ITS Gestione pratica

L’ ITS consiste nella somministrazione di un estratto allergenico specifico, per via iniettiva o non iniettiva, al fine di ottenere una riduzione della sensibilità del paziente verso un determinato allergene

INDICAZIONI ALLA ITS

• Sindromi allergiche respiratorie da allergeni inalatori sostenute da reazioni IgE mediate (Rinite ed Asma)

• Diagnosi eziologica certa documentata con test cutanei e/o sierologici

• Correlazione clinica tra sensibilizzazione allergica, esposizione e comparsa dei sintomi

INDICAZIONE ALLA ITS

• Individuazione di altri fattori scatenanti

• Severità e durata dei sintomi

• Risposta alla terapia farmacologica e alla prevenzione ambientale

• Disponibilità di estratti di elevata qualità e standardizzati

INDICAZIONE ALLA ITS

• Allergeni per i quali sia stata riconosciuta l’efficacia dei vaccini ( pollini, acari, gatto, alternaria)

• Fattori socio - economici

• Assenza di controindicazioni

CONTROINDICAZIONI ALLA ITS

• Gravi malattie a patogenesi immunologica

• Asma grave o non controllato

• Trattamento con beta bloccanti (solo per la SCIT)

• Gravi malattie a patogenesi extraimmunologica

• Precedenti reazioni sistemiche in seguito alla somministrazione di vaccino

CRITERI GENERALI PER ITS

• Età compresa tra i 5 e i 50 anni

• Fase iniziale di insorgenza dei sintomi (i benefici dell’ITS sono tanto maggiori e duraturi quanto prima viene istituita)

• L’ITS deve essere protratta per più anni consecutivi ( almeno tre anni)

A che età si può iniziareun vaccino per le allergie?A che età si può iniziare

un vaccino per le allergie?

Sicurezza SLIT bimbicosa ne pensano gli esperti !

20062006

…….si puo’ iniziare a 3 anni!

.si puo’ iniziare a 3 anni!

…….si puo’ iniziare a 3 anni!

.si puo’ iniziare a 3 anni!

Arch Chest Dis 2006 Mar;65(1):44-60

E’ importante iniziare presto ?

EczemaEczema AllergiaGastrointestinale

AllergiaGastrointestinale

AllergiaRespiratoria

AllergiaRespiratoria

III° annoI°anno

... Prima si inizia... Prima si inizia

Età della collaborazione !!

Capacità di trattenere le gocce in bocca per almeno 2 minuti per la SLIT

Accettazione della iniezione per la SCIT

Età della collaborazione !!

Capacità di trattenere le gocce in bocca per almeno 2 minuti per la SLIT

Accettazione della iniezione per la SCIT

CRITERI GENERALI PER ITS

• La prescrizione dell’ ITS deve essere sempre fatta da uno specialista allergologo o da un medico esperto in allergologia

• ITS preparata con estratti allergenici singoli

• Miscele consentite solo per allergeni appartenenti ad una stessa famiglia

• In caso di sensibilizzazioni multiple possono essere somministrati due diversi estratti

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELL’ITS

• INIETTIVA

• NON INIETTIVA NASALE BRONCHIALE ORALE TRANSDERMICA SUBLINGUALE

VACCINI SUBLINGUALI - SLITMODALITA’ PRATICHE

VACCINO SUBLINGUALE SLIT

• L’IMMUNOTERAPIA SPECIFICA SUBLINGUALE ( S.L.I.T.) E’ LA SOMMINISTRAZIONE A DOSI PROGRESSIVAMENTE CRESCENTI PER VIA SUBLINGUALE (MUCOSA ORALE) DI UN ESTRATTO ALLERGENICO AL FINE DI INDURRE UNA TOLLERANZA ALLERGENE SPECIFICA ,

• MODALITA’ : APPLICAZIONE DELL ’ ESTRATTO DIRETTAMENTE SOTTO LA LINGUA CON PERMANENZA DELLO STESSO IN QUESTA SEDE PER ALCUNI MINUTI POI SUCCESSIVA DEGLUTIZIONE ( SLIT SWALLOW)

• L’IMMUNOTERAPIA SPECIFICA SUBLINGUALE ( S.L.I.T.) E’ LA SOMMINISTRAZIONE A DOSI PROGRESSIVAMENTE CRESCENTI PER VIA SUBLINGUALE (MUCOSA ORALE) DI UN ESTRATTO ALLERGENICO AL FINE DI INDURRE UNA TOLLERANZA ALLERGENE SPECIFICA ,

• MODALITA’ : APPLICAZIONE DELL ’ ESTRATTO DIRETTAMENTE SOTTO LA LINGUA CON PERMANENZA DELLO STESSO IN QUESTA SEDE PER ALCUNI MINUTI POI SUCCESSIVA DEGLUTIZIONE ( SLIT SWALLOW)

• SWALLOW

• SPIT

• PRESTAGIONALE

• PRECOSTAGIONALE

• PERENNE

• SCHEMI RAPIDI

• SCHEMI ULTRA RAPIDI

• SWALLOW

• SPIT

• PRESTAGIONALE

• PRECOSTAGIONALE

• PERENNE

• SCHEMI RAPIDI

• SCHEMI ULTRA RAPIDI

Quale SLIT ?

Quali Consigli pratici

• Applicare le gocce direttamente sotto la lingua• Assumere il vaccino lontano dai pasti• Dopo l’assunzione, non mangiare, bere o

masticare gomme per almeno 30 minuti• Trattenere l’estratto sotto la lingua per almeno

2-3 minuti• Non assumere temporaneamente se lesioni orali• Realizzare un filo diretto con il paziente• Programmare dei controlli periodici• Informare sulla comparsa di eventuali effetti

collaterali locali

• Applicare le gocce direttamente sotto la lingua• Assumere il vaccino lontano dai pasti• Dopo l’assunzione, non mangiare, bere o

masticare gomme per almeno 30 minuti• Trattenere l’estratto sotto la lingua per almeno

2-3 minuti• Non assumere temporaneamente se lesioni orali• Realizzare un filo diretto con il paziente• Programmare dei controlli periodici• Informare sulla comparsa di eventuali effetti

collaterali locali

CONTROINDICAZIONI MOMENTANEE

MALATTIE FEBBRILI INTERCORRENTISINTOMI GASTROENTERICI (VOMITO e/o DIARREA)ESTRAZIONI DENTARIE O ALTRI INTERVENTI AL CAVO ORALE STOMATITI ESTESEASMA NON CONTROLLATAVACCINAZIONI OBBLIGATORIE O FACOLTATIVE

MALATTIE FEBBRILI INTERCORRENTISINTOMI GASTROENTERICI (VOMITO e/o DIARREA)ESTRAZIONI DENTARIE O ALTRI INTERVENTI AL CAVO ORALE STOMATITI ESTESEASMA NON CONTROLLATAVACCINAZIONI OBBLIGATORIE O FACOLTATIVE

EFFETTI COLLATERALI

• Prurito nella sede di applicazione• Edema sottolinguale• Disturbi gastroenterici• Cefalea • Riacutizzazione della sintomatologia

GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLARERALIDURANTE LA

SLIT

SINTOMI ORALI

CONTINUA SLITSENZA CAMBIAMENTI

DISTURBI ALL’AUMENTO DELLA DOSE

VALUTARE LA GRAVITA’ DEI SINTOMI ED IL TEMPO DI COMPARSARISPETTO ALLA SOMMINISTRAZIONE

DELL’ESTRATTO

SE SINTOMI LIEVO ODI BREVE DURATA

CONTINUARE CON LOSCHEMA STANDARD

SE I SINTOMI SONO INTENSI CONTINUARE CON LA DOSE

PRECEDENTEMENTE TOLLERATAPER ALCUNI GIORNI ED IN

SEGUITO INCREMENTARE LENTAMENTE

SE NON APPAIONO UTERIORIREAZIONI CONTINUARE CON

LO SCHEMA STANDARD

SE ULTERIORI REAZIONIPROCEDERE AL MANTENIMENTO

CON LA DOSE PRECEDENTEMENTETOLLERATA

MIGLIORAMENTO SPONTANEO

MIGLIORAMENTO SPONTANEO

SINTOMI GASTROINTESTINALI

CONTINUARE SLITSENZA MODIFICHE DI SCHEMA

DISTURBI ALL’AUMENTARE DELLA DOSE

VALUTARE LA SEVERITA’ DEI SINTOMIED IL TEMPO DI COMPARSA RISPETTOALLA DOSE SOMMINISTRATA

SE SINTOMI DURANTE LA FASE INIZIALETORNARE ALLA DOSE PRECEDENTEMENTETOLLERATA ,IN SEGUITO INCREMENTAREMOLTO LENTAMENTE

SE SINTOMI DURANTE LA FASE DI MANTENIMENTOFRAZIONARE LA DOSE IN 2 VOLTE MATTINA E SERA

IN ASSENZA DI SINTOMI CONTINUARE

CON LO SCHEMA ABITUALE

SE REAZIONI FRAZIONARE LA DOSE MATTINA

E SERA

IN ASSENZA DI SINTOMI CONTINUARE

CON LO SCHEMA FRAZIONATO

SE REAZIONIPASSARE A

SCHEMA SPIT

IN ASSENZA DI SINTOMI CONTINUARE

CON LO SCHEMA FRAZIONATO

SE REAZIONIPASSARE A

SCHEMA SPIT

SVILUPPO DI SISTEMICIRINITE - ASMA

MIGLIORAMENTO SPONTANEO

CONTINUA SLITRIPETENDO LA DOSE PRECEDENTEMENTE

TOLLERATA E POIPROCEDERE CON LOSCHEMA NORMALE

DISTURBI ALL’AUMENTO DELLA DOSE

VALUTARE LA GRAVITA’ DEI SINTOMI ED IL TEMPO DI COMPARSARISPETTO ALLA SOMMINISTRAZIONE

DELL’ESTRATTO

SE NON SI RIPRESENTANOULTERIORI SINTOMI

CONTINUARE CON LOSCHEMA STANDARD

SE SINTOMI DI NUOVO RIVEDERESE LA TERAPIA FARMACOLOGICA

IN ATTO E’ ADEGUATA ALLOSTADIO DI MALATTIA

SE NON APPAIONO UTERIORIREAZIONI CONTINUARE CON

LO SCHEMA STANDARD

SE ULTERIORI REAZIONIPROCEDERE AL MANTENIMENTO

CON LA DOSE PRECEDENTEMENTETOLLERATA ED AUMENTARE DOPOUN ADEGUATO PERIODO DI CURA

N.B. SE ASMA INTERROMPERE MOMENTANEAMENTE LA SLIT TERAPIA FARMACOLOGICA

SCIT= SUBCUTANEOUS IMMUNOTHERAPY

SLIT= SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY

SCIT OR SLIT.Domanda finale !

SCIT o SLIT…. cosa ne pensano gli esperti

Due studi controllati, con disegno double-dummy, hanno comparato l’immunoterapia sublinguale con quella tradizionale iniettiva. Entrambi gli studi hanno evidenziato un’equivalenza di efficacia clinica. (Quirino, 1996; Khinchi, 2000)

Altri studi, con disegno meno rigoroso, hanno confermato questa osservazione.

La SLIT ha inoltre evidenziato una maggiore tollerabilità (Khinchi, 2000)

Efficacia clinica (rinite)Efficacia clinica (asma)Efficacia clinica bambini (rinite)Efficacia clinica bambini (asma)Prevenzione sensibilizzazioniPrevenzione asmaEffetto a lungo termine

IaIaIbIbIbIb*Ib

IaIaIaIaIIaIb*IIa

SCIT SLIT

* Un solo studio randomizzato in aperto.

Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata

Grado di evidenza sperimentale per immunoterapia Sottocutanea (SCIT) e sublinguale (SLIT)

Gocce, compresse o punture ??Ma che domanda !

Certo che preferisco le gocce o le compresse.

Le punture MAI !!

SCIT o SLIT SCIT o SLIT …..cosa ne pensano i pazienti…..cosa ne pensano i pazienti

Voglio decidere assieme al mio medico di fiducia.

SCIT o SLIT SCIT o SLIT …..cosa ne pensano i genitori dei …..cosa ne pensano i genitori dei

pazientipazienti

Polisensibili

Cosa fare ?

I polisensibili sono poliallergici ?

Vaccino si, Vaccino no.

Proviamo a rispondere.

Multiallergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthmaHarold S. Nelson, MD Denver, Colo JACI 2009

The findings of the current review strongly suggest that thesimultaneous delivery of multiple unrelated allergens can be clinically effective with the proper identification of relevant allergens, and treatment with adequate doses for a sufficient period of time is essential. However, there is a need for additional studies with more than 2 allergen extracts, particularly using sublingual administration, where there are currently no adequate studies to assess safety and efficacy.

Multiallergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthmaHarold S. Nelson, MD Denver, Colo JACI 2009

Comunicazione ai pazienti

Spiegare durante le visite :

• Cos’è l’allergia

• Misure di prevenzione

• La terapia farmacologica

• L’immunoterapia specifica

Comunicare l’ITS…

• Comunicare correttamente al paziente la diagnosi e fornirgli tutte le spiegazioni del caso

• Spiegare in maniera semplice e comprensibile, a seconda del livello culturale dell’interlocutore, la necessità di un approccio globale alla malattia che prevede misure di profilassi ambientale, terapia farmacologica e ITS

• Alla I visita accennare ai costi e modalità della ITS, ma non prescriverla

• Consegnare la lettera per il collega

Spiegare che la ITS (sia SLIT che SCIT) è un intervento:

a. Impegnativob. Costosoc. Lungo

Illustrare in dettaglio i possibili effetti collaterali,spiegare i rischi del sotto-sovradosaggio e

della discontinuità della terapia

Comunicare l’ITS…

a) IMPROBABILE la completa guarigione

b) PROBABILI il sensibile miglioramento dei sintomi e la riduzione del ricorso ai farmaci

sintomatici

c) POSSIBILE la prevenzione dello sviluppo di asma o di nuove sensibilizzazioni: in questo

senso andranno onestamente esposti i pochi ma confortanti dati disponibili in letteratura

Comunicare l’ITS…

Lettera Alla c a del dottor/essa….…………………………………….

Caro Collega,

i risultati della consulenza allergologica riguardanti il tuo paziente …………………….……… ……………………. indicano l’opportunità di sottoporlo a Immunoterapia Specifica Sublinguale (SLIT).

La SLIT consiste nella somministrazione per via sottolinguale dell’estratto allergenico causa di malattia, tale terapia viene somministrata per 3-4 anni.

L’Immunoterapia Specifica è l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale delle malattie allergiche; infatti è in grado non solo di ridurre i sintomi e il consumo dei farmaci sintomatici, ma è in grado di prevenire le complicanze della patologia respiratoria e di ridurre il rischio di comparsa di nuove sensibilizzazioni allergiche.

I dosaggi e le modalità di somministrazione variano in base al tipo di allergene, alla stagionalità, al tipo di estratto utilizzato e alla sensibilità del paziente, per cui è buona norma attenersi allo schema posologico individuale consegnato al paziente.

La sicurezza della SLIT è stata confermata da numerosi studi clinici internazionali e da studi post marketing tanto da consentirne l’assunzione a domicilio; i principali effetti collaterali che possono verificarsi sono rappresentati da sintomi locali (prurito o bruciore nella sede di applicazione) o gastrointestinali (gastralgia, nausea) che in genere non compromettono la prosecuzione della terapia.

La SLIT è parte integrante della terapia delle malattie allergiche assieme alla terapia farmacologia e alle misure di prevenzione. Queste vanno comunque continuate in un piano di gestione globale della patologia.

La buona riuscita del trattamento dipende, tra l’altro, da uno stretto rapporto tra le varie figure professionali che interagiscono con il paziente; proprio per questo sarà mio compito integrare le Tue osservazioni sulla evoluzione clinica della malattia e sullo stato generale del paziente con il risultato degli accertamenti allergologici di mia competenza.

Copia di questa lettera e dello schema posologico individuale sono stati consegnati al paziente.

Ti ringrazio anticipatamente per la collaborazione.……………………….,…………….. ..

Cordiali saluti.

Comunicare l’ITS …

• Alla II visita : al paziente motivato prescrivere la ITS

• Al paziente poco motivato o indeciso fornire ulteriori spiegazioni sull’efficacia, sicurezza e costi. Rinviare comunque la prescrizione della ITS

Gestione condivisa SLITONESchema posologico individuale per SLITONE ALK

Signor/a………………………………….……… Data inizio SLIT……..…..………..Composizione SLIT……………………………………………………..La Immunoterapia Specifica Sublinguale – SLITONE ALK-ABELLO’ è il trattamento specifico per la

cura delle malattie allergiche respiratorie.Consiste nella somministrazione, per via sublinguale, di estratti allergenici verso cui il paziente è

sensibilizzato.La composizione varia in rapporto alle sensibilità del paziente, in alcuni casi, è possibile

somministrare allo stesso paziente due terapie con diversa composizione . Si tratta di un trattamento efficace e sicuro che può essere praticato sia in età pediatrica che in età

adulta.Poiché l’assunzione della terapia avviene a domicilio del paziente e la durata del trattamento è

prolungata nel tempo ( 3 - 4 anni), è necessario condividere la gestione del paziente tra il medico prescrittore della terapia e il medico di fiducia del paziente, al fine di far fronte alle diverse situazioni cliniche che si possono presentare e per aumentare l’efficacia della terapia e migliorare l’aderenza agli schemi terapeutici.

Si consiglia di seguire scrupolosamente le indicazioni sotto riportate, evitando iniziative personali, ogni variazione deve essere concordata con il medico.

La terapia va assunta lontano dai pasti ( almeno 30 minuti prima o dopo mangiato),Dopo l’assunzione non mangiare, bere o masticare gomme per almeno un’ora dall’assunzione.Applicare la terapia sotto la lingua, svuotando completamente il flaconcino monodose,

trattenere in bocca per almeno 2 minuti e poi ingoiare.In caso di somministrazione di 2 terapie, distanziarne l'assunzione almeno di qualche ora.Rispettare lo schema posologico prescritto (1 flaconcino al giorno, tutti i giorni )Proseguire la terapia, senza interruzioni, per almeno tre – quattro anni.Rispettare gli appuntamenti programmati per i controlli. Non assumere la terapia in caso di: vomito, febbre, malattie esantematiche, crisi asmatica,

stomatite, avulsioni dentarie spontanee o causate, interventi al cavo orale, somministrazione di vaccini obbligatori o facoltativi, comparsa di effetti collaterali.

Continuare la terapia farmacologica prescritta e le misure di profilassi ambientale consigliate.

Avvisare sempre il medico qualora, dopo l’assunzione della terapia, compaiano i seguenti sintomi:

• Locali : bruciore, prurito e/o edema nella sede di applicazione, della lingua e/o della bocca.

• Sistemici : cefalea, disturbi gastrointestinali, riacutizzazione della patologia allergica, asma, orticaria diffusa.

Ricordarsi di richiedere il mantenimento della terapia quando rimangono gli ultimi 30 flaconi monodose (6 bustine).

Gestione degli effetti collaterali : Gonfiore, edema e prurito nella sede di applicazione dell’estratto : riduzione del dosaggio ( metà

flacone, o in casi particolari, 1 goccia dal flacone monodose) per un congruo periodo di tempo (2 settimane) e poi aumento progressivo del dosaggio fino alla dose massima tollerata, comunque mai superiore a un flaconcino al giorno.

Disturbi gastrointestinali (bruciore di stomaco, epigastralgia, dolori addominali) : tenere l’estratto sotto la lingua per il periodo indicato e poi sputare.

Nei casi rari di eventi avversi severi : sospendere il trattamento e consultare il centro prescrittoreCosa fare in caso di :

Febbre : sospendere temporaneamente la somministrazione della terapia per il periodo febbrile. Vomito : sospendere temporaneamente la somministrazione della terapia fino alla scomparsa dei

sintomi. Stomatite, avulsioni dentarie spontanee (denti decidui) o provocate, interventi al cavo orale, pulizia

dei denti : non somministrare la terapia fino alla completa guarigione della mucosa orale. Vaccinazioni obbligatorie o facoltative : non somministrare la terapia il giorno della vaccinazione. Trattamento con altri farmaci : non sono note interferenze con la assunzione di altri farmaci. Intervento chirurgico programmato : sospendere l’assunzione della terapia prima dell’intervento e per il

periodo della convalescenza. Gravidanza : Non esistono dati sull’uso di SLITONE nelle donne in gravidanza. Il trattamento non deve

essere iniziato durante la gravidanza. Se la gravidanza inizia durante il trattamento, la terapia può continuare dopo attenta valutazione delle condizioni generali della paziente.

Allattamento : Non esistono dati clinici sull’uso di SLITONE durante l’allattamento al seno. Non sono previsti effetti sui neonati allattati al seno.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso dei macchinari : Il trattamento con SLITONE non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.