INVESTIGASI INSIDEN

Session - 06

Dosen Pengampu:

Ir. Erwin Ananta, Cert.IV, MM

IOH IIT S502/2007-03

STEP 5 PLAN FURTHER

INVESTIGATION RENCANA INVESTIGASI

LEBIH LANJUT

IOH IIT S502/2007-03

Pada tahap ini Team harus mendiskusikan apakah mereka sudah punya cukup data faktual untuk menentukan penyebab insiden.

Jika tidak, diperlukan wawancara dan investigasi lebih lanjut dari sumber informasi lainnya.

RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH

STEP 5

IOH IIT S502/2007-03

“Why” tree, dan “sequence of event” memberi investigator kesempatan untuk mendokumentasi-kan apa yang telah mereka ketahui dan merenca-nakan investigasi apa yang belum mereka keta-hui.

Keputusan pemimpin team yang tepat diperlukan untuk menentukan sejauh mana investigasi akan dilanjutkan.

RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH

STEP 5

IOH IIT S502/2007-03

Alasan untuk menghentikan pengumpulan data lebih jauh, termasuk:

Data tidak berarti.

Diluar cakupan/terlalu jauh dari insiden.

Waktu/biaya tidak sesuai untuk insiden.

Tidak mengarah pada tindakan nyata.

Telah cukup jauh untuk membuat rekomendasi yang masuk akal.

RENCANAKAN INVESTIGASI LEBIH JAUH

STEP 5

IOH IIT S502/2007-03

Akan diperbarui selama informasi tambahan tersedia.

Mungkin perlu memperbarui sequence dan ‘Why’

Tree beberapa kali, meninjau kembali rencana dan memperoleh informasi selanjutnya sebelum investigasi dinyatakan selesai.

MEMPERBARUI SEQUENCE & ‘WHY’ TREE

STEP 5

IOH IIT S502/2007-03

'WHY' Tree KAKI PATAH

L/V MELUNCUR SENDIRI KEDEPAN

TIDAK DIPARKIR DENGAN BENAR PERMUKAAN TIDAK

RATA

REM TANGAN /HANDBRAKE TIDAK

DIPAKAI

GIGI TIDAK DIMASUKKAN

RESIKO TIDAK DIIDETIFIKASI

OLEH MEKANIK

HANDBRAKE RUSAK

SPARE PART BELUM DATANG PRE-START INSPECTION

TIDAK DILAKUKAN

MENGAPA?

MESIN DINYALAKAN UNTUK

MENERANGI

DOZER TIDAK DIPARKIR DEKAT

LIGHTING PLANT

KERJA SINGKAT,

DIPERKIRAKAN TIDAK UNTUK

WAKTU YANG LAMA

DITABRAK L/V

GANJAL TIDAK

DIGUNAKAN

GETARAN

MENGANGKAT DAN

MENURUNKAN

DOZER BLADE

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA? MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

STEP 5

IOH IIT S502/2007-03

STEP 6 DETERMINE DIRECT & CONTRIBUTING

FACTOR MENENTUKAN PENYEBAB LANGSUNG &

FAKTOR KONTRIBUSI

IOH IIT S502/2007-03

Penyebab langsung dan faktor pendukung/faktor kontribusi harus diambil dari ‘Why’ tree

Semua jawaban dalam ‘WHY’ tree adalah faktor penyebab.

FAKTOR PENYEBAB STEP 6

IOH IIT S502/2007-03

Tugas Investigator sekarang adalah:

Memilih dan mengelompokkan jawaban yang serupa dari ‘Why ’ tree sebagai faktor penyebab insiden.

Memilih yang mana diantaranya akan dimasukkan dalam laporan dan menentukan tindakan perbaikannya.

FAKTOR PENYEBAB STEP 6

IOH IIT S502/2007-03

“Faktor penyebab” yang dimasukkan dalam laporan apabila:

Insiden tidak akan terjadi jika faktor ini tidak ada.

Dapat direkomendasikan untuk mencegah terulangnya kembali insiden.

Jika faktor penyebab yang direkomendasikan tidak bisa kita jalankan, maka faktor penyebab tersebut tidak bisa kita diterima untuk direkomendasikan.

FAKTOR PENYEBAB STEP 6

IOH IIT S502/2007-03

'WHY' Tree STEP 6

KAKI PATAH

L/V MELUNCUR SENDIRI KEDEPAN

TIDAK DIPARKIR DENGAN BENAR PERMUKAAN TIDAK

RATA

REM TANGAN /HANDBRAKE TIDAK

DIPAKAI

GIGI TIDAK DIMASUKKAN

RESIKO TIDAK DIDETIFIKASI

OLEH MEKANIK

HANDBRAKE RUSAK

SPARE PART BELUM DATANG PRE-START INSPECTION

TIDAK DILAKUKAN

MENGAPA?

MESIN DINYALAKAN UNTUK

MENERANGI

DOZER TIDAK DIPARKIR DEKAT

LIGHTING PLANT

KERJA SINGKAT,

DIPERKIRAKAN TIDAK UNTUK

WAKTU YANG LAMA

DITABRAK L/V

GANJAL TIDAK

DIGUNAKAN

GETARAN

MENGANGKAT

DAN

MENURUNKAN

DOZER BLADE

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA? MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

MENGAPA?

IOH IIT S502/2007-03

STEP 7 ACTION PLAN

RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

IOH IIT S502/2007-03

Harus mempunyai tindakan perbaikan satu atau lebih untuk setiap faktor

penyebab yang diangkat

TINDAKAN PERBAIKAN

STEP 7

IOH IIT S502/2007-03

Untuk menentukan tindakan :

Curah pendapat/Brainstorming

Meminta pendapat dari orang yang ahli

Tentukan apakah diperlukan tindakan segera untuk mengurangi tingkat resiko selain tindakan jangka panjang untuk menghilangkan bahaya atau mengurangi resiko pada level yang bisa diterima.

TINDAKAN PERBAIKAN

STEP 7

IOH IIT S502/2007-03

Uji setiap tindakan dengan 6 faktor berikut:

1. Tingkat Kritisnya (Criticallity)

Tindakan apa yang akan mempunyai dampak paling besar untuk mencegah terulang kembali.

2. Waktu (Timing)

Berapa lama hasil akan didapatkan? (semakin lama waktu diperlukan semakin lama masalahnya muncul)

3. Biaya (Cost)

Tindakan yang menghabiskan terlalu banyak biaya mungkin tidak dapat dilaksanakan.

TINDAKAN PERBAIKAN

STEP 7

IOH IIT S502/2007-03

4. Jangkauan (Universality)

Seberapa jauh jangkuan tindakan perbaikan dalam mencegah terulang kembali?

5. Tanggung jawab (Responsibility)

Siapa yang paling tepat melakukan tindakan?

6. Alternatif (Alternative)

Apakah ada alternatif yang lebih baik?

TINDAKAN PERBAIKAN

STEP 7

IOH IIT S502/2007-03

Eliminasi

Substitusi

Rekayasa teknik

Isolasi

Administrasi

Alat pelindung diri

URUTAN PENGENDALIAN RESIKO

Selalu Pastikan Bahwa Tindakan Perbaikan yang Diambil Tidak Menimbulkan Resiko Baru

TINDAKAN PERBAIKAN

STEP 7

IOH IIT S502/2007-03

Tentukan tanggal yang realistis untuk melakukan tindakan perbaikan.

Berikan setiap tugas kepada satu orang

tertentu yang bertanggung jawab

melaksanakan sebuah tindakan perbaikan.

Selalu menentukan penanggung jawab

dengan nama dan beritahukan dan dapatkan

persetujuan dari orang tersebut.

TINDAKAN PERBAIKAN

STEP 7

IOH IIT S502/2007-03

STEP 8 SITE REVIEW OF ACTION PLAN

KAJI ULANG TINDAKAN PERBAIKAN

IOH IIT S502/2007-03

Lakukan kaji ulang untuk memastikan kebenaran fakta-

fakta dan semua orang setuju dengan temuan dan

tindakan perbaikan.

Tentukan orang-orang yang terlibat dalam proses kaji

ulang.

Periksa hasil analisa berdasarkan informasi yang sudah

dikumpulkan.

Pastikan tindakan perbaikan ditujukan pada faktor

penyebab dan sedapat mungkin mencegah insiden

terulang lagi.

KAJI ULANG / SITE REVIEW

STEP 8

IOH IIT S502/2007-03

STEP 9 PRODUCE REPORT

MEMBUAT LAPORAN

IOH IIT S502/2007-03

PELAPORAN

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : PER.03/MEN/1998

TENTANG TATA CARA PELAPORAN DAN PEMERIKSAAN

KECELAKAAN

STEP 9

IOH IIT S502/2007-03

KESIMPULAN

BAGAN PROSES INVESTIGASI

INVESTIGASI

PENDAHULUAN SIAPKAN

LAPORAN

FAKTOR

PENYEBAB

PEMBENTUKAN TIM

MENGUMPULKAN

INFORMASI

ANALISA

Sequence of Even 'WHY' Tree

PERLU

INFORMASI

TAMBAHAN ?

INSIDEN

KUMPULKAN INFORMASI TAMBAHAN

RENCANA

TINDAKAN

TINDAKAN

DILAKSANAKAN ?

EVALUASI

TINDAKAN

TDK

INVESTIGASI

DITUTUP

YA

KAJI ULANG

BAGIKAN

START

FINISH

STEP 1

STEP 9

STEP 6

STEP 7

STEP 8

TDK

YA

STEP 2

STEP 3

STEP 4

STEP 5

IOH IIT S502/2007-03

Investigasi insiden adalah suatu keahlian dan perlu dipraktekkan.

Lembar investigasi insiden akan membantu Anda melakukan investigasi dengan baik, mengungkap fakta-fakta insiden yang sebenarnya terjadi.

Kaji ulang dari lembaran proses akan mengidentifi-kasi adanya gap dalam investigasi dan meningkat-kan kemampuan anda melakukan investigasi. Mengungkap faktor penyebab dan faktor kontribu-sinya, serta memberikan rekomendasi agar kejadian serupa tidak terjadi kembali.

KESIMPULAN

IOH IIT S502/2007-03

TERIMA KASIH