Intoxicación por agentes anticolinesterásicos

Carla Tatiana Martínez

Residente 1er año Clínica Pediátrica - Hospital Diego Paroissien

Organofosforados y Carbámicos

Son utilizados en la agricultura, el

hogar, la jardinería y en la práctica

veterinaria.

Todos comparten un mecanismo

común de inhibición de la

colinesterasa, pudiendo causar

síntomas similares.

Mecanismo de acciónfosforilación o carbamilación, según corresponda,

de la enzima acetilcolinesterasa en las

terminaciones nerviosas. Esta inhibición de la

acetilcolinesterasa lleva a una acumulación de

acetilcolina, que al no ser destruida, permanece en

su sitio de acción sobreestimulando el miembro

efector.

Mecanismo de acciónSitios de acción de acetilcolina:

1. unión neuromuscular

2. las fibras preganglionares del

sistema simpático

3. las fibras pre y

post-ganglionares del sistema

parasimpático.

FuentesPlaguicidas e insecticidas que se presentan en forma de líquidos, polvos, pastas o gel.

Malation: uso aprobado como pediculicida en humanos.

Toxicocinética1. Absorción por todas las vías (digestiva, mucosa, cutánea e inhalatoria)

2. Liposolubles → piel!!

3. Amplio volumen de distribución (biotransformación hepática, formándose

metabolitos menos tóxicos por estos procesos)

4. Se acumulan en tejidos grasos, haciendo perdurar los síntomas de intoxicación

durante días o semanas.

5. Los metabolitos se eliminan por vía renal, heces y aire espirado.

Intoxicación AgudaSíntomas-. aparecen pocos minutos u horas post exposición (dependiendo de la vía de

ingreso - dosis - antecedentres)

Síntomas críticos

1. Broncorrea

2. Broncoespasmos

3. Debilidad muscular

4. Fasciculaciones

Indican de manera precoz la necesidad de apoyo ventilatorio

Sindrome Neurológico

1. cefalea y vértigos

i. → síntomas iniciales

2. irritabilidad

3. parestesias

4. temblor, ataxia, disartria

5. confusión, depresión del

sensorio, coma

6. convulsiones

7. depresión del centro respiratorio

y circulatorio a nivel bulbar.

Sindrome Nicotínico

1. fasciculaciones

2. calambres y mialgias

3. palidez y taquicardia

4. HTA

5. debilidad

6. parálisis de músculos estriados

7. hiperglucemia

8. midriasis (inicial).

Sindrome Muscarínico

Ansiedad y desasosiego son

prominentes

1. miosis

2. visión borrosa

3. bradicardia

4. hipotensión

5. sialorrea

6. broncorrea y broncoespasmo

7. tos y disnea

8. sudoración

9. epífora

10. náuseas, vómitos, cólicos y

diarrea

11. tenesmo, disuria

12. incontinencia urinaria y fecal.

ClasificaciónLEVE MODERADO GRAVE

CefaleaVisión borrosaSudoraciónLagrimeoMiosis

Opresión torácicaVértigoSalivaciónBradicardiaBroncoespasmo

HipotensiónmiocloníasConvulsionesGlasgow < 7

PRIMERA MEDIDA:

Soporte vital y reanimación

Prueba diagnóstica“Prueba de la Atropina”

1. Si el paciente no presenta signos de atropinización se dirá que la respuesta es

negativa, es decir que el paciente probablemente se encuentra intoxicado con

un inhibidor de la colinesterasa;

2. Si responde inmediatamente con rubicundez, midriasis, taquicardia,

sequedad de las mucosas o excitación psicomotriz, será porque presenta otro

tipo de patología o intoxicación.

Diagnóstico Medición de actividad de colinesterasa plasmática y/o eritrocitaria

(Disminución del 50% de la actividad enzimática indica intoxicación)

1. Bioquímica

a. Hemograma → leucocitosis

b. Glucemia → hipoglucemia

c. Ionograma

d. Creatinemia

e. transaminasas (ASAT y ALAT)

f. Gases en sangre

2. Orina completa → albuminuria

3. E.C.G.

4. Radiografía de tórax.

Antecedente de

exposición y

cuadro clínico

Criterios de internaciónPacientes con signos de intoxicación por anticolinesterásicos

Todo paciente con antecedente de ingesta, contacto con piel o inhalación importante

→ observación 24 hs

Paciente con signos probables de intoxicación por COFA y que presentan gran

tolerancia a la atropina.

Tratamiento Inicial

Tratamiento inicialEvitar todo contacto directo con el contaminante:

1. Quitar las ropas contaminadas y evitar contacto directo

2. decontaminación del paciente: lavado por arrastre de piel y cabello

Ante el antecedente de ingesta → decontaminación intestinal

1. vaciado gástrico ( o respetar los vómitos si estos son espontáneos)

2. lavado gástrico

3. carbón activado en polvo

Tratamiento farmacológico: Atropina➔ Bradicardia

➔ Convulsiones

➔ Broncorrea importante

Si en 10 min no hay respuesta, administrar a 0.02 - 0.05 mg/kg/hs atropina en goteo

hasta lograr atropinización

NOTA: para mantener la atropinización necesaria se puede titular la dosis y frecuencia de administración en

base a los signos físicos del intoxicado. Dosis suficiente: cuando se observe sequedad en la boca.

Aplicar ATROPINA

0.01 mg/kg IM (si no posee via) o EV.

AtropinizaciónAsegurar oxigenación (riesgo de FV)

1. Midriasis2. Sequedad de mucosas3. rush4. Reducción de secreciones bronquiales5. Taquicardia de riesgo6. fiebre7. Ileo8. alucinaciones

Indicación de reducir dosis, nunca suspender bruscamente

Atropina → Bloqueante del Rc muscarínico● Eficaz para controlar las manifestaciones muscarínicas, pero no lo es para las

nicotínicas, ni del SNC

● La presencia de estertores en bases pulmonares indica atropinización inadecuada

● La continuación o el retorno de señales colinérgicas advierten de la necesidad de

más atropina.

● La dosis deberá ser disminuida cuando los síntomas se mantengan estables

durante por lo menos 6 horas.

● Una vez hallado el valor de atropina a usar, se suman los miligramos utilizados en

un día, para mantener esa dosis durante 24 - 48 horas, y luego se disminuirá

progresivamente.

PRALIDOXIMA (Contrathión) → no sirve para carbamatosReactivador de la colinesterasa

Aplicar dentro de las 36 hs de la exposición y junto a la atropina

Evita la neuropatía retardada

Disminuye los efectos adversos nicotínicos y muscarínicos del envenenamiento.

Dosis: 4 a 8 mg/kg/dosis a pasar en 8 hs EV(Mx: 1 gr)

precisa monitoreo de TA durante su pasaje

Sindrome intermedioAsociado a los episodios de neuropatía retardada inducida por organofosforados.

1. 24 a 96 horas después de la exposición.

2. Síntomas:

a. Paralisis respiratoria aguda y debilidad muscular (a nivel facial, de cuello y de los

músculos proximales )

b. Parálisis de los pares craneales y depresión de los reflejos tendinosos.

➔ Carece de sintomatología muscarínica

➔ disfunción pre y pos-sináptica combinada de transmisión neuromuscular.

➔ no responden bien a la atropina

➔ tratamiento es principalmente de sostén.

SINDROME CLÍNICO

Criterios de egreso hospitalario24 hs asintomático y actividad de colinesterasa normal

Luego de tres valores normales iguales de actividad de colinesterasa (luego de cese de

atropina (control cada 48 hs)

INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA

“Burundanga”➔ Alcaloide obtenido por procesamiento de semillas de burgamasia (planta llamada

“borrachero” cuyo fruto es el “cacao sabanero”)

➔ Cada semilla contiene dosis tóxica para el adulto

➔ Producto porcesado: polvo blanco y fino; inodoro y amargo.

Con fines delicuenciales es mezclada con benzodiacepinas, alcohol etílico o fenotiazinas

Vía de absorción1. Digestiva

DOSIS TÓXICA

10 mg en el niño

100 mg en el adulto

Mecanismo de acciónAntagonista competitivo de los receptores muscarínicos periféricos y centrales

Afecta

1. Músculo cardíaco

2. glándulas exócrinas

3. SNC

4. Musculatura lisa

Laboratorio1. Hemograma

2. EAB

3. Ionograma con Mg y P → trastornos hidroelectrolíticos

4. CPK → rabdomiólisis y mioglobinuria con consecuente falla renal

5. Urea y creatinina

6. Detección en orina de escopolamina

7. Orina completa

En paciente con inestabilidad hemodinámica, taquicardia, un monitoreo continuo con

ECG

Convulsiones o cambios graves en el estado mental,

Fundamentalmente de sostén

1. No inducir emesis (riesgo de depresión de SNC)

2. Lavado gástrico - carbón activado

3. Agitación psicomotriz → benzodiacepinas

(antipsicóticos aumentan cardiotoxicidad)

4. Delirio y/o coma → fisostigmina (inhibidor

reversible de la acetilcolinesterasa) 0.5 - 3 mg

intravenosos lentos

Medidas generales de abordaje

Bibliografía Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico Mendoza - Dr Saracco -

Ministerio de Desarrollo Social y Salud

Manual de Toxicología de la Provincia de Mendoza

https://encolombia.com/medicina/guiasmed/u-toxicologicas/escopolamina/

http://www.intramed.net/varios/imprimirPdf.asp?contenidoID=86816

Gracias!