering nyeri atau kaku pada punggung bawah, pinggul, atau

paha atas.4

Gambar 3. Perbedaan BPH dengan Kanker Prostat 4

Diagnosis

Pria berusia lebih dari 50 tahun dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan PSA total (Prostate

Specific Antigen) dan pemeriksaan colok dubur atau DRE (Digital Rectal Examination)

setiap tahun. Apabila ada anggota keluarga yang menderita kanker prostat, dianjurkan

melakukan skrining sejak usia 40 tahun. 5

Pemeriksaan

Pemeriksaan PSA

PSA adalah enzim yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat dan berfungsi mengencerkan cairan

ejakulasi untuk memudahkan pergerakan sperma. Pada keadaan normal, hanya sedikit PSA

yang masuk ke dalam aliran darah. Namun, apabila terjadi peradangan atau kerusakan

jaringan prostat maka kadar PSA dalam darah meningkat.

Lalu, bagaimana untuk membedakan peningkatan PSA karena BPH atau kanker prostat?

Untuk membedakan apakah peningkatan kadar PSA disebabkan oleh BPH atau kanker

prostat, maka dianjurkan pemeriksaan rasio free-PSA—PSA total atau rasio c-PSA—PSA

total terutama bagi mereka yang memiliki kadar PSA totalnya antara 2,6—10 ng/ ml. 4,5

Mengenal Metode AS (Active Surveillance)

Untuk menghindari over-diagnosa maupun over-treatment dari kanker prostat, maka telah

dilakukan riset yang bernama START (Surveillance Therapy Against Radical Treatment).

Hasil riset internasional tersebut menemukan bahwa ketika metode AS diterapkan kepada

pasien kanker prostat jinak (slow growing prostate cancer), maka kankernya tidak menyebar

dan secara keseluruhan tingkat kematiannya kurang dari 2%. Penelitian ini sangat penting

karena kebanyakan pria dengan kanker prostat sangat berat untuk melakukan operasi

pengangkatan prostat. Kebanyakan dari mereka stres memikirkan dampak dari disfungsi

ereksi maupun inkontinensia (tidak dapat menahan kencing) dalam jangka panjang.

Metode AS (active surveillance) adalah kondisi dimana pria dengan tanda-tanda pra kanker

prostat dan secara aktif melakukan pemantauan atas perkembangan kankernya. Pasien ini

tidak perlu menjalani pengobatan medis apa pun, seperti operasi atau radioterapi selama

parameter masih terkendali. Namun, apabila terjadi peningkatan PSA, baru kemudian

dilakukan tindakan medis.

Tabel 1. Stadium Kanker Prostat 5

Stadium Keterangan

I Sangat awal dan tanpa gejala; sel kanker terbatas pada prostat

II Sel kanker terbatas pada prostat, tapi terlihat jelas (terdeteksi oleh pemeriksaan colok dubur dan/atau hasil test PSA yang tinggi)

III Sel-sel kanker ditemukan di luar kantung prostat (membran yang menutupi prostat); menyebar terbatas pada jaringan sekitarnya dan/atau vesikula seminalis (kelenjar yang memproduksi cairan mani)

IV Sel-sel kanker telah menyebar (metastasis) ke kelenjar getah bening regional, tulang, ataupun organ jauh (misalnya, hati, paru-paru)

Pengobatan

Pilihan pengobatan bervariasi, tergantung kepada stadiumnya:

• Pada stadium awal bisa digunakan prostatektomi (pengangkatan prostat) dan terapi

penyinaran

• Jika kanker telah menyebar, bisa dilakukan manipulasi hormonal (mengurangi kadar

testosteron melalui obat-obatan maupun pengangkatan testis) atau kemoterapi. 4,5

Pembedahan untuk kanker prostat

1. Prostatektomi radikal (pengangkatan kelenjar prostat). Seringkali dilakukan pada kanker

stadium A dan B. Prosedurnya lama dan biasanya dilakukan dibawah pembiusan total

maupun spinal. Sebuah sayatan dibuat di perut maupun daerah perineum dan penderita harus

menjalani perawatan rumah sakit selama 5-7 harai.

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah impotensia dan inkontinensia uri. Pada penderita

yang kehidupan seksualnya masih aktif, bisa dilakukan potency-sparing radical

prostatectomy.

2. Orkiektomi (pengangkatan testis, pengebirian).

Pengangkatan kedua testis menyebabkan berkurangnya kadar testosteron, tetapi prosedur ini

menimbulkan efek fisik dan psikis yang tidak dapat ditolerir oleh penderita. Orkiektomi

adalah pengobatan yang efektif, tidak memerlukan pengobatan ulang, lebih murah

dibandingkan dengan obat-obatan dan sesudah menjalani orkiektomi penderita tidak perlu

menjalani perawatan rumah sakit. Orkiektomi biasanya dilakukan pada kanker yang telah

menyebar. 4

Terapi penyinaran untuk pengobatan kanker prostat

Terapi penyinaran terutama digunakan untuk mengobati kanker stadium A, B dan C.

Biasanya jika resiko pembedahan terlalu tinggi, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi

penyinaran terhadap kelenjar prostat bisa dilakukan melalui beberapa cara:

1. Terapi penyinaran eksterna, dilakukan di rumah sakit tanpa perlu menjalani rawat inap.

Efek sampingnya berupa penurunan nafsu makan, kelelahan, reaksi kulit (misalnya

kemerahan dan iritasi), cedera atau luka bakar pada rektum, diare, sistitis (infeksi kandung

kemih) dan hematuria. Terapi penyinaran eksterna biasanya dilakukan sebanyak 5

kali/minggu selama 6-8 minggu.

2. Pencangkokan butiran yodium, emas atau iridium radioaktif langsung pada jaringan prostat

melalui sayatan kecil. Keuntungan dari bentuk terapi penyinaran ini adalah bahwa radiasi

langsung diarahkan kepada prostat dengan kerusakan jaringan di sekitarnya yang lebih

sedikit. 4,5

Pengobatan menggunakan obat

1. Manipulasi hormonal. Tujuannya adalah mengurangi kadar testosteron. Penurunan kadar

testosteron seringkali sangat efektif dalam mencegah pertumbuhan dan penyebaran kanker.

Manipulasi hormonal terutama digunakan untuk meringankan gejala tanpa menyembuhkan

kankernya, yaitu misalnya pada penderita yang kankernya telah menyebar.

Obat sintetis yang fungsinya menyerupai LHRH (luteinizing hormone releasing hormone),

semakin banyak digunakan untuk mengobati kanker prostat stadium lanjut. Contohnya adalah

lupron atau zoladeks. Obat ini menekan perangsangan testis terhadap pembentukan

testosteron (hal seperti ini disebut pengebirian kimiawi karena memiliki hasil yang sama

dengan pengangkatan testis). Obat diberikan dalam bentuk suntikan, biasanya setiap 3 bulan

sekali. Efek sampingnya adalah mual dan muntah, wajah kemerahan, anemia, osteoporosis

dan impotensi.

Obat lainnya yang digunakan untuk terapi hormonal adalah zat penghambat androgen

(misalnya flutamid), yang berfungsi mencegah menempelnya testosteron pada sel-sel prostat.

Efek sampingnya adalah impotensi, gangguan hati, diare dan ginekomastia (pembesaran

payudara). 5

2. Kemoterapi

Kemoterapi seringkali digunakan untuk mengatasi gejala kanker prostat yang kebal terhadap

pengobatan hormonal. Biasanya diberikan obat tunggal atau kombinasi beberapa obat untuk

menghancurkan sel-sel kanker.

Obat-obatan yang bisa digunakan untuk mengobati kanker prostat adalah: Mitoxantron,

Prednisone, Paclitaxel, Dosetaxel, Estramustin, Adriamycin. Efek sampingnya bervariasi dan

tergantung kepada obat yang diberikan.

Infeksi saluran kemih

Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk mengatakan adanya

invasi mikroorganisme pada saluran kemih. Infeksi saluran kemih dapat mengenai baik laki-

laki maupun perempuan dari semua umur baik pada anak-anak remaja, dewasa maupun pada

umur lanjut. Akan tetapi, dari dua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering dari pria dengan

angka populasi umur, kurang lebih 5 – 15 %.

Infeksi traktus urinarius pada pria merupakan akibat dari menyebarnya infeksi yang berasal

dari uretra seperti juga pada wanita. Namun demikian, panjang uretra dan jauhnya jarak

antara uretra dari rektum pada pria dan adanya bakterisidal dalam cairan prostatik melindungi

pria dari infeksi traktus urinarius. Akibatnya UTI pada pria jarang terjadi, namun ketika

gangguan ini terjadi kali ini menunjukkan adanya abnormalitas fungsi dan struktur dari

traktus urinarius. 10

Etiologi

Bakteri (Eschericia coli), Jamur dan virus, Infeksi ginjal, dan Prostat hipertropi (urine sisa).

Patofisiologi

Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui : Penyebaran endogen

yaitu kontak langsung daro tempat terdekat, Hematogen, Limfogen, Eksogen sebagai akibat

pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi.

Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya infeksi saluran kemih yaitu :

- Bendungan aliran urine : Anatomi konginetal, Batu saluran kemih, Oklusi ureter (sebagian

atau total).

- Refluks vesi ke ureter.

- Urine sisa dalam buli-buli karena : Neurogenik bladder, Striktur uretra, Hipertropi prostat.

- Gangguan metabolik : Hiperkalsemia, Hipokalemia, Agamaglobulinemia.

- Instrumentasi : Dilatasi uretra sistoskopi.

- Kehamilan : Faktor statis dan bendungan, PH urine yang tinggi sehingga mempermudah

pertumbuhan kuman.

Infeksi tractus urinarius terutama berasal dari mikroorganisme pada faeces yang naik dari

perineum ke uretra dan kandung kemih serta menempel pada permukaan mukosa. Agar

infeksi dapat terjadi, bakteri harus mencapai kandung kemih, melekat pada dan

mengkolonisasi epitelium traktus urinarius untuk menghindari pembilasan melalui berkemih,

mekanisme pertahan penjamu dan cetusan inflamasi. 10

Inflamasi, abrasi mukosa uretral, pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap, gangguan

status metabolisme (diabetes, kehamilan, gout) dan imunosupresi meningkatkan resiko

infeksi saluran kemih dengan cara mengganggu mekanisme normal.

Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi sistisis dan pielonefritis.

Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut

juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen. Infeksi dapat terjadi di satu atau di kedua ginjal.

Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu

yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter.

Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi

dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urine dari uretra ke dalam kandung

kemih (refluks urtrovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop.

Uretritis suatu inflamasi biasanya adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang digolongkan

sebagai general atau mongonoreal. Uretritis gnoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae

dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis nongonoreal ; uretritis yang tidak

berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik

atau urea plasma urelytikum. 5,10

Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas) merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tobulus

dan jaringan intertisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kmih

melalui uretra dan naik ke ginjal meskipun ginjal 20 % sampai 25 % curah jantung; bakteri

jarang mencapai ginjal melalui aliran darah ; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari

3 %.

Macam-macam ISK :

1)Uretritis (uretra)

2)Sistisis (kandung kemih)

3)Pielonefritis (ginjal)

Gambaran Klinis

Uretritis biasanya memperlihatkan gejala :

Mukosa memerah dan oedema, Terdapat cairan eksudat yang purulent, Ada ulserasi pada

urethra, Adanya rasa gatal yang menggelitik, Good morning sign, Adanya nanah awal miksi,

Nyeri pada saat miksi, Kesulitan untuk memulai miksi, Nyeri pada abdomen bagian bawah.

Sistitis biasanya memperlihatkan gejala :

Disuria (nyeri waktu berkemih), Peningkatan frekuensi berkemih, Perasaan ingin berkemih,

Adanya sel-sel darah putih dalam urin, Nyeri punggung bawah atau suprapubic, Demam yang

disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah. 4,5

Pielonefritis akut biasanya memperihatkan gejala :

Demam, Menggigil, Nyeri pinggang, Disuria. Pielonefritis kronik mungkin memperlihatkan

gambaran mirip dengan pielonefritis akut, tetapi dapat juga menimbulkan hipertensi dan

akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal.

Komplikasi : Pembentukan Abses ginjal atau perirenal, Gagal ginjal

Pemeriksaan diagnostik

Urinalisis

1)Leukosuria atau piuria terdapat > 5 /lpb sedimen air kemih

2)Hematuria 5 – 10 eritrosit/lpb sedimen air kemih.

Bakteriologis

1)Mikroskopis ; satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. 102 – 103 organisme

koliform/mL urin plus piuria.

2)Biakan bakteri

3)Tes kimiawi; tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik.

Pengobatan penyakit ISK

a.Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun gram negatif.

b.Apabila pielonefritis kroniknya disebabkan oleh obstruksi atau refluks, maka diperlukan

penatalaksanaan spesifik untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.

c.Dianjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas

microorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari depan ke

belakang untuk menghindari kontaminasi lubang urethra oleh bakteri faeces. 4,5,10

Pencegahan

• Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang dapat

melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi.

• Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait dengan pelebaran

kronik rektum dengan feses.

• Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk kencing secara

teratur.

• Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki. 5

Prognosis

Kerusakan ginjal pada komplikasi jangka panjang sebagai konsekuensi dari ISK kadang-

kadang ditemukan di awal abad ke-20, ketika pielonefritis akut menjadi sebab sering

hipertensi dan ESRD pada perempuan muda. Hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD

sekarang sering didapatkan pada bayi dengan kerusakan ginjal intrauterine. Anak dengan

resiko komplikasi ini biasanya ditemukan dengan USG saluran kemih yang menunjukkan

hidronefrosis. Penelitian pada neonatus menyebutkan bahwa kerusakan ginjal terkait dengan

obstruksi di saluran keluar kandung kemih atau hidronefrosis non obstruktif karena VUR

yang berat. Anak ini mungkin mendapat tambahan kerusakan ginjal sebagai hasil dari infeksi,

tetapi ISK bukan faktor utama penyebab komplikasi renal.

Neurologic Bladder

Pengertian

Kandung Kemih Neurogenik (Neurogenic Bladder) adalah hilangnya fungsi kandung kemih

yang normal akibat kerusakan pada sebagian sistem sarafnya.

Etiologi

Neurogenic bladder bisa terjadi akibat: Penyakit, Cedera, Cacat bawaan pada otak, medula

spinalis atau saraf yang menuju ke kandung kemih, saraf yang keluar dari kandung kemih

maupun keduanya.

Suatu kandung kemih neurogenik bisa kurang aktif, dimana kandung kemih tidak mampu

berkontraksi dan tidak mampu menjalankan pengosongan kandung kemih dengan baik; atau

menjadi terlalu aktif (spastik) dan melakukan pengosongan berdasarkan refleks yang tak

terkendali. Kandung kemih yang kurang aktif biasanya terjadi akibat gangguan pada saraf

lokal yang mempersarafi kandung kemih.

Penyebab tersering adalah cacat bawaan pada medula spinalis (misalnya spina bifida atau

mielomeningokel). Suatu kandung kemih yang terlalu aktif biasanya terjadi akibat adanya

gangguan pada pengendalian kandung kemih yang normal oleh medula spinalis dan otak.

Penyebabnya adalah cedera atau suatu penyakit, misalnya sklerosis multipel pada medula

spinalis yang juga menyebabkan kelumpuhan tungkai (paraplegia) atau kelumpuhan tungkai

dan lengan (kuadripelegia). Cedera ini seringkali pada awalnya menyebabkan kandung kemih

menjadi kaku selama beberapa hari, minggu atau bulan (fase syok). Selanjutnya kandung

kemih menjadi overaktif dan melakukan pengosongan yang tak terkendali. 11

Patofisiologi

Jika masalah datang dari sistem saraf pusat, siklus terkait akan terpengaruhi. Beberapa bagian

sistem saraf yang mungkin terlibat diantaranya otak, pons, medula spinalis dan saraf perifer.

Sebuah kondisi disfungsi menghasilkan gejala yang berbeda, berkisar antara retensi urin akut

hingga overaktivitas kandung kemih atau kombinasi keduanya.

Ketidak lancaran urinaria berasal dari disfungsi kandung kemih, spinkter atau keduanya.

Overaktivitas kandung kemih (spastic bladder) berhubungan dengan gejala ketidak lancaran

yang mendesak, sedangkan spincter underaktivitas (decreased resistance) menghasilkan

gejala stress incontinence. 11

a. Lesi otak

Lesi otak diatas pons merusak pusat kontrol, menyebabkan hilangnya kontrol ekskresi secara

keseluruhan. Refleks ekskresi traktus urinarius bagian bawah-refleks ekskresi primitif-tetap

utuh. Beberapa individu mengeluhkan ketidakmampuan mengendalikan eksresi yang parah,

atau spastic kandung kemih. Pengosongan kandung kemih yang terlalu cepat atu terlalu

sering, dengan kuantitas yang rendah, dan pengisian urin di kandung kemih menjadi sulit.

Biasanya, orang dengan masalah ini berlari cepat ke kamar mandi namun urin keluar sebelum

mereka mencapai tujuan. Mereka mungkin sering terbangun di malam hari untuk berkemih.

Contoh lesi otaknya strok, tumor otak, parkinson. Hidrosepalus, cerebral palsy, dan Shy-

Drager syndrome juga dapat menyebabkan hal tersebut.

b. Lesi medula spinalis

Penyakit atau cidera medula spinalis diantara pons dan sakral menghasilkan spastic bladder

atau overactive bladder. Orang dengan paraplegic atau quadriplegic memiliki lower extremity

spasticity. Awalnya, setelah trauma medula spinalis, individu masuk kedalam fase shock

spinal dimana sistem saraf berhenti. Setelah 6-12 minggu, sistem saraf aktif kembali. Ketika

sistem saraf aktif kembali, menyebabkan hiperstimulasi organ yang terlibat.

c. Cedera sacral

Cedera pada medula sakrum dan akar saraf yang keluar dari sakrum mungkin mencegah

terjadinya pengosongan kandung kemih. Jika terjadi sensory neurogenik bladder, pasien tidak

akan tau kapan kandung kemihnya penuh. Pada kasus motor neuriogenik bladder , inidividu

mngkin merasakan kandung kemih penuh, namun otot detrusor tidak bereaksi, hal ini disebut

detrusor arefleksia. 4,11

d. Cidera saraf perifer

Diabetes mellitus dan AIDS adalah 2 kondisi penyebab periferal neuropaty yang

menyebabkan rentensio urin. Penyakit ini merusak saraf kandung kemih, distensi tidak nyeri

dari kandung kemih. Pasien dengan diabetes kronis kehilangan sensasi dari kandung kemih,

sebelum kandung kemih melakukan dekompensata. Serupa dengan cedera pada sakrum,

pasien akan sulit untuk berkemih, mereka mungkin mempunyai hypocontractile bladder.

Gejala

Gejalanya bervariasi berdasarkan apakah kandung kemih menjadi kurang aktif atau overaktif.

Suatu kandung kemih yang kurang aktif biasanya tidak kosong dan meregang sampai menjadi

sangat besar. Pembesaran ini biasanya tidak menimbulkan nyeri karena peregangan terjadi

secara perlahan dan karena kandung kemih memiliki sedikit saraf atau tidak memiliki saraf

lokal. 5

Pada beberapa kasus, kandung kemih tetap besar tetapi secara terus menerus menyebabkan

kebocoran sejumlah air kemih.Sering terjadi infeksi kandung kemih karena sisa air kemih di

dalam kandung kemih memungkinkan pertumbuhan bakteri. Bisa terbentuk batu kandung

kemih, terutama pada penderita yang mengalami infeksi kandung kemih menahun yang

memerlukan bantuan kateter terus menerus. Gejala dari infeksi kandung kemih bervariasi,

tergantung kepada jumlah saraf yang masih berfungsi.

Suatu kandung kemih yang overaktif bisa melakukan pengisian dan pengosongan tanpa

kendali karena berkontraksi dan mengendur tanpa disadari. Pada kandung kemih yang kurang

aktif dan yang overaktif, tekanan dan arus balik air kemih dari kandung kemih ke ureter bisa

menyebabkan kerusakan ginjal. Pada penderita yang mengalami cedera medula spinalis,

kontraksi dan pengenduran kandung kemih tidak terkoordinasi, sehingga tekanan di dalam

kandung kemih tetap tinggi dan ginjal tidak dapat mengalirkan air kemih.

Diagnosis

Kandung kemih yang membesar bisa diketahui pada pemeriksaan perut bagian bawah.

Urografi intravena, sistografi maupun uretrografi dilakukan untuk memperkuat diagnosis.

Pemeriksaan tersebut bisa menunjukkan ukuran ureter dan kandung kemih, batu ginjal,

kerusakan ginjal dan fungsi ginjal. Bisa juga dilakukan pemeriksaan USG atau sistoskopi.

Dengan memasukkan kateter melalui uretra bisa diketahui jumlah air kemih yang tersisa.

Untuk mengukuran tekanan di dalam kandung kemih dan uretra bisa dilakukan dengan cara

menghubungkan katetera dengan suatu alat pengukur (sistometografi). 5,11

Pengobatan

a. Kateterisasi

b. Meningkatkan intake cairan

c. Pembedahan merupakan cara terakhir

Pada kandung kemih yang kurang aktif, jika penyebabnya adalah cedera saraf, maka dipasang

kateter melalui uretra untuk mengosongkan kandung kemih, baik secara berkesinambungan

maupun untuk sementara waktu. Kateter dipasang sesegera mungkin agar otot kandung

kemih tidak mengalami kerusakan karena peregangan yang berlebihan dan untuk mencegah

infeksi kandung kemih.

Pemasangan kateter secara permanen lebih sedikit menimbulkan masalah pada wanita

dibandingkan dengan pria. Pada pria, kateter bisa menyebabkan peradangan uretra dan

jaringan di sekitarnya. 4,5

Pada kandung kemih overaktif, jika kejang pada saluran keluar kandung kemih menyebabkan

pengosongan yang tidak sempurna, maka bisa dipasang kateter. Pada pria lumpuh yang tidak

dapat memasang kateternya sendiri, dilakukan pemotongan sfingter (otot seperti cincin yang

melingkari lubang) di saluran keluar kandung kemih sehingga proses pengosongan bisa terus

berlangsung dan dipasang penampung air kemih. Bisa diberikan rangsangan listrik pada

kandung kemih, saraf yang mengendalikan kandung kemih atau medula spinalis; supaya

kandung kemih berkontraksi. Tetapi hal ini masih dalam taraf percobaan.

Pemberian obat-obatan bisa memperbaiki fungsi penampungan air kemih oleh kandung

kemih. Pengendalian kandung kemih overaktif biasanya bisa diperbaiki dengan obat yang

mengendurkan kandung kemih, seperti obat anticholinergik. Tetapi obat ini bisa

menimbulkan efek samping berupa mulut kering dan sembelit. Kadang dilakukan

pembedahan untuk mengalirkan air kemih ke suatu lubang eksternal (ostomi) yang dibuat di

dinding perut atau untuk menambah ukuran kandung kemih. Air kemih dari ginjal dialirkan

ke permukaan tubuh dengan mengambil sebagian kecil usus halus, yang dihubungkan dengan

ureter dan disambungkan ke ostomi; air kemih dikumpulkan dalam suatu kantung. Prosedur

ini disebut ileal loop.

Penambahan ukuran kandung kemih dilakukan dengan menggunakan sebagian usus dalam

suatu prosedur yang disebut sistoplasti augmentasi disertai pemasangan kateter oleh penderita

sendiri. Sebagai contoh, sautau hubungan dibuat diantara kandung kemih dan lubang di kulit

(verikostomi) sebagai tindakan sementara sampai anak cukup dewasa untuk menjalani

pembedahan definitif.

Tindakan-tindakan tersebut dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya batu ginjal.

Dilakukan pengawasan ketat terhadap fungsi ginjal. Jika terjadi infeksi, segera diberikan

antibiotik. Dianjurkan untuk minum air putih sebanyak 6-8 gelas/hari. 4,11

Komplikasi

a. Kebocoran urin

b. Retensio urin

c. Rusaknya pembuluh darah ginjal

d. Infeksi kandung kemih dan ureter.

Prognosis

Prognosis baik jika kelainan terdiagnosis dan diobati sebelum terjadi kerusakan ginjal.

Etiologi BPH

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat,

tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan

peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua).

Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat

adalah:

Teori Hormonal

Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara

hormon testosteron dan hormon estrogen. Karena produksi testosteron menurun dan terjadi

konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan

enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada

stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya

proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma.

Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan

menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan

terjadinya pembesaran prostat. 2,12

Pada keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon

androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya

usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan

penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon

gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari

fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi

terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

Teori Growth Factor (Faktor Pertumbuhan)

Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat. Terdapat

empat peptic growth factor yaitu: basic transforming growth factor, transforming growth

factor 1, transforming growth factor 2, dan epidermal growth factor.

Teori peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati

Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)

Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang dewasa berada

dalam keadaan keseimbangan “steady state”, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati,

keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang

dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel

stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi

abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel

kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan. 1,2,12

Teori Dehidrotestosteron (DHT)

Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar

adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex

hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas.

Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam “target cell” yaitu sel prostat melewati

membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh

enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dehidrotestosteron yang kemudian bertemu dengan

reseptor sitoplasma menjadi “hormone receptor complex”. Kemudian “hormone receptor

complex” ini mengalami transformasi reseptor, menjadi “nuclear receptor” yang masuk

kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA.

RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar

prostat. 3,13

Epidemiologi

Di seluruh dunia, hampir 30 juta pria yang menderita gejala yang berkaitan dengan

pembesaran prostat, di USA hampir 14 juta pria mengalami hal yang sama. BPH merupakan

penyakit tersering kedua di klinik urologi di Indonesia setelah batu saluran kemih. Sebagai

gambaran hospital prevalence, di RS Cipto Mangunkusumo ditemukan 423 kasus

pembesaran prostat jinak yang dirawat selama tiga tahun (1994-1997) dan di RS Sumber

Waras sebanyak 617 kasus dalam periode yang sama. Penduduk Indonesia yang berusia tua

jumlahnya semakin meningkat, diperkirakan sekitar 5% atau kira-kira 5 juta pria di Indonesia

berusia 60 tahun atau lebih dan 2,5 juta pria diantaranya menderita gejala saluran kemih

bagian bawah (Lower Urinary Tract Symptoms/LUTS) akibat BPH. BPH mempengaruhi

kualitas kehidupan pada hampir 1/3 populasi pria yang berumur > 50 tahun. 2,3,4,12

Gejala klinik

Gejala hiperplasia prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan

di luar saluran kemih.

Gejala pada saluran kemih bagian bawah

Keluhan pada saluran kemih sebelah bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruktif dan gejala

iritatif. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena

didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup

kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. 12

Gejalanya ialah :

1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistancy)

2. Pancaran miksi yang lemah (weak stream)

3. Miksi terputus (Intermittency)

4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)

5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung tiga

faktor, yaitu :

1. Volume kelenjar periuretral

2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

3. Kekuatan kontraksi otot detrusor

Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi, sehingga meskipun

volume kelenjar periurethral sudah membesar dan elastisitas leher vesika, otot polos prostat

dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi dengan kenaikan daya

kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna pada

saat miksi atau disebabkan oleh hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat

menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum

penuh. 5,12

Gejalanya ialah :

1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)

2. Nokturia

3. Miksi sulit ditahan (Urgency)

4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis derajat berat

gejala prostatismus itu dibagi menjadi :

Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing <>

Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml

Grade III: Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa urin >

150 ml.

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah, WHO

menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor

Internasional Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). Sistem

skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi (LUTS)

dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang

berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang

menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7. 1,2,13

Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu:

- Ringan : skor 0-7

- Sedang : skor 8-19

- Berat : skor 20-35

Timbulnya gejala LUTS merupakan menifestasi kompensasi otot vesica urinaria untuk

mengeluarkan urin. Pada suatu saat otot-otot vesica urinaria akan mengalami kepayahan

(fatique) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi

urin akut.

Tabel 2. International Prostatic Symptom Score 12

Pertanyaan Jawaban dan skor

Keluhan pada bulan terakhir

Tidak sekali

<20% <50% 50% >50% Hampir selalu

a. Adakah anda merasa buli-buli tidak kosong setelah berkemih

0 1 2 3 4 5

b. Berapa kali anda berkemih lagi dalam waktu 2 menit

0 1 2 3 4 5

c. Berapa kali terjadi arus urin berhenti sewaktu berkemih

0 1 2 3 4 5

d. Berapa kali anda tidak dapat menahan untuk berkemih

0 1 2 3 4 5

e. Beraapa kali terjadi arus lemah sewaktu memulai kencing

0 1 2 3 4 5

f. Berapa keli terjadi bangun tidur anda kesulitan memulai untuk berkemih

0 1 2 3 4 5

g. Berapa kali anda bangun untuk berkemih di malam hari

0 1 2 3 4 5

Jumlah nilai :0 = baik sekali ,1 = baik, 2 = kurang baik, 3 = kurang, 4 = buruk, 5 = buruk

sekali

Timbulnya dekompensasi vesica urinaria biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus,

antara lain:

- Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing

terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang mengandung diuretikum

(alkohol, kopi) dan minum air dalam jumlah yang berlebihan

- Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau

mengalami infeksi prostat akut

- Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau

yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain: golongan antikolinergik atau alfa

adrenergik. 4,13

Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan akibat penyulit hiperplasi prostat pada saluran kemih bagian atas berupa gejala

obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari

hidronefrosis)., atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.

Gejala di luar saluran kemih

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau

hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga

mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal. 2,4,12

Patofisiologi

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu komponen

mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan adanya

pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga terjadi

gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi tonus

otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi pada

alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan

tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung

dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik. 12,13

Berbagai keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan resistensi uretra. Selanjutnya

hal ini akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk mengatasi resistensi uretra yang

meningkat, otot-otot detrusor akan berkontraksi untuk mengeluarkan urine. Kontraksi yang

terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot

detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan

otot detrusor ini disebut fase kompensasi.

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih

sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-

gejala prostatismus. 12

Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase

dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi

urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli

tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat

menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter.

Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan

akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.

Penatalaksanaan

Hiperplasia prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan menyebabkan

penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi

berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin, yaitu: 4,12,13

- Derajat satu, apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada colok dubur ditemukan

penonjolan prostat, batas atas mudah diraba dan sisa urin kurang dari 50 ml.

- Derajat dua, apabila ditemukan tanda dan gejala sama seperti pada derajat satu, prostat lebih

menonjol, batas atas masih dapat teraba dan sisa urin lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100

ml.

- Derajat tiga, seperti derajat dua, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih

dari 100 ml

- Derajat empat, apabila sudah terjadi retensi urin total.

Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat

gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO Prostate Symptom Score). Skor ini

berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non bedah

dianjurkan bila WHO PSS tetap dibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol dengan

menentukan WHO PSS. Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila timbul

obstruksi.

Pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan

cara penanganan. 2,3,12

• Derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan

pengobatan secara konservatif.

• Derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi operatif, dan yang

sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR).

Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan

seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif.

• Derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman

biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan

prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya

dilakukan operasi terbuka.

• Derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita

dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu

baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi

definitif dapat dengan TURP atau operasi terbuka. 4,12

Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan kualitas

hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan bedah

masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun

demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah yang

mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala

klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral,

menurunnya elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan

gejala klinik ditujukan untuk :

1. Menghilangkan atau mengurangi volume prostat

2. Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

3. Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor

Tujuan terapi pada pasien hiperplasia prostat adalah menghilangkan obstruksi pada leher

vesica urinaria. Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan, atau

tindakan endourologi yang kurang invasif.

Tabel 3. Pilihan Terapi pada Hiperplasi Prostat Benigna 13

Terapi Konservatif Non Operatif

1. Observasi (Watchful waiting)

Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan. Nasihat yang diberikan adalah

mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-

obatan dekongestal (parasimpatolitik), mengurangi minum kopi, dan tidak diperbolehkan

minuman alkohol agar tidak sering miksi. Setiap 3 bulan lakukan kontrol keluhan (sistem

skor), sisa kencing dan pemeriksaan colok dubur. 4,13

2. Medikamentosa

Observasi Medikamentosa OperasiInvasif

Minimal

Watchfull waiting

Penghambat adrenergik α

Prostatektomi terbukaTUMT

TUBD

Penghambat reduktase α

Fitoterapi

Hormonal

Endourologi

1. TUR P2. TUIP3. TULP (laser)

Strent uretra dengan

prostacath

TUNA

Tujuan terapi medikamentosa adalah untuk: mengurangi resistensi leher buli-buli dengan

obat-obatan golongan beta blocker (penghambat alfa adrenergik) dan menurunkan volume

prostat dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron/dehidrotestosteron (DHT) .

Obat Penghambat adrenergik alfa

Dasar pengobatan ini adalah mengusahakan agar tonus otot polos di dalam prostat dan leher

vesica berkurang dengan menghambat rangsangan alpha adrenergik. Seperti diketahui di

dalam otot polos prostat dan leher vesica banyak terdapat reseptor alpha adrenergik. Obat-

obatan yang sering digunakan prazosin, terazosin, doksazosin, dan alfuzosin. Obat

penghambat alpha adrenergik yang lebih selektif terhadap otot polos prostat yaitu α1a

(tamsulosin), sehingga efek sistemik yang tak diinginkan dari pemakai obat ini dapat

dikurangi. Dosis dimulai 1 mg/hari sedangkan dosis tamzulosin 0,2-0,4 mg/hari. Penggunaan

antagonis alpha 1 adrenergik untuk mengurangi obstruksi pada vesica tanpa merusak

kontraktilitas detrusor. 5,12

Obat-obatan golongan ini memberikan perbaikan laju pancaran urine, menurunkan sisa urine

dan mengurangi keluhan. Obat-obat ini juga memberi penyulit hipotensi, pusing, mual,

lemas, dan meskipun sangat jarang bisa terjadi ejakulasi retrograd, biasanya pasien mulai

merasakan berkurangnya keluhan dalam waktu 1-2 minggu setelah pemakaian obat.

Obat Penghambat Enzim 5 Alpha Reduktase

Obat yang dipakai adalah finasterid (proskar) dengan dosis 1x5 mg/hari. Obat golongan ini

dapat menghambat pembentukan dehidrotestosteron sehingga prostat yang membesar dapat

mengecil. Namun obat ini bekerja lebih lambat daripada golongan alpha blocker dan

manfaatnya hanya jelas pada prostat yang sangat besar. Salah satu efek samping obat ini

adalah melemahkan libido dan ginekomastia.

Fitoterapi

Merupakan terapi alternatif yang berasal dari tumbuhan. Fitoterapi yang digunakan untuk

pengobatan BPH adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin Seeds. Keduanya,

terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian

prostatisme BPH dalam konteks “watchfull waiting strategy”.

Saw Palmetto menunjukkan perbaikan klinis dalam hal: frekuensi nokturia berkurang, aliran

kencing bertambah lancar, volume residu di kandung kencing berkurang, gejala kurang enak

dalam mekanisme urinaria berkurang. 12

Mekanisme kerja obat diduga kuat:

• menghambat aktivitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor androgen

• bersifat antiinflamasi dan anti oedema dengan cara menghambat aktivitas enzim

cyclooxygenase dan 5 lipoxygenase.

Terapi Operatif

Tindakan operasi ditujukan pada hiperplasi prostat yang sudah menimbulkan penyulit

tertentu, antara lain: retensi urin, batu saluran kemih, hematuri, infeksi saluran kemih,

kelainan pada saluran kemih bagian atas, atau keluhan LUTS yang tidak menunjukkan

perbaikan setelah menjalani pengobatan medikamentosa. Tindakan operasi yang dilakukan

adalah operasi terbuka atau operasi endourologi transuretra. 4,12

Prostatektomi terbuka

A.Retropubic infravesica (Terence Millin)

Keuntungan : Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada subservikal,

Mortaliti rate rendah, Langsung melihat fossa prostat, Dapat untuk memperbaiki segala jenis

obstruksi leher buli, Perdarahan lebih mudah dirawat, Tanpa membuka vesika sehingga

pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka vesika.

Kerugian : Dapat memotong pleksus santorini, Mudah berdarah, Dapat terjadi osteitis pubis ,

Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal, Tidak dapat dipakai kalau diperlukan

tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam vesika

Komplikasi : perdarahan, infeksi, osteitis pubis, trombosis

B. Suprapubic Transvesica/TVP (Freeyer)

Keuntungan : Baik untuk kelenjar besar, Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran

prostat, Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit : batu buli,

batu ureter distal, divertikel, uretrokel, adanya sistostomi, retropubik sulit karena kelainan os

pubis, kerusakan sphingter eksterna minimal.

Kerugian : Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica

sembuh, Sulit pada orang gemuk, Sulit untuk kontrol perdarahan, Merusak mukosa kulit,

Mortality rate 1 -5 %

Komplikasi : Striktura post operasi (uretra anterior 2 – 5 %, bladder neck stenosis 4%),

Inkontinensia (<1%), Perdarahan, Epididimo orchitis, Recurent (10 – 20%), Carcinoma,

Ejakulasi retrograde, Impotensi, Fimosis, Deep venous trombosis. 4

C. Transperineal

Keuntungan : Dapat langssung pada fossa prostat, Pembuluh darah tampak lebih jelas, Mudah

untuk pinggul sempit, Langsung biopsi untuk karsinoma

Kerugian : Impotensi, Inkontinensia, Bisa terkena rektum, Perdarahan hebat, Merusak

diagframa urogenital

Prostatektomi Endourologi

A.Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP)

Yaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya terdiri

dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan bersama kapsulnya. Metode ini

cukup aman, efektif dan berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada sebagaian

kecil dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan

tindakan bedah. Untuk keperluan tersebut, evaluasi urodinamik sangat berguna untuk

membedakan pasien dengan obstruksi dari pasien non-obstruksi. Evaluasi ini berperan

selektif dalam penentuan perlu tidaknya dilakukan TUR.

Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh

dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra dengan mempergunakan cairan irigan

(pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah.

Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak

terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup

murah adalah H2O steril (aquades). 12,13

Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat

masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi.

Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air

atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai

gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi.

Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh dalam

keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TURP ini adalah sebesar 0,99%.

Karena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma TUR P dipakai cairan non ionik yang lain

tetapi harganya lebih mahal daripada aquades, antara lain adalah cairan glisin, membatasi

jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang sistostomi suprapubik untuk

mengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat. 4,5,12

Keuntungan : Luka incisi tidak ada, Lama perawatan lebih pendek, Morbiditas dan mortalitas

rendah, Prostat fibrous mudah diangkat, Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol

Kerugian : Teknik sulit, Resiko merusak uretra , Intoksikasi cairan, Trauma sphingter

eksterna dan trigonum, Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar, Alat mahal, Ketrampilan

khusus

Komplikasi:

- Selama operasi: perdarahan, sindrom TURP, dan perforasi

- Pasca bedah dini: perdarahan, infeksi lokal atau sistemik

- Pasca bedah lanjut: inkontinensia, disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd, dan striktura uretra.

B. Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)

Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran prostatnya

mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang

umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau incisi leher buli-buli atau

bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara endoskopik

yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai pada TUR P tetapi memakai alat

pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai

dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat. 12

Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian

ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR.

C.Trans Urethral Laser of the Prostate (Laser prostatectomy)

Oleh karena cara operatif (operasi terbuka atau TUR P) untuk mengangkat prostat yang

membesar merupakan operasi yang berdarah, sedang pengobatan dengan TUMT dan TURF

belum dapat memberikan hasil yang sebaik dengan operasi maka dicoba cara operasi yang

dapat dilakukan hampir tanpa perdarahan.

Waktu yang diperlukan untuk melaser prostat biasanya sekitar 2-4 menit untuk masing-

masing lobus prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Pada waktu ablasi akan

ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui sistoskop terjadi ablasi pada permukaan

prostat, sehingga uretra pars prostatika akan segera menjadi lebih lebar, yang kemudian

masih akan diikuti efek ablasi ikutan yang akan menyebabkan “laser nekrosis” lebih dalam

setelah 4-24 minggu sehingga hasil akhir nanti akan terjadi rongga didalam prostat

menyerupai rongga yang terjadi sehabis TUR. 13

Keuntungan bedah laser ialah : Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin

terjadi retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi, Teknik lebih sederhana,

Waktu operasi lebih cepat, Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat, Tidak memerlukan

terapi antikoagulan, Resiko impotensi tidak ada, Resiko ejakulasi retrograd minimal

Kerugian :

Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional).

Invasif Minimal

1. Trans Urethral Microwave Thermotherapy (TUMT)

Cara memanaskan prostat sampai 44,5C – 47C ini mulai diperkenalkan dalam tiga tahun

terakhir ini. Dikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang membesar ini dengan

gelombang mikro (microwave) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau gelombang radio

kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis jaringan prostat, selain itu juga akan

menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga

obstruksi berkurang. lanjut mengenai cara kerja dasar klinikal, efektifitasnya serta side efek

yang mungkin timbul.4,12

Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapat memancarkan microwave

kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur pada antene akan tinggi maka perlu

dilengkapi dengan surface costing agar tidak merusak mucosa ureter. Dengan proses

pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga berkurang.

Cara TURF (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan gelombang “radio

frequency” yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya prostat juga arah dari

gelombang radio frequency dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar (pada

pangkal paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang dalam.

Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga

pemanasan bisa lebih lama, dan selama pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar.

2. Trans Urethral Ballon Dilatation (TUBD)

Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan jalan

melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalan melalui operasi terbuka

(transvesikal).

Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar. Mekanismenya : Kapsul

prostat diregangkan, Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut,

Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars prostatika dirusak

3. Trans Urethral Needle Ablation (TUNA)

Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk menghasilkan ablasi

termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai tujuan untuk

menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan mekanisme ejakulasi

dapat dipertahankan. 12,13

4. Stent Urethra

Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter tersebut

dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari logam

bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath). Stents ini digunakan sebagai

protesis indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau bimbingan

pencitraan. Untuk memasangnya, panjang uretra pars prostatika diukur dengan USG dan

kemudian dipilih alat yang panjangnya sesuai, lalu alat tersebut dimasukkan dengan kateter

pendorong dan bila letak sudah benar di uretra pars prostatika maka spiral tersebut dapat

dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan stent ini merupakan cara mengatasi obstruksi

infravesikal yang juga kurang invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi

penderita belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih invasif.

Komplikasi

Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat menimbulkan

komplikasi sebagai berikut : 1,2,3,12

a. Inkontinensia Paradoks

b. Batu Kandung Kemih

c. Hematuria

d. Sistitis

e. Pielonefritis

f. Retensi Urin Akut Atau Kronik

g. Refluks Vesiko-Ureter

h. Hidroureter

i. Hidronefrosis

j. Gagal Ginjal

Prognosis

Prognosis dari penyakit ini cukup baik bila penderita berobat dengan baik yaitu operatif.

Tindakan pengobatan konservatif hanyalah menunda waktu operasi dan tidak menghilangkan

kausanya.12

3. Kesimpulan

Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada populasi pria

lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran kelenjar dapat bertambah karena terjadi

hiperplasia jaringan fibromuskuler dan struktur epitel kelenjar (jaringan dalam kelenjar

prostat). Gejala dari pembesaran prostat ini terdiri dari gejala obstruksi dan gejala iritatif.

Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi bedah konvensional,

dan terapi minimal invasif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, Basuki B. Hiperplasia prostat dalam: Dasar – dasar urologi. Edisi ke – 2.

Jakarta: Sagung Seto 2007. p. 69 – 85

2. Fadlol & Mochtar. Prediksi volume prostat pada penderita pembesaran prostat jinak.

Edisi 4. Indonesian J of surgery 2005 :139-145

3. Roehrborn, Mcconnell. Benign prostatic hyperplasia. Campbell-walsh urology. Edisi

9. Philadelphia : Saunders 2007 :122-132

4. Sjamjuhidayat & De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC 2005 : 782-6

5. McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment: Urologic

disorder. United States of America 2011. p. 923-5.

6. Purnomo Basuki B. Striktura uretra, dalam: Dasar-dasar urologi. Ed 2. CV Sagung,

Jakarta 2003.p.153-156.

7. Jong, Wim De, R. Sjamsuhidayat. Striktur uretra. Dalam: Saluran kemih dan alat

kelamin lelaki. Jakarta:EGC 2004 : 752-760

8. Aru W Sudoyo. Batu saluran kemih. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 2. Edisi 5.

Jakarta : Interna Publishing 2009 : 1025-1032

9. Pearle, S, Margaret. Urolithiasis medical and surgical management. USA :Informa

healthcare 2009 : 1-6

10. Antelo,D.V.P. Urinary tract infection. The Federal University of Rio de Janeiro. 2006.

Diunduh dari http://www.medstudents.com.br/pedia/pedia10/pedia10.htm, 20 Oktober

2011

11. Mochtar AC. Overeaction Bladder. Sub bag Urologi. FKUI RSCM 2007 : 26-44

12. Birowo & Rahardjo. Pembesaran prostat jinak. 2005. Diunduh dari

http://fkui.co.id/urologi/ppj.mht, 20 Oktober 2011

13. Leveillee. Prostate hyperplasia benign. 2006. Diunduh dari

http://www.emedicine.com, 20 Oktober 2011