KỸ THUẬT THEO DÕI HUYẾT ÁP

LƯU ĐỘNG 24 GIỜ

Cao Thúc Sinh

NCS Nội- Tim mạch ĐH Y- Dược Huế

2012

MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP

Đo huyết áp khi khám bệnh (Đo HA PK, HA LS)

Lợi ích và hạn chế:

- Lợi ích: tiện lợi, nhanh chóng xác định mức HA BN.

- Hạn chế: sai số do kỹ thuật, chất lượng của máy. Hiệu ứng

ACT làm đánh giá cao mức độ HA, hoặc BN không được nghỉ

ngơi trước khi đo.

Khắc phục: đo ít nhất 2 lần/1 lần khám và ít nhất 2 lần KB sau

khi phát hiện ban đầu; nghỉ trước khi đo ít nhất 10 ph

Kỹ thuật đo HA chi trên

Tự đo tại nhà (Home Blood Pressure Monitoring- HBPM)

Dụng cụ: HA điện tử đặt lên cánh tay, cổ tay và ngón tay (hiện

không được KC). Nhỏ gọn có thể đo bất kỳ nơi nào. KC bởi Hội

THA Anh : OMRON 705 và Tensiopuls

Kỹ thuật đo:

- BN ngồi ở tư thế thoải, tay để lên bàn, gập lại để ngang mức

tim. Đo ít nhất 2 lần/ ngày, trước khi uống thuốc buổi sáng và

trước khi đi ngủ.

- Nên dùng loại máy đo với bao quấn đặt ở cánh tay phản ánh

HA trung thực hơn loại quấn ở cổ tay.

Chỉ định HBPM

KC của Hội TM, THA và Hiệp hội ĐD TM Hoa Kỳ:

1) Chẩn đoán THA: HA ≥ 135/85 mmHg Khoảng 10% BN có thể

cao hơn đưa đến khả năng chẩn đoán THA ẩn dấu.

2) Đánh giá THA áo choàng trắng và hiệu ứng ACT

Đo tại PK HA ≥ 140/90 mmHg, tự đo tại nhà < 135/85 mmHg

3) Cho biết thông tin về kiểm soát HA

4) Hướng dẫn và đánh giá điều trị

TT cơ quan đích

Hom BP

ABPM

Bắt

đầu

điều

trị

Tiếp

tục

theo

dõi

OBP tăng

Không Có

>135/85 <125/76

>125/76<135/85

>130/80 <130/80

Khuyến cáo AHA, ASH và Hội điều dưỡng Hoa Kỳ

về đánh giá và điều trị THA

Chỉ định HBPM

5) Cải thiện sự tuân thủ điều trị và KS HA.

6) HBPM trong một số đối tượng đặc biệt

+ Người già, Đái tháo đường,

+ Phụ nữ có thai

+ Bệnh thận mãn tính , Trẻ em:

Lợi ích

- Phân biệt được THA thực sự và THA ACT.

- Đánh giá được đáp ứng của thuốc chống THA.

- Làm gia tăng sự tuân thủ điều trị ở BN.

- Làm giảm được tốn kém cho BN.

Hạn chế HBPM

+ RN và một số LN khác

+ Nhịp tim bất thường, không đo được khi ngủ

Cả 2 PP: chỉ đo ở một số thời điểm trong ngày, không thể biết

diễn biến HA trong 24 giờ đặc biệt là khi ngủ.

lưu động 24 giờ.

THEO DÕI HUYẾT ÁP LƯU ĐỘNG 24 GIỜ (ABPM)

Lịch sử kỹ thuật

1962: Hinman & CS: Sd hệ thống đo HA liên tục không xâm

nhập cầm tay; dựa trên tiếng đập Korotkoff, dao động ĐM, ghi

đồng thời với phức bộ QRS của ĐTĐ nhưng chỉ đo ban ngày.

1964: Sir George Pickering ghi được HA giảm trong khi ngủ và

sự thay đổi thất thường của HA trong chu kỳ 24 giờ.

Cùng thời: Richardson: cải tiến máy của Hinman

thành máy có hai băng đeo tay và bơm tự động.

1966: Schneider chế tạo ra máy đo hoàn toàn tự

động và sau này người ta đã sản xuất ra loại máy

theo dõi HA kết hợp với Hoter ĐTĐ

Từ 1979 người ta sử dụng ABPM trong chẩn đoán

THA giới hạn và đánh giá hiệu quả điều trị.

Cuối những năm 1980: sử dụng rộng rãi ở châu Âu, Mỹ; có

nhiều công trình NC lớn đặc biệt Paolo Vecdicchia và CS

trong NC PIUMA (1994), Italy khẳng định lợi ích trong phát

hiện THA ACT, giá trị tiên lượng của HA đo tại PK và đo LĐ

Ở Việt Nam: một số trung tâmTM lớn như Viện TM Việt

Nam, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, HV Quân Y, ĐH Y

Huế đã đưa vào sử dụng trong hơn mười năm trở lại đây.

Kỹ thuật đo huyết áp 24 giờ:

Dùng máy điện tử đo tự động liên tục theo một khoảng

thời gian nhất định suốt chu kỳ 24 giờ

Cấu tạo của máy: 3 bộ phận :

1) Băng quấn: túi hơi (Riva-Rocci) cho người lớn, TE.

2) Máy đo: theo PP dao động mạch.

- nhỏ, 250-384g, băng từ ghi lại KQ trong 24 giờ.

- Màn hình hiển thị HATT,TTr, TS tim.

- Tự động bơm căng túi hơi và xả hơi từ từ V/t 2-3 mmHg.

3) Bộ phận truyền kết quả vào máy tính:

Tuỳ từng loại máy:

Computer interface đối với máy Cardiette Bp One, Italy

Một sợi dây: một đầu cắm vào máy tính, đầu kia kết nối

vào máy đo.

Phần mềm phân tích huyết áp

Các loại máy đều có thông số chung là:

Khoảng cách: 15-30-60 ph/lần hoặc 5 phút/ lần kéo

dài trong 4 giờ tuỳ mục đích NC, Oscar 2- Suntech và

Cardiette Bp One, tối đa có thể 95 phút/ lần.

Tổng TG đo: Ngắn nhất: 4 giờ, dài nhất: 48 giờ tuỳ

mục đích của người sử dụng.

Chọn TG Ng/đ: Ngày: 6 - 22 h (6AM-10PM).

Đêm : 22 - 6 h (10PM-6AM).

Một sốT/g chọn TG bắt đầu Ng là 7 giờ, 8 giờ hoặc 9 giờ, BĐ

là 22h hoặc 23h. Số khác: ngày từ 8am- 8pm và BĐ từ 8pm-

8am hôm sau.

Tổng TG ngày 14-16h là TG thức, BĐ 7-8h là TG ngủ. TG

bắt đầu ng/đ tuỳ thuộc vào chế độ làm việc của BN, TG bắt

đầu làm việc, thói quen của mỗi vùng, nhưng tổng TG thức/

ngày phải ≥ 14 giờ và ngủ/ ngày ≤ 8 giờ. TG này có thể điều

chỉnh được trong phần mềm.

Kết quả phân tích HA bằng máy đo LĐ 24h

HATT, HATTr, HATB (MAP), TS tim

Thời điểm HATT, TTr, MAP, TS tim cao, thấp nhất trong: 24h,

ngày, đêm.

TL % số lần đo THA (quá tải) trong 24h, ngày, đêm.

TBHA từng giờ.

TB từng loại HA và TS tim 24 giờ, ngày , đêm

TL % giảm BĐ (Nightly reduction) của HA và TS tim.

Biểu đồ biến thiên HA trong 24h (dây, cột)

Tổng số lần đo và khoảng cách đo, tỷ lệ đo thành công.

Ngưỡng HA đo lưu động (ABPM)

HA đo ABPM thường thấp hơn đo tại PK hay BV.

NC PAMELA tại Italy (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro

Associazioni) 4577 người để ĐG HA BT cho từng loại KT

đo:PK, tại nhà và ABPM.

NC xuyên QG Đan mạch, Bỉ, Nhật và Thuỵ Điển 5682

người ĐG HA bằng đo LĐ (International Database on

Ambultory blood pressure monitoring in relation to

Cardiovascular Outcomes- IDACO) giá trị HA BT đo LĐ 24h

như sau:

Bảng 2: Giá trị HA đo bằng máy lưu động (ABPM)

HA IDACO PAMELA

HATT

24h 116 ±10 118 ±11

Ngày 122 ± 11 123 ± 11

Đêm 106 ± 11 108 ± 16

Tại nhà - 119 ± 17

Phòng khám - 128 ± 17

HATTr

24h 70 ± 7 74 ± 7

Ngày 75 ±8 79 ± 8

Đêm 61 ±8 65 ±7

Tại nhà - 75 ± 10

Phòng khám - 82 ± 10

Ở Việt Nam, NC của Cao Thúc Sinh, HA lưu động ở nam và

nữ như sau

Loại HA

Nam Nữ

TT TTr TT TTr

TB 24h 113 6 72 5 1119 717

TB ngµy 1166 756 1158 747

TB ®ªm 1069 667 10410 666

Các khuyến cáo về ngưỡng HA đo lưu động:

Loại HA

ABPM

JNC6,7 IDACO

(2010)

ESH

2005,07

HTMQGVN

Lý tưởng

24 h <115/75 -

Ngày <120/80 <130/80 -

Đêm <100/65 <115/65 -

Bình thường

24 h <130/80 <125/75 125-130/80 125/80

Ngày <135/85 <130/85 <135/85 -

Đêm <120/75 <110/70 <120/70 -

Tăng HA

24h ≥130/80 ≥130/80 - ≥125/80

Ngày ≥ 135/85 ≥140/85 ≥ 140/90 -

Đêm ≥ 120/75 ≥ 120/70 ≥125/75

Một số khái niệm sử dụng trong ABPM

Giảm, không giảm HA BĐ (Dipper và Non-dipper)

Giảm HA ban đêm (dipper): (1- TBHABĐ/TBHABN) x 100

- Cả TB HATT và TB HATTr BĐ giảm > 10% so với TBHA Bng.

- BT, HA BĐ giảm hơn so với Bng 10-20%, > 20% là quá trũng

(extreme), không tốt cho BN vì đó là tụt HA BĐ

KG HA BĐ (non-dipper): TBHATT và TTr giảm 10%.

Giảm hay KG TS tim BĐ: dựa vào con số giảm > 10% hay

10% TS tim BĐ so với ban ngày.

Dipper điển hình ở BN tăng HA

Non-dipper điển hình ở BN tăng HA

Quá tải HA

TL % số lần đo có HA cao hơn ngưỡng hay số lần đo có

THA, với HA khi thức là ≥ 135/85, khi ngủ ≥120/70 (IDACO và

ESH) ≥ 120/75 (JNC VI). Bình thường: <20%

Vọt HA và THA buổi sáng

Vọt HA buổi sáng: HATT và HATTr tăng ít nhất 20/15mmHg

tính từ lúc HA thấp nhất trong quá trình ngủ đến TB 2 giờ đầu

tiên sau khi tỉnh giấc.

Tăng HA buổi sáng: HA ≥ 135/85 mmHg vào giờ đầu tiên sau

khi thức giấc.

Một số loại máy đo HA tự

động

Tên máy Nguyên lý Năng

lượng

Khả

năng

đo/24h

Trọng

lượng

Kết nối

ECG

Oscar 2 Dao/đ kế Pin AA

3V 256 250 g không

RZ-250

ROZINN nt

Pin AA

3V 256 284 g Có

PG-MAP, PX-

MAP nt nt 256 284 g Có

Cardiette bp

one nt nt > 250 300 g Không

Meditech

caroten nt nt 256 400 g Có

Chỉ định lâm sàng sử dụng kỹ thuật ABPM

Các KC tập trung vào các chỉ định :

1. Nghi ngờ THA “áo choàng trắng”: áp dụng với BN

mới phát hiện THA mà không kèm TT cơ quan đích.

2. Nghi ngờ hiệu ứng áo choàng trắng

3. THA ẩn dấu

4. Tăng HA giới hạn

5. HA thay đổi nhiều trong ngày (THA từng lúc):

6. THA kháng trị.

7. Xác minh cơn THA.

8. Xác định có cơn tụt huyết áp.

9. Xác định hiện tượng THA ban đêm.

10. Bệnh nhân lớn tuổi.

11. Đái tháo đường týp I.

12. Đái tháo đường typ II

13. Suy nhược hệ thần kinh tự động.

14. THA ở phụ nữ có thai.

15. Hướng dẫn điều trị

16. Công cụ tiên lượng bệnh tim mạch.

Chỉ định ABPM

Tầm quan trọng của ABPM

Xác định THA ACT và hiệu ứng ACT

* THA ACT:

1)Chẩn đoán: đo tại PK, BV, trước mổ 140/90 mmHg nhưng

HA LĐ Bng < 135/85mmHg.

2) Tiên lượng: NC TM thấp. Ohasama, TV TM ở BN THA ACT

thấp hơn THA ngoài LS

Hiện nay, TL không phải luôn lành tính. Gustavsen & CS trên 76

BN THA ACT,10 năm theo dõi: T/lệ trở thành THA thực sự 70,5

% trong khi đối tượng BT chỉ có 43,1%.

3) Tần suất: khá cao ở BN THA và trong dân chúng.

Michael W. Muscholl và Cs, Đức: khoảng 10% dân số;

đàn bà > đàn ông

Michael E. Ernst và George R. Bergus tại Mỹ: 20% BN THA.

Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh: 26% (13/50) BN THA và

50% THA GĐ I. Nữ > nam (77%>23%)

4) Độ tuổi:

Lantelme, H.Milon (Pháp): chủ yếu người cao tuổi.

Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh: tuổi TB là 52 8,2 tuổi; nữ

54,97, 7 ; nam: 49,0 8,7.

THA ACT và hiệu ứng ACT

* Hiệu ứng áo choàng trắng:

Chênh lệch giữa HA do thầy thuốc đo và LĐ TB ngày

20mmHg với HATT và hoặc 10mmHg với HATTr

Ơ Brien & cs: 73% số BN THA được điều trị, nữ > nam.

A. La Batide- Alanore: 7-14% dân số. Giảm, khi ĐK đo HA lý

tưởng, nghỉ ngơi, đo tối thiểu 2 lần/1 lần khám.

NC của Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh:

- Người BT: tỷ lệ 20%, nữ > nam

- Người THA: 66%; nữ > nam

* Huyết áp của bệnh nhân tăng huyết áp áo choàng trắng

To

To: Giai đoạn đo với sự có mặt của thầy thuốc

Xác định THA kháng trị

HA liên tục cao trên MT trong khi đã dùng 3 thuốc chống THA

thuộc các nhóm khác nhau trong đó có lợi tiểu.

Nhiều NN, nhưng có một NN Qtr làm cho thầy thuốc nhầm

với THA kháng trị là hiệu ứng ACT.

Tại PK hay BV, thầy thuốc đo thấy HA BN không đạt MT điều

trị nhưng khi đo LĐ 24 giờ hoặc tự đo thì thấp hơn 20 mmHg

đối với HATT và hoặc 10 mmHg với HATTr. T/lệ khá cao, 73%

Xác định THA ẩn dấu

THA ACT đảo ngược, đo ở PK hay BV thì HA BT nhưng khi đo

LĐ và tự đo thì tăng

Khoảng 1/3 số BN trong LS, theo dõi 5 năm thấy ng/c tương

đối B/c TM là 2,28 so với những BN THA được kiểm soát chặt

chẽ theo T/c đối với cả HA PK và ABPM.

T/lệ trong DS đến 10%. Thomas, NC 319 cas HAPK BT, đo 5

lần và đo ABPM 12h thì có 23% THA ẩn dấu, tức là HA Bng

ABPM >135/85 mmHg.

Thường gặp nữ hút thuốc và người già uống nhiều rượu.

Xác định THA sáng sớm

Kario và cs: người lớn tuổi vọt HA sáng sớm có t/lệ NMN đa ổ

và đột quỵ cao hơn không có vọt HA SS; vọt HA buổi sáng cũng

có sự phối hợp với PĐTT ở những BN THA không được điều trị.

Redon & cs: ở những BN điều trị, THA buổi sáng nằm trong

khoảng từ 52% cas có HA LS BT (<140/90) đến 72% ở những đối

tượng có HA LS cao (>140/90). Vọt HA và THA buổi sáng là B/c

trong TV và tình trạng TV TM vào những giờ sớm của buổi sáng.

TD và ĐG kết quả điều trị THA

Staessen & cs: điều chỉnh thuốc chống THA dựa trên ABPM

hoặc CBPM, ít tăng liều trong nhóm ABPM so với CBPM;

Cung cấp cho thầy thuốc thời điểm dùng thuốc thích hợp, lựa

chọn TG thuốc có tác dụng tối đa thông qua nhịp sinh học HA.

ĐG T/d của thuốc thông qua t/lệ đáy đỉnh và chỉ số êm dịu.

Tỷ lệ đáy đỉnh và chỉ số êm dịu

Tỷ lệ đáy đỉnh:

Theo FDA, thuốc được chấp nhận S/d khi tỷ lệ đáy đỉnh ≥ 50%.

Thuốc <50% không khuyến cáo.

Công thức: T/P = ∆Trough/ ∆ Peak Trong đó:

- ∆ P: Hiệu số HA trước-sau điều trị vào thời điểm HA hạ

nhiều nhất, tuỳ thuộc vào TG t/d đỉnh của từng loại thuốc;

- ∆T: H/số HA trước- sau điều trị vào thời điểm hạ HA ít nhất.

Tỷ lệ đáy đỉnh được tính cho cả HATT và HATTr

100

120

140

160

180

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Trước ĐT

Sau ĐT

HATT trung bình

(mmHg)

Biểu đồ HA 24 giờ dùng để tính tỷ lệ đáy đỉnh

Giờ 0: Giờ uống thuốc; ∆ P: sau 6 giờ uống thuốc;

∆T: giờ thứ 23

Chỉ số êm dịu (Smoothness Index):

SI = Average ∆ HA 24h/ Average SD 24h

SI: tương quan nghịch với biến đổi HA trong điều trị

và tương quan thuận với chỉ số KLCTT.

Tiên lượng các bệnh tim mạch

K. Madin và cs ở BV Hoàng gia Anh, 7 yếu tố:

+ HATT, HATTr ngày

+ HATT, HATTr đêm

+ Áp lực mạch

+ Có hay không có giảm HA ban đêm

+ Có hay không có vọt HA hay THA buổi sáng

Yếu tố t/lượng xấu trên ABPM (7 yếu tố):

HATT ban ngày cao ≥ 135 mmHg

HATTr ban ngày cao ≥ 85 mmHg

HATT ban đêm cao ≥ 120 mmHg

HATTr ban đêm cao ≥ 75 mmHg (≥70 theo ESH)

Giảm ban đêm ≤ 10% HATT

THA buổi sáng ≥ 140/90 mmHg

Áp lực mạch cao ≥ 50 mmHg

Iqbal và Louise Stevenson (2011), Anh, 1187 người Sd ABPM,

TD 2015 ± 116 ngày, thấy : 82 BC TM xẩy ra trên 61 người, có

sự phối hợp giữa B/C TM và HA BĐ giảm ≤ 10%, HATTr cao

ban ngày; bệnh ĐM ngoại biên với vọt HA buổi sáng; loạn nhịp

tim với cao HATTr ngày, BĐ.

Hiroshi và cs, Nhật Bản, theo dõi 56 BN THA nguyên phát

bằng ABPM 48 giờ và Holter ĐTĐ: nhóm BN THA non -dipper

(giảm cả 2 loại HATT và HATTr BĐ < 10% so với Bng) có KT nhĩ

trái và LVMI cao hơn nhóm dipper

Tiên lượng các bệnh tim mạch

Vai trò HA lưu động ở phụ nữ có thai

Đánh giá nhịp sinh học HA từng thời kỳ của thai nghén.

Phân biệt THA thực sự với THA ACT để có kế hoạch dự

phòng sản giật hay là chỉ tiếp tục theo dõi.

Vai trò của ABPM ở BN đái tháo đường

PT phân tầng NC TM tốt hơn so với đo HA tại PK.

Xác định có dipper hay không dipper HA và TS tim.

Hạn chế: ngưỡng HA để chẩn đoán THA và ngưỡng

mục tiêu điều trị thuốc chống THA ở BN ĐTĐ bằng ABPM

24 giờ? đến nay vẫn chưa có khuyến cáo .

Quy trình kỹ thuật sử dụng ABPM

Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ

Máy theo dõi HA lưu động 24 giờ

Bao quấn

Máy tính

Dây kết nối máy có 2 đầu hoặc Computer Interface đối

với loại máy Cardiette Bp One

Pin kiềm AA loại 1,5 v hoặc pin charge

Bước 2: Kết nối máy tính và chọn chương trình

Đặt máy đo vào bộ phận truyền dữ liệu:

Nhập dữ liệu BN vào máy tính:

Chọn khoảng cách đo, TG bắt đầu ngày, đêm.

Chọn TG từ khi khởi phát đến khi máy tự đo là 5-10 phút

Chọn giới, kích cỡ bao, tay quấn bao (tay trái), nếu sau khi đo 2

tay không chênh lệch > 5 mmHg. Nếu <10 mmHg đo tay thấp

hơn, trên 10 mmHg đo tay cao hơn và dùng tay đó làm căn cứ

TD HA sau này .

Bước 3: Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho BN lợi ích của ABPM. Dặn BN trước khi

đo không uống rượu, café

Cho BN nghỉ ngơi trước khi đo 10 phút.

Để BN nằm hoặc ngồi ghế tựa, tư thế thoải mái, tay

trái để trần. Không để ống tay áo quá chật sẽ tạo garo,

khó quấn bao, làm máy đo không chính xác.

Bước 4: Tiến hành đo HA lưu động 24 giờ

Quấn băng vào cánh tay mép dưới cách nếp khuỷu 2,5cm.

Không lỏng, không chặt quá, luồn được 2 ngón tay dưới bao phía

nếp khuỷu

Bấm nút khởi động máy để đo 2- 3 lần cách nhau 1-2 phút.

Dùng dây lưng cố định máy vào một bên hông hay bụng BN.

Dặn BN không cử động tay khi máy đo, thẳng cánh tay

khi máy bắt đầu bơm hoặc kêu byp byp. Đêm ngủ nằm

ngửa hoặc nghiêng về bên tay không mang bao quấn.

Sự hợp tác và tuân thủ của BN quyết định t/lệ đo thành

công của ABPM.

Bước 5: Theo dõi hoạt động trong chu kỳ 24g Ghi rõ các thời điểm sinh hoạt trong ngày: giờ thầy thuốc đo, giờ ăn,

giờ ngủ trưa, ngủ tối, giờ làm việc nhà, làm việc cơ quan, xem TV, đi

bộ, thư giãn.

Bước 6: Tháo máy và kết nối máy tính lần 2

Sau 24h tháo, tắt và đặt máy vào bộ phận truyền dữ

liệu sang máy tính, nhập các mã hoạt động theo thời

gian từng giờ của BN

In và phân tích kết quả

Những BN có t/lệ thành công ≥ 70% tổng số lần đo

được coi là đo HA LĐ thành công

Một số hạn chế của ABPM (CCĐ tương đối):

Rung nhĩ: dao động mạch không đều, HATT, HATTr và TS tim

không chính xác

Phù toàn thân hoặc phù cục bộ chi trên: gây phù nhiều hơn

đoạn chi dưới bao quấn.

Viêm tắc TM chi trên: Bao quấn gây ứ trệ TH TM

Dị ứng với bao quấn: phải tháo máy cho BN.

Một số hạn chế khác: khó chịu, vướng víu khi mang máy.

Giải thích cho BN hiểu rõ về lợi ích của ABPM

KẾT LUẬN

Theo dõi HA 24h là một KT áp dụng tại Việt Nam trong hơn

một thập kỷ qua. Lợi ích đã được chứng minh trong chẩn đoán,

theo dõi, điều trị, đánh giá, tiên lượng không những trong bệnh

lý HA mà cả trong các bệnh lý tim mạch.

Cần thiết phải chỉ định áp dụng KT này nhiều hơn nữa trong

LS với mục đích đánh giá, theo dõi điều trị và tiên lượng THA.

Cần có những KC về ngưỡng HA đo LĐ 24h một cáh thống

nhất đặc biệt là ở một số bệnh lý như ĐTĐ, suy thận