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MEDICACION PREANESTESICA CON MELOXICAM
JESUS RAMON CONTRERAS RANGEL
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
Barquisimeto, 1999
MEDICACION PREANESTESICA CON MELOXICAM
Por
Jesús Contreras Rangel
Trabajo de Grado para optar al Título de Especialista en Anestesiología.
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”
Barquisimeto, 1999
MEDICACION PREANESTESICA CON MELOXICAM
Por:
Jesús Contreras Rangel
Trabajo de grado aprobado _______________________________ _______________________________ Dr. Heber Pérez Dr. Ruy D. Medina Tutor
______________________________ Dra. María Almella
Barquisimeto, de de 1999
Dedico este trabajo a mi esposa Nancy por su
constante apoyo , a mis padres Mercedes y
Jesús fuentes de estímulos para seguir en mi
superación.
AGRADECIMIENTOS
A las pacientes, cuya voluntaria participación permitió los resultados de este estudio.
Al personal del Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Universitario “Antonio María
Pineda” por su gentil ayuda durante la toma de la muestra
Al Dr. Carmine Pascuzzo, por su aporte cognoscitivo que permitieron comprender mejor los
resultados logrados y culminar este trabajo.
A los Docentes del Postgrado de Anestesiología por sus constantes enseñanzas y consejos
prácticos, necesarios para esta labor.
A mis compañeros del Postgrado, por su afecto de solidaridad, que también fue importante.
CURRICULUM VITAE Jesús Ramón Contreras Rangel. Candidato para obtener el grado de Especialista Tesis: Medicación preanestésica con Meloxicam Postgrado: anestesiología.
MEDICACION PREANESTESICA CON MELOXICAM Jesús Ramón Contreras Rangel
RESUMEN Con el objeto de evaluar el uso de Meloxicam en medicación preanestésica, se decidió realizar un estudio simple ciego, administrando este fármaco vía intramuscular a pacientes femeninas ASA-I, en edades comprendidas entre 15 y 40 años, sometidas a legrado uterino por el diagnóstico de aborto incompleto. La muestra se dividió en 2 grupos de 30 pacientes cada uno; un grupo control que recibió un placebo (Vitamina K1) y un grupo estudio que recibió meloxicam. A ambos grupos se les administró fentanilo y se utilizó tiopental sódico como agente inductor. Durante el estudio se realizaron y compararon medidas de tensión arterial, frecuencia cardíaca y se valoró el dolor(de acuerdo a la escala análogo-visual) en el preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio. Se aceptó que los resultados eran estadísticamente significativos solo cuando el valor de p fuese menor o igual a 0,05. No hubo diferencias significativas entre las características antropométricas y clínicas de cada grupo. Se obtuvo una disminución significativa del dolor en cuanto al período de tiempo, pero no respecto a la administración del fármaco, la diferencia fue menor a 1 de la escala análogo-visual. Se encontraron diferencias significativas en cuanto a los parámetros hemodinámicos, aunque relativamente bajas. En los tiempos de apertura ocular y orientación no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos.
PREANESTESIC MEDICATION WITH MELOXICAM Jesus Ramon Contreras Rangel
SUMMARY In order to evaluating the use of Meloxicam in preanestesic medication, to decided to carry out a blind simple study, administering this drog intramuscle to patient feminine ASA I, in ages understood between 15 and 40 years, subjected to uterine legrado for the diagnosis of incomplete abortion. The sample was divided in 2 groups of 30 patients each one; a group control that they received a placebo (Vitamin K1) and a group study that they received meloxicam. To ambos groups they were administered fentanilo and sodium tiopental was used as agent inductor. During the study they were carried out and they compared measures of blood presion, heart frequency and the pain (de agreement was valued to the analogist-visual scale) in the preoperative, transoperative and postoperative. It was accepted that the results were statistically significant alone when the value of p went smaller or similar to 0,05. There were not significant differences among the characteristic antropométricas and clinical of each group. A significant decrease of the pain was obtained as for the period of time , but not regarding the administration of the drog, the difference was smaller 1 of the analogist-visual scale. Significant differences were observed as for the hemodynamic, although relatively low parameters. The times of ocular opening and orientation were not observed significant differences between both groups.
INDICE
Capítulo Pág.
RESUMEN............................................................................................................
INTRODUCCION.................................................................................................
MATERIALES Y METODOS..............................................................................
RESULTADOS.....................................................................................................
DISCUSION.........................................................................................................
CONCLUSIONES................................................................................................
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................
ANEXOS.............................................................................................................
INTRODUCCION
La tendencia mundial de la medicina es tratar de minimizar el tiempo de
hospitalización y reintegrar el paciente prontamente a su hábitat, en la forma más cómoda y
segura posible para el mismo, empleando técnicas quirúrgicas, catalogadas excelentes y
fármacos modernos (1,7,14).
En analgésicos la tendencia es utilizar opioides de efecto rápido y analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs )(2,20). Los primeros aún cuando poseen mayor
potencia analgésica por su acción a nivel de los receptores endorfínicos (mu, delta y kappa)
localizados en el sistema nervioso central, pueden ser causa de depresión respiratoria, sobre
todo, aquellos que actúan a nivel del receptor mu2 (12,13,17,21), efecto que limita su uso a
pacientes hospitalizados generalmente.
Los AINEs a pesar de ser considerados analgésicos menores, recientemente se han
sintetizados algunos con excelente efecto analgésico y escasos efectos secundarios a nivel
del tracto gastrointestinal, agregación plaquetaria, aclaramiento plasmático de la creatinina,
músculo bronquial; debido a su selectividad de la inhibición de la ciclooxigenasa-2 (Cox-2)
(6,11).
De la nueva generación de AINEs se encuentra el meloxicam, fármaco de reciente
aparición en el mercado (1996 en EE.UU.); endocarboxamina, con buena tolerancia oral y
parenteral, su vida media (T1/2) es 20,4 + 6,4 horas, unido a proteínas plasmáticas en un
99,5-99,7%, Cmax se alcanza a los 80-90 minutos de la administración intramuscular y un
clearens 0,11 + 0,03 ml/min./kg; con un reconocido efecto analgésico y antiinflamatorio.
(3,6,9,10,18,19,23,24,25,26). Aunque ya se conocen dos nuevas moléculas con mayor selectividad
sobre la Cox-2, la L-745,337 y la SL-58125(9), pero aun están en etapas de estudio (9,10).
La idea de utilizar un medicamento con buen efecto analgésico reconocido y de larga
duración, a fin de utilizar menos dosis de un opioide, en caso de cirugías cortas o
ambulatorias, fue considerado para llevar a cabo un ensayo clínico; se administró meloxicam
en el preoperatorio de pacientes sometidas a legrado uterino y se observó el
comportamiento hemodinámico, analgesia postoperatoria, oximetría de pulso y aparición de
efectos no deseados, comparado con un grupo control que recibió un placebo.
Este estudio fue realizado en la Sala de Partos del Departamento de Gineco-
Obstetricia del Hospital Universitario “Antonio María Pineda”, de la ciudad de
Barquisimeto, en el año 1999.
MATERIALES Y METODOS
Tipo de Estudio
Este es un estudio de tipo explicativo, simple ciego.
Población y muestra
La población estuvo formada por pacientes femeninas que ingresaron a la Sala de
Partos del Servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Universitario “Antonio María
Pineda”, en la ciudad de Barquisimeto, sometidas a legrado uterino con el Diagnóstico de
Aborto incompleto, durante el mes de Enero de 1999. La muestra es no probabilística, de
tipo accidental, correspondiente a 60 pacientes divididas en dos grupos de treinta cada uno.
El grupo estudio (M) que recibió meloxicam y un grupo control (C) que recibió un placebo
(vitamina K1).
Con el objeto de asegurar la compatibilidad de los grupos de estudio y a fin de disminuir
la posibilidad de intervención de factores extraños a los evaluados en este trabajo, se
tomaron los siguientes criterios de exclusión:
• Clasificación ASA mayor de II
• Edad menor a 15 y mayor de 40 años.
• Historia de uso, tolerancia o dependencia de tranquilizantes mayores y/o narcóticos.
• Deterioro funcional renal, hepático, respiratorio y/o cardiovascular.
• Hipertensión arterial.
• Evidencia de enfermedad endocrina, neurológica, metabólica y/o psiquiátrica.
• Alergia reconocida a los principios activos de los fármacos utilizados o algún AINE.
• Tratamiento concomitante de otras drogas analgésicas.
• Ingesta de alimentos o líquidos menor a 6 horas.
• Aborto conocido de causa no espontanea.
• Presencia en período preoperatorio de cianosis, rubor, agitación, nauseas, vómitos.
• No consentimiento del paciente.
• Peso menor a 45 ó mayor a 80 kilogramos.
• Alteraciones de signos vitales en el período preoperatorio.
Calidad de la muestra
Para evitar potenciales fuentes de error, la compatibilidad de los grupos de
tratamiento se contrastó por pruebas estadísticas; en otras palabras, se comprobó que las
variables intervinientes no modificaran el efecto de la intervención practicada. Para este fin,
se compararon inicialmente diversas variables de posible influencia, como la edad, el peso,
los parámetros hemodinámicos preoperatorios (presión arterial, frecuencia cardíaca), la dosis
utilizada de tiopental, el tiempo de inducción y la duración de la intervención. Por medirse
en escala continua, estas variables fueron comparadas por medio del uso de la prueba t de
Student para datos no pareados, de dos colas (4,5,15,22). Se aceptaría la comparabilidad de los
grupos sólo cuando, al aplicar estas pruebas, no se encontraran diferencias significativas
entre sus características (p > 0,05).
Análisis comparativo
Las mediciones realizadas respecto al dolor se considerarían en tres fases principales:
tiempos de preoperatorio, tiempo 30’ y 60’ (minutos respecto a su ingreso en el área de
recuperación). Las correspondientes a los parámetros hemodinámicos se realizarían en cinco
momentos: preoperatorio (To), inducción, 5' (minutos de transoperatorio), recuperación,
30’ y 60’ (minutos respecto a su ingreso en el área de recuperación).
Posteriormente se llevó a cabo el análisis comparativo de los datos concernientes a
los dos grupos de estudio con respecto a las variables consideradas, para las cuales, por ser
de tipo cuantitativo y medirse tres-seis veces, se aplicaría un análisis de varianza de dos vías
(ANOVA) o de dos factores, los cuales en este caso serían el tipo de intervención (uso o no
de la droga) y el tiempo de medición (5,15,18,22). Este análisis determinaría el efecto del uso de
la droga, independientemente del curso del tiempo. Si la diferencia estimada de la
comparación implicase resultados estadísticamente significativos respecto al uso de la droga,
se realizaría el posttest de Bonferroni, para determinar a qué tiempo se presentaba la
diferencia (15). Es de notar que los tiempos de apertura de ojos y de orientación son variables
de una sola medición, por lo que el análisis se realizó por medio del uso de la prueba t de
Student para datos no pareados.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 2.01 y Microsoft ® Excel 97 para
la realización de todos los cálculos. Se aceptó que los resultados de los análisis eran
estadísticamente significativos sólo cuando el valor de p que se derivase de ellos fuese
menor o igual a 0,05.
Procedimiento
Previo al legrado uterino, en el área respectiva de sala de parto, se constato por
revisión de la historia clínica, interrogatorio y examen físico a cada una de las pacientes si
cumplía con los criterios del estudio para ser tomada como muestra. Se registraron los
datos antropométricos, signos vitales, oximetría de pulso. La muestra fue asignada al grupo
C y al grupo M en forma correlativa y se les administró vía intramuscular Vitamina K1
(100mg) y Meloxicam (15mg) respectivamente, 90 minutos previos a la inducción
anestésica, ambos medicamentos su contenido solo fue del conocimiento del tutor y el del
autor para su administración; a las pacientes de ambos grupos se les explico que recibían un
analgésico.
Se administró Clorhidrato de fentanilo (Fentanyl ®) a dosis de 1 mcg/kg , siete
minutos antes de la inducción anestésica, y Tiopental Sódico a dosis respuesta a la velocidad
de 20-25mg/segundo (0,8-1cc/segundo). Se tomó el tiempo de inducción desde el inicio de
la administración del TPS, por la técnica del conteo.
El mantenimiento de la anestesia se realizó con óxido nitroso (N20) y oxígeno
aplicando una máscara facial, a una relación de 67% y 33% respectivamente. En caso que la
paciente presentarse movimientos musculares como respuesta al estímulo quirúrgico, se
administrarán dosis adicionales de TPS, en un 50% de la dosis administrada inicialmente.
Al terminar el legrado uterino se administró Oxígeno al 100% por 3 minutos, se
ordeno a la paciente a abrir los ojos, anotando así el tiempo de apertura de los ojos (desde
cese de la administración de N2O hasta la apertura de los ojos) y el tiempo de orientación
(tiempo que tarda en recordar su nombre después de finalizada la administración de N2O).
Se cumplió una vigilancia de la paciente por una hora durante su permanencia en
recuperación (correspondiente al área de curetajes).
Se realizaron tomas y registros de tensión arterial y frecuencia cardíaca durante la
inducción, luego cada 5 minutos durante el acto operatorio, después una vez instalado la
paciente en recuperación y a los 30 y 60 minutos.
La escala análogo-visual (EAV) se aplico 5 minutos previos a la administración del
meloxicam o el placebo y a los 30 y 60 minutos de su llegada a recuperación.
Todos los datos fueron registrados en una ficha diseñada especialmente para el
estudio (ver anexo), llenado por el autor.
Durante todo el procedimiento se recolectaron los efectos no deseados o no
esperados.
RESULTADOS
En la tabla 1 puede observarse la distribución de las pacientes en los grupos de estudio,
según las posibles variables intervinientes.
Tabla 1: Contraste de variables de posible intervención entre los grupos de estudio.
Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. 1999
Variable Grupo A Grupo B p
Edad (años) 24,6 ± 6,2 24,7 ± 5,5 0,93
Peso (Kg) 59,2 ± 7,2 58,9 ± 7,6 0,86
Frecuencia Cardíaca (lpm) * 83,7 ± 14,5 80,5 ± 15,0 0,40
Presión Arterial (mm Hg) *
Sistólica 122,4 ± 12,2 118,2 ± 13,0 0,20
Media 91,5 ± 8,3 89,0 ± 10,5 0,32
Diastólica 76,5 ± 7,9 74,8 ± 10,6 0,48
Dosis de Tiopental (mg) 266,2 ± 51,6 270,89 ± 81,0 0,79
Tiempo de Inducción (seg.) 16,7 ± 3,7 20,0 ± 12,7 0,18
Duración de la Intervención (seg.) 6,6 ± 2,6 6,4 ± 1,9 0,69
* medidos en el preoperatorio
Fuente: datos propios
En la tabla anterior, puede observarse que todas las características de posible
interferencia de las pacientes fueron similares en ambos grupos, no mostrándose
significancia estadística en la comparación, por lo que se puede asumir entonces la
comparabilidad necesaria para elegir como método de análisis comparativo el ANOVA.
A continuación se presentan los resultados comparativos más relevantes de este
trabajo.
GRAFICO 1: VARIACIONES DE LA APRECIACION DEL DOLOR SEGUN
PERIODO CONSIDERADO EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO, 1999
Preoperat 30' 1 h0
1
2
Grupo AGrupo B
Do
lor
(med
ido
po
r E
AV
)
LEYENDAS A = CONTROL B=MELOXICAM 30’ = min. 1h = 60 min. en recuperación
Al practicar el ANOVA se encontraron diferencias significativas respecto al período
de tiempo, pero no respecto a la administración del fármaco.
GRAFICO 2: VARIACIONES DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SEGUN
PERIODO CONSIDERADO EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO, 1999
-5 Induc. 5' Rec. 30' 1 h0
10
Grupo AGrupo B
110
120
TA
S(m
m H
g)
LEYENDAS A = CONTROL B=MELOXICAM 30’ = min. 1h = 60 min. en recuperación -5 = To
Al practicar el ANOVA se encontraron diferencias significativas tanto respecto al
tiempo, como a la administración del fármaco, observándose que la PAS es mayor en el
grupo A (placebo). Según el postest de Bonferroni, esta diferencia se pone de manifiesto en
los dos últimos períodos.
GRAFICO 3: VARIACIONES DE LA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA
SEGUN PERIODO CONSIDERADO EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO, 1999
-5 Induc. 5' Rec. 30' 1 h0
5
Grupo AGrupo B
70
75
80
TA
D (
mm
Hg
)
LEYENDAS A = CONTROL B=MELOXICAM 30’ = min. 1h = 60 min. en recuperación -5 = To
Al practicar el ANOVA no se hallaron diferencias significativas respecto al tiempo,
pero sí con respecto a la administración del fármaco, observándose que la PAD es mayor en
el grupo A (placebo). Según el postest de Bonferroni, esta diferencia se pone de manifiesto
en el tercer período, principalmente.
GRAFICO 4: VARIACIONES DE LA PRESION ARTERIAL MEDIA SEGUN
PERIODO CONSIDERADO EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO, 1999
-5 Induc. 5' Rec. 30' 1 h0
5
Grupo AGrupo B
80
85
90
95
TA
M (
mm
Hg
)
LEYENDAS A = CONTROL B=MELOXICAM 30’ = min. 1h = 60 min. en recuperación -5 = To
Al practicar el ANOVA se encontraron diferencias significativas tanto respecto al
tiempo, como a la administración del fármaco, observándose que la PAM es mayor en el
grupo A (placebo). Según el postest de Bonferroni, esta diferencia se pone de manifiesto en
los dos últimos períodos.
GRAFICO 5: VARIACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA SEGUN
PERIODO CONSIDERADO EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO, 1999
-5 Induc. 5' Rec. 30' 1 h05
Grupo AGrupo B
75
80
85
90
FC
(X')
LEYENDAS A = CONTROL B = MELOXICAM 30’ = min. 1h = 60 min. en recuperación -5 = To X’ = latidos por minuto
Al practicar el ANOVA no se encontraron diferencias significativas respecto al
tiempo, ni a la administración del fármaco.
Tabla 2: Contraste del Tiempo de Apertura de los Ojos y el Tiempo de Orientación
entre los grupos de estudio. Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. 1999
Variable Grupo C Grupo M P
Tiempo de Apertura de Ojos (seg) 65,2 ± 31,5 56,3 ± 31,2 0,28
Tiempo de Orientación (seg) 76,3 ± 39,7 65,3 ± 35,3 0,26
Fuente: datos propios
En la tabla 2 puede observarse la comparación de los grupos de estudio, según
recuperación postoperatoria.
Las diferencias encontradas en cuanto a estos parámetros, según la prueba t de
Student no resultaron significativas (p > 0,05).
Tabla 3: Efectos no deseados observados entre los grupos del estudio. Hospital
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. 1999
Variable Grupo C Grupo M
Nauseas y/o vómitos
Alergia
Hipo
Mareo
7
0
1
1
4
1
2
2
FUENTE: datos propios
El mayor efecto no deseado observado fue nausea y/o vómitos, 7 en el grupo control
y 5 en el grupo estudio. Se observo un caso de alergia (eritema) en el grupo que recibió
meloxicam
.
DISCUSION
Se evaluó el uso de meloxicam en la medicación preanestésica de pacientes
sometidas a legrado uterino, comparado con un grupo control que recibió un placebo
(vitamina K1). La ausencia de estudios en la cual se haya utilizado meloxicam en anestesia
general, no permite comparar los resultados.
La población estudiada presentó semejanza en cuanto a las variables de posible
intervención entre los grupos estudio, válidos para la aplicación de métodos estadísticos.
En cuanto a el dolor se observó una disminución significativa en cuanto al periodo
de tiempo, pero no respecto a la administración del fármaco, debido a que al tomar en
cuenta una desviación estándar las colas de las mismas coinciden ambos grupos. Y al
comparar la apreciación del dolor en los grupos estudios la diferencia por la escala análogo-
visual, es menor de 1, comportándose el dolor en ambos casos de tipo leve, que los hace en
la práctica clínica no diferenciables, por ser una escala subjetiva(8).
El comportamiento de la presión arterial sistólica, diastólica y media, se observó una
disminución significativa respecto al tiempo como a la administración del fármaco, excepto
en la presión arterial diastólica que no hubo diferencia significativa respecto al tiempo.
En la frecuencia cardíaca no se encontraron diferencias significativas en ambos
grupos.
En cuanto al tiempo de apertura de los ojos y el tiempo de orientación no se
observaron diferencias significativas entre ambos grupos, resultando la p=0,28 y 0,26
respectivamente.
Al detectar los efectos no deseados los principales fueron las nauseas y/o vómitos,
cuyo resultado fue 23,33% en el grupo control y 13,33 en el grupo tratado. Este resultado
puede deberse al oxido nitroso y/o al fentanilo por sus efectos emetizantes (13,21).
CONCLUSIONES
1. No se manifestó diferencia alguna en cuanto a la apreciación subjetiva del dolor (posible
causa è el relativamente bajo dolor que reportaron todas las pacientes).
2. Si hay diferencias significativas en cuanto a los parámetros hemodinámicos se refiere,
aunque resultaron relativamente bajas.
3. Los parámetros de medición de la recuperación (tiempo de apertura y tiempo de
orientación) no demostraron diferencias significativas.
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.
ANEXOS
ANEXO Nº I
FICHA DE REGISTRO DE DATOS I. DATOS DE IDENTIFICACION Grupo: __ C __ B Paciente:_________________________________________________________________ Edad:_________ Peso:________ Dosis: Fentanyl________mcg. TPS:_______mg II.
To Ind. 5’ 10’ 15’ Rec 30’ 60’ FC TA TPS
Timpo de Inducción:_______ Tiempo del acto quirúrgico: _______ Tiempo de Apertura de los ojos:________ Tiempo de Orientacion:________ Valoración del Dolor (Escala Analogo - Visual)
To RCP: 30’ RCP: 60’
III. Efectos secundarios y complicaciones detectadas: __ Nauseas y/o Vómitos __ Alergía __ Cefalea __ Temblor
__ Agitación __ Arritmia __ Somnolencia __ Otro(s): ________________________________________________________ OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ FUENTE: El Autor
