kanker lambung

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker harus semakin diwaspadai mengingat jumlah penderitanya yang

terus bertambah. Jenis kanker pun semakin banyak dan hampir semua organ

tubuh bisa terkena. salah satunya adalah kanker lambung. Penyakit ini,

memang jumlah penderitanya di Indonesia masih sangat kecil, tetapi seperti

jenis kanker lainnya, kanker lambung sulit untuk disembuhkan.

Kanker lambung merupakan keganasan yang berasal dari mukosa

lambung, dengan angka prevalensi keempat terbanyak dari semua jenis kanker

yang ada, dan menempati urutan kedua terbanyak penyebab kematian akibat

kanker di dunia.1,2,3,4,5 Setiap tahunnya sekitar 880.000 orang yang

terdiagnosa sebagai kanker lambung, dan 700.000 orang diantaranya

meninggal dunia akibat penyakit ini. Tumor jinak di lambung tidak

menimbulkan gejala atau masalah medis. Tetapi kadang-kadang, beberapa

mengalami perdarahan atau berkembang menjadi kanker. Sekitar 99% kanker

lambung adalah adenokarsinoma. Kanker lambung lainnya adalah

leiomiosarkoma (kanker otot polos) dan limfoma. Kanker lambung lebih

sering terjadi pada usia lanjut. Kurang dari 25 % kanker tertentu terjadi pada

orang di bawah usia 50 tahun. Di Cina, Jepang, Cili dan Iceland, kanker

lambung sering sekali ditemukan. Di AS, lebih sering terjadi pada orang

miskin, orang kulit hitam dan orang yang tinggal di utara. Dan merupakan

penyebab kematian no. 7, yang terjadi pada sekitar 8 dari setiap 100.000 orang

( Rudi Prasetyo,2008).

Karsinogenesis lambung merupakan proses yang multistep dan melibatkan

kelainan genetika secara umum maupun spesifik yang dapat merangsang

perubahan sifat sel secara progresif. Gastritis kronik yang disebabkan oleh

infeksi Helicobacter pylori, mempunyai insidensi yang paling tinggi. Karena

1

kanker lambung mempunyai prognosis yang jelek, dan salah satu strategi

utama yang berguna untuk klinik adalah menemukan secara dini infeksi

Helicobacter pylori lambung penderita yang mempunyai keluhan secara klinis.

Salah satu cara menemukan infeksi Helicobacter pylori adalah pada jaringan

biopsi lambung yang didapat pada saat melakukan pemeriksaan endoskopi.

B. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan Kanker Lambung ?

2. Bagaimana Prevalensi Kanker Lambung ?

3. Apa saja penyebab Kanker Lambung ?

4. Bagaimana Patofisiologi Kanker Lambung ?

5. Apa saja manifestasi klinis Kanker Lambung ?

6. Apa saja pemeriksaan penunjang Kanker Lambung ?

7. Bagaimana Diagnosa Kanker Lambung ?

8. Bagaimana penatalaksanaan Kanker Lambung ?

9. Bagaimana Konsep Keperawatan Kanker Lambung ?

10. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan kanker lambung ?

C. Tujuan Penulisan

1. Untuk Mengetahui Definisi Kanker Lambung .

2. Untuk Mengetahui Prevalensi Kanker Lambung.

3. Untuk Mengetahui Etiologi Kanker Lambung.

4. Untuk Mengetahui Patofisiologi Kanker Lambung.

5. Untuk Mengetahui Manifestasi Klinis Kanker Lambung.

6. Untuk Mengetahui Pemeriksaan Penunjang Kanker Lambung.

7. Untuk Mengetahui Diagnosa Kanker Lambung.

8. Untuk Mengetahui Penatalaksanaan Kanker Lambung.

9. Untuk mengetahui konsep keperawatan kanker lambung.

10. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan kanker

lambung .

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. KONSEP MEDIS

A. Definisi

Kanker lambung atau tumor maligna perut, biasanya suatu

adenokarsinoma. Kanker ini menyebar ke paru-paru, nodus limfe dan hepar

( Diyono, 2013 ).

Kanker lambung merupakan bentuk neoplasma maligna gastrointestinal.

Karsinoma lambung merupakan bentuk neoplasma lambung yang paling

sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2,6% dari semua kematian akibat

kanker (Cancer Facts and Figures, 1991)

B. Prevalensi

Tumor jinak di lambung agaknya tidak menimbulkan gejala atau masalah

medis. Tetapi kadang-kadang, beberapa mengalami perdarahan atau

berkembang menjadi kanker. Sekitar 99% kanker lambung adalah

adenokarsinoma. Kanker ini biasanya terjadi pada pria dan mereka yang

berusia diatas 40 tahun ( terkadang juga terjadi pada orang yang lebih muda ).

Kanker lambung lainnya adalah leiomneosarkoma(kanker otot polos) dan

limfoma. Kanker lambung lebih sering terjadi pada usia lanjut. Kurang dari

25% kanker tentu terjadi pada orang dibawah usia 5 tahun. Di Cina, Jepang,

Icelant, kanker lambung sering sekali ditemukan. Di AS, lebih sering terjadi

pada orang miskin, orang kulit hitam dan orang yang tingggal di utara. Dan

merupakan penyebab kematian no 7, yang terjadi pada sekitar 8 dari setiap

100 orang.

3

C. Penyebab

Secara pasti tidak diketahui tetapi ada faktor resiko, yaitu meliputi gastritis

atrofik kronik dengan metaplasia usus, anemia pernisiosa atau pernah

mengalami reseeksi lambung ( lebih dari 15 tahun ), konsumsi alkohol tinggi

adan merokok . Selain itu faktor eksogen dalam lingkungan seperti bahan

kimia karsinogen, virus onkogenik mungkin mengambil bagian penting dalam

karsinoma lambung. Karena lambung mempunyai kontak lama dengan

makanan. Ada yang timbul sebagai hubungan dengan konsumsi gram yang

meningkat. Ingesti nitrat dan nitrit dalam diet tinggi protein telah memberikan

perkembangan dalam teori bahwa senyawa karsinogen seperti nitrosamine dan

nitrosamide dapat dibentuk oleh gerak pencernaan. ( Diyono, 2013 ).

Kanker lambung sering dimulai sisi dimana lapisan lambung meradang.

Tetapi banyak ahli yakni bahwa peradangan adalah akibat dari kanker

lambung, bukan sebagi penyebab kanker. Beberapa ahli berpendapat, ulkus

gastrikus bisa menyebabkan kanker. Tapi kebanyakan penderita ulkus dan

kanker lambung, kemungkinan sudah mengidap kanker yang tidak terdeteksi

sebelum tukaknya terbentuk ( Rahayu, 2013 ).

Helicobacter pylori, kuman yang memegang peranan penting dalam ulkus

dou denalis, juga bisa berperan dalam terjadinya kanker lambung ( Rahayu,

2013 ).

Polip lambung, suatu pertumbuhan jinak yang berbentuk bundar, yang

tumbuh dalam rongga lambung, di duga merupakan pertanda kanker dan oleh

karena itu kolip selalu diangkat. Kanker mungkin terjadi bersamaan dengan

jenis polip tertentu, yaitu polip yang lebih besar dari 1,8 cm atau polip yang

jumlahnya lebih dari satu ( Rahayu, 2013 ).

Faktor makanan tertentu diperkirakan berperan dalam pertumbuhan kanker

lambung. Faktor-faktor ini meliputi :

1. Asupan garam yang tinggi

4

2. Asupan karbohidrat yang tinggi

3. Asupan bahan pengawet (nitrat) yang tinggi

4. Asupan sayuran hijau dan buah yang kurang.

Penyebab dari kanker lambung ini sering dikaitkan dengan konsumsi

makanan yang kurang baik atau kurang sehat dan tidak memenuhi

kebutuhan nutrisi yang seharusnya.Bukankah dalam Al-Qur’an juga

telah dijelaskan mengenai perintah untuk mengonsumsi makanan yang

sehat dan halal untuk kita , seperti dalam ( Q.S Al-Baqarah : 128 ) :

Artinya: “Hai sekalian manusia, makanlah yang halal lagi baik dari apa

yang terdapat di bumi, dan janganlah kamu mengikuti langkah-langkah

syaitan, karena sesungguhnya syaitan itu adalah musuh yang nyata bagimu.”

D. Patofisiologi

Kanker dapat terjadi pada semua bagian lambung tetapi lebih sering

ditemukan pada sepertiga distal, bentuk kanker lambung yang terbanyak

adalah adenokarsinoid dalam bentuk polipoid, ulseratif, dan infiltratif.

Bentuk ulseratif merupakan yang tersering dan mungkin tampak sebagai

gejala-gejala semacam ulkus peptikum sehingga sering memperlambat

diagnosis dan mendorong pasien untuk mengobati diri sendiri. Kanker

lambung pada jaringan-jaringan yang berdekatan ke pembuluh limfe,

kelenjar limfe regional di lambung dan organ-organ perut lain . Dengan

adanya kanker lambung, lesi tersebut akan menginvasi muskulatis propia dan

akan melakukan metastasis pada kelenjar getah bening regiaonal. Lesi pada

kanker lambung memberikan berbagai macam keluhan yang timbul, gangguan

dapat dirasakan pada pasien biasanya jika sudah pada fase orogesif, dimana

berbagai kondisi akan muncul seperti dispepsia, anoreksis, penurunnan BB , nyeri

abdomen, konstipasi, anemia, mual serta muntah. Kondisi ini akan memberikan

berbagai masalah keperawatan. ( Diyono, 2013 ).

5

E. Manifestasi Klinis

Pada stadium awal kanker lambung, gejalanya tidak jelas dan sering tidak

di hiraukan jika gejalanya berkembang, bisa membantu menentukan dimana

lokasi kanker lambung tersebut. Sebagai contoh, perasaan penuh dan tidak

nyaman setelah makan bisa menunjukkan adanya kanker pada bagian bawah

lambung. Penurunan berat badan atau kelelahan biasanya di sebabkan oleh

kesulitan makan atau ketidakmampuan menyerap beberapa vitamin dan

mineral ( Wahyu, 2012).

Anemia bisa di akibatkan oleh perdarahan bertahap yang tidak

menyebabkan gejala lainnya kadang penderita juga bisa mengalami muntah

darah yang banyak atau hematemesis atau mengeluarkan tinja

kehitaman(melena). Bila kanker lambung bertambah besar, mungkin akan

teraba adanya massa pada dinding perut.

Pada stadium awal, tumor lambung yang kecil bisa menyerang

(metastasis) ke tempat yang jauh penyebaran tumor bisa menyebabkan

pembesaran hati, sakit kuning(jaundice), pengumpulan, cairan di perut atau

asites dan nodul kulit yang bersifat ganas. Penyebaran kanker juga bisa

menyebabkan pengeroposan tulang, sehingga terjadi patah tulang ( Wahyu,

2012).

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Sinar X GI bagian atas dengan media kontras awalnya

menunjukkan kecurigaan ulserasi yang memerlukan evaluasi

lanjut.

2. Endoskopi dengan biopsi dan sitologi untuk memastikan penyakit

maligna.

3. Studi pencitraan ( pemindai tulang, hati) untuk menentukan

metastasis ( Diyono, 2013 )

6

G. Diagnosa

Gejala kanker lambung bisa di kelirukan dengan tukak lambung. Bila

gejala tidak hilang setelah penderita minum obat untuk ulkus atau bila

gejalanya meliputi penurunan berat badan, maka di curigai suatu kanker

lambung ( Wahyu, 2012).

Pemeriksaan rontgen yang menggunakan barium untuk menandai

perubahan di permukaan lambung sering dilakukan, tetapi jarang bisa

menemukan kanker lambung yang kecil dan dalam stadium awal ( Wahyu,

2012).

Endoskopi adalah prosedur diagnostik yang paling baik karena:

Memungkinkan dokter melihat lambung secaa langsung

Bisa mencarui adanya helicobacter pylory,kuman yang berperan dalam

kanker lambung.

Bisa mengambil contoh jaringan untuk pemeriksaan mikroskopis.

H. Penatalaksanaan

Polip lambung jinak diingat dengan menggunakan endoskopi. Bila

karsinoma ditemukan didalam lambung,pembedahan biasanya dilakukan

untuk mencoba menyembuhkannya.sebagian besar atau semua lambung dan

kelenjar getah bening didekatnya ikut diangkat ( Wahyu, 2012).

Bila karsinoma telah menyebar keluar dari lambung ,tujuan

pengobatannya adalah untuk mengurangi gejala dan memperpanjang harapan

hidup. Kemoterapi dan terapi penyinaran bisa meringankan gejala. Hasil

kemoterapi dan terapi penyinaran pada limfoma lebih baik dari pada

karsinoma. Mungkin penderita akan bertahan hidup bahkan bisa sembuh total

( wahyu, 2012 ).

7

1.2. KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan merupakan dasar proses

keperawatan. Diperlukan pengkajian yang cermat untuk masalah klien, agar

dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Sebagai sumber informasi

dapat digunakan yaitu : pasien, keluarga, anak, saudara, teman, petugas

kesehatan lainnya ( Eny Sutria. 2015).

Tahap pengkajian meliputi 4 kegiatan yaitu :

1. Pengumpulan data

Data yang berhubungan dengan kasus kanker lambung :

a. Biodata

1.) Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, dan

alamat.

2.) Identitas penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, suku

bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, dan alamat

serta hubungan keluarga.

b. Keluhan utama

c. Riwayat kesehatan sekarang

1.) Adanya nyeri epigastrium.

2.) Di sertai mual, muntah, anoreksia, Penurunan berat badan

3.) Anemia

4.) Kelemahan

5.) Hematemesis

6.) Disfagia

7.) Mudah kenyang

8.) Pasien mengeluh rasa tidak enak pada perut terutama sehabis

makan

d. Riwayat kesehatan sebelumnya

1.) Merokok

2.) Minum alkohol

3.) Riwayat kanker

8

4.) Riwayat ulkus gastrik

5.) Aklorhidria atau anemia pernisiosa

e. Aspek-aspek lain yang berhubungan misalnya pola istirahat, aspek

psikososial dan spiritual.

f. Data-data pengkajian klien

1.)Aktivitas/Istrahat

a.)Gejala : rasa sakit saat melakukan aktivitas

b.)Tanda : keadaan umum lemah,

2.) Integritas ego

a.)Gejala : takut kalau penyakitnya tidak sembuh

b.)Tanda : gelisah, pucat, berkeringat

3.)Eliminasi

a.)Gejala : adanya perubahan pada saat defekasi

b.)Tanda : nyeri pada waktu BAB, adanya diare dan konstipasi

4.)Makanan/cairan

a.)Gejala : mual dan muntah, kurang nafsu makan

b.)Tanda : porsi makan tidak dihabiskan

5.)Nyeri/kenyamanan

a.)Gejala : nyeri pada bagian atas perut

b.)Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit

Nyeri tekan pada daerah abdomen

2. Klasifikasi data

Mengklasifikasikan dala data subjektif dan data objektif.

a. Data subjektif

Adalah persepsi klien terhadap masalah-masalah yang dikeluhkan

sehubungan dengan kanker lambung.

b. Data objektif

Adalah semua data senjang pada klien dengan kanker lambung yang

diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik (inspeksi,palpasi,perkusi,

auskultasi, dan hasil-hasil pemeriksaan diagnostik).

9

3. Analisa data

Dengan melihat data subjektif dan data objektif dapat ditentukan

permasalahan yang dihadapi oleh klien dan dengan memperhatikan

patofisiologi mengenai penyebab penyakit kanker lambung sampai timbul

permasalahannya tersebut ( Eny Sutria. 2015).

B. Penyimpangan KDM

10

C. Diagnosa

Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas yang berhubungan dengan penyakit dan antisipasi terapi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan mudah kenyang atau anoreksia

3. Nyeri yang berhubungan dengan massa tumor

4. Duka cita adaptif yang berhubungan dengan diagnosis kanker

5. Defisiensi pengetahuan mengenai aktivitas perawatan diri

( Brunner&Suddarth, 2014).

D. Perencanaan dan Tujuan

Tujuan utama untuk pasien dapat mencakup penurunan ansietas, nutrisi

yang optimal, redanya nyeri , dan penyesuaian terhadap diagnosis serta

antisipasi perubahan gaya hidup ( Brunner&Suddarth, 2014).

E. Intervensi Keperawatan

1. Ansietas yang berhubungan dengan penyakit dan antisipasi terapi

a. Ciptakan lingkungan yang relaks, tidak mengancam ( bantu pasien

mengekspresikan rasa takut, kekhawatiran, dan kemarahan).

b. Semangati keluarga dalam upaya untuk mendukung pasien,

menenangkan pasien, dan mendukung upaya koping yang positif.

c. Informasikan setiap prosedur atau terapi yang dilakukan.



a. Dorong asupan makanan yang tidak mengiritasi dalam jumlah

sedikit namun sering untuk menurunkan iritasi lambung.

b. Fasilitasi perbaikan jaringan dengan memastikan bahwa suplemen

makanan tinggi kandungan kalori dan vitamin A dan C dan zat

besi.

c. Berikan vitamin B12 parenteral dalam waktu tak terbatas jika

gastrektomi total dilakukan

d. Pantau kecepatan dan frekuensi IV

11

e. Catat asupan, keluaran, dan berat badan setiap hari.

f. Kaji tanda-tanda dehidrasi (rasa haus, membran mukosa kering,

turgor kulit buruk, takikardia, penurunan pengeluaran urine ).

g. Tinjau hasil pemeriksaan laboratorium harian untuk mencatat

adanya kelainan metabolik (natrium, kalium, glukosa, BUN).

h. Berikan agen antimetik sesuai program

3. Nyeri yang berhubungan dengan massa tumor

a. Berikan agent analgesik sesuai program ( infusi, opioid lanjutan ).

b. Kaji frekuensi, intensitas, dan durasi nyeri untuk menentukan

efektivitas agents analgesik.

c. Bekerja bersama pasien untuk membantu mengatasi nyeri dengan

menganjurkan metode non farmakologis untuk meredakan nyeri,

seperti perubahan posisi, imajinasi, distraksi, latihan relaksasi

( melakukan audiotape relaksasi), gosok punggung, pijat punggung

dan periode istirahat dan relaksasi.


a. Bantu pasien mengekspresikan rasa takut, khawatir, dan berduka

terkait dengan diagnosis.

b. Jawab pertanyaan pasien dengan jujur

c. Anjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan

keputusan tentang terapi

d. Dukung rasa tidak percaya pasien dan waktu yang diperlukan

untuk menerima diagnosis

e. Berikan dukungan emosional dan libatkan anggota keluarga dan

orang terdekat pasien kapanpun jika memungkinkan, yakinkan

bahwa rspon emosional adalah hal yang wajar dan telah

diperkirakan sebelumnya .

f. Waspadai perubahan alam perasaan dan mekanisme pertahanan

(penyangkalan, rasionalisasi, pengalihan, regresi).

12

g. Berikan layanan profesional sesuai kebutuhan ( misalnya dukungan

dari pemuka agama, spesialis perawat klinis, psikiatrik, psikolog,

pekerja sosial dan psikiater).

h. Bantu pengambilan keputusan mengenai perawatan akhir hayat dan

lakukan perujukan sesuai kebutuhan.

5. Defisiensi pengetahuan mengenai aktivitas perawatan diri

a. Mengajarkan pasien tentang perawatan diri

b. Ajarkan aktifitas perawatan diri yang spesifik untuk regimen terapi

c. Masukkan informasi mengenai diet dan nutrisi, regimen terapi ,

aktifitas dan perubahan gaya hidup, penatalaksanaan nyeri dan

komplikasi.

d. Jelaskan kemungkinan sindrom dumping yang terjadi pada setiap

pemberian makanan internal, dan ajarkan cara-cara untuk

menanganinya.

e. Jelaskan pentingnya periode istirahat sehari-hari dan kunjungan

yang sering ke dokter setelah pasien pulang.

f. Rujuk pasien untuk menjalani perawatan di rumah, perawatan

dapat mensupervisi setiap pemberian makan enternal atau

parenteral dan mengajarkan pasien dan anggota keluarga cara

menggunakan perlengkapan dan formula serta cara mendeteksi

komplikasi.

g. Ajarkan pasien untuk mencatat asupan dan pengeluaran serta berat

badan setiap hari.

h. Ajarkan pasien tentang cara mengatasi nyeri, mual, muntah, dan

kembung.

i. Ajarkan pasien untuk mengenali dan melaporkan komplikasi yang

memerlukan perhatian medis, seperti perdarahan (hematemesis

nyata atau tersembunyi, melena), obstruksi, perforasi , atau adanya

gejala yang terus memburuk.

j. Jelaskan regimen kemoterapi atau radiasi dan perawatan yang

dibutuhkan selama dan setelah terapi.

13

( Brunner & Suddarth, 2013 ).

5.Implementasi

Selama tahap implementasi, perawat melaksanakan rencana asuhan

keperawatan. Instruksi keperawatan diimplementasikan untuk membantu klien

memenuhi kebutuhan yang telah direncanakan.

14

BAB III

KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

SKENARIO :

Seorang pria berusia 62 tahun yang telah menjalani gastrektomi subtotal

untuk kanker lambung stadium III pada 10 minggu yang lalu mengalami kesulitan

dalam menjalani berat badannya. Berat badan biasanya adalah 86 kg, baru-baru ini

berat badanya turun menjadi 76 kg. Istrinya melaporkan bahwa suaminya depresi,

tidak ingin makan, dan tidur sepanjang hari di kursinya. Istrinya mengatakan,

“saya tidak tahu apa yang harus saya lakukan lagi! Saya pikir dia hanya ingin

mati.” Dia kemudian mulai menangis.

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas pasien

1) Nama : Tn. “G”

2) Umur : 62 tahun

3) Jenis kelamin : Laki-laki

4) Pendidikan : Tamat SMA

5) Pekerjaan : Pensiun PNS

6) Agama : Islam

7) Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia

8) Status : Menikah

9) Alamat : Jl.Kandea 2

10) Diangnosa Medis : Ca. Gaster

b. Identitas penanggung

1) Nama : Ny. “P”

2) Umur : 58 tahun

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Pekerjaan : IRT

5) Status : Kawin

15

6) Hubungan Dengan Klien : Istri

7) Alamat : Jl.Kandea 2

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama : Berat badan klien menurun secara drastis

2) Riwayat keluhan utama : Istri klien mengatakan bahwa klien

mengalami depresi, tidak ingin makan dan mengalami penurunan

berat badan secara drastis yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.

Klien juga sering merasakan nyeri di daerah epigastrium yang

disertai dengan perasaan mual .

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien pernah mengeluh nyeri ulu hati pada tahun 2015 dan di rawat di

Rumah sakit karena menderita gastritis. Istri klien mengatakan bahwa

klien adalah seorang perokok aktif dan baru beberapa bulan ini

menghentikan aktivitas merokoknya. Klien bukan seorang peminum

alkohol dan juga klien baru-baru ini menjalani operasi yaitu

gastrektomi subtotal.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien diketahui tidak memiliki riwayat penyakit yang

sama dengan penyakit yang diderita klien saat ini.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Klien tampak lemah.

b. Kesadaran : Composmentis.

c. Tinggi Badan : 160

Berat Badan Sebelum Sakit : 86 Kg

Berat Badan Selama Sakit : 76 Kg

d. Tanda-tanda vital :

1) Tekanan darah : 90/50 mmHg

2) Nadi : 82 x/menit

3) Pernafasan : 20 x/menit

4) Suhu : 36,50C

16

e. Kulit

Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada eritema, kulit tidak pucat.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kurang.

f. Kepala

Inspeksi : rambut beruban, penyebaran tidak merata, keadaan kulit

kepala tampak bersih, tidak tampak adanya luka/massa.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.

g. Muka

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak pucat, ekspresi wajah tampak

meringis, klien tampak murung.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan.

h. Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya oedema pada

palpebra, sclera tidak icterus, conjungtiva tidak pucat, refleks cahaya

pada pupil kanan positif pada pupil kiri negatif (katarak), bulu mata

menyebar rata, bola mata dapat bergerak ke segala arah.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan tekanan

intrakokuler.

i. Hidung

Inspeksi : tidak tampak adanya deviasi septum dan polip, tidak

tampak adanya sekret atau perdarahan.

Palpasi : tidak ada nyeri pada sinus frontalis, ethmoidalis,

maksillaris.

j. Telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya peradangan,

tidak ada serumen/sekret.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tragus, mastoid.

k. Mulut

Inspeksi : bibir tampak kering, tidak cyanosis, gusi tidak ada

peradangan, lidah tidak kotor

l. Tenggorokan

17

Inspeksi : posisi ovula di tengah, tidak tampak adanya peradangan

pada tonsil.

m. Leher

Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid, limfe,

dan vena jugularis

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena

jugularis.

n. Dada

Inspeksi : bentuk dada normal diameter anterior posterior :

transversal 1 : 2, pengembangan dada seimbang kiri dan kanan, tipe

pernafasan eupnea, frekuensi pernafasan 20 x/menit, irama pernafasan

teratur.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada, vokal fremitus getaran

seimbang kiri dan kanan.

Perkusi : sonor pada semua lapang paru, pekak pada ICS 3 – 5

midklavikula kiri, batas paru-paru – hepar pekak pada ICS 6, batas

paru-paru – lambung tympani pada ICS 8.

Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler di seluruh lapang paru.

o. Jantung

Inspeksi : tidak tampak ictus cordis.

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra

Perkusi : pekak pada daerah jantung ICS 3 – 5 dada kiri.

Auskultasi: S I : trikuspidalis pada ICS 5 midklavikula kiri, mitral pada

ICS 4 linea parsternalis kiri, terdengar murni dan teratur, tidak

terdengar bunyi tambahan.

S II : aorta pada ICS 2 parasternalis kanan, pulmonal pada ICS 2

parasternalis kiri, terdengar murni dan teratur, tidak terdengar bunyi

tambahan.

p. Abdomen

Inspeksi : perut tampak datar, tidak tampak adanya luka, warna kulit

sama dengan sekitarnya.

18

Auskultasi: peristaltik usus 8 x/menit, durasi 4 detik, interval teratur.

Perkusi : tympani pada area abdomen, pekak pada area hepar.

Palpasi : nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan daerah di bawah

processus xifoideus, tidak teraba pembesaran hepar, ginjal.

Keluhan : klien mengeluh sakit ulu hati.

4. Pola Kegiatan Sehari-Hari

1) Nutrisi

NO. Kondisi Sebelum Sakit Selama Sakit

1.

2.

3.

Selera makan

Menu makanan

Frekuensi makan

Baik

Nasi + Lauk Pauk

3 sehari

Ayam goreng,

Istri klien

mengatakan klien

mual, muntah dan

tidak mau makan

porsi makan tidak

dihabiskan, hanya

½ porsi yang

dihabiskan

Bubur + telur

1 sehari

19

4.

5.

6.

Makanan yang disukai

Makanan pantangan

Masalah

makanan pedas.

Tidak ada

Tidak ada

Sayur

Makanan keras,

Makanan Pedas.

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

2) Cairan

NO. Kondisi Sebelum sakit Selama sakit

1.

2.

3.

4.

5.

Jenis minuman

Frekuensi minum

Kebutuhan cairan

Cara pemenuhan

Masalah

Air putih, Kopi, Teh

6 – 8 x perhari

1500 – 2000 cc/ hari

Oral

Tidak ada

Air putih

4 x perhari

1500 – 2000 cc/ hari

Oral + Intravena

Tidak ada

3) Eliminasi BAB dan BAK

No Kondisi Sebelum sakit Selama sakit

1. BAB

Tempat

20

2.

pembuangan

Frekuensi

Konsistensi

Masalah

BAK

Tempat

pembuangan

Frekuensi

Warna urine

Masalah

WC

1 x sehari

Padat

Tidak ada

Kamar mandi

3 – 5 x sehari

Kekuning-kuningan

Tidak ada

WC

1 x sehari

Cair

Nyeri saat BAB

Kamar mandi

3 – 5 x sehari

Kekuning-kuningan

Tidak ada

4) Istirahat tidur

No. Kondisi Sebelum sakit Selama sakit

21

1.

2.

Jam tidur

Siang

Malam

Pola tidur

Siang

Malam

Klien tidak suka tidur

siang

20.00 – 06.00

Klien tidak suka tidur

siang

Nyenyak dan tidak

terjaga

Main

11.00 – 04.00

21.00 – 06.00

Dapat tidur nyenyak

Dapat tidur nyenyak

5) Aktifitas / Mobilitas fisik

Tidak ada, klien bed rest, Istri klien mengatakan klien hanya duduk

dikursinya dan merasa sakit ketika beraktivitas

6) Aspek Psikososial Dan Spiritual

1. Spiritual : Klien rajin melaksanakan shalat lima waktu.

2. Pola Interaksi Sosial :

a. Orang yang terdekat dengan klien adalah istri.

b. Klien mudah mendapat teman.

c. Jika mempunyai masalah, dibicarakan dengan keluarga.

d. Interaksi dengan keluarga baik.

22

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Istri klien mengatakan bahwa

berat badan klien menurun

secara drastis.

2. Istri klien mengatakan klien

tidak mau makan.


mengalami depresi karena

memikirkan penyakitnya.

4. Klien mengatakan nyeri pada

bagian atas perut.


hanya tidur sepanjang hari di

kursinya.

6. Istri klien mengatakan bahwa

ia tidak tahu apa yang harus

dilakukan.

1. Klien tampak lemas.

2. Klien tampak pucat.

3. Klien tampak dibantu dalam

melakukan aktivitas.

4. Klien tampak meringis.

5. Nyeri tekan pada daerah

abdomen

6. Porsi makan tidak dihabiskan

7. Klien tampak cemas

8. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 90/50

mmHg

Nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,50C

ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :

- Istri Klien mengatakan

berat badan klien

menurun dan klien tidak

mau makan.

DO :

- - Klien tampak pucat.

- - Klien Tampak lemas

- - Porsi makan tidak

dihabiskan.

Kanker lambung

¯

Pengrusakan dinding lambung

¯

Peningkatan HCL

¯

Stimulus Pada Pusat Muntah

Di Medulla Oblongata¯

Perubahan

Nutrisi Kurang

Dari Kebutuhan

23


- - Tanda-tanda vital :

T : 90/50 mmHg

N : 72 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,50C

Mual

¯

Nafsu Makan

Menurun/Berkurang¯

Perubahan Nutrisi Kurang

Dari Kebutuhan

2. DS :

-Istri Klien mengatakan

bahwa klien merasa

depresi dengan

penyakitnya.

-Istri klien mengatakan

klien hanya tidur

sepanjang hari di

kursinya.

DO :

- Klien tampak depresi

Klien tampak murung dan

cemas

Proses penyakit¯

Kurangnya informasi terkait

penyakit ¯

Stress¯

Cemas

Ansietas

3. DS :

- Istri klien mengatakan

bahwa ia tidak tahu apa

yang harus dilakukan.

- Istri klien mengatakan

klien hanya tidur

sepanjang hari di

kursinya.

Kanker lambung

¯

Pengrusakan dinding lambung

¯

Kurang terpapar informasi mengenai kondisi, prognosis

dan pengobatan

¯

Berduka

Adaptif

24


DO :

- - Klien tampak murung.

- Klien tampak sedih

- Keluarga klien tampak

sedih

Ansietas¯

Perasaan Sedih dan

Menangis¯

Berduka Adaptif

B. Diagnosa Keperawatan


berhubungan dengan anoreksia

2. Ansietas yang berhubungan dengan proses penyakit.


C. Intervensi Keperawatan1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan kebutuhan nutrisi klien

terpenuhi.

Kriteria hasil :

Klien akan mempertahankan masukan nutrisi untuk kebutuhan

metabolisme

Nafsu makan meningkat

Tidak terjadi penurunan berat badan

a. Intervensi :

Observasi asupan,keluaran dan berat badan klien setiap hari.

Rasional : Memantau setiap perkembangan berat badan klien.

b. Intervensi :

Pantau Kecepatan dan frekuensi IV

25

c. Intervensi:

Ajarkan pasien hal-hal sbb : hindari pandangan, bau, bunyi-

bunyi yang tidak menyenangkan didalam lingkungan selama

waktu makan.

Rasional:

anoreksia dapat distimulasi atau ditingkatkan dengan stimuli

noksius.

d. Intervensi:

Sarankan makan yang disukai dan yang ditoleransi dengan

baik oleh pasien, lebih baik lagi makanan dengan kandungan

tinggi kalori/protein, zat besi, vitamin A dan C. Hormati

kesukaan makanan berdasarkan etnik.

Rasional:

makanan kesukaan yang dioleransi dengan baik dan tinggi

kandungan kalori serta proteinnya akan mempertahankan

status nutrisi selama periode kebutuhan metabolic yang

meningkat.

e. Intervensi:

Berikan dorongan masukan cairan yang adekuat, tetapi

batasi cairan pada waktu makan.

Rasional:

tingkat cairan diperlukan untuk menghilangkan produk

sampah dan mencegah dehidrasi.

f. Intervensi:

Meningkatkan kadar cairan bersama makanan dapat

mengarah pada keadaan kenyang. Pertimbangkan makanan

dingin, jika diinginkan.

Rasional:

makanan dingin tinggi kandungan protein sering lebih

dapat ditoleransi dengan baik dan tidak berbau dibanding

makanan yang panas.

26

g. Intervensi:

Kolaboratif pemberian diet cair komersial dengan cara

pemberian makan enteral melalui selang, diet makanan

elemental/makanan yang diblender melalui selang makan

silastik sesuai indikasi.

Rasional:

pemberian makanan melalui selang mungkin diperlukan

pada pasien yang sangat lemah yang sistem

gastrointestinalnya masih berfungsi

2. Ansietas b/d keganasan proses penyakit

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan ansietas klien menurun.

Kriteria hasil :

Klien lebih rileks

Nadi normal

Klien tidak murung

Klien tidak depresi

a. Intervensi:

Berikan lingkungan yang rileks dan tidak mengancam.

Rasional:

pasien dapat mengekspresikan rasa takut, masalah, dan

kemungkinan rasa marah akibat diagnosisi dan prognosisi.

b. Intervensi:

Berikan dorongan partisipasi aktif dari pasien dan keluarganya

dalam keputusan perawatan dan pengobatan.

Rasional:

untuk mempertahankan kemandirian dan kontrol pasien.

c. Intervensi:

Anjurkan pasien mendiskusikan perasaan pribadi dengan orang

pendukung misalnya rohaniawan bila diinginkan.

Rasional:

menfasilitasi proses berduka dan perawatan spiritual.

27

d. Intervensi :

Anjurkan klien untuk mengontrol rasa cemasnya dengan

mendengarkan murottal Al-Qur’an atau membaca Ayat Suci Al-

Quran serta berdzikir .

Rasional : Ayat Suci Al-Quran membantu dalam memberikan

ketenangan dan mengurangi kecemasan.

e. Intervensi :

Ajarkan pada klien teknik mengontrol cemas dan stress dengan

berdzikir.

f. Informasikan setiap prosedur atau terapi yang dilakukan.

Rasional : Informasi yang tepat mengenai penyakit dan setiap

prosesnya dapat mengurangi tingkat kecemasan pasien dan

keluarga.

28


Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan respon klien terhadap

penyakitnya menjadi baik ( Respon Duka Cita baik ).

Kriteria hasil :

Klien lebih rileks

Nadi normal

Keluarga klien dapat tenang

a. Intervensi :

Berikan kesempatan klien untuk mengungkapkan/

mengekspresikan rasa takut dan berduka terkait dengan diagnosis.

Rasional : pasien dapat mengekspresikan rasa takut, masalah, dan

kemungkinan rasa marah akibat diagnosisi dan prognosisi.

b. Intervensi :

Informasikan dan jawab pertanyaan pasien dengan jujur.

Rasional : Informasi yang tepat mengenai penyakit dan setiap

prosesnya dapat mengurangi tingkat kecemasan pasien dan

keluarga.

c. Intervensi :

Anjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan

keputusan tentang terapi

Rasional : untuk mempertahankan kemandirian dan kontrol pasien.

d. Intervensi :

Dukung rasa tidak percaya pasien dan waktu yang diperlukan

untuk menerima diagnosis

Rasional : Membantu klien dalam proses penerimaan mengenai

masalah dan kondisi yang dihadapi.

e. Intervensi :

Berikan dukungan emosional dan libatkan anggota keluarga dan

orang terdekat pasien kapanpun jika memungkinkan, yakinkan

bahwa respon emosional adalah hal yang wajar dan telah

diperkirakan sebelumnya .

29

Rasional : menfasilitasi proses berduka

f. Intervensi :

Berikan layanan profesional sesuai kebutuhan ( misalnya dukungan

dari pemuka agama, spesialis perawat klinis, psikiatrik, psikolog,

pekerja sosial dan psikiater).

Rasional : menfasilitasi proses berduka dan perawatan spiritual.

g. Intervensi :

Bantu pengambilan keputusan mengenai perawatan akhir hayat dan

lakukan perujukan sesuai kebutuhan.

30

BAB IVPEMBAHASAN

Pada pembahasan kali ini, akan di bahas mengenai asuhan keperawatan

yang diberikan kepada pasien dengan diagnosa kanker lambung untuk

menentukan kesesuaian data pengkajian dan teori yang didapatkan. Untuk

pembahasan dari pertanyaan antara lain :

1. Apa yang harus dikatakan perawat kepada istri pasien?

2. Siapa yang harus perawat hubungi untuk membantu keluarga tersebut?

3. Mengapa klien berada pada masalah resiko nutrisi?

4. Apa pengkajian keperawatan lebih lanjut yang dibutuhkan?

Pembahasan dari pertanyaan diatas adalah :

1. Memberikan health education beserta dukungan yang bersifat

membangun dan memberi semangat kepada klien agar klien dapat

termotivasi dan memiliki keinginan untuk sembuh dan tidak berlarut-larut

dalam kesedihan dan depresi yang dialaminya.

2. Dalam hal tentang siapa yang harus perawat hubungi untuk membantu

keluarga pasien adalah dengan melakukan kolaborasi dengan tim gizi

untuk mengatasi masalah nutrisinya dan berkolaborasi dengan konselor /

perawat konselor dalam mengatasi masalah depresinya.

3. Klien berada dalam masalah resiko nutrisi dikarenakan pasien mengalami

anoreksia dan pasien juga mengalami depresi sehingga membuat pasien

terlalu sering memikirkan penyakitnya yang berdampak pada

berkurangnya semangat hidup sehingga nafsu makan menjadi menurun.

4. Pengkajian keperawatan lebih lanjut yang dibutuhkan klien adalah

melakukan pengkajian tentang kebutuhan nutrisi dan faktor-faktor

pencetus depresi.

Dilihat dari kasuss di atas bahwa seorang pria berusia 62 tahun

yang telah menjalani gastrektomi subtotal untuk kanker lambung stadium

III pada 10 minggu yang lalu mengalami kesulitan dalam menjalani berat

badannya. Berat badan biasanya adalah 86 kg, baru-baru ini berat badanya

31

turun menjadi 76 kg. Istrinya melaporkan bahwa suaminya depresi, tidak

ingin makan, dan tidur sepanjang hari di kursinya. Istrinya mengatakan,

“saya tidak tahu apa yang harus saya lakukan lagi! Saya pikir dia hanya

ingin mati.” Dia kemudian mulai menangis. Dalam kasus ini ada beberapa

hal yang perlu dibahas antara lain :

A. Pengkajian

Pada pengkajian ditemukan keluhan yang dirasakan klien antara

lain penurunan berat badan secara drastis dimana berat badan sebelum

klien sakit itu 86 Kg tetapi saat sakit berat badan klien menurun menjadi

76 Kg, nafsu makan menurun, klien merasa depresi, klien juga merasa

cemas dengan penyakitya dan hanya tidur sepanjang hari di kursinya. Jika

di hubungkan dengan teori tentang kanker lambung tanda dan gejala yang

muncul pada pasien dengan diagnosa kanker lambung anatara lain : berat

badan menurun,mual, muntah, nafsu makan menurun, nyeri epigastrium,

disfagia, kelemahan, anemia, hematemesis dan mudah kenyang. Jadi dari

pengkajian yang dilakukan tidak ditemukan kesenjangan anatara teori dan

kasus yang didapatkan.

B. Diagnosa Keperawatan

Dari hasil pengkajian pada studi kasus didapatkan diagnosa keperawatan yaitu :

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan anoreksia

b. Ansietas yang berhubungan dengan proses penyakit.

c. Duka cita adaptif yang berhubungan dengan diagnosis kanker

Sedangkan menurut literatur diagnosa keperawatan utama pada gastritis

mencakup :

a. Ansietas yang berhubungan dengan penyakit dan antisipasi terapi

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang


c. Nyeri yang berhubungan dengan massa tumor

32

d. Duka cita adaptif yang berhubungan dengan diagnosis kanker

e. Defisiensi pengetahuan mengenai aktivitas perawatan diri

Berdasarkan literatur diagnosa yang didapatkan, terdapat 2 diagnosa yang

tidak diangkat karena hal ini tidak memiliki hubungan yang sangat jelas

dengan kasus. Dalam diagnosa keperawatan beradasarkan kasus ini

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dijadikan sebagai

prioritas diagnosa keperawatan karena berdasarkan kasus di atas, pasien

dan istrinya mengeluh terjadi penurunan berat badan yang sangat drastis

disertai dengan nafsu makan yang menurun, Jadi hal yang perlu dijadikan

prioritas adalah bagaimana membantu klien untuk memenuhi kebutuhan

nutrisinya sehingga berat badannya bisa dipertahankan dan mempercepat

proses penyembuhan. Selanjutnya, diagnosa yang dijadikan prioritas

kedua adalah ansietas karena berdasarkan kasus diatas, klien tampak

depresi dan istri klien sangat cemas dengan keadaan klien yang mengalami

penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan jadi sebagai seorang

perawat tugas kita adalah bagaimana agar kita dapat membantu klien

maupun keluarganya untuk mengatasi kecemasan dan memberikan

penjelasan yang tepat kepada pasien maupun keluarganya tentang penyakit

yang dideritanya.

C. Intervensi Keperawatan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, selanjutnya

menetapkan tujuan dan hasil yang dicapai serta intervensi yang tepat

disesuaikan dengan masalah, kebutuhan dan respon yang diberikan oleh

klien.

Masalah kebutuhan dan respon keluarga mendasari penyusunan

rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan pada kanker

lambung disesuaikan dengan kondisi aktual yang ditemukan.

Penyusunan rencana ini melibatkan keluarga dan sumber lainnya yang

menjadi dasar dalam penyusunan rencana keperawatan pada situasi yang

nyata sehingga rencana keperawatan yang disusun menjadi efektif bagi

33

pemenuhan masalah dan kebutuhan klien yang terganggu ditinjau dari

kebutuhan dasar manusia.

Ada beberapa intervensi yang ditambahkan oleh penyusun dan tidak

terdapat dalam beberapa literatur yang di temukan anatara lain :

Intervensi yang diberikan pada diagnosa ansietas, penyusun menambahkan

intervensi yaitu menganjurkan dan mengajarkan klien teknik mengontrol

dan mengatasi kecemasan dengan membiasakan klien untuk

mendengarkan murottal Al-Qur’an maupun menganjurkan klien untuk

lebih rutin membaca ayat suci Al-Qur’an serta berdzikir agar dapat

meringankan kecemasannya karena hal ini berhubungan dengan firman

Allah S.W.T dalam Q.S. Ar-Raad : 28 yang artinya :

“Yaitu orang-orang yang beriman dan hati mereka menjadi tenteram

dengan mengingat Allah. Ingatlah, hanya dengan mengingat Allah-lah hati

menjadi tenteram.” (QS. ar-Raad : 28).

34

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Kanker lambung merupakan keganasan yang berasal dari mukosa

lambung, dengan angka prevalensi keempat terbanyak dari semua jenis kanker

yang ada, dan menempati urutan kedua terbanyak penyebab kematian akibat

kanker di dunia. Di Jepang, Chili, Costa Rica dan Eropa bagian Timur,

insidensinya meningkat hingga lebih dari 20 kali dibandingkan Amerika

Utara, Eropa bagian Utara, Afrika dan Asia Tenggara. Karsinogenesis

lambung merupakan proses yang multistep dan melibatkan kelainan genetika

secara umum maupun spesifik yang dapat merangsang perubahan sifat sel

secara progresif. Gastritis kronik yang disebabkan oleh infeksi Helicobacter

pylori, mempunyai insidensi yang paling tinggi. Karena kanker lambung

mempunyai prognosis yang jelek, dan salah satu strategi utama yang berguna

untuk klinik adalah menemukan secara dini infeksi Helicobacter pylori

lambung penderita yang mempunyai keluhan secara klinis.

B. Saran

1. Dalam merencanakan tindakan keperawatan dilakukan dengan prosedur

keperawatan dan kode etik keperawatan.

2. Perencanaan harus sesuai dengan kebutuhan utama pasien, sehingga

pelaksanaan keperawatan akan sesuai dengan kebutuhan untuk proses

penyembuhan.

35

DAFTAR PUSTAKA

Rahayu , Wahyu. 2012. Mengenali, Mencegah dan mengobati 35 jenis

kanker. Jakarta:Victory Inti Cipta.

Brunner & Suddarth . 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC).

Diyono, dkk. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Sistem

Pencernaan. Jakarta : Kencana

Sutria, Eny. 2015. Asuhan Keperawatan Lanjut Usia. Makassar:Alauddin

University Press

Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

Wijaya, Sheila. 2015. Sinyal Bahaya Dari Tubuh. Yogyakarta :

FlashBooks

Sibuea, Herdin, dkk. 2005. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : PT RINEKA

CIPTA.

Elly, Nurachmah, dkk. 2000. Buku Saku Prosedur Keperawatan Medikal

Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

36

Documents

kanker lambung