Kalbin Cerrahi Anatomisi

TKDCD Okul 2015 Eskişehir

2

Kalbin Pozisyonu

Perikard & 3 tabaka (1) Fibröz perikard Seröz perikard

(2) Pariyatal (3) Visseral = epikard

Epikard Miyokard Endokard

3

Sağ atriyum Venöz komponent

Kavaların atriyuma açıldığı sinüs

Apendiks Soldakinden

büyük, üçgen, dışta terminal oluk, içte terminal krest ile venözle birleşir.

Vestibül Koch üçgeni:

Triküspit septal Koroner sinüs Todaro tendonu 4

Triküspit kapak & annuloplasti

5

Sağ Ventrikül

6

İnlet (giriş) triküspit kapak Apikal trabeküler kısım

(ince) İnfundubulum-outlet(çıkış)-

RVOT-pulmoner konus: (düz yapıda)

Supraventriküler krest (Pariyatal bant, outlet septum, septal bant) bir kas arkıyla tr ve pulmoneri ayırır.

Sol Atriyum ve Sol Ventrikül

7

8

Mitral kapağa yaklaşımtransvers sol atriyotomi

Sağ taraftaki perikardın asılması, sol tarafın perikardının serbest bırakılması,

SVK’nın olabildiğince (innominat vene kadar) serbestleştirilmesi

İVK’nın serbestleştirilmesi ve sağ inferiyor pulmoner ven ile inferiyor vena kavanın arasının diseke edilmesi.(gerektiğinde kalbin arkasına doğru sol atriyotomi insizyonunun uzatılabilmesi için),

İnteratriyal oluğun (Waterstone’s groove) tamamen diseke edilmesi. Bu yaklaşık olarak sol atriyum üst duvarı üzerinde 3-4 cm’lik ekstra mesafe kazanılmasını sağlar.

Süperiyor Septal

Yaklaşım

Mitral kapak

Cx

12

Aorta, aort kapağı

13

Fibröz iskelet

Kalp merkezindeki kalbin yapısal temelini sağlayan, kas bantlarının yapıştığı ve atriyum ve ventriküller arasındaki elektriksel yalıtkanlığı sağlayan yoğun konnektif doku.

15

Kalbin ileti sistemi

Koroner anatomi RCA RV’yi, LCA sol

ventrikülün anterolateral bölümünü ve ventriküler septumun 2/3 anterior kısmını kanlandırır.

Sol ventrikülün posterior bölümü ve ventriküler septumun 1/3 posterior kısmı LCA’dan veya RCA’dan kanlanabilir.

Mitral posterolateral papiller: RCA, Cx

mitral anteromedial papiller: LAD, Diagonal

16

Koroner Dominans Tanım 1: Crux’a hangi arterin ulaştığı ve PDA’yı verdiğine göre tanımlamaTanım 2: PDA yanısıra posterolateral dalları hangi arterin verdiğine göre tanımlama (eşit dominans tanımını da sağlar)

Sağ dominans: % 70 85‐Sol dominans: % 8 15‐Eş(it) dominans: % 7

Sağ koroner&posterior desendan ve LCx&posterolateral ise = eşit (co)dominant

17

Sağ dominans Sol dominans

RCA İlk dalı olan konal

arter pulmoner konusa yönlenir.

Konal dal % 30 olguda direk aortadan çıkar.

Konal arter, LAD’nin oklüde olduğu durumlarda major kollateral dal olarak çalışabilir.

18

RCA

İkinci dal sinüs nod arteri, sinüs nodunu besler.

RCA bu iki daldan sonra anterior ventriküler arterler denilen çok sayıda küçük dal verir.

Akut marjinal arter denilen bu dalların en distalindeki kalbin sağ keskin kenarında gider ve çap olarak diğer dallardan büyüktür.

19

RCA, crux’ı çaprazlarken U şeklinde döner ve bu dönüş yerinin tepesinde AV nod arterini verir.

RCA PD ve PL segment arterlerine ayrılarak sona erer.

Sağ sistemin dominant olduğu durumlarda sağ PL sol ventrikülün inferior duvarına marjinal dallar vererek sonlanır.

20

LMCA 1-2 cm LAD’nin ilk dalı sağ ventriküle doğru

giden küçük konal dallardır ve bu dallar RCA’dan gelen konal dallarla birleşerek Vieussens halkasını oluşturur.

LAD’nin bundan sonraki dalları anterior interventriküler septumu kanlandıran septal dallardır. 1. septal dal diğerlerine oranla oldukça büyüktür.

Sonrasında diagonalleri verir.

Cx

Cx 1-2 cm sol atrial apendiksin bazalinin medialinde seyredip, sol atrioventriküler

sulkusta ilerler.

Yaklaşık %10 olguda sinüs nod arteri Cx arterinden ayrılır.

Proksimal Cx arterden ayrılan ilk büyük dal sol atriumun kanlanmasını sağlayan

atrial Cx arteridir.

Cx arterin sol ventrikülü besleyen dalları obtuse marjinal arterlerdir(OM). Sol

ventrikülün inferoposterior yüzünü kanlandırırlar.

Sol sistem dominant olduğunda Cx arter crux öncesinde PDA’yı vererek sonlanır.

22

İnterkoroner anastomozlar

Doğal olarak bulunan interkoroner anastomozların en tipik örneği LAD ve PDA’in septal dalları aralarında olandır.

Doğal anastomozların bir diğer örneği LAD ve RCA konal dalları arasında olan Vieussens halkasıdır.

Önemli bir doğal interkoroner anastomozda ya proksimal RCA’dan yada Cx arterinden köken alan Kugel arteridir. Kugel arteri

atrioventriküler nodu besleyen önemli bir aksesuar damardır ve atrial septumdan geçerken sinüs nod arteri ile önemli bir

interkoroner anastomoz ağı oluşturur.

Anjiografik çalışmalarda RCA’nın hem en fazla kollateral dolaşım kaynağı hemde en fazla kollateral dolaşım alıcısı olduğu

gösterilmiştir. Cx arteri ise en az kollateral dolaşım alıcısıdır.

23