Upload
imala
View
162
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER Prof Dr Saim Yılmaz Girişimsel Radyoloji Bölümü Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya. GR tedavilerin en sık yapıldığı organ. Prim. Tm ve met. sık En büyük organ Dual kan akımı GR işlemlere uygun Homojen parankim Tm.ler HA beslenme - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL TEDAVİLER
Prof Dr Saim YılmazGirişimsel Radyoloji Bölümü
Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya
GR tedavilerin en sık yapıldığı organ
• Prim. Tm ve met. sık• En büyük organ• Dual kan akımı
• GR işlemlere uygun
• Homojen parankim
• Tm.ler HA beslenme
• Hipervasküler (HCC)
HANGİ TEDAVİLER?
• PERKÜTAN ABLASYONLAR
• RF, Mikrodalga…
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• IA-KT, TAKE, SIRT
• KOMBİNE GİRİŞİMLER
• YARDIMCI GİRİŞİMLER (PVE)
HANGİ TÜMÖRLER?
• Primer karaciğer kanserleri• Hepatoselüler Karsinom• Kolanjiokarsinom
• Karaciğer metastazları• Kolorektal kanser• Meme kanseri• Nöroendokrin tümör• Diğerleri
HCC
%80
HCC
Kolanjiokarsinom
İntrahepatik KK
• Perkütan ablasyon• Radyoembolizasyon • Kemoembolizasyon
Ekstrahepatik hiler KK
• Perkütan ablasyon ?• Bilyer drenaj/ Stent
Ekstrahepatik distal KK
• Bilyer drenaj/ Stent
Kolanjiokarsinom
KARACİĞER METASTAZLARI
• Karaciğere sınırlı / ağırlıklı karaciğerde• Tümör / hasta cerrahiye uygun değil• Tümör agresif seyirli değil• Perkütan ablasyon / Transarteryel
tedavilere uygun• Kemoterapiye dirençli / Kemoterapiye
yardımcı• Multidisipliner karar
PERKÜTAN ABLASYON• Alkol ablasyonu• Radyofrekans• Mikrodalga• Kriyoablasyon• İnterstisyel lazer• Geridönüşümsüz elektroporasyon (IRE)• HIFU (High intensity Focused
Ultrasound)• Perkütan Brakiterapi (Iridium 192)
• Hücrelerde dehidratasyon, vasküler tromboz sonucu iskemi → Nekroz
• KC de küçük, kapsüllü lezyonlarda daha etkili,
• Küçük, <3cm HCC ideal ~RFA• Büyük lezyon ve
metastazlarda uygun değil• Ucuz, komplikasyon düşük
PERKÜTAN ABLASYON• Alkol ablasyonu
PERKÜTAN ABLASYON• Radyofrekans
• Alternatif akım, iyon hareketi, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu
• Etkinlik için doku iletkenliği• KC de en sık uygulanan, en
fazla bilgi ve deneyim olan yöntem
• Isı oluşumu daha yavaş ve kontrollü
PERKÜTAN ABLASYON• Radyofrekans
TEK MULTIPLE ŞEMSİYE
Karaciğerde kolon kanseri metastazları, ultrason kılavuzluğunda radyofrekans
PERKÜTAN ABLASYON• Mikrodalga
• Elektromanyetik dalgalar, su moleküllerinin osilasyonu, sürtünme, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu
• Doku iletkenliği önemli değil, AC ve kemikte etkili
• KC de kullanımı artıyor• Isı oluşumu çok hızlı, daha
agresiv ablasyon
C
*
Karaciğerde kolon kanseri metastazı, ultrason kılavuzluğunda mikrodalga
PERKÜTAN ABLASYON• Lazer
• Yoğunlaştırılmış ışık enerjisi, elektrod çevresinde ısı → Koagülasyon nekrozu
• MR kılavuzluğuna uygun• KC de kullanımı sınırlı• Sonuçları RF ve MW ya
benzer, multiple fiber kullanımı
PERKÜTAN ABLASYON• Kriyoablasyon
• Yüksek basınçlı argon gazının dekompresyonu (Joule-Thompson etkisi), -20-40 soğutma → kristalizasyon, dehidratasyon, tromboz → Koagülasyon nekrozu
• Iceball US, BT ve MR da görülebilir, MR uyumlu.
• Lokal anestezi yeterli• Destrüksiyon daha az, kritik
lokalizasyonlarda daha iyi?• İğneleri ince (17 gauge)• Multiple iğnelerle geniş ablasyon
Iceball
Kriyoablasyon iğnesi
PERKÜTAN ABLASYON• Kriyoablasyon
• Ablasyon süresi uzun, anestezi yok• Argon+Helyum gaz ekipmanı
gerekli• Karaciğerde «cryoshock»
• Trombositopeni, DIC, RDS, hipotansiyon, multiorgan yetm (Kuppfer hücrelerinden aşırı sitokinin salınımı--> Septik şok benzeri
tablo (sadece karaciğerde, geniş ablasyon?) • 5cm den büyük KC tm lerinde önerilmiyor
• Hemoraji (donma-erime sonucu damar çatlamaları)
• Seeding (HCC) (Track ablasyon yok)
Iceball
Kriyoablasyon iğnesi
TERMAL ABLASYON SORUNLAR• Heat sink etkisi: Isı damarda akan kan
tarafından uzaklaştırılır → damar duvarına koruyucu etki, çevrede inkomplet ablasyon
• Safra/idrar kanallarında akım yavaş, heat sink çok az → Ablasyon sorunsuz, safra kanallarında hasar.
• Sinir dokusunda hasar → prostatta inkontinans impotans.
• Mide-barsak gibi organlarda hasar → (perforasyon, fistül), ablasyon sırasında uzaklaştırılmalı.
PERKÜTAN ABLASYON• Irreversible electroporation
• Bu sakıncaları taşımadığı kabul edilen yeni bir yöntem.
• Yüksek elektrik akımı (3000V, 50 Amp), hücre zarı geçirgenliğini artırılır (porasyon) → Apopitoz
• Kollajen dokuya minimal travma, damar/sinir, barsak gibi dokularda kalıcı hasar Ø
• Heat-sink etkisi yok, damar çevresindeki tümörlerde etkili
• Pankreas, prostat için• Karaciğerde ana safra kanallarına
ve damarlara komşu kitleler
PERKÜTAN ABLASYON• Irreversible electroporation
• Uygulama tekniği zor, çok sayıda iğne, tümör çevresine yerleşim, damar ve barsaklar?, 1-2cm aralıklı ve paralel.
• Genel anestezi zorunlu• Hipertansiyon• Ablasyon süresi uzun• Büyük tümörler için uygun
değil• Karaciğerde kullanım alanı
sınırlı
PERKÜTAN ABLASYON• Görüntüleme kılavuzluğunda brakiterapi
PERKÜTAN ABLASYON• HIFU
• Odaklanmış ses dalgaları, ısı → Koagülasyon nekrozu
• Noninvaziv• Kemik yapılar engel
(kostalar), • Solunumla yer değiştirme• Uzun süre• Karaciğerde popüler değil
(Prostat, miyomlar)
Ablasyonda amaç = R0 / R1 rezeksiyon(mikroskopik / makroskopik rezidü yok)
Tümör + çevresinde 1cm lik normal doku
1 cm sağlam doku
Tümör
KOMPLET ABLASYON• Çapı büyük olmamalı (<3cm)• Önce küçültme (downsizing)
• Çevresinde yeterli normal parankim olmalı• Sıvı-hava enjeksiyonu ile boşluk oluşturma
• Büyük damar / safra kanallarına komşu olmamalı.• Geçici balon oklüzyonu, safrayı soğutma, IRE, brakiterapi
• Mide, barsak, safra kesesi gibi organlara komşu olmamalı.• Sıvı enjeksiyonu ile uzaklaştırma
• US ve BT de görülebilmeli. • İmaj füzyonu, Anatomik landmark, Hepatik arteryel BT,
A B C D
*
Radyofrekans iğnesi
Serum
45 yaşında, KC de 7cm çaplı soliter meme ca metastazı, IA-KT ile küçültme sonrası RFA
65 yaşında, KC de tek mide ca met, US+BT
A B C D E
* ** *
Radyofrekans Ablasyon
58 yaşında, 5cm çaplı hiler kolanjiokarsinom, safra kateterinden soğuk salin
enjeksiyonuyla RFA
54 yaşında, KC de tek kolon ca met
Sıvı öncesi
Sıvı sonrası
A B C
72 yaşında, KC de 3 kolon ca met
A B C
A B C
A B C
PERKÜTAN ABLASYON• KC de en çok uygulanan girişimsel tedavi• En sık RFA, mikrodalga• İdeal teknikle uygulandığında ≈ cerrahi
rezeksiyon• Minimal invaziv, mort-morb ↓, tekrarlanabilir,
ucuz.• Diğer onkolojik tedavilere engel değil. • Sonuçlar uygulayan hekime bağımlı• Literatürde level I kanıt az• Buna rağmen uygulama yaygın
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• İntraarteryel kemoterapi• Embolizasyon• Kemoembolizasyon• Radyoembolizasyon• Kemosatürasyon• İntraarteryel radyonüklid tedaviler
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CTTümör besleyicilerinin doğru identifikasyonu
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• İntraarteryel kemoterapi
• Tümör içinde daha yüksek ilaç konsantrasyonu
• Aynı dozla daha fazla etki• Aynı etki için daha düşük
doz• Daha az sistemik yan etki• Daha fazla lokal yan etki?
KC de 8cm çaplı meme Ca metastazı, 4 seans IA KT.
A B C
Port kateteriHepatik
arter
Port
Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
1990-2005 arasında cerrahi / perkütan hepatik arteryel port yaygın olarak kullanıldı.
2.5 kat fazla yanıt, SK da anlamlı fark yok
Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
• Anrezektabl KRM’da KT altında progresyon → HAI+sistemik KT yararlı• Anrezektabl KRM’da first line tedavi olabilir.• Seçilmiş hastalarda KC met rezeksiyonundan sonra nüks met oranını azaltabilir.
Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• EmbolizasyonBenign hipervasküler kitlelerde tam nekroz sağlayabilir.
Bazı malign hipervasküler tümörlerde yararlı (HCC de ~TAKE)Malign tümörlerde nekroz için yetersiz (neovaskülarizasyon)
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Embolizasyon
• Kanser dokusunda nadiren nekroz oluşturabilir.
• Onkolojide daha çok palyatif amaçlı kullanılır.
• Kanama, ağrı
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemoembolizasyon
• Kemoterapötik madde + embolizasyon → Yüksek doz IA KT ve embolizasyon
• Klasik: Lipiodol-KT karışımı.
• Yeni: KT yüklü tanecikler (Doxorübisin-irinotekan)
• HCC, metastazlar (KRM)
Kateter
Hepatoselüler karsinom
A B C
*
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Radyoembolizasyon (SIRT)
• Beta ışını yayan Y90 yüklü tanecikler (Reçine, cam) → Selektif internal RT+ embolizasyon ?
• Embolizasyon etkisi az• Uygulama: Tüm KC,
lobar, segmentar, süperselektif olarak besleyici artere.
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Radyoembolizasyon (SIRT)
• Cone beam CT önemli !• Lobar, GDA koilleme Ø• KT+SIRT > KT ?• Radyasyon segmentektomi• Lobar SIRT → diğer lob ↑• SIRT < PVE
• SIRT sonrası KT rezistansında ↓
• Metastazlar , kolanjioCa
İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası metabolik tam yanıt
İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası parsiyel yanıt
A B C
Kolon Ca metastazları, SIRT sonrası metabolik parsiyel yanıt
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)
• KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon.
• 2000 li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar +
• Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)
• KC in arter ve veninin sistemik dolaşımdan izolasyonu, yüksek yoğunlukta KT (Melfalan) ile perfüzyon.
• 2000 li yıllarda cerrahi yöntemle yapılmış, başarılı sonuçlar +
• Ancak yüksek MB+MT, uzun operasyon süresi, sadece 1 kez yapılabilme.
Kemosatürasyon aşamaları
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)
• İlk filtre ile yapılan çalışma sonucunda FDA onay vermedi
• Melfalan ↑ sistemik dolaşım• İkinci filtre ile Avrupa’da çok
merkezli çalışma, ~ 100 hasta, 1 retrop. hemoraji ex
• Teknik sıkıntı yok• Firma ile ilgili problemler• KC de diğer tedavilerle rekabet• Melfalan dışında ilaçlar?• KC dışı organlar (AC, böbrek) ?
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER• Intraarteryel radyonüklid tedaviler (Lu177 DOTATATE
infüzyonu)
• B ışını yayan Lutesyum NET somatostatin reseptörlerine bağlanarak hücre içine girer.
• Somatostatin reseptörü Ga68 sintigrafisiyle görülebilir.• Lutesyumu IA olarak vermek etkinliği artırabilir
KOMBİNE GİRİŞİMLER• Ablasyon + Ablasyon • RFA / MDA + Alkol ablasyonu
• Embolizasyon + Ablasyon
• SIRT + TAKE
A B C D E
*
Radyofrekans ablasyonRadyoembolizasyonKemoembolizasyon
7cm HCC, TAKE + SIRT + RFA
5cm HCC, RFA + Alkol ablasyonu
A B C D E
*
7cm HCC, RFA + Doxo yüklü taneciklerle TAKE
Büyük kolon Ca met, RFA + İrinotekan yüklü taneciklerle TAKE (DEBIRI)
SONUÇLAR
• KC deki lokoregional tedaviler çok çeşitli
• Cerrahi-RT alternatif, KT ye yardımcı
• PA küratif, TA tedaviler küçültme
• Kombine tedaviler önem kazanıyor
• Tedavi, multidisipliner belirlenmeli
• İyi bir ekip çalışması en önemli etken
Akdeniz İntegratif Onkoloji Grubu
Teşekkürler