KALP KAPAK HASTALIKLARINDA NON KARDİYAK ANESTEZİ

UYGULAMASI

Doç. Dr. M. Cavidan ARAR

• Kardiyovasküler sistem hastalığı mevcut olan hastalarda anestezistin amacı; perioperatif dönemdeki kardiyak riski en aza indirmektir. Anamnez, fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve diagnostik testlerden elde edilen bilgiler anestezistin perioperatif dönemdeki yaklaşımını yönlendirir. Bu nedenle öncelikle iyi bir preoperatif değerlendirme yapılması gereklidir.

Anamnezde perioperatif kardiyak riski arttıran çeşitli faktörler sorgulanmalıdır. Bu faktörler arasında;

6 aydan önce myokard enfarktüsü geçirme öyküsü, konjestif kalp yetmezliği hikayesi, yaş, diabet, aritmi, angina pektoris, hipertansiyon, kapak hastalığı, periferik damar hastalığı ve sigara kullanımı sayılabilir.

İLK OLARAK NE İÇİN ENDİŞE EDİLMELİ??? DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ

GEREKTİREN YÜKSEK RİSK DURUMLARI• Sınıf I, Seviye B onayı* olarak sınıflandırılmış

bir öneride, ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) 2007 perioperatif rehberi; nonkardiyak cerrahi öncesinde değerlendirme ve tedavinin gerekli olduğu dört aktif kardiyak durum belirtmiştir:

• Unstabil koroner sendromlar,• Dekompanse kalp yetmezliği,• Belirgin aritmiler,• Ciddi kapak hastalıkları,

• ACC ve AHA, nonkardiyak cerrahi için perioperatif kardiyovasküler değerlendirme ve bakım konusundaki ortak rehberlerini 2007 yılında güncellemişlerdir.

• Rehber, preoperatif kardiyak tanı ve risk belirleme testlerinin yapılmasını sadece sonuçlar hasta ve hastalık yönetimini etkilerse önermektedir. Değerlendirme ve preoperatif tedavinin gerekli olduğu dört yüksek risk durumu belirtmişlerdir:

Bunlar;

• unstabil koroner sendromlar, • dekompanse kalp yetmezliği,• belirgin kardiyak aritmiler ve • ağır kapak hastalıkları.

• Hastaya özel faktörler ve yapılacak cerrahinin olası doğal riski, nonkardiyak cerrahi öncesinde değerlendirme ve tedavi stratejisi gerektiğinde göz önünde tutulmalıdır. Sol ana koroner arter hastalığı olan hastalar haricinde vakaların çoğunda nonkardiyak cerrahi öncesinde kardiyak revaskularizasyonun morbidite ve mortaliteyi düşürmediği gösterilmiştir.

KAPAK HASTALIKLARI:

• Kapak hastalıkları ve özellikle stenotik lezyonlar, perioperatif kardiyak morbiditeyi arttırmaktadır. Aort stenozu kapak hastalıkları içinde kardiyak riski en fazla arttıran lezyondur.

• Aort stenozunda koroner arterler normal olsa dahi ciddi ventrikül hipertrofisi ve azalmış diastolik kompliansa bağlı iskemi gelişebilir.

• Yüksek perioperatif kardiyak risk yüzünden özellikle ciddi aort stenozunda non-kardiyak cerrahi öncesinde kapak replasmanı veya perkütan valvüloplasti düşünülebilir.

• İskemi riskinin ön planda olduğu aort stenozu dışındaki kapak hastalıklarında ise perioperatif KKY (konjestif kalp yetmezliği) insidansı daha fazladır. Mitral stenozunda KKY hikayesi perioperatif kardiyak riski arttırır.

• Ciddi mitral stenozu bulunmayan hastalar ise ileri tetkiklere gerek kalmadan opere olabilir. Kapak yetersizlikleri orta derecede semptomatik olsalar bile anamnezde KKY hikayesi yoksa kardiyak morbiditeyi belirgin olarak arttırmazlar.

• Kapak hastalarında preoperatif muayenede egzersiz toleransı, KKY semptomları veya hikayesi ile Anjina Pektoris soruşturulmalıdır. Bu hastalarda yeni bir ekokardiyografi ile kapak lezyonunun durumu ve ventrikül fonksiyonları kontrol edilebilir.

• Özellikle mitral kapak lezyonu bulunan ve bakteriyemi riski yüksek bir operasyon yapılacak hastalarda bakteriyel endokardit proflaksisi uygulanmalıdır. Ciddi kapak hastalığı bulunanlarda peri-operatif dönemde invaziv monitörizasyon (invaziv arter ve pulmoner arter kateterizasyonu) tercih edilmelidir.

• Anestezi uygulaması, kapak hastalığının ciddiyeti ve fizyopatolojisi gözönüne alınarak planlanmalı, hemodinamik stabilite ön planda tutulmalıdır.

• Kapak hastalıkları içinde en sık rastlananı mitral valv prolapsusudur. Genellikle asemptomatik olan bu hastalarda perioperatif strese bağlı ventriküler ekstrasistoller, taşikardi veya bradikardi gelişebilir. Mitral yetersizliğine yol açan mitral valv prolapsusunda preoperatif antibiotik proflaksisi yapılmalıdır.

• Anestezi uygulamasında mitral yetersizliği gelişmesini/ilerlemesini önlemek için hipovolemi, vazodilatasyon ve pozitif inotropiden kaçınılmalı ve derin anestezi tercih edilmelidir.

• Kapak hastaları nonkardiyak cerrahiye kapak replasmanı yapıldıktan sonra da verilebilir. Bu hastalarda antibiotik proflaksisi ve antikoagülasyona dikkat edilmelidir.

• Yapay aort kapağı olan hastalarda kumadin preoperatif 3. günde kesilmeli ve protrombin zamanının 15 saniyeye gelmesi beklenmelidir. Postoperatif 2. günde kumadine tekrar başlanmalıdır.

• Mitral kapak replasmanı yapılan hastalarda ise tromboemboli riski daha fazla olduğundan antikoagülasyon daha geç kesilmelidir. Bu hastalarda preoperatif 36. saatte intravenöz heparine geçilmeli, heparin de operasyondan 6 saat önce kesilmelidir. Postoperatif erken dönemde heparine tekrar başlanmalıdır.

Tablo 1’de kapak hastalıklarında fizyopatoloji özetlenmiştir;

preload afterload kontraktilite

kalp atım hızı

Aort stenozu ↑ ↑ ↔ ↔NSR

Aort yetersizliği ↑ ↓ ↓ ↔,NSR↑

Mitral stenozu ↔ ↔ ↔ ↔NSR

Mitral yetersizliği ↑ ↓ ↓ ↔,NSR↑

İdiopatik hipertrofik subaortik stenoz

↑ ↑ ↓ ↔NSR

KARDİYAK HASTALIĞI OLAN GEBEDE ANESTEZİ: • Gebelik sağlıklı bir kadının adapte olabildiği

birçok fizyolojik değişiklik ile seyreder. Oysa kardiyak hastalığı olan kadında gebelikle oluşan değişiklikler anne ve fetus için zararlı olabilir.

• Bazı kardiyak lezyonların tanısı hastalığın gebelik ile presipite olmasından sonra konur. Gebelerde kalp hastalığı insidansı %1,6’dır. Gebedeki fizyolojik değişiklikler hemen hemen tüm kardiyak hastalıkların ağırlaşmasına yolaçar. Ciddi kardiyak hastalığı olan gebelerin %30-50’sinde KKY gelişir.

• Gebede en sıklıkla ilerleme gösteren kapak hastalığı mitral stenozdur. Mitral stenozu olan kadınların yaklaşık %25’inde gebelikte ağırlaşan semptomlar ile tanı konur.

• Gebedeki hiperdinamik dolaşım üfürümün artmasına, mitral kapaktan geçen akımın artışı da semptomların ciddileşmesine neden olur.

• Pulmoner konjesyon bulguları gebeliğin ortasına doğru belirir ve 30. haftadan sonra ciddileşir.

• Doğumda artan taşikardi ve myokard oksijen tüketimi tabloyu daha da ağırlaştırır. Mitral stenozunda vaginal doğum sırasında sürekli lomber-epidural analjezi ile ağrının kalp atım hızı ve kardiyak outputa olumsuz etkileri önlenebilir. Sezaryende ise genel veya rejyonel anestezi yapılabilir. Akut atrial fibrilasyon gelişmesi ve hemodinamiyi etkilemesi durumunda verapamil veya kardiyoversiyon uygulanmalıdır.

• Mitral yetersizliği gebede en sık görülen ikinci kapak hastalığıdır. Mitral stenozuna zıt olarak bu hastalar gebeliği iyi tolere eder. Vaginal doğum sırasında lomber epidural analjezi ile ağrının sistemik vasküler rezistansı arttırması engellenip artmış kardiyak output sağlanabilir. Sezaryen için genel veya rejyonel anestezi kullanılabilir. Aort yetersizliğinde de komplikasyonlar daha ileri yaşlarda geliştiğinden gebelik iyi tolere edilir.

• Gebelikle oluşan taşikardi ve periferik vazodilatasyon aortik kaçağı azaltarak faydalı olur. Doğum sırasında ağrı ile sistemik vasküler rezistans artışı ise kaçağı arttırıp ileri kardiyak outputu azaltır. Mitral yetersizliği gibi aort yetersizliğinde de vaginal doğum sırasında kontinü lomber epidural analjezi, sezaryen için ise genel anestezi tercih edilebilir. Aort stenozu gebede riski arttıran bir kardiyak lezyon olup annede %17, fetusta %32 mortalite bildirilmiştir.

• Aort stenozunda preloadun azalması kardiyak outputu düşürüp hızlı bir bozulmaya neden olur. Doğum veya sezaryende oluşan kan kaybı, vena kava inferior kompresyonu veya rejyonel anesteziye bağlı vazodilatasyon hastanın kardiyak fonksiyonlarını olumsuz yönde etkiler. Bu hastalarda vaginal doğumda epidural analjezide narkotik uygulanarak sempatik blokaj önlenmelidir. Risklerinden dolayı vaginal doğumda rejyonel yerine sistemik medikasyon tercih edilebilir. Sezaryen için de genel anestezi önerilir.

• Gebelerin pek az kısmında düzeltilmemiş konjenital kalp hastalığı olabilir. ASD, VSD ve PDA gibi sol-sağ şantı olan olgular gebelikle sistemik ve pulmoner dolaşımdaki dirençler benzer oranda azaldığından önemli oranda etkilenmez. Ancak bu lezyonlara bağlı pulmoner hipertansiyon gelişmişse gebeliğin riski çok artar. Sağ-sol şantlı olguların başında gelen Fallot tetralojisinde total korreksiyon yapılmamış ise maternal ve fötal mortalite yüksektir.

• Gebelik sırasında oluşan periferik vazodilatasyon ve doğumda ağrıya bağlı pulmoner direnç artışı hipoksiyi ağırlaştırır. Ayrıca doğumdan sonra sistemik direncin en düşük düzeye gelmesi ile hipoksemi daha da artabilir. Vaginal doğum sırasında en ideal analjezi yöntemi pudental bloktur. Bu hastalarda rejyonel anesteziye bağlı oluşan vazodilatasyon zararlı olabilir. Sezaryende ise genel anestezi tercih edilir.

• Gebelerde pulmoner hipertansiyon primer pulmoner hipertansiyon veya Eisenmenger sendromu şeklinde görülebilir. Gebelikte primer pulmoner hipertansiyonda mortalite %50 üzerinde, Eisenmenger sendromunda ise %30 civarındadır. Eisenmenger sendromunda sistemik direncin azalması ve pulmoner direncin artması önlenmelidir. Ayrıca paradoks emboli açısından dikkat edilmelidir. Bu hastalarda en tehlikeli dönem sistemik direncin çok düştüğü erken postpartum dönemdir.

• Ayrıca doğumdaki ağrı da pulmoner direnci arttırıp zararlı olur. Eisenmenger sendromunda vaginal doğumda sürekli lomber-epidural analjezi kullanılabilir. Ancak sistemik direncin idamesi için lokal anestezikler çok dikkatli titre edilmelidir. Vaginal doğumda analjezi inhalasyon veya sistemik medikasyonlar ile de sağlanabilir. Sezaryen ile doğumda ise genel anestezi tercih edilir.

KAYNAKLAR• 1.Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al: Multifactorial index

of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. New Engl J Med 297:845, 2007.

• 2.Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, et al: Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. Arch ıntern Med 146:2131, 1986.

• 3.Tarhan S, Moffitt EA, Taylor WF, et al: Myocardial infarction after general anesthesia. JAMA 220:1451, 1992.

• 4.Rao TK, Jacobs KH, El-Etr AA: Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499, 1998.

• 5.Shah KB, Kleinman BS, Sami H, et al: Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 71:231, 1998.

• 6.Mangano DT: Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 72:153, 2000.

• 7.Arias F, Pineda J: Aortic stenosis and pregnancy. J Reprod Med 20:229, 2008.

Teşekkürler…