Laporan Jaga Umum4 November 2012

Dosen Pembimbing : dr. Ayu Paramaiswari,Sp.PD

Che Ku ShamshidaRr Wening Gelar PratidinaWilliam Ray CassidyImran Farhan GulHayu Qaimamunazzala

Bangsal

Pasien Lama

Pasien Baru

Pasien Pulang

Pasien Pindah

Pasien Meninggal

Sub total

Bug 3 24 1 0 0 0 25

Bug 4 19 1 0 0 1 20

Dah 3 25 0 0 0 0 25

Dah 4 15 0 0 0 0 15

Jumlah 83 2 0 0 1 85

REKAPITULASI PASIEN s.d 15 SEPTEMBER (07.00)

Identitas Pasien

Nama : Ny. EUmur : 44 tahun 5 bulanAlamat : CangkringanPekerjaan : Ibu rumah tanggaStatus Pernikahan : MenikahNomor RM : 00.89.51.89Tanggal Admisi : 4 November 2012 (jam 12.00)Tanggal Periksa : 4 November 2012 (jam 14.00)

Keluhan Utama

Sesak nafas memberat sejak 4 hari yang lalu

Diagnosis Banding Sesak Nafas

Cardial Non Cardial

2 MSMRS 4HSMRS HMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

OS adalah pasien CKD stage V on HD rutin sejak 2,5 tahun yang lalu yang mengalami demam saat menjalani HD, lalu minum paracetamol. Setelah itu berkeringat namun demam tidak turun. OS disarankan untuk mondok. Pasien kemudian menjalani rawat inap pada tanggal 18/10/2012 di RS PKU Muhammadiyah Jogja. Riwayat batuk 1 bulan (+), berdahak warna hijau (+), berkeringat malam hari (+), penurunan berat badan (-). Pada hari Rabu tanggal 31/10/2012, dilakukan pungsi pleura sebanyak 9cc berwarna kuning kemerahan dan diberi OAT sejak tanggal 30/10/2012. OS keluar dari rumah sakit pada tanggal 1/11/2012 dalam keadaan lebih lemas dari sebelum dirawat, pasien diberi obat rawat jalan.

2 MSMRS 4HSMRS HMRS

OS mengeluhkan nyeri ulu hati, dyspnea d’ effort (+), orthopnea (+), PND (+), kaki bengkak (-), mual dan muntah (+), demam (+), batuk berkurang, keringat malam (+), BAK merah 150cc / 24 jam tidak nyeri, tidak ada keluhan mengenai BAB, warna coklat, konsistensi padat.

2 MSMRS 4HSMRS HMRS

OS mengeluhkan sesak nafas memberat, tidak berkurang dengan istirahat, memberat saat aktivitas, menggunakan 3 buah bantal saat tidur. OS periksa ke UGD RSS. Terdapat penurunan berat badan (+) 3 kg dalam 2 minggu, berkeringat sepanjang hari (+), lemas (+), batuk (-), demam (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

OS merupakan penderita CKD stage V on HD rutin (2x seminggu, setiap hari Senin dan Kamis di RSS) sejak 2,5 tahun yang lalu.

OS juga menderita hipertensi, pertama kali diketahui sejak 2,5 tahun yang lalu.

Riwayat DM disangkal, OS belum pernah mendapat pengobatan OAT sebelumnya.

Riwayat Pribadi

OS merupakan seorang ibu rumah tangga dengan 1 orang anak, anak ke dari 5 orang bersaudara. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh Jamkesmas.

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Ayah OS menderita hipertensi, riwayat penyakit ginjal di anggota keluarga disangkal, riwayat anggota keluarga dengan penyakit TB disangkal, riwayat kontak dengan penderita TB disangkal.

Resume Anamnesis

Sesak NafasDemamNyeri ulu hatiLemasKeringat malamPenurunan berat badanDyspnea d’effortOrthopneaParoxysmal nocturnal dyspneaBAK merahMualMuntah

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: tampak sesak, compos mentis, kesan gizi kurang, posisi pasien supine, terpasang NK 3 liter/menit

TB: 148cmBB: 47kgBMI:

Pemeriksaan Fisik

Tekanan Darah : 130/80mmHg, posisi supine, lengan kanan, manset dewasaNadi : 104x/menit, reguler, kuat, baikRespirasi : 30x/menitSuhu : 37,9, axilla kiri

Pemeriksaan Fisik

Kepala : CA +/+, SI -/-Leher : Lnn tidak teraba, JVP 5+2Thorax : Pulmo

I: Simetris, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantuan nafas (+), tidak ada UKK, warna kulit kecoklatan

P: Pengembangan dada kanan kiri sama, fremitus taktil menurun, nyeri tekan (-)

P: Sonor pada SIC I-III pulmo dextraRedup setinggi SIC IV pulmo dextraSonor pada SIC I-V pulmo sinistraRedup setinggi SIC VI pulmo sinistra

A: RBK (+) pada lobus basal pulmo dextra , egophoni (+) pada pulmo dekstra

CorI: Ictus cordis tidak terlihatP: Ictus cordis teraba di SIC V linea axillaris anterior sinistraP: Batas jantung kanan sulit dinilai

Batas jantung kiri bergeser ke linea axillaris anterior SIC VBatas jantung atas

A: S1>S2

Pemeriksaan Fisik

Abdomen

Inspeksi: CembungAuskultasi: Bunyi usus (+) normalPerkusi: Timpani (+)

Lobus dextra hepar membesar 4 jari BACLobus sinistra hepar membesar 3 jari BPXRuang Traube terisi Nyeri ketok ginjal (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), supel, teraba hepar 4 jari BACSplenomegali schuffner 3, ginjal tidak teraba

Ekstremitas: Akral hangat, WPK, edema (/), clubbing finger (-)

Resume Pemeriksaan Fisik

Hipertensi on Tx (130/80mmHg)TakikardiaTakipnea FebrisKonjungtiva anemisJVP 5+2Pulmo dextra hipersonor pada SIC I-IV, redup setinggi SIC VPulmo sinistra hipersonor pada SIC I-V, redup setinggi SIC VIRBK (+) pada lobus basalis pulmo dextraBatas jantung bergeser ke SIC V linea axillaris anteriorHepatosplenomegaliEdema tungkai

Assessment

Observasi dispnea ec susp infeksi sekunder paru dd CHF

Observasi Dyspepsia ec non fungsional dd fungsional

CKD stage V on HD rutin

Penegakan Diagnosis

Darah rutinUrin rutinLiver function test (SGOT,SGPT, albumin, glubulin, HBsAg)Renal function test (BUN, Creatinine)Elektrolit (Na, K, Cl)USG abdomenEKGRo. ThoraxPemeriksaan BTA

Darah RutinHb : 9.3AL :

16.0AT : 638AE : 3.08Hmt :

27.5MCV : 89.1MCH : 30.1S : tdpL : tdpM : tdpE : tdpB : tdp

Fungsi hepar

Alb : 2.32

SGOT : 88

SGPT : 16

Tbil : 0.93

Dbil : 0.64

HBsAg : non reaktif

Fungsi Ginjal

BUN : 69

Cr : 15.64

AU : 11.2

ElektrolitNa : 135K : 6.7Cl : 90

GDS : 62

Pemeriksaan cairan pleura

Jumlah sel pleura: 390Polimorf pleura: 61Lymphocyte pleura: 39Kejernihan pleura: Kuning keruhKadar protein: 4.86 (low)Kadar glucose: 1Jumlah eritrosit pleura: 1-2

Diagnosis Kerja

• Sepsis• TB • CKD stage V on HD rutin• Observasi dyspepsia ec non fungsional dd fungsional

Treatment

• Diet Rendah Kalori Rendah Garam• O2 3 L/menit• Amlodipin 1 x 10 mg• Irbesartan 1 x 300mg• CaCO3 3 x 1• Asam folat 3 x 1• Paracetamol 3 x 1 bila demam• Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam