A.LATAR BELAKANGKarsinoma pankreas merupakan salah satu tumor saluran cerna yangsering ditemukan. Belakangan ini insidennya cenderung meningkat. Gejala kliniskarsinoma pankreas tidak spesifik, sehingga sulit menegakkan diagnosis dini danpada waktu diagnosis umumnya sudah stadium lanjut sehingga dewasa initermasuk salah satu kanker yang prognosisnya paling buruk.(1)Sekitar 95% tumor yang bersifat kanker (malignant ) pada pankreas adalahadenocarcinoma .Adenocarcinomabiasanya berasal dari sel kelenjar yangmelapisi saluran pankreas. Kebanyakanadenocarcinomaterjadi di dalam kepalapankreas, bagian yang paling dekat dengan bagian pertama usus kecil(duodenum). Kanker pankreas tetap merupakan sumber utama mortalitas dinegara maju. Insidennya meningkat, dan kini sebesar 9/100.000. Penyakit inilebih sering ditemukan pada pria dibanding wanita (1,3:1) dan Afrika-Karibia(50% lebih tinggi).(2)Di Indonesia, karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakantumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon.Insiden tertinggi pada usia 50-60 tahun. Faktor yang telah terbukti meningkatkanrisiko, yaitu merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal danbanyak kalori, diabetes melitus, dan pernah gastrektomi dalam kurun waktu 20

2tahun terakhir, sedangkan faktor minum teh, kopi, dan alkohol, tidak konsistenterbukti meningkatkan risiko.(2)B.TUJUANPenulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui tentang karsinomapankreas dan aspek yang terkait di dalamnya, seperti definisi, epidemiologi,etiologi, patologi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, terapi, danprognosis, serta gambaran radiologis dari karsinoma pankreas

4Sel-sel kanker dapat juga pecah keluar dari tumor dan menyebar ke bagian-bagianlain tubuh. Penyebaran kanker disebut metastasis.(1)Kanker yang mulai pada pankreas disebut kanker pankreas. Ketika kanker pankreas menyebar, ia biasanya berjalan melalui sistim limpatik. Sistim limpatik mencakup suatu jaringan dari saluran-saluran halus yang bercabang, sepertipembuluh-pembuluh darah, ke dalam jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Sel-selkanker dibawa melalui pembuluh-pembuluh oleh getah bening, suatu cairan air yang tidak berwarna yang membawa sel-sel yang melawan infeksi. Sepanjangjaringan

pembuluh-pembuluh limpatik ada kelompok-kelompok dari organ-organkecil yang berbentuk seperti kacang yang disebut simpul-simpul (nodul) getahbening. Para ahli bedah seringkali mengangkat nodul-nodul getah bening dekatpankreas untuk mempelajari apakah mereka mengandung sel-sel kanker.(1)Sel-sel kanker dapat juga dibawa melalui aliran darah ke hati, paru-paru,tulang, atau organ-organ lain. Kanker pankreas yang menyebar ke organ-organlain disebut kanker pankreas metastatik.(1)B.ANATOMIDAN FISIOLOGI PANKREASPankreas merupakan organ yang panjang dan ramping, berbentuk tabungyang seperti bunga karang atau spons, dengan panjang sekitar 15 hingga 20 cm (6hingga 8 inci) dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Kelenjar pankreas terletak di antaraduodenum dan limpa, melintang di retroperitoneum, setinggi vertebra torakal XII

5sampai lumbal I, dimana kaput terletak pada bagian cekung duodenum dan kaudamenyentuh limpa.(1,3)Pankreas dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu kaput, kolum, korpus,dan kauda. Kaput pankreas berbentuk seperti cakram dan terletak di medialduodenum, bagian dalam cekung duodenum, berdekatan erat dengan parsdescenden duodenum. Sebagian kaput meluas ke kiri di belakang arteria dan venamesenterika superior serta dinamakan prosesus uncinatus.(4)Di antara prosesusunsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan vena mesenterium superior. Diantara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, dan diposteriornya terdapat vena porta. Kolum pankreatis terletak di depan pangkalvena porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri mesenterika superior dariaorta.(4)Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kauda pankreas, danantara keduanya tidak memiliki batas yang jelas.(5)Korpus pankreatis berjalan keatas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. Kauda pankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenal danmengadakan hubungan dengan hilum lienis.(4)

6Gambar 1. Letak dan Anatomi PankreasGambar 2. Anatomi Pankreas1:Kaput pankreas; 2:Proses unsinasi pankreas; 3:Takik/cekukan pankreas; 4:Korpus pankreas; 5:Permukaan anterior pankreas; 6:Permukaan

.10E.PATOLOGILokasi timbulnya kanker pankreas tersering adalah di daerah kaputpankreas, yaitu 60%, kemudian disusul kanker kauda sebanyak 30%, dan kanker seluruh pankreas yang jarang terjadi, yaitu sekitar 10%.(5)1.

Makroskopik (5)Secara visual ukuran kanker barvariasi, bentuk tak beraturan, batastidak jelas dengan jaringan sekitarnya, dan konsistensi agak keras; tapi kanker asinar lebih lembut, potongan penampang berwarna putih kelabu atau kuningkelabu, menyerupai jaringan penunjang.2.Klasifikasi Histologis(5)Klasifikasi histologis kanker pankreas belum ada kesepakatan baku.Tapi klasifikasi histologis berikut ini dapat menjadi rujukan. Karsinoma selduktus berasal dari epitel duktus pankreatik, meliputi adenokarsinomapapilar,adenokarsinomatubular. Kistadenokarsinoma, karsinoma epitel skuamosa,adenokarsinoma skuamosa, karsinoma musinosa. Karsinoma asinar dariasinus glandula. Karsinoma sel pulau Langerhans dari sel pulau Langerhans.Diantaranya yang berasal dari sel epitel duktus pankreatik menempati 90%lebih angka kejadian kanker pankreas.3.Jalur Metastasis dan Perluasan(5)Pankreas terletak retroperitoneal, sekitarnya terdapat organ vital,terdapat banyak kelenjar limfe regional dan jaringan saluran limfatik,

11pembuluh darah, dan saraf, sehingga mudah bermetastasis. Secara klinissering ditemukan lesi kecil pada pankreas sudah memiliki metastasis limfogendan hematogen, bahkan implantasi intraperitoneal. Selain itu, perluasanmenelusuri jaras saraf merupakan pola penyebaran relatif khas dari karsinomapankreas.4.Onkogen(5)Penelitian mutakhir menemukan sekitar 75-90% spesimen karsinomapankreas memiliki mutasi gen K-ras, dan sekitar 70% karsinoma pankreasmemiliki mutasi gen p53. Walaupun peranan mereka dalam insiden danpropagasi karsinoma pankreas belum jelas, tapi penelitian terhadap merekadapat memberikan modalitas terapi baru secara klinis, juga memperdalampemahaman kita tentang peranan berbagai faktor terkait dalam prosestimbulnya karsinoma pankreas.F.MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan lokasi tumbuhnyakanker, apakah organ sekitar terkena, dan apakah terdapat komplikasi, dll. Secaraumum, karsinoma kaput pankreas relatif sering menimbulkan gejala lebih awal,sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang menimbulkan gejala padastadium awal.(5)

12Nyeri abdomen,merupakan keluhan tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebihpasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perutkanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam,

areanya tidak begitu tegas, dantersering di abdomen atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaputpankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kaudapankreas condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksitidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliranempedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas,lebih hebat sehabis makan. Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapatnyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambahhebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan,atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak beranitidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring kedepan.(5)I kterus,terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas. Walaupun ikterus dapatmenjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini.Dahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterusprogresif bertahap memberat, tapi belakangan observasi menemukan sebagianpasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangandiberikan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami

17Pada karsinoma korpus dan kauda pankreas, dilakukan tindakan eksisikorpus dan kauda pankreas, serta splenektomi. Pada karsinoma seluruhpankreas, diupayakan dilakukan pankreatikektomi total.b.Operasi Paliatif (5)Operasi paliatif kanker pankreas stadium lanjut terdapat dekompresidrainase duktus koledokus dan anastomosis gastrojejunal. Operasi drainaseduktus koledokus dibagi menjadi drainase eksternal (drainase tube T duktuskoledokus, fistulasi kandung empedu, dll), dan drainase internal (anastomosiskandung empedu atau duktus koledokus ke jejunum).Endoprostesis biliaris metal ekspandibel (EMBE) adalah terapiintervensi nonvaskular yang dikembangkan dari basis teknik drainase internalsaluran empedu dan teknik dilatasi saluran empedu serta teknik pemasangansten logam internal ekspandibel. Teknik ini efektif untuk ikterus obstruktif yang tak lagi dapat dioperasi, tetapi dapat meredakan ikterus obstruktif,sebagai bagian dari terapi kombinasi yang dapat meningkatkan kualitas hidup,dan memperpanjang survival sebagian pasien. Pada obstruksi duodenum dapatdilakukan anastomosis gastrojejunal. Operasi debulking dalam eksisi paliatif membantu memperbaiki kondisi bagi kemoterapi, radioterapi, ataupunimunoterapi pasca operasi. Tetapi dewasa ini hal tersebut masih kontroversial.

18

2.Kemoterapi(5)Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap obatkemoterapi. Selama ini operasi menjadi metode terapi tunggal, tetapi angkakesembuhan pasca operasi kurang memuaskan. Untuk meningkatkankesembuhan pasca operasi dan meningkatkan kualitas hidup serta masasurvival pasien karsinoma pankreas stadium lanjut, para ahli aktif mencariobat yang efektif. Dahulu sering memakai 5-FU atau dikombinasi denganDDP, tapi efektivitasnya sedang. Sejak tahun 1990-an gemsitabin digunakandi klinis, dengan efektivitas, masa survival median, dan angka survival 1tahun yang lebih tinggi, maka dijadikan obat lini pertama untuk karsinomapankreas stadium lanjut. Kemoterapi kombinasi gemsitabin dengan taksotere,irinotekan, dan oksaliplatin juga meraih efektivitas tertentu. Kemoterapikombinasi dapat meningkatkan dengan jelas ratio respon karsinoma pankreasdibandingkan obat tunggal, namun saat ini belum terdapat formula bakukemoterapi.3.Radioterapi(5)Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadapradioterapi, juga karena pembatasan oleh lokasi anatomisnya maka selama iniradioterapi sangat jarang digunakan dalam terapi karsinoma pankreas. Dengansemakin majunya teknik radioterapi, peranannya dalam terapi kombinasiterhadap karsinoma pankreas semakin mendapat perhatian, bahkan secara

19bertahap telah menjadi bagian penting integral dari terapi kombinasikarsinoma pankreas. Khususnya radioterapi konformal 3 dimensi danradioterapi modulasi intensitas terencana retrograd memiliki keunggulan,sepeti cepat meredakan gejala, ratio survival jangka pendek tinggi, dan efek samping ringan, sehingga menjadi metode pilihan pertama dalam radioterapikarsinoma pankreas.4.Terapi Simptomatik (5)Pasien karsinoma pankreas stadium lanjut umumnya menderita nyeriyang hebat dan sering disertai gizi buruk berat, kekacauan metabolik, dankomplikasi gangguan fungsi system organ lainnya. Maka terapi tertuju padakeluhan (terapi simptomatik) dan suportif dalam terapi karsinoma pankreaskhususnya stadium

lanjut sangatlah penting. Obat analgesik dan teknik antinyeri dewasa ini (mencakup teknik injeksi alkohol absolut ke saraf secaraintraperitoneal perkutan) dapat secara efektif mengatasi nyeri pasienkarsinoma pankreas. Dengan mengendalikan nyeri dapat memperbaiki kondisiumum dan kualitas hidup, sehingga memperpanjang masa survival. Selain itu,dukungan gizi yang tepat, mengoreksi kekacauan metabolik, dan menjagafungsi faal organ vital memiliki efek terapetik tertentu. Sejalan perkembanganilmu terapi tumor, semakin banyak metode terapi dihasilkan,

seperti terapibiologis dan terapi hormonal dimanfaatkan dalam terapi karsinoma pankreas.Walaupun berbagai metode terapi itu masih dalam taraf penelitian dan

20eksperimen, tapi dapat diestimasikan bahwa strategi terapi kombinasimultidisipliner akan menjadi arah utama perkembangan terapi terhadapkarsinoma pankreas ke depan.J.PROGNOSISPrognosis karsinoma pankreas buruk, dan survival 5 tahun keseluruhan tak sampai 10%. Karsinoma terlokalisasi kaput pankreas tanpa metastasis pascareseksi memiliki angka survival jangka panjang hanya 20%, dengan masasurvival median berkisar 13-20 bulan. Walaupun dilakukan operasi radikalpankreatikoduodenektomi, rekurensi tetap tinggi. Pasien yang hanya dioperasimemiliki rekurensi lokal mencapai 85%, sedangkan dari yang mendapatkanradioterapi dan kemoterapi selain operasi, terdapat 50-70% menderita rekurensilokal serta metastasis terutama ke hati. Karsinoma invasif lokal tapi tanpametastasis paska operasi memiliki masa survival median 6-10 bulan, tetapi biladengan metastasis masa survival lebih pendek, hanya 3-6 bulan, ditentukan darikondisi umum dan keparahan penyakitnya.(5)