Penyebaran Pseudomonas fluorescens Karena Air Minum Terkontaminasi di Unit Transplantasi Sumsum TulangABSTRAKSIInfeksi Pseudomonas merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien immunocompromised. Kami hadir di sini data untuk penyebaran Pseudomonas fluorescens disebabkan oleh dispenser air minum yang tercemar dalam unit transplantasi sumsum tulang. Selama periode 1 bulan kami mengamati peningkatan tajam dalam isolasi P. fluorescens dari mingguan penyeka surveilans faring. Sampel lingkungan yang diambil dari berbagai sumber air di seluruh unit. Sampel ini dikultur pada medium agar setrimid, dan isolat epidemiologi ditandai dengan pola kerentanan antibiotik dan metode mengetik molekuler. Sembilan pasien menjadi terjajah dengan P. fluorescens, dan enam dari sembilan mengembangkan febrile neutropenia. P. fluorescens dikultur setelah penyaringan dari 100 ml air minum dari salah satu dari dua berdiri sendiri unit chiller memasok botol air didinginkan ke unit transplantasi sumsum tulang. Semua sampel lingkungan lainnya adalah negatif. Tidak ada OFP kasus lebih lanjut. fluorescens penjajahan setelah dispenser terkontaminasi telah dihapus. Mengetik molekuler menunjukkan bahwa semua P. isolat fluorescens yang identik oleh kedua amplifikasi acak PCR DNA polimorfik dan berdenyut-bidang elektroforesis gel. Kami merekomendasikan bahwa air kemasan tersebut pasokan yang tidak digunakan dalam daerah berisiko tinggi atau tunduk pada pengawasan mikrobiologi rutin.PENDAHULUANInfeksi Pseudomonas merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien immunocompromised (16), dengan Pseudomonas aeruginosa menjadi spesies yang paling umum yang diisolasi dari spesimen klinis (11). Pseudomonas fluorescens merupakan anggota dari kelompok pseudomonad neon dan (tidak seperti P. aeruginosa) secara umum dianggap sebagai virulensi rendah dan penyebab infeksi pada manusia jarang (7). Namun, telah dilaporkan menyebabkan infeksi seperti transfusi darah yang berhubungan dengan septicemia (8, 13), kateter terkait bakteremia (7), dan peritonitis pada pasien dialisis peritoneal (15).Pseudomonas fluorescens adalah berbentuk batang aerobik, non-laktosa-fermentasi, bakteri Gram-negatif (2). Hal ini dapat bertahan dan bereplikasi dalam waduk lembab, dan sebagai hasilnya, wabah nosokomial sering menyebabkan penyelidikan sumber air (1). Pertumbuhan optimal biasanya terjadi pada suhu yang lebih rendah dari yang untuk P. aeruginosa, yang dapat menyulitkan dalam identifikasi pada suhu inkubasi laboratorium standar mikrobiologi dari 37 C (11). Hal ini dapat tumbuh pada suhu serendah 4 C, temperatur di mana produk darah, air suling, dan disinfektan menyediakan lingkungan yang ideal untuk proliferasi.Sampai saat ini, sebagian besar laporan klinis P. wabah fluorescens telah melibatkan pasien immunocompromised. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) baru-baru ini menggambarkan wabah P. fluorescensbacteremia pada pasien rawat jalan kanker untuk siapa jarum suntik dengan sebuah gairah kateter intravena heparin sedang digunakan pada port vena implan (5). Ada juga laporan sebelumnya wabah kateter terkait bakteremia pada empat pasien onkologi, sumber yang tidak teridentifikasi (7). Selain itu, organisme telah dikaitkan dengan wabah pseudobacteremia dari kontaminasi disinfektan (14) dan tabung koleksi darah (10).Selama periode 1 bulan terakhir, kami mengamati peningkatan mendadak dalam tingkat P. fluorescens isolasi dari penyeka surveilans mingguan faring dari pasien hematologi di unit transplantasi sumsum tulang dari rumah sakit pendidikan kami. Ini fenomena yang tidak biasa memprovokasi kita untuk menyelidiki penyebabnya, dan di sini kami melaporkan temuan dari penyelidikan kami epidemiologi dan mikrobiologi.BAHAN DAN METODELatar Belakang.Semua pasien hematologi di pusat kami secara rutin diskrining untuk spesies Pseudomonas dalam tinja dan faring. Dari 31 Januari - 13 Maret 2010, 9 dari 41 (22%) pasien rawat inap hematologi diidentifikasi sebagai dijajah dengan strain meropenem tahan dari P. fluorescens dari penyeka surveilans mingguan faring. Skrining sampel tinja mereka dari periode ini adalah negatif untuk organisme ini. Pasien-pasien ini adalah semua pasien rawat inap unit transplantasi sumsum tulang dari 1.663 tempat tidur rumah sakit pendidikan kami di Inggris, yang terdiri dari 18 ruang isolasi dengan fasilitas en suite. Setelah meninjau database mikrobiologi, tidak ada Pseudomonas fluorescens isolat telah diisolasi dari swab faring atau sampel tinja dari pasien hematologi 16 bulan sebelum periode ini. Oleh karena itu, temuan ini meningkatkan kemungkinan sumber umum P. fluorescens dan mendorong kami untuk menyelidiki lebih lanjut.Epidemiologi investigasi.Program sampling lingkungan dihasut pada tanggal 16 Maret 2010 setelah identifikasi lima dari sembilan kasus dari spesimen faring diambil pada tanggal 7 Maret 2010.Volume 100 ml air yang sampel dalam 250 ml-botol steril (Sterilin Ltd, London, Inggris Raya) dari air minum komersial disediakan disampaikan oleh dua dispenser dan dari wastafel tangan dan mandi di seluruh unit. Setiap sampel disaring melalui perangkat filtrasi V Microfil yang terdiri dari diameter 47 mm-, membran 0,45 pM-pori-ukuran (Millipore, MA). Filtrat kemudian segera unggulan ke-Pseudomonas selektif agar setrimid (Oxoid Ltd, Basingstoke, Inggris Raya). Sampel lingkungan lainnya yang diambil dengan penyeka kapas (premoistened dengan air steril) (Bunzi Kesehatan Inggris, London, Inggris Raya) dari berbagai situs, termasuk peralatan pembersih, nozel dari dua dispenser air minum, dan keran dan saluran air dari wastafel dan kamar mandi. Permukaan yang digosok empat kali dengan batang yang sama, dan swab kemudian berlapis langsung ke agar setrimid. Setelah itu, sampel diangkut ke laboratorium mikrobiologi untuk inkubasi.Dispenser air komersial terdiri dari polikarbonat 18,4 liter botol air alami masih botol pada sumbernya dan ditempatkan di atas unit (chiller) didinginkan dipasok dari sistem listrik listrik. Dispenser dapat memberikan 10 liter per jam air didinginkan pada 10 C, estimasi yang didasarkan pada suhu sekitar 32 C. Pasien mengisi gelas plastik, dispensasi dari sisi mesin, dengan menekan tombol pada unit untuk menuangkan air. Air sampel melalui nozzle dari unit chiller dan tidak langsung dari botol sebelum atau setelah instalasi.Catatan medis dari semua pasien untuk siapa budaya positif P. fluorescens telah ditemukan ditinjau. Data yang dikumpulkan mencakup karakteristik demografi, diagnosis yang mendasari, gejala, jumlah sel darah putih, hasil mikrobiologi, profilaksis antibiotik dan terapi, dan hasil.Mikrobiologi.Penyeka pharyngeal dari pasien dan sampel lingkungan dikultur pada medium agar setrimid pada 37 C selama 24 jam di bawah kondisi aerobik. Identifikasi dilakukan berdasarkan morfologi koloni, reaksi oksidase, dan profil biokimia diperoleh identifikasi Gram-negatif Vitek (GNI) Kartu (bioMrieux-Vitek, Basingstoke, Inggris Raya). Selain itu, CFU pertumbuhan bakteri dalam sampel lingkungan dinilai. Semua isolat menjalani analisis genotipik dengan menggunakan amplifikasi acak polimorfik DNA (RAPD) PCR dan berdenyut-bidang elektroforesis gel (PFGE). RAPD PCR dilakukan dengan primer D10514, seperti yang dijelaskan sebelumnya (17). Isolat bakteri juga dianalisis dengan menggunakan PFGE dari SPEI-dicerna DNA genomik sesuai dengan metodologi standar (12).MIC untuk isolat kemudian ditentukan oleh Etest (PDM uji Epsilometer, AB Biodisk, Solna, Swedia) dengan Mueller-Hinton agar (Oxoid Ltd, Basingstoke, Inggris Raya) setelah 24 jam inkubasi pada 30 C. Ini suhu rendah digunakan karena ada masalah dengan pertumbuhan yang buruk dari P. fluorescens pada suhu standar 35 C 2 C. Antibiotik yang diuji adalah siprofloksasin, gentamisin, meropenem, piperasilin-Tazobactam, ceftazidime, tobramycin, aztreonam, dan colistin. Breakpoints MIC untuk menentukan kerentanan yang sesuai dengan Klinik dan Laboratorium Standards Institute (CLSI) standar (3).HASILPasien karakteristik.The klinis fitur dari sembilan pasien dengan P. fluorescens terisolasi di penyeka faring mereka ditunjukkan pada Tabel 1. Usia rata-rata adalah 47 tahun (kisaran, 21 sampai 64 tahun). Durasi rata-rata tinggal di unit transplantasi sumsum tulang untuk isolasi pertama P. fluorescens adalah 18 hari (kisaran, 4 sampai 36 hari) Semua pasien terjajah dengan P. fluorescens memiliki keganasan hematologi dan menerima pengobatan yang diberikan mereka selama tinggal di rumah sakit neutropenia mereka.

Tabel 1 Karakteristik pasien dengan P. fluorescens pulih dari swabsa faringSetiap pasien hanya memiliki satu swab faring yang positif untuk P. fluorescens, kecuali untuk pasien 4, yang memiliki dua penyeka positif 21 hari terpisah. Semua sampel tinja dan spesimen mikrobiologi lainnya negatif untuk P. fluorescens. Dari catatan adalah bahwa semua sembilan pasien berada di colistin lisan profilaksis sebelum isolasi organisme, dan tidak ada antibiotik yang diubah atau ditambahkan dalam menanggapi hasil biakan-positif karena pasien asimtomatik. Selanjutnya, enam dari sembilan pasien mengembangkan febrile neutropenia dan dimulai pada antibiotik empiris (piperasilin-Tazobactam dan gentamisin) dalam waktu 1 minggu pertama swab budaya-positif faring. Panjang rata-rata waktu yang antibiotik dimulai setelah isolasi pertama P. fluorescens adalah 3,5 hari (kisaran, 0 sampai 7 hari). Satu pasien (pasien 8) ditemukan dijajah dengan P. fluorescens pada hari yang sama bahwa ia mengembangkan febrile neutropenia, dan dengan demikian, antibiotik dimulai hari itu. Pasien lain (pasien 9) meninggal selama tinggal di rumah sakit dia dari penyebab yang tidak berhubungan dengan dirinya P. fluorescens infeksi.Epidemiologi investigasi.Pertumbuhan semiconfluent dari> 100 CFU per ml P. fluorescens dengan pola kerentanan yang sama antibiotik (meropenem tahan) seperti yang dari isolat pasien dikultur dari salah satu dari dua dispenser air di unit. Semua sampel lingkungan lainnya adalah negatif.Identifikasi bakteri.Sistem Vitek identifikasi otomatis mengidentifikasi semua sembilan isolat pasien dan satu lingkungan isolat Pseudomonas fluorescens sebagai isolat. Isolat dari dispenser air ditemukan genotip identik dengan isolat pasien ': semua isolat P. fluorescens menghasilkan pola RAPD identik (tipe pola b), dan mengetik dengan PFGE mengungkapkan bahwa semua isolat pulih dibedakan, dengan profil yang ditunjuk NOTT PF1.Antibiotik kerentanan.Kerentanan pengujian antibiotik menggunakan Etest menunjukkan bahwa strain ini resisten terhadap aztreonam (MIC, 16,0 mg / liter), tahan menengah untuk meropenem (MIC, 4,0 mg / liter), dan rentan terhadap ciprofloxacin (MIC, 0,064 mg / liter), ceftazidime (MIC, 0,25 mg / liter), piperasilin-Tazobactam (MIC, 0,5 mg / liter), gentamisin (MIC 0,016 mg / liter), tobramycin (MIC 0,016 mg / liter), dan colistin (MIC, 0,125 mg / liter ).PEMBAHASANDi sini kita melaporkan penyebaran P. fluorescens yang melibatkan sembilan tulang sumsum pasien transplantasi Unit yang menjadi dijajah dengan organisme dari dispenser air yang terkontaminasi yang memasok mata air kemasan alami. Pseudomonas fluorescens diisolasi dalam botol air sebelumnya (18), namun, untuk yang terbaik dari pengetahuan kami, ini adalah deskripsi pertama dari penyebaran nosokomial dari P. fluorescens pada pasien immunocompromised terkait dengan dispenser air yang terkontaminasi.Hasil kami menunjukkan bahwa isolat dibedakan dari P. fluorescens diperoleh dari sembilan pasien terjajah. Setelah pemeriksaan sampel lingkungan beberapa dari unit transplantasi sumsum tulang, air dari salah satu dari dua dispenser yang dihasilkannya P. fluorescens yang secara genetik identik dengan ketegangan pasien. Semua sembilan pasien telah melaporkan minum dari dispenser ini thatP fakta fluorescens diisolasi di penyeka faring mereka skrining lebih mendukung hipotesis kami bahwa ini adalah kemungkinan sumber.Pendapat Klinis adalah bahwa strain yang paling mungkin berasal dari lingkungan dari unit chiller bukan dari air kemasan itu sendiri, karena tidak ada P. fluorescens dikultur dari sampel dari dispenser kedua (yang disediakan botol air dari batch urutan yang sama). Selain itu, tidak ada lagi kasus P. fluorescens kolonisasi atau infeksi setelah dispenser terkontaminasi telah dihapus, dan pasien terus minum air kemasan dari dispenser tersisa. Namun, kami tidak sampel air langsung dari botol serta melalui unit chiller, yang akan membantu kita membedakan antara dua kemungkinan sumber kontaminasi.Jika sumber kontaminasi itu memang unit chiller, masih belum jelas bagaimana sebenarnya P. fluorescens saring berhasil masuk unit. Kemungkinan termasuk kontaminasi selama instalasi botol ke unit chiller oleh staf rumah sakit atau, barangkali, masuk ke nozzle melalui tangan seorang anggota staf atau pasien menggunakan dispenser.Pembentukan perawatan yang optimal dari pasien immunocompromised dengan P. fluorescensinfection sulit karena ada data yang terbatas kerentanan antibiotik untuk organisme. Para dalam profil kerentanan vitroantibiotic dari 13 P. strain fluorescens yang diisolasi dari pasien kanker menunjukkan bahwa strain menunjukkan kerentanan terhadap gentamisin, neomisin, tetrasiklin, polimiksin B, dan colistin dan ketahanan terhadap kloramfenikol, ampisilin, dan sempit-spektrum cephalosporins (9). Beberapa laporan telah menunjukkan kerentanan terhadap carbapenems dan kerentanan ceftazidime namun dikurangi menjadi sefalosporin lainnya, termasuk cefuroxime, sefotaksim, cefmenoxime, dan cefsulodin (7). Data untuk kami P. fluorescens ketegangan yang sebagian dalam perjanjian dengan temuan tersebut, meskipun strain berbeda dalam ketahanan terhadap aztreonam dan resistensi menengah untuk meropenem. Namun, sebagai kriteria kerentanan antibiotik yang ditetapkan oleh CLSI adalah untuk P. fluorescens isolat tumbuh pada 35 C 2 C dan bukan untuk isolat tumbuh pada suhu 30 C digunakan untuk menguji isolat kami, pengamatan yang terbatas ini mungkin tidak berlaku untuk organisme in vivo.Carbapenem resistensi tidak banyak dilaporkan untuk organisme ini, meskipun satu studi sebelumnya mengakui ketegangan imipenem-tahan dari P. fluorescens (18). Hal ini menjadi perhatian beberapa, karena kelas ini antibiotik umumnya direkomendasikan untuk pengelolaan sepsis neutropenia pada pasien hematologi.Meskipun P. fluorescens regangan berbudaya dari penyeka faring tidak dihitung, tampak bahwa pasien kami tidak sangat dijajah, karena organisme tidak pernah diisolasi dari sampel tinja mereka. Antibiotik dari pasien ditemukan dijajah tidak berubah, karena mereka menunjukkan gejala pada saat hasilnya. Namun, ketika enam dari sembilan pasien mengembangkan febrile neutropenia, kami mulai pengobatan yang memperhitungkan profil kerentanan antibiotik dari P. fluorescens saring terisolasi. Kombinasi piperasilin-Tazobactam dan gentamisin dimulai, dan meropenem tidak digunakan untuk pasien.Tidak jelas apakah febrile neutropenia terlihat untuk dua-pertiga kasus adalah hasil dari P. fluorescens atau lain patogen yang bisa saja ditularkan oleh dispenser air yang terkontaminasi. Meskipun P. fluorescens tidak diketahui terutama yang jahat, tidak dapat diabaikan sebagai sumber febrile neutropenia, karena organisme ini dilaporkan sebelumnya menyebabkan sepsis pada pasien imunokompeten baik dan immunocompromised (5, 7, 8, 13).Dalam prakteknya, botol air masih sering digunakan di rumah sakit, dengan satu survei melaporkan perbedaan yang ditandai dalam metode penyediaan air minum bagi pasien immunocompromised di seluruh Britania Raya (6). Rencana jangka panjang kami untuk unit transplantasi sumsum tulang adalah dengan menginstal disaring plumbed-in dispenser air utama dan untuk melaksanakan kualitatif reguler dan penilaian kuantitatif air. Studi lain wabah P. aeruginosa infeksi berhubungan dengan botol air yang terkontaminasi dalam enam unit perawatan intensif di Jerman juga merekomendasikan penghapusan sumber seperti air minum dan pengenalan filter air (4).Laporan ini tidak hanya menyoroti potensi risiko transmisi organisme patogen melalui pasokan air botol, tetapi juga memperkuat nilai tingkat tinggi program pengawasan dalam mendeteksi penyebaran nosokomial patogen. Kami merekomendasikan bahwa air kemasan tersebut pasokan yang tidak digunakan dalam daerah berisiko tinggi atau bahwa mereka dikenakan pemantauan mikrobiologi rutin.