EMERGENTZIAKEMERGENCIAS

Formación inicial en Incidentes con Múltiples Víctimas y Catástrofes para equipos de SVB

Mª Diaz de Haro, 53 / Bilbao / Bizkaia 94 400 74 56 / www.emergencias.org

jornada jardunaldia

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Índice. 1. Introducción ................................................................................................................................ 2

2. Definiciones .................................................................................................................................4

3. Clasificación de los Incidente de Múltiples Víctimas (IMV) .....................................................5

4. Gestión integral de un IMV en la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV). ................6

4.1. Centro coordinador medico ............................................................................................6

4.2. Organización de la escena ..............................................................................................7

4.2.1. Componentes del escenario..................................................................................7

4.2.2. Manejo del escenario ...........................................................................................12

- Decálogo de actuación. ABC del IMV ...............................................................12

5. Triage prehospitalario ...............................................................................................................15

5.1. Generalidades.................................................................................................................15

5.2. Triage básico ..................................................................................................................21

5.3. Triage pediátrico……………………………………………………………………………..22

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1. Introducción.

La medicina de catástrofes es “el conjunto de procedimientos organizativos y asistenciales que permiten desarrollar actividades de atención sanitaria urgente sobre el terreno, en condiciones de precariedad, asegurando el salvamento, el socorro y el transporte de cada víctima según su gravedad”.1

El caos es la característica más llamativa de una situación de crisis y resolverlo es un problema fundamentalmente organizativo. Dicha organización, debe estar contemplada en la planificación sanitaria de cada organismo implicado en la respuesta a este tipo de sucesos, diseñando planes de actuación sistemáticos para procurar dar la mejor respuesta posible con los recursos disponibles.

En nuestro medio, los IMV se han convertido en un reto de organización y coordinación para los diferentes sistemas de respuesta a las emergencias. En este tipo de incidentes, la capacidad de respuesta de los dispositivos habituales se ve sobrepasada, obligando a responder con rapidez de la forma mas coordinada posible puesto que la mejor respuesta pasará por una optima organización en la escena y una coordinación entre todos los sistemas intervinientes en la cadena de socorro, desde los servicios de emergencias y rescate, hasta los centros sanitarios, fuerzas del orden, etc.

Es innegable, que por las características propias de estos incidentes, el peso de la gestión y coordinación de la respuesta sanitaria, así como de la atención inicial a las víctimas, recae sobre los servicios extrahospitalarios de emergencias. El cometido de los servicios de emergencias será fundamentalmente gestionar sanitariamente la escena de un IMV, organizando la priorización del rescate de las víctimas, su clasificación y estabilización y el traslado a los centros sanitarios. Para ello serán necesarias fundamentalmente dos acciones: 1) organización y control de la escena, y 2) priorización de la atención y evacuación de las víctimas.

Debemos estar tan preparados como podamos para dar respuesta a estas situaciones. Los IMV no se dan habitualmente y suceden aleatoriamente pudiendo verse implicado en el manejo de los mismos cualquiera de los trabajadores de emergencias. Es necesario que existan protocolos claros y específicos para seguir en el momento, siendo la forma más adecuada de adquirir y mantener las habilidades en el manejo de IMV la práctica periódica en ejercicios y simulacros, capacidad que se puede mantener y aumentar practicando el uso de materiales y protocolos en incidentes menores.

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2. Definiciones.

Catástrofe. Las definiciones más aceptadas de catástrofe son las propuestas por organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud: “Situación imprevista que representa serias amenazas para la salud pública” o “Situación no habitual que genera una desproporción entre los efectos sobre la población y los recursos de que esta dispone para hacerles frente”.

Tradicionalmente es un término que se ha usado para definir situaciones de victimas en masa y que después también ha definido los IMV siendo confusa la utilización de un término o de otro. Últimamente se está reservando cada vez más para definir aquellas situaciones que provocan un numero elevado de victimas bien sea por incidentes puntuales (accidentes, acciones provocadas, desastres naturales) o por situaciones crónicas que terminan afectando gravemente a poblaciones enteras (hambrunas, desplazamientos masivos de población, conflictos bélicos).

Desastre. Del griego desastre, “mala estrella”, desgracia grande, suceso infeliz y lamentable; alteraciones intensas de las personas los bienes, los servicios y el medio ambiente.

Existe cierta confusión entre los términos catástrofe y desastre que suelen ser usados indistintamente. Sin embargo, atendiendo a su definición podemos referirnos con la palabra desastre a las alteraciones que siguen a la consecución de una catástrofe. Un desastre es la consecuencia de una catástrofe.

IMV. Podemos definir un IMV como aquella situación de urgencia en la que existe una desproporción entre las necesidades de atención a las victimas y la capacidad del dispositivo asistencial habitual. Esta desproporción puede ser temporal, ocurriendo en los primeros momentos del incidente, o alargarse en el tiempo. En nuestro servicio y a efectos organizativos denominaremos IMV a cualquier incidente con 5 o más victimas, clasificándolos en distintos grados según el número total de victimas y/o su gravedad.

Resumiendo, podríamos decir que una catástrofe con victimas siempre es un IMV pero un IMV no tiene porque ser una catástrofe.

Primer interviniente. Primera persona, grupo de personas o equipos que llegan al lugar del incidente y realizan tareas en la escena.

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Grupo de acción. Conjunto de intervinientes que realizan tareas en la escena y pertenecen a un mismo servicio o estamento. Habitualmente cada grupo de acción se encuentra bajo la coordinación de un mando. (Grupo de rescate, grupo de fuerzas de seguridad, grupo sanitario)

3. Clasificación de los IMV:

- nivel 1: De 5 a 10 victimas de diversa consideración o 2 a 4 victimas de prioridad roja.

- nivel 2: de 5 a 10 victimas críticas o de prioridad roja o hasta 25 de diversa consideración.

- nivel 3: todo el que supere el nivel 2 y hasta un máximo de 99 victimas de diversa consideración.

- nivel 4: 100 a 999 victimas con 50-250 hospitalizadas.

- nivel 5: a partir de 1000 victimas con más de 250 hospitalizadas.

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4. Gestión Integral de un IMV en la CAPV: integración de los centros y equipos de Atención Primaria .

4.1. Centro Coordinador (CCM ó CC). El centro coordinador será el integrador de la asistencia sanitaria a las victimas de un IMV, gestionando los recursos de emergencias y coordinando la respuesta de Hospitales y atención primaria. También se encargará de elaborar un registro de victimas, recuperando para ello en cuanto sea posible sus datos de filiación.

Tras recibir la llamada informando de un incidente que pueda ser un IMV el CC valorará el tipo de incidente y activará el plan de IMV, realizando una serie de acciones entre las que se encuentra la alerta y activación de los centros de atención primaria cercanos al lugar, los hospitales potencialmente implicados en la recepcion de victimas procedentes

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del incidente y la coordinación de los vehiculos de transporte sanitario. Es necesario que los primeros intervinientes en llegar al lugar informen en cuanto sea posible de la situación al centro coordinador para que este pueda valorar la misma y tomar las decisiones oportunas.

Durante el desarrollo del incidente el Centro coordinador atenderá las peticiones de recursos para el traslado de las victimas que así lo requieran. A la finalización del incidente, el centro coordinador informara a los centros alertados y en cuanto sea posible solicitara la lista de victimas atendidas.

4.2. Organización de la escena: Como ya se ha dicho, la atención a un IMV es un problema organizativo fundamentalmente. Por lo tanto, para un buen funcionamiento en la escena es imprescindible emplear el tiempo mínimamente necesario para el control de la situación. También será importante que exista un mando único en cada estamento interviniente y que los mandos se coordinen entre sí.

4.2.1. Componentes del escenario:

El escenario de un IMV será normalmente un medio hostil en el que habrá que poner orden en medio del caos. Para ello, será necesario contar con componentes que nos ayuden a dividir la escena en áreas, zonas y en su caso, sectores que aporten una estructura organizativa visible y reconocible.

- Puesto de Mando Avanzado (PMA): Lugar (físico o no) desde donde se coordinarán “in situ” los trabajos de los Grupos de Acción en el lugar de la emergencia. Estará formado por los responsables de los Grupos de Acción y de aquellos organismos o entidades cuyas actuaciones sean decisivas para la consecución de los objetivos. Tiene como fin dirigir y coordinar las actuaciones de los medios y recursos intervinientes en el lugar de la emergencia, conforme a las instrucciones del Director del Plan de Emergencia correspondiente, para lo cual remitirán a éste información exhaustiva sobre la evolución del accidente.

La dirección del PMA corresponderá a quien determine el Director del Plan. En principio, esta función recae en el técnico del Servicio de Intervención Coordinadora de Emergencias que realiza las tareas de dirección de la táctica operativa activada en el momento de comunicación del accidente. (© 2004 · Eusko Jaurlaritza- Gobierno Vasco)

En nuestro medio, en el PMA estarán representados, Bomberos, Equipos de Emergencias, Ertzaintza y la Dirección de Atención de Emergencias, Departamento de Interior del Gobierno Vasco.

El PMA debe estar situado en zona segura, normalmente área de base, cercano al escenario del incidente pero lo suficientemente apartado para no interferir con el rescate, estabilización y traslado de las victimas. La función del PMA será la de coordinar a través de los mandos allí presentes a todos los servicios que

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participan en la atención en caso de IMV. Cada organización deberá de definir cuales son las funciones de sus mandos a partir de la legislación vigente y de los planes de actuación en caso de IMV elaborados.

Cada mando será la autoridad de referencia para la toma de decisiones en sus competencias y tendrá a su cargo el trabajo de los intervinientes que son coordinados por su organización de servicios, es decir, cada mando tendrá bajo sus “ordenes” a los recursos humanos de su organización y será el único que podrá tomar las decisiones que, entrando dentro de sus funciones, afecten a la organización general del incidente.

El PMA será constituido por cualquiera de los mandos que van a formar parte de el mismo, hasta la llegada del responsable territorial de la dirección de atención de emergencias del gobierno vasco que será el encargado de coordinarlo.

Todo el Grupo sanitario estará bajo la coordinación de un único mando sanitario.

- Área de impacto, punto caliente, área de rescate: Es el lugar donde están las victimas, donde ha tenido lugar el incidente. En esta zona se realizan las tareas de primer triaje y rescate. Es una zona insegura inicialmente a la que en principio solo deben acceder bomberos para el control de los riesgos y delimitar la escena alrededor de dicha área. La prioridad en seguridad será rescatadores, público y víctimas, por ese orden. Una vez delimitada, se clasifica a las victimas por colores siguiendo un método de triage para determinar el orden con el que serán rescatadas. Dentro de la zona delimitada solo podrá haber victimas y rescatadores entrenados. Cuando la escena sea segura, podrán acceder a ella los servicios sanitarios si su presencia es necesaria (realización del primer triage en algunos casos, participación en noria de camilleo, atención a victimas atrapadas en espera de rescate…).

- Noria de rescate y nido de heridos: Es el dispositivo que permite llevar a las victimas desde el punto de impacto hasta el área sanitaria para que sean estabilizadas antes de su traslado.

Normalmente realizada a pie, en camillas, tablas rígidas o cualquier otro instrumento que pueda transportar una victima fuera del área de impacto con unas mínimas condiciones de protección de la columna vertebral si es posible. En ocasiones, las circunstancias de inseguridad requerirán el traslado rápido de las victimas vivas acarreándolas entre varios intervinientes para llevarlas a una zona más segura denominada nido de heridos en donde se podrá realizar el primer triage con más seguridad. Para que el rescate sea ágil y funcional debe ser ordenado, y requerirá de los recursos humanos suficientes para evitar el agotamiento.

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- Área de socorro, área asistencial, Puesto médico avanzado, Puesto Sanitario Avanzado (PSA): Es el lugar de destino de las victimas tras ser clasificadas y rescatadas. Se trata de un área segura próxima al área de impacto en donde se desplegarán los recursos sanitarios. Consta de varias zonas.

Zona de triage avanzado: es la zona dividida con señales horizontales, verticales o luminosas en colores según prioridad en la estabilización y evacuación. Esta dirigida por el responsable de triage, normalmente personal del primer recurso de soporte vital avanzado que llegue al lugar (en nuestro servicio, un DUE). Hasta ella llegaran las victimas rescatadas siendo depositadas cada una en la zona señalizada con el color que se les haya asignado en el triage básico (primer triage). Una vez allí, se les realizara un segundo triage, colocándoles una tarjeta con el color de la nueva prioridad asignada. El color de la tarjeta indicará la prioridad en su estabilización.

Zona de estabilización y tratamiento: Lugar anexo a la zona de triage dividido en dos zonas, una para la estabilización de las victimas clasificadas con prioridad roja y otra para las amarillas que puede ser un espacio físico si existen los recursos adecuados en el lugar (tienda de campaña, edificios próximos…). Está dirigido por el responsable de puesto sanitario avanzado o responsable de tratamiento, normalmente el medico del primer SVA que llega inicialmente y posteriormente por otro médico asignado por el mando sanitario (el del segundo SVA).

- Noria de evacuación o noria de ambulancias. Organización de las ambulancias que vayan llegando al incidente. Estará dirigida por el responsable de transportes que normalmente será el conductor o técnico del primer SVA que llegue. Las ambulancias serán organizadas para que permanezcan aparcadas, preferiblemente en batería, en el área de base, sin obstaculizar la legada de otros vehículos que sean necesarios para la intervención. Cuando el traslado de alguna victima esté preparado, se acercaran hasta las inmediaciones del área de tratamiento de una en una según vaya ordenando el responsable de transportes y después de cargar saldrán camino del hospital que se les haya indicado. Ocasionalmente, la noria de evacuación o ambulancias no podrá estar próxima al área de tratamiento por dificultades en el acceso, incidentes en lugares cerrados, etc. En estos casos, será necesaria otra noria de camilleo para trasladar las victimas desde el puesto sanitario avanzado hasta las ambulancias que vayan a evacuarlas. El mando sanitario, a petición de cualquiera de los responsables del dispositivo sanitario, podrá requerir la presencia de efectivos de otras organizaciones para ayudar en las norias de camilleo así como para conducir los vehículos asistenciales si fuera preciso siempre y cuando dispongan de los permisos adecuados.

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- Hospital de campaña: En algunos casos en que por el numero de victimas, tipo de incidente, la lejanía del punto de impacto o la dificultad del rescate se vea muy retrasada la asistencia hospitalaria, es posible montar in situ un hospital de campaña u hospital avanzado en el que se realizará no solo la estabilización sino un tratamiento lo mas completo que sea posible, vigilancia y cuidados hasta su hospitalización definitiva.

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Fig 1. Cadena asistencial en la escena de un IMV

HOSPITALES

AREA DEL INCIDENTE O

ZONA DE RESCATE

NORIA DE RESCATE

NORIA DE EVACUACION

H. de Campaña o Centro M. de Evacuación.

H. de Campaña

N. de Recogida

PUESTO SANITARIO AVANZADO

NIDO DE HERIDOS

Emergencias Osakidetza

Fig 2. Zonificación en IMV

AREA DEL INCIDENTE, ZONA DE RESCATE,

PUESTO SANITARIO AVANZADO

ÁREA DE SOCORRO, ZONA SEGURA O TEMPL ADA O AMARILLA

AREA DE RESCATE, PUNTO DE IMPACTO,

AREA CALIENTE

AREA DE BASE, DE APOYO, FRIA O VERDE Emergencias Osakidetza

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4.2.2. Manejo del escenario.

Procedimiento de actuación de los equipos de Soporte Vital Básico desplazados a la escena: ABC del IMV* (adaptado del ABC del IMV para los equipos de emergencias). ©grupo de IMV de Emergencias Osakidetza.

Los equipos de SVB desplazados a la escena de un IMV deberán contactar con el resonsable de transportes y comunicaciones de emergencias (habitualmente el conductor-tecnico del primer SVA que llega) para que este les indique su lugar en la noria de ambulancias, el canal y modo de comunicación si el centro coordinador no lo ha hecho ya, y en caso necesario les envie a presentarse al mando sanitario para que les sean asignadas las tareas que van desempeñar. Habitualmente, el mando sanitario será asumido por el médico del primer equipo de Soporte vital avanzado que llegue a la escena, hasta que sea relevado por el responsable de la dirección de Emergencias.

En caso de que a la llegada del SVB no exista aun ningún vehiculo de SVA ni responsables de emergencias en el lugar, se encargaran de la organización inicial de la escena hasta la llegada del primer equipo de atención primaria o el SVA.

El ABC de la actuación de los equipos en la escena abarca todas las acciones a realizar por los equipos para la gestión sanitaria de la misma hasta la finalización del incidente. En el caso de los equipos de SVB, esas acciones incluirían la seguridad propia, la organización inicial según el Plan de actuación en IMV de Emergencias y sus propias posibilidades, la realización o supervisión del triage básico y noria de camilleo para rescate de las victimas y en su caso la iniciación de estabilización por orden de prioridad asignada y en la medida de sus posibilidades.

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En caso de llegar antes que el mando sanitario asumirán sus funciones y comenzarán a organizar la escena según sus posibilidades y siguiendo el protocolo:

Se dirigirán directamente al mando sanitario para recibir instrucciones sobre su ubicación y los recursos materiales necesarios para el desempeño de su tarea.

Accederán a la escena atendiendo a la seguridad propia y las indicaciones de los encargados de la seguridad en la escena y del responsable de transportes.

Pautas de actuación de los equipos de SVB para la atención de IMV

A ACERCARSE: asegurarse y asegurar No acceder al punto de impacto de un IMV si existen dudas acerca de la

seguridad. Deberán llevar distintivos que faciliten la visibilidad dentro de la escena (chalecos).

B BUSCAR: responsables PMA, implicados, áreas

I N F O R M A R

D DECIDIR: Prioridad de estabilización y cuidados iniciales

C CLASIFICAR: Triage básico si no se ha hecho identificación con cintas y organizar el

reagrupamiento de las víctimas en zona segura, según su prioridad

•Informarse y valorar: la situación (seguridad, victimas, accesos) para trasladarla al centro coordinador a través, preferentemente, del sistema

tetra. •Organizar las áreas de despliegue: triage, puesto sanitario, noria de

ambulancias

Resto de SVB y ambulancias (asistenciales y no asistenciales): A petición del CCM todos los recursos móviles (ambulancias de SVA, SVB y no asistenciales) deben acudir al lugar del incidente.

Una vez en el lugar, anunciarán su presencia al responsable de transporte, quien les asignará una identificación, les indicará el lugar donde deben estacionar, si deben o no permanecer en su ambulancia y las tareas que deben realizar (triaje, rescate, transporte, etc.)

Si son requeridos para efectuar un traslado, acudirán al área de carga, recogerán a la víctima con su tarjeta de registro perfectamente cumplimentada y atenderán las indicaciones que fuera preciso realizar durante el traslado de la víctima.

En cada traslado comunicarán al CCM: únicamente los estados, ya que los datos de la víctima los facilita la persona responsable de transporte.

Recopilar los números (esquinas de las tarjetas de triaje) de las víctimas trasladadas y conservarlos como medida de seguridad hasta la elaboración definitiva del listado de victimas.

Al finalizar cada traslado, reaprovisionarán su ambulancia en el menor tiempo posible y se pondrán a disposición del CCM, por si fuera necesaria de nuevo su presencia en el lugar del incidente.

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5. TRIAGE PREHOSPITALARIO

GENERALIDADES

CONCEPTO DE TRIAGE

Triage es el procedimiento por el que se clasifica a las víctimas en categorías según su gravedad y pronóstico vital, para determinar la prioridad de estabilización y evacuación.

Es la herramienta de la que nos vamos a servir para poner orden en el comienzo de toda una cadena asistencial en los Incidentes con Múltiples Víctimas (IMV).

SEGURIDAD

Antes de iniciar el tema de triage es fundamental recordar la necesidad de mantener y reforzar la seguridad del incidente para evitar más víctimas innecesarias.

La realización de triage básico por primeros intervinientes siempre irá precedida por la aplicación de una serie de prioridades de seguridad (en este orden): 1º: Mi seguridad y la de mi equipo; 2º: La de la escena; 3º: La de los supervivientes (tanto afectados como no)

Si como primer interviniente no se es capaz de establecer la seguridad por el motivo que fuera se ha de esperar al personal entrenado y autorizado para establecer esta función.

En términos generales en los primeros momentos, ante incendios, inundaciones, derrumbamientos y víctimas atrapadas el personal responsable de la seguridad serán los bomberos, ante situaciones con explosivos, atentados terroristas, tráfico, armas y aglomeraciones humanas será la policía, ante incidentes con sustancias tóxicas serán departamentos específicos autonómicos o locales como químicos, técnicos de centrales nucleares, etc., no obstante siempre deberemos mantener una actitud de trabajo multidisciplinar.

PRIMEROS INTERVINIENTES

Cuando hablamos de primeros intervinientes en IMV, nos referimos a la primera persona, grupo de personas o equipos que llegan al lugar del incidente y proporcionan la primera asistencia a los heridos. Pueden pertenecer a diferentes colectivos:

• Personal sanitario: Médicos y enfermeros. • Colectivos parasanitarios: Cruz Roja, DYA, técnicos de emergencias, etc. • Colectivos especializados: buceo de rescate, químicos, etc. • Personal de rescate, bomberos, personal policial, etc. • Otro personal no sanitario.

Funciones de los primeros intervinientes 1. Seguridad en la escena. 2. Control de la situación: obtener información básica (lugar, accesos, nº de víctimas,

riesgos, recursos en el lugar... ) 3. Confirmar nº de víctimas: Búsqueda activa. 4. Avisar al centro coordinador ó llamar al número de emergencias 112: Aportar datos:

Lugar del incidente, tipo de accidente, riesgos, número de heridos... 5. TRIAGE: Lo más precoz, sencillo y eficaz posible

PLAZO TERAPÉUTICO

Es el tiempo máximo que puede permanecer una víctima sin tratamiento y sin sufrir agravamiento irreparable, sin poner en riesgo su vida.

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FUNDAMENTOS DEL TRIAGE

El triage implica una toma de decisiones graves, basadas en una información incompleta de las víctimas, ejecutado en un medio hostil y dramático, bajo presión emocional, ante un número indeterminado de lesionados de carácter pluripatológico y con medios limitados.

Los objetivos generales del triage son salvar el mayor número de vidas y hacer un uso óptimo de los recursos disponibles.

Los objetivos específicos son establecer prioridades de rescate, asistenciales y de evacuación, evitando oleadas indiscriminadas de víctimas que acceden a los hospitales.

El triage ha de ser ANTERÓGRADO (no volviendo hacia atrás sin haber clasificado al resto de heridos), DINÁMICO Y CONTINUO (tras terminar la primera ronda de triage se debe volver a realizar una y otra vez para detectar posibles cambios en el estado de las víctimas que quedan por trasladar).

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA EL TRIAGE:

Durante el triage pueden darse consideraciones especiales como:

– Niños: deberán estar junto a sus familias si es posible. – Rescatadores: si se lesionan deben ser retirados de la escena. – Pacientes con pánico: deben ser retirados de la escena, valorando siempre a los

pacientes agitados para descartar una hipóxica u otra patológica.

FLUJO UNIDIRECCIONAL

Cada víctima debe seguir un flujo unidireccional de asistencia y llegar a un lugar asignado. En la cadena asistencial existen diferentes puntos cruciales donde se ha de realizar de nuevo el triage:

1. Triage Básico (Triage inicial o de rescate). 2. Triage Avanzado (Triage para estabilización y Triage para la evacuación).

Respecto a quien puede o debe realizar el triage, la asignación de prioridades iniciales pueden ser aplicadas por cualquier persona formada, habitualmente primeros intervinientes, mientras que el resto debe realizarse por personal sanitario de emergencias con capacidad y cualificación al respecto. Concretamente para las prioridades de evacuación se recomienda un médico con formación en el manejo de víctimas críticas.

CATEGORÍAS DEL TRIAGE

El procedimiento del triage lleva implícito el etiquetado de las víctimas. Se les asigna un color, reconociendo la prioridad a la que pertenece de un solo golpe de vista.

CLASIFICACIÓN POR COLORES: Clásicamente las víctimas se han dividido en cuatro o cinco categorías aceptadas

universalmente, que orientan sobre su pronóstico vital, la gravedad de las lesiones y el tiempo máximo que pueden esperar sin ser atendidas (esperanza asistencial o plazo terapéutico).Las categorías más extendidas corresponden a cuatro colores: rojo, amarillo, verde y negro:

1. PRIORIDAD 1 , ROJO O MUY GRAVE:

Son víctimas con riesgo vital. 1. A menudo presentan complicaciones solucionables en el ABCD (PCR presenciada,

obstrucción o incapacidad para mantener una vía aérea adecuada, ventilación ineficaz, sangrado masivo, shock, tetraplejia…)

2. Trauma grave craneoencefálico, torácico o abdominal.

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3. Inconsciencia o deterioro progresivo de nivel de consciencia. 4. Quemaduras graves 5. Amputación por encima de codo o rodilla. 6. Isquemia prolongada de extremidades (>4h). 7. Lesiones graves en cara y/o penetrantes en ojos 8. Fracturas abiertas de huesos largos 9. Luxaciones de grandes articulaciones con compromiso vasculonervioso 10. Hipotermias

Son los primeros en ser evacuados.

Requieren tratamiento inmediato.

2. PRIORIDAD 2 , AMARILLO O GRAVE

Necesitan cuidado médico pero pueden esperar alguna hora sin poner en riesgo su vida.

1. Presentan heridas profundas con sangrado controlado y buena circulación distal. 2. Fracturas abiertas de huesos cortos 3. Lesiones abdominales con signos vitales estables. 4. Dedos amputados, 5. Trauma craneoencefálico moderado 6. Hemodinámicamente estables con una vía aérea intacta. 7. Heridas oftalmológicas o blast ORL. 8. Quemaduras moderadas. 9. Scalp moderado 10. Heridas articulares profundas 11. Intoxicaciones con manifestaciones cutáneas

Son los segundos en ser evacuados.

Son víctimas graves pero estables, que necesitan cuidados médicos urgentes pero no inmediatos.

3. PRIORIDAD 3 , VERDE O LEVE

Heridos ambulantes que presentan abrasiones, contusiones, heridas menores, quemaduras leves, etc. con signos vitales estables.

Pueden esperar la asistencia incluso días sin sufrir un efecto adverso grave. Pueden también ser atendidos por personal no sanitario y, a veces, ser capaces de

ayudar en el cuidado a otros pacientes.

4. PRIORIDAD 4 , NEGRO O MORIBUNDO

Aquellos con escasa o nula capacidad de supervivencia y que, por consiguiente, no deben utilizar recursos para su cuidado, a menos que existan disponibles.

Este grupo debe recibir cuidados paliativos si precisan. Sólo aplicable en grandes catástrofes

TRIAGE BÁSICO Y TRIAGE AVANZADO

En Incidentes con Múltiples Víctimas (IMV) el triage lo dividiremos en tres grupos: Triage Básico (TB). Triage Avanzado (TA). Triage Hospitalario (TH).

La diferencia fundamental entre triage básico y avanzado viene dada porque el avanzado requiere una formación especializada por parte de personal sanitario (médicos y enfermeros) que no es imprescindible en el básico.

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• Triage Básico (TB): Aquel realizado por cualquier personal involucrado en IMV con preparación en soporte vital básico (SVB) y una formación mínima de triage en IMV. Es el que habitualmente se denomina primer triage o primario. Los puntos de triage básico son el área de rescate y la escena del incidente previa al PSA en situaciones que requieran un 2º punto de triage básico (nido de heridos). Su objetivo es marcar una priorización inicial de las victimas asignándole algún código identificativo (habitualmente cintas de colores), según su gravedad y sus posibilidades de supervivencia.

• Triage avanzado (TA): lo realiza el personal sanitario de equipos de emergencia (médicos, enfermeros). Es el que habitualmente se denomina segundo triage o secundario y que se realiza en el PSA. Se realizará en dos puntos:

1. Triage para la estabilización: para identificar dentro del mismo nivel de prioridad quién debe atenderse antes. A este nivel se colocan las tarjetas de triage.

2. Triage para la evacuación: para identificar qué paciente debe evacuarse antes tras su estabilización.

¿DÓNDE SE HACE EL TRIAGE?

El triage se realiza a lo largo de la cadena de asistencia de manera continua, si bien, para ubicarlo de manera espacio-temporal se puede afirmar que existen 3 grandes zonas en las que se realizará de manera más exhaustiva: • Zona caliente (roja), zona del impacto o zona de rescate: Es el mismo lugar del siniestro. En

los momentos iniciales, el triage indicado en esta zona es el TB, que dividirá a las víctimas en categorías, dirigiéndolas al siguiente punto asistencial. Uno de los objetivos de este triage es evitar saturar el PSA. En este área también se determinan las prioridades para las víctimas susceptibles de extricación prolongada, atrapados... El método que se utilice aquí ha de ser sencillo y rápido. Cuanto más riesgo exista en la zona más sencillo será el método, siempre y cuando se trate de personal responsable de asegurar la escena que está realizando estas labores previas y que su vida no corra riesgo. Para identificar la categoría asignada colocaremos en este momento las cintas o pulseras de colores en los brazos, piernas o cuello, nunca en la ropa.

• Zona templada (amarilla): El TB tiene su continuidad con el TA a la entrada del Puesto Sanitario Avanzado (PSA), en este momento será cuando se le coloque al herido la tarjeta correspondiente, si aún no la lleva. A éste área sólo deberían llegar víctimas rojas y amarillas. El objetivo en el PSA es determinar qué víctima es atendida primero dentro de un mismo nivel de prioridad (ej. Rojos). A la salida del PSA se realizará el triage avanzado para la evacuación.

• Hospitales: se realizará triage para jerarquizar las urgencias quirúrgicas, etc, optimizando el uso de los quirófanos, UCIs, bancos de sangre,...

MATERIAL DE TRIAGE

Existen diversos métodos distintivos de clasificación de víctimas según su gravedad. De todos ellos emplearemos dos y en diferentes escenarios: cintas en el triage básico, y tarjetas en el triage avanzado. Lo ideal sería colocar las tarjetas lo antes posible, pero esto no siempre puede hacerse.

CINTAS DE COLORES Es un método muy asequible y cómodo en un primer triage, en el que no vamos a

añadir ningún dato, tan solo la prioridad. Procederemos a anudarlas mejor en el brazo que en el antebrazo para que no se

desprenda y no nos interfiera en la canalización venosa.

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TARJETAS DE TRIAGE En el triage avanzado cada paciente debe llevar una tarjeta informativa que debe sujetarse

al brazo, pierna o cuello del paciente, nunca a la ropa.

CARACTERÍSTICAS: Las tarjetas llevan bandas de cuatro colores de prioridad: negro, rojo, amarillo y verde. En un lado está la numeración de la tarjeta, información valiosa que debe ser parte de la

historia clínica del paciente una vez que este llegue al hospital. Además dispone de otros espacios donde se anota la filiación de la victima, las lesiones,

las actuaciones que se han realizado, así como medicación y fluidos administrados. Como prolongación a esta tarjeta va otra unida por su parte superior, con una de sus caras

marcada con una “H”, para indicar a aquel paciente que ya está estabilizado y listo para evacuar al hospital (en una esquina se escribirá el hospital de destino) y en su reverso van de nuevo los 4 colores y unas casillas para marcar en el servicio de urgencias del hospital.

Figura 1. Tarjeta de Triage tipo Mettag, adaptada por el grupo de triage de Emergentziak Osakidetza.

LONAS DE COLORES Son rectángulos de plástico de aproximadamente 4 metros de ancho y 4 de largo, de los

distintos colores de prioridad (rojo, amarillo, verde, negro). Las lonas deben fijarse firmemente al suelo, ya que de lo contrario se transformarán en un peligro potencial ante la presencia de helicópteros en las inmediaciones.

BANDERINES DE SEÑALIZACION Más fáciles de visualizar en la distancia.

EQUIPAMIENTO Y UNIFORME DEL RESPONSABLE DE TRIAGE

La persona encargada de hacer el triage debe llevar el chaleco, donde se encontrará todo el material imprescindible para realizar tanto el triage como las maniobras salvadoras básicas.

Fig.2- Chaleco de triage

El chaleco multibolsillos facilita la identificación del responsable de triage, es de fácil almacenaje y transporte y no impide la movilidad del triador. Contiene:

• Cintas de colores (20 de cada color) • Guedel: 2 rojos, 2 naranjas, 3 blancos • Gasas (50) • Esparadrapo (1) • Guantes azules (3 pares de la talla L) • Tijeras para ropa

SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN IMV

El seguimiento de la víctima a través de la cadena de asistencia supone una serie de beneficios prácticos como pueden ser:

1º. La garantía de la transferencia del paciente a un centro útil. 2º. El control del paciente a lo largo la cadena y del proceso de evacuación y

recepción del paciente desde la escena y por el hospital. 3º. Información para la administración, familiares y prensa.

Para que todo este proceso de seguimiento de cada víctima funcione es necesaria la colaboración estandarizada e inteligible de todos los agentes que participan en la cadena.

El esquema lógico en el que se basa la revisión de procesos se sustenta en el cumplimiento de los siguientes registros:

1. Registro de Información: todos los pacientes deberán tener: Un número individual de tarjeta de triage que los identifica. Datos de la víctima: nombre, edad, sexo, etc. Prioridad asignada. Registro de sus lesiones principales Registro de los tratamientos recibidos.

Estos datos deben registrarse en la tarjeta de triage.

3. Transmisión: La transmisión de la información debe pasar por quien realiza el triage básico (cinta de color), el t. avanzado (tarjeta de triage), por el responsable de tratamiento (tarjeta de triage), el r. de transporte (Hoja de traslados) y conductor de la ambulancia (nº de tarjeta, hospital receptor, hora de inicio de traslado), el Centro Coordinador Médico, agentes policiales (Hoja de traslados) y el sistema de información del hospital o centro receptor.

Por otro lado, la caída o el colapso de las líneas de comunicación

convencionales en un IMV debe ser tenido en cuenta como principal y más frecuente factor distorsionador del seguimiento de las víctimas y del evento. Es necesario revisar, prevenir y practicar ejercicios relacionados con la comunicación ante múltiples víctimas.

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TRIAGE BÁSICO

El triage básico es un término nuevo, introducido con el fin de simplificar y unificar conceptos. Es el que puede ser realizado por personas con formación básica en primeros auxilios y triage de IMV. El objetivo de este concepto es popularizar su práctica para minimizar la carencia de recursos humanos en situaciones con múltiples víctimas. Concepto:

El triage básico es la clasificación de víctimas según su gravedad y pronostico vital para optimizar el rescate y traslado desde el área de impacto hasta el Puesto Sanitario Avanzado (PSA). Características:

• Duración menor de un minuto. • Se realizara en el lugar del incidente y previamente a lo que será el triage avanzado. • Puede haber diferentes puntos de triage (a mayor complejidad más puntos de triage). • La complejidad es progresiva hasta llegar a cuatro categorías de gravedad:

o Rojo:Críticos. Amarillo:Moderados. Verde:Leves. Negro:Fallecidos. • Se puede hacer maniobras salvadoras:

o Apertura de vía aérea. o Taponamiento de hemorragias.

• Se diferencian los grupos de víctimas según colores (cintas) ó códigos visuales. • Las personas que hagan este triage, no precisan un perfil determinado:

o Puede realizarse independientemente del cuerpo ó titulación que se tenga. o Es necesaria una formación básica en primeros auxilios y triage en IMV.

El fin último es salvar el mayor número de vidas, utilizar el mínimo tiempo imprescindible y separar las víctimas críticas del resto, usando los recursos que tenemos en ese momento.

CRITERIOS PARA REALIZAR UN METODO DE TRIAGE ADECUADO

Cualificación del personal: • Personal no sanitario : Utilizará el método SHORT y métodos Binarios • Personal sanitario experto en triage: Utilizará los métodos anteriores o métodos más

sofisticados si hace triage avanzado (2º triage). • En todos los grupos primará la sencillez como norma: “No haré aquello que no estoy

seguro de realizar de forma correcta y eficiente”.

Número de heridos en la zona: • Conocer las escalas por niveles de la comisión de catástrofes de Osakidetza:

Niveles 1, 2, 3 ó 4. Esto demandará, dependiendo del nº y recursos expertos, la realización de un triage básico de inicio o uno avanzado.

Tipo de incidente: • IMV en electrocución (corriente eléctrica) y fulguración (rayos): triage inverso. En estos

casos la posibilidad de revertir una parada cardiaca es muy alta. • Triage para rescate dentro de una aeronave: método Bipolar: saldrán primero todas

aquellas víctimas que pueden caminar con o sin ayuda por el riesgo de incendio. • IMV con un excesivo número de víctimas (ej.: en un Estadio): podremos despejar

primero la zona con un método Binario o Bipolar para después pasar a realizar el método SHORT o un método avanzado según proceda.

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Peligrosidad: • En este apartado es importante referirse al personal primer interviniente y de rescate

que hacen el primer triage, ya que ellos tienen que asegurar su vida en primer lugar y asegurar la escena. Si se procede a realizar triage es más rápido un Binario.

Equipos de protección individual: • El personal que accede a la zona de impacto utiliza normalmente guantes de seguridad

(bomberos), por tanto el método recomendado es el binario ó el SHORT. Estos métodos se implantarán como norma en la zona de impacto y rescate para todo el personal que interviene en ellas. Se pretende unificar criterios.

• Menor tiempo, grandes multitudes o mayor peligrosidad: Binario. • Elevado nº de heridos, menor peligrosidad: SHORT. • Mayor formación en la materia, menor nº de heridos: SHORT ó triage avanzado. • Mayores recursos disponibles: SHORT y/ó triage avanzado.

MANIOBRAS SALVADORAS EN TRIAGE

Son aquellos gestos rápidos y fáciles de ejecutar que sirven para reducir ó evitar el desenlace fatal de las principales amenazas para la vida como son: ASFIXIA, HEMORRAGIA y SHOCK

No se hará otro tipo de maniobras de resucitación, salvo en el Triage Inverso. Estas maniobras son básicamente la apertura de vía aérea y el taponamiento de

hemorragias, sin embargo incluiremos PLS y posición antishock como medidas básicas que ayudan a evitar una mala evolución en algunas víctimas críticas:

APERTURA DE VÍA AÉREA: • Hiperextensión del cuello con la maniobra frente-mentón: con o sin las cánulas

orofaríngeas ó nasofaríngeas según indicación y disponibilidad. • No es imprescindible la inmovilización del cuello (Normas AHA y ERC 2005 para

resucitación en personas con probable traumatismo).

POSICIÓN LATERAL DE SEGURIDAD: • Evitamos aspiraciones (sangre, vómitos, etc.) en la vía aérea en inconscientes.

TAPONAMIENTO DE HEMORRAGIAS: • Taponamiento + vendaje compresivo + elevación del miembro (método principal). • Compresión en zonas de paso de vasos sanguíneos principales. • Torniquetes en situaciones extremas (no recomendable); aflojarlos periódicamente.

ASISTENCIA EN ESTADOS DE SHOCK: • Actuaciones:

o Control de la hemorragia: Taponamiento inmediato. o Colocar a la víctima en posición antishock (Trendelemburg con las piernas elevadas

no más de 45º, en zona segura donde se deposita a las víctimas. o Aflojar ropas. Evitar pérdidas de calor y vigilar las constantes.

• Signos para reconocer un estado de shock: o Piel pálida, fría, sudorosa y relleno capilar lento. Hipotensión (tensión baja). o Alteración de la consciencia, inquietud, somnolencia, voz débil. o Pulso rápido (taquicardia) y débil ó ausencia de pulso radial. o Taquipnea (aumento de respiraciones por minuto).

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MÉTODOS DE TRIAGE BÁSICO:

TRIAGE BIPOLAR

El sistema bipolar es un modo de clasificación que pretende establecer los criterios a partir de dos situaciones objetivas para una clasificación rápida. Dos de las situaciones con mayor aceptación para un posterior traslado de heridos serían:

1).- Caminan- 2).- No caminan. A la hora de captar a los heridos que caminan debemos gritar en voz alta y firme: “Quién

pueda andar que se dirija hacia mí” y agruparemos a los heridos que caminan en un área segura y bajo observación de otra persona con conocimientos en primeros auxilios.

Otras dos variables a elegir según circunstancias pueden ser: 1).- Conscientes – 2).-Inconscientes Podemos hacernos una idea inmediata de quienes están conscientes pidiendo en voz

alta: “Quien me pueda escuchar que levante una mano o una pierna” para poder ayudarle, agilizando así el proceso y evitando ir uno por uno para ver quien responde.

El triage bipolar, al ser más fácil y rápido se utiliza cuando en el área se estima que se dispone de poco tiempo para evacuar a las víctimas o cuando es tal el número de afectados que nos hace imposible actuar con rapidez en la asistencia a los más graves. Se utiliza para el triage de rescate; es decir, para despejar la zona, no para asistir inicialmente. Posteriormente puede crearse un nido de heridos donde se realice un nuevo triage básico en área segura o más controlada.

CONSCIENTES

CAMINAN NO CAMINAN

Fig.4-Ejemplos de triage Binario o Bipolar.

INCONSCIENTES

RESPIRAN NO RESPIRAN

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MÉTODO S.H.O.R.T.

Este método disminuye las dificultades del triage básico y puede ser realizado por personal no sanitario en el área de rescate. Su objetivo es discriminar las víctimas graves.

Figura 5. Método S.H.O.R.T. (Servicio de Emergencias de Osakidetza. © M. N. Peláez Corres)

TRIAGE S.H.O.R.T.

SIDEMORABLE PRIORIDAD 3¿CAMINA?

NO

S SALE CAMINANDO: El primer rescatador en llegar pedirá en voz alta: “Que salga caminando todo el que pueda hacerlo”. No se forzará a nadie a caminar.

H HABLA SIN DIFICULTAD: El habla NO DEBE SER: Entrecortada (por dificultad respiratoria), muy débil (por pérdida inminente de consciencia), ininteligible o incoherente (por afectación cerebral). Si no habla espontáneamente, se le harán preguntas fáciles y concretas, como nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento; deberá dar todos estos datos en una sola frase ininterrumpida. Esta pregunta sólo sirve para valorar el habla; en este punto no se recogen los datos personales.

O OBEDECE ÓRDENES SENCILLAS: Se le darán órdenes sencillas, rápidas y concretas, como, p.ej., “mueva la pierna derecha” o “abra y cierre los ojos”.

R ¿RESPIRA?: Valorar si respira espontáneamente o tras abrir vía aérea. (Ver, oír, sentir). Si no se sabe o no se puede valorar respiración, valorar signos de circulación (movimientos de deglución o cualquier otro movimiento).

T TAPONAR HEMORRAGIAS: Deberán taponarse todas las hemorragias que parezcan importantes, pudiendo encontrarse éstas en pacientes clasificados inicialmente como verdes, amarillos o rojos. Vigilar taponamiento eficaz.

Tabla 1. Pasos del Método SHORT

¿RESPIRA TRAS ABRIR VIA AÉREA?

(¿SIGNOS DE CIRCULACIÓN?)

INMEDIATO PRIORIDAD 1

URGENTE PRIORIDAD 2

NO

SI¿HABLA SIN DIFICULTAD Y OBEDECE ORDENES

SENCILLAS?

FALLECIDO PRIORIDAD 4

(LOS 2)

(UNO DE LOS 2)

SI

NO

TAPONAR HEMORRAGIAS

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TRIAGE PEDIÁTRICO EN IMV

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP)

Fig. 8.- TEP: Triángulo de Evaluación Pediátrica.

El TEP es una herramienta que, aunque no es diagnóstica, facilita una rápida valoración de la situación fisiológica del niño para guiar nuestras decisiones terapéuticas iniciales. Se basa principalmente en la observación directa, no precisa instrumentación y puede completarse en 30-60 segundos.

Funcionalmente, el TEP reúne tres características fundamentales de la evaluación pediátrica cardiopulmonar:

1) La apariencia 2) El trabajo respiratorio 3) La perfusión cutánea.

CARACTERÍSTICAS DE LA APARIENCIA

APARIENCIA. Regla nemotécnica (TICLS):

TONO ¿Hay buen tono muscular? ¿Se está moviendo vigorosamente o resistiéndose al examen espontáneamente?

INTERACTIVIDAD ¿Está alerta? ¿Distrae su atención fácilmente una persona, objeto, sonido? ¿Coge y juega con un juguete u objeto nuevo, como una linterna o un depresor lingual?

CONSOLABILIDAD ¿Puede ser consolado o confortado por la madre o por el clínico?

MIRADA ¿Puede fijar su mirada en la cara del médico o cuidador o existe una mirada perdida o unos ojos vidriosos? ( “nobody home”, ”glassy-eyed stare” )

HABLA / LLANTO ¿Habla o grita fuerte y espontáneamente? O su habla es débil, apagada o ronca?

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TEP ADAPTADO

Fig. 9- TEP BÁSICO ADAPTADO.

El método TEP adaptado por Emergencias – Osakidetza lo utilizará el personal no

sanitario (TEP Básico) en la zona de rescate y el personal sanitario (TEP Avanzado) para la estabilización en el PSA.

En el triage básico, si existe alteración en alguno de los componentes del TEP, asignaremos el color rojo. El resto serán pacientes con prioridad 2 (amarillo) o prioridad 3 (negro, -fallecidos o con lesiones incompatibles con la vida-).

A los pacientes que presentaron prioridad 2 (amarillos) en el triage básico se les hará un triage avanzado ya en el PSA para identificar a los ilesos, que serían de prioridad 3 o diferibles (verdes) para la estabilización o tratamiento.

Posteriormente, el responsable de tratamiento hará una valoración secundaria rápida y, tras la estabilización, hará (el mismo responsable de tratamiento) un triage para la evacuación, de acuerdo a la afectación en el ABCD encontrada + lesiones penetrantes (en cabeza, cuello, tórax o abdomen), siendo prioritarios para cirugía quienes tengan una lesión penetrante en los lugares mencionados y / o afectación en el ABCD en este orden.

El capítulo de Triage Pediátrico es parte del elaborado por el grupo de Triage de Emergentziak-Osakidetza en colaboración con personal de la comisión de IMV del mismo servicio y con la Dra. Ana Fernández Landaluce, Médico Pediatra del servicio de urgencias pediátricas del Hospital de Cruces, Bizkaia.