LAPORAN KASUS
KALAZION
Disusun Oleh:
Indrinata suna lia11-2013-152Pembimbing :
dr. Michael, Sp.M.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER - SENTULI.
IDENTITAS
Nama
: Ny.FUmur
: 27 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat
: CiteureupII. ANAMNESIS
Auto anamnesis pada tanggal 23 Juli 2015 pukul 12.40 WIBKeluhan
utama
Terdapat benjolan pada kelopak mata atas kanan dan kiri sejak 6
minggu SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang
Terdapat benjolan pada kelopak mata atas kanan dan kiri sejak 6
minggu SMRS. Benjolan tidak nyeri, tidak merah. Sebelumnya pasien
mengatakan bahwa sebelum timbul benjolan kecil yang lama-kelamaan
menjadi membesar pada kelopak mata kanan dan kiri bagian atas,
benjolan disertai bengkak, gatal, nyeri dan berwarna merah. Pasien
mengatakan nyeri pada kelopak mata berdenyut hingga menyebabkan
nyeri kepala, namun tidak disertai dengan adanya demam. Mata terasa
mengganjal dan berair. Belekan tidak ada. 4 minggu yang lalu pasien
berobat ke klinik didekat rumahnya dan diberikan obat tetes mata
dan salep antibiotik, namun pasien lupa nama obatnya. Keluhan
benjolan pada kedua kelopak mata atas sudah tidak lagi nyeri, tidak
gatal, teraba keras, dan tidak ada keluhan gangguan penglihatan.
Benjolan ada mata kiri mengecil namun tidak hilang sedangkan pada
mata kanan benjolan tetap tidak berkurang. Riwayat Penyakit
DahuluPasien memiliki riwayat alergi makanan seafood. Keluhan
seperti ini baru pertama kali pasien alami. Asma disangkal.Riwayat
Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami keluhan
serupa.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status GeneralisKeadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran:
compos mentis
Tanda Vital: TD : 110/70 mmHg; Nadi : 88 kali/menit; pernafasan
: 20 kali/menitKepala/Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar
getah beningThorax, Jantung: dalam batas normal Paru: dalam batas
normal
Abdomen: dalam batas normal Ekstremitas: dalam batas
normalStatus OphtalmologiKETERANGANODOS
1. VISUS
Visus 0.4 PH(+) 0.8 0.4 PH (+)0.8
Koreksi S-1.00 C-1.00x180 1.0S-1.25 C-0.75x180 1.0
Addisi --
Kaca mata lama--
Persepsi warna++
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Ukuran NormalNormal
Eksoftalmus --
Endoftalmus --
Deviasi--
Gerakan Bola MataBaik ke segala arahBaik ke segala arah
Strabismus--
Nystagmus --
3. SUPERSILIA
WarnaHitam Hitam
SimetrisNormalNormal
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema --
Nyeri tekan --
Ekteropion--
Entropion--
Blefarospasme--
Trikiasis- -
Sikatriks--
Punctum lakrimalNormalNormal
Fissure palpebral--
Tes anelTidak dilakukan Tidak dilakukan
5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis-+
Folikel--
Papil--
Sikatriks--
Hordeolum--
Kalazion Superior (+) medialInferior (-)Superior (+)
lateralInferior (-)
6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret--
Injeksi Konjungtiva-+
Injeksi Siliar--
Perdarahan Subkonjungtiva/kemosis--
Pterigium-+
Pinguekula--
Flikten --
Nevus Pigmentosus--
Kista Dermoid--
7. SKLERA
WarnaPutihPutih
Ikterik- -
Nyeri Tekan--
8. KORNEA
KejernihanJernihJernih
PermukaanRataTidak Rata
Ukuran10 mm10 mm
SensibilitasBaikBaik
Infiltrat--
Keratik Presipitat--
Sikatriks--
Ulkus--
Perforasi--
Arcus senilis--
Edema--
Test PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan
9. BILIK MATA DEPAN
KedalamanCukupCukup
Kejernihan JernihJernih
Hifema--
Hipopion--
Efek Tyndall--
10. IRIS
WarnaCoklatCoklat
Kripta--
Sinekia--
Kolobama--
11. PUPIL
Letak Tengah Tengah
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Ukuran3 mm3 mm
Refleks Cahaya Langsung++
Refleks Cahaya Tidak Langsung++
12. LENSA
KejernihanJernihJernih
LetakTengahTengah
Test ShadowNegatifNegatif
13. BADAN KACA
Kejernihan--
14. FUNDUS OCCULI
BatasTidak dilakukanTidak dilakukan
Warna
Ekskavasio
Rasio arteri : vena
C/D rasio
Makula lutea
Retina
Eksudat
Perdarahan
Sikatriks
Ablasio
15. PALPASI
Nyeri tekan--
Masa tumor++
Tensi OcculiNormal perpalpasiNormal perpalpasi
Tonometry SchiotzTidak dilakukanTidak dilakukan
16. KAMPUS VISI
Tes Konfrontasi++
IV. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG-V. RESUME
Seorang perempuan berusia 27 tahun datang dengan keluhan
benjolan pada kelopak mata atas kanan dan kiri sejak 6 minggu SMRS,
benjolan tidak nyeri, tidak merah dan teraba keras. Tidak ada
belekan.status ophtalmologi :ODOS
Visus20/80 ph (+) 20/703/60
TION/palpasiN/palpasi
CtsTenangTenang
CtiTenangTenang
CbTenangHIperemis, injeksi konjungtiva (+) pterygium (+)
CArcus senilis (+)Arcus senilis (+)
CoACukupCukup
PBulat, 3mm, RC +Bulat , 3mm, RC +
ISinekia -Sinekia -
LJernihJernih
FTidak dilakukanTidak dilakukan
VI. DIAGNOSIS KERJA
Pterygium grade IV OS Anamnesis: keluhan penglihatan mata kiri
menurun dan terdapat pterygium yang sudah melewati pupil pada mata
kiri. Terdapat riwayat operasi pterygium pada 2 bulan yang lalu
pada mata kanan.Pasien senang mengendarai motor dan mengikuti tur
antarkota dengan menggunakan motor. Status Ophtalmologi OD : visus
menurun (20/80 PH(+) 20/70), konjungtiva bulbi hiperemis, injeksi
konjungtiva (+) dan terdapat pterygiumVII. DIAGNOSIS BANDING
1. Pseudopterygium2. PinguekulaVIII. PENATALAKSANAAN
Cendo Lyters ed 6 x OD Ekstirpasi pterygiumIX. PROGNOSIS
OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)Ad Vitam
: Bonam
Bonam
Ad Fungsionam: Bonam
BonamAd Sanationam: Bonam
BonamPAGE 6
